Alte Vie Aeree - approccio multidisciplinare

Castello Gallego – Sant’Agata Militello
26 ottobre 2013

“Gli antistaminici ...
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Flogosi allergica

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APPARATO RESPIRATORIO
UNICO
VIE AEREE S...
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A.R.I.A.

(Allergic Rhinitis and its Im...
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ALLERGOPATIE RESPIRATORIE
STRATEGIE DI ...
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PREVENZIONE
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PREVENZIONE PRIMARIA
Si impiega in popo...
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PREVENZIONE SECONDARIA
Si effettua in s...
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PREVENZIONE TERZIARIA
Si applica ai paz...
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Rinite Allergica
FARMACI
ANTISTAMINICI
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Rinite Allergica
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RINITE ALLERGICA
Terapia farmacologica
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Sir Henry Dale

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ALCUNE TAPPE FONDAMENTALI DELL...
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Antistaminici Topici Nasali
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Trattamento della Rinite Allergica
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INTERMITTENTE
LIEVE

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Potenziali siti d’azione dei leucotrieni...
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MONTELUKAST
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A.R.I.A. 2013: Approccio “STEPWISE”
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ALLERGOPATIE RESPIRATORIE
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RINITE ALLERGICA
EDUCAZIONE
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EDUCAZIONE
Si ha un au...
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RINITE ALLERGICA
QUALITA’ DI VITA
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Gli antistaminici e gli antileucociti

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Gli antistaminici e gli antileucociti a cura del Dott. Giovanni Niosi

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  • Le cellule infiammatorie, come i mastociti e gli eosinofili, rilasciano cistenil-leucotrieni (Cys-LT) in risposta a uno stimolo allergenico. Tra i potenziali siti d’azione e i potenti effetti pro-infiammatori dei Cys-LT importanti per la fisiopatologia dell'asma vi sono i seguenti punti da considerare:
    Il reclutamento degli eosinofili è considerato uno degli eventi caratteristici del processo asmatico. Gli eosinofili producono proteine cationiche che danneggiano le cellule epiteliali. Ciò indirettamente tramite l’interleuchina 5 (IL-5) dà il via a ulteriori cicli di produzione dei leucotrieni.
    Anche l’edema provocato dall’aumento della permeabilità vascolare con essudazione di plasma nella parete delle vie respiratorie è associato al rilascio di Cys-LT.
    L’aumento della produzione di muco è dovuto agli effetti dei Cys-LT sulle ghiandole mucose. Il muco in eccesso supera la capacità delle cellule epiteliali di eliminarlo insieme alle sieroproteine e ai frammenti cellulari. Si formano così dei tappi di muco.
    La broncocostrizione è dovuta all’induzione da parte dei Cys-LT della contrazione della muscolatura liscia delle pareti delle vie respiratorie. L’infiammazione cronica e l’esposizione delle vie respiratorie ai Cys-LT può inoltre indurre una ipertrofia della muscolatura liscia.
  • Gli antistaminici e gli antileucociti

    1. 1. Alte Vie Aeree - approccio multidisciplinare Castello Gallego – Sant’Agata Militello 26 ottobre 2013 “Gli antistaminici e gli antileucotrieni” Relatore: Dott. Giovanni Stellario NIOSI
    2. 2. “Alte Vie Aeree – approccio multidisciplinare” Flogosi allergica S.Agata Militello 26 0ttobre 2013
    3. 3. “Alte Vie Aeree – approccio multidisciplinare” S.Agata Militello 26 0ttobre 2013 APPARATO RESPIRATORIO UNICO VIE AEREE SUPERIORI E INFERIORI soluzione di analogie rapporto continuità strutturali “bidirezionale” NASO Riflesso naso-bronchiale Allergene Iperreattività bronchiale BRONCHI
    4. 4. “Alte Vie Aeree – approccio multidisciplinare” S.Agata Militello 26 0ttobre 2013 A.R.I.A. (Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma) Rinite Allergica Asma Mucosa nasale Mucosa bronchiale Infiltrazione Eosinofilica
    5. 5. “Alte Vie Aeree – approccio multidisciplinare” S.Agata Militello 26 0ttobre 2013 ALLERGOPATIE RESPIRATORIE STRATEGIE DI PREVENZIONE E TRATTAMENTO Allontanamento dell’allergene indicato quando possibile Immunoterapia efficacia prescrizione specialist. può modificare la storia naturale costi Educazione del paziente sempre indicata Farmacoterapia sicurezza efficacia facilità di somministrazione
    6. 6. “Alte Vie Aeree – approccio multidisciplinare” S.Agata Militello 26 0ttobre 2013 PREVENZIONE
    7. 7. “Alte Vie Aeree – approccio multidisciplinare” S.Agata Militello 26 0ttobre 2013 PREVENZIONE PRIMARIA Si impiega in popolazione ad alto rischio di sviluppare allergia, ma prima che questa insorga Risposte immunologiche specifiche a partire dalla 20a settimana Gravidanza > risposta Th2 della madre verso antigeni fetali e paterni L’evoluzione in allergia è influenzata da fattori post-natali Studio : ↓ allergia in figli di donne trattate con TIS in gravidanza L’allontanamento dell’allergene in gravidanza riduce la sensibilizzazione del neonato ? E’ utile la prevenzione primaria ?
    8. 8. “Alte Vie Aeree – approccio multidisciplinare” S.Agata Militello 26 0ttobre 2013 PREVENZIONE SECONDARIA Si effettua in soggetti già sensibilizzati ad allergia, ma che non hanno ancora sviