1. HİPOVOLEMİK ŞOK
RESÜSİTASYONU
Dr.Evren Peker
Şişli Etfal Eğt. Ve Arş. Hastanesi
Genel Cerrahi Kliniği
25.10.2013 - 25 Slayt

2. Kilit Noktalar
• Hipovolemik şok intravasküler volüm
azalmasına bağlı yetersiz doku
perfüzyonu
• Masif transfüzyon gerektirenlerde 1:1:1
oranında TDP:Trombosit:ES in erken
transfüzyonu
• Koagülasyon parametrelerinin
tromboelastografi(TEG) ve rotasyonel
tromboelastografi(ROTEM) ile ölçümü

3. ŞOK
• Yetersiz end organ perfüzyonu ya da intravasküler
volüm azalmasına bağlı yetersiz doku perfüzyonu
• Ciddi yaralanmalar sonrası kan kayıplarında
• Mortalite ve komplikasyon yüksek
• Erken tanı ve erken resüsitasyon gerekir
• Taşikardi,hipotansiyon,azalmış nabız basıncı,azalmış
kapiller dolum,soğuk soluk nemli ekstremiteler,idrar
çıkışında azalma,kuru müköz membranlar ve mental
bozukluk
• Yaşlılarda taşikardi cevabı az (kronik hipertansiflerde
normal basınçlara dikkat)

4. Hemorajik Şokun 4 Evresi
• Evre 1 hemoraji - total kan volümünün (TKV) %
0 - 15 kaybı
• Evre 2 hemoraji - TKV %15 - 30 kaybı
• Evre 3 hemoraji - TKV %30 - 40 kaybı
• Evre 4 hemoraji - TKV >%40 kaybı

6. Masif Kayıp ve Masif Transfüzyon
• 24 saatte 10 ve üzeri PRBC(eritrosit
süspansiyonu)
• Bu şekilde fibrinojen trombosit ve pıhtılaşma
faktörlerinde dilüsyon
• Asidoz ve hipotermi riski
• Tüm travmaların %8-11 inde transfüzyon
gereksinimi
• % 3 ünde masif tx gereksinimi
• Şokla gelenlerin %24 ünde masif tx gereksinimi
• Mortalite verilen E.S ile doğru orantılı

7. Klasik Resüsitasyon
• İlk ve en önemlisi kaynak tanımlanması ve
kontrolü
• ATLS (advanced truma life support)
• 2 L kristaloid bolus
• İzotonik mayilerle devam
• Sıvı seçimi halen araştırma konusu
• Yan etkiler,hücre hasarı,immünsüpresyon ve
enflamasyon
• Ciddi asit baz bozuklukları

8. Kristaloidler
• Salin ve ringer laktat en sık
• RL asidozu tamponlar ve hiperkloremik
asidoza neden olmaz
• Orta derece kanamalarda 2 sinde de
benzer getiriler
• Renal yetmezliği olanlarda RL ile
hiperkalemi riski var

9. Kolloidler
• İntravasküler volümü korumada etkili
• Daha az volümle daha fazla kazanç
• İntestinal ödem,abdominal kompartman sendromunda
ve ARDS de azalma
• 2002 Cochrain : Yoğun bakımda albümin ve
kristaloidler karşılaştırılmış
Albüminle mortalitede artış
Salin-Albümin karşılaştırma çalışması : 3497
hastaya % 4 albümin 3500 hastaya normal salin
----mortalitede değişiklik yok

10. Kolloidler
• Albümin primer resüsitasyon sıvısı olarak önerilmiyor
• Albümin travmatik beyin hasarı ve yanık hastalarında
yüksek mortalite ile birlikte
• Albümine ek olarak hidroksietil nişastası denenmiş ama
akut böbrek yetmezliği ve koagülopatiye sekonder kanama
nedeni
• Ayrıca PT/PTT ile değil tromboelastografi(TEG) ve rotasyon
tromboelastometri(ROTEM) ile takip edilebilmekte
• Sepsis ve septik şokda önerilmez
• Mortalitede azalma yok
• Daha fazla kan tx ihtiyacı

11. Hipertonik Salin
• Antienflamatuvar ve immünmodülatuar
etkiler
• Akciğer ve intestinal injury de azalma
• Ozmotik ajan olması nedeniyle travmatik
beyin hasarında(TBI) yararlı
• Normal salinle arasında mortalite ve morbidite
farkı yok

12. Kan Ürünleri
• ATLS (Advanced Trauma Lıfe Support) a göre
Eritrosit Süsp sadece kristaloide cevap
vermeyen olgularda önerilmekte
• Kan ürünleri, fibrinojen, TDP klasik
resüsitasyonda yer almamakta
• TDP PT/PTT normalin 1.5 üstünde ise
• Trombosit < 50000 ise
• Kriyopresipitat fibrinojen <0.8 ise önerilmekte

13. Hasar Kontrol Resüsitasyonu
• KLASİK RESÜSİTASYONDA PROBLEMLER:
Akım ve perfüzyon basıncı artışına bağlı
yaralanma yerinde kan kaybının artışı
Agresif sıvı verilmesine bağlı 3. boşluk
hacminin artması- buna bağlı barsak ödemi ve
anastomoz kaçaklarının artışı
ARDS ve ACS(abdominal kompartman)
%24-74 koagülopati
Hipotermi

14. Permisif Hipotansiyon
• DCR (hasar kontrol resüsitasyonu) permisif
hipotansiyon ve erken 1:1:1 oranında
ES:TDP:TROMBOSİT kullanımını içermekte
• Tanımı : Serebral pefüzyonun idamesi ve sistolik
basıncın 70-80 mm hg üstünde tutulması
• Bickell çalışmasına göre penetran yaralanmalarda ve
travmatik amputasyonlarda operasyona sıvı
resüsitasyonu yapılmadan alınan hastalarda kayda
değer oranda sürvide artma
• Ancak bu konu halen tartışmalı – sadece penetran
yaralanmalarda önerilmekte

15. Kan Ürünleri
• Askeri araştırmalarda TazeTam
Kan(FWB=fresh whole blood) kullanımı
önerilmekte
• Ancak sivil hastalarda tedarik sorunu
olduğundan araştırmalar daha çok hazır kan
ürünleri kullanımına odaklı
• TDP,ES,Trombosit ve Fibrinojen çeşitli
kombinasyonları denenmiş ancak ideal
kombinasyon tanımı yapılamamış

16. Hemostatik ajanlar
• Mortalitede azalma
• Trasfüzyon gereksiniminde azalma
• Organ yetmezliğinde azalma
F7 kullanımı :
- Masif kayıplarda güvenli
- DCR da önerilmiyor
-Koagülopati - tromboemboliler
(özellikle beyin hasarlı hastalarda ters etki )

17. • Protrombin kompleksi
-Vitamin K bağımlı faktörlerin çeşitli
kombinasyonlarını içermekte
-Tromboembolik komplikasyonlar F7 ile aynı
- MOF(çoklu organ yetmezliği) ve mekanik
ventilasyon ihtiyacında azalma
Traneksamik asit
-Plazmin aktivitesini azaltır
-20211 travma hastasında mortalitede %16
azalma
-Tromboembolik komplikasyonlarda kayda değer
artma yok
- 3 saat içinde verilmeli aksi halde mortalite artış

18. Masif Transfüzyon Protokolleri
2 önemli husus :
1- Agresif kan ve kan ürünü verilmesinin
mortaliteyi artırması
2- Ucuz-etkinlik
Diğerlerinden farkı hemostatik ajanların da
(Traneksamik asit, PT kompleks, F7a) kullanılması
Amaç >>>> ES ile verilen trombosit ve pıhtılaşma
faktörlerinin optimum oranlarını yakalayabilmek
(Parametreler : kan basıncı<90, nabız>120
hemoglobin<10, INR>1.5)

19. Sonuç Olarak
Kan ve kan ürünü kullanımının azalması
Mortalitede azalma
ACS(abdominal kompartman) ve açık
abdomenlerde azalma
Sepsis ve pnömonide azalma
Organ yetmezliklerinde ve hastanede kalış
sürelerinde azalma

20. Laboratuvarın Rolü
• INR (PT/PTT) ölçümü için örneğin 37 dereceye
kadar ısıtılması sonuçları etkilemekte
• Bu testler ilaçla fibrinolizle ya da hipotermiyle
indüklenen koagülopatiyi ayırt edememekte
• Sonuçlanması 30 dk - 1 saat sürmekte
Yeni tetkikler : TEG ve ROTEM
Kanın viskoelastik özelliklerini ölçmekte

21. MTP- kan ürünlerinin kullanımını
belirleyici nitelikte
Transfüzyon ihtiyacının belirlenmesinde
mortalite tahmininde ve koagülopatiyi
saptamada daha belirleyici
Daha hızlı sonuç ( 5 dk )
TEG ile MTP uygulanması mortalitede
azalma (%34 den %22)

22. Efficacy=Etkinlik
• DCR yani permisif hipotansiyonu içeren kan
ürünlerinin erken kullanımı daha agresif
pıhtılaşma faktörü ve MTP kullanımı yapılan
çalışmalarda daha etkin görülmüş
• 1970-1990 arasında yapılan çalışmalarda
klasik resüsitasyon %61-90 mortalite ile
beraber
• Şu anki çalışmalarda DCR ve MTP kullanımın
%8-34 mortalite ile beraber

23. Vazoaktif Ajanlar
• Yoğun sıvı verilmesinin morbiditesi nedeniyle
vazopressör kullanımı ön plana çıkmış
• Bunlar cerrahi operasyon öncesi fazla
miktarlarda sıvı verilmeden yeterli kan
basıncını sağlamakta
• Çalışmalarda bu ajanların kullanımı kan kayıp
oranlarında ve mortalite ile azalma ile
sonuçlanmış ancak 30 gün-mortalite morbidite
ve organ disfonksiyonuna katkısı olmamış

24. • Künt travmalarda vazopressine hidroksietil
nişastası eklenmesi dolaşımın kontrolü ve 24
saatlik sürvide artışla sonuçlanmış
• Akut travmatik kayıplarda henüz yeterli bilgiye
ulaşılamamış

25. ÖZET
• Hemorajik şokla sonlanan masif kayıpların az bir
bölümünde masif tx gereksinimi olmakta
• DCR teknikleri( permisif hipotansiyon,agresif
kristaloid yüklenmesinden kaçınılması,erken
transfüzyon ve TDP-ES-Trombosit tercih edilmesi )
mortaliteyi azaltmıştır
• MTP klinisyen ve kan bankası arasında iletişimi
artırmakta
• Traneksamik asit ve protrombin kompleks hemorajik
şokda önerilmekte
• Viskoelastisite ölçümünde TEG ve ROTEM
önerilmekte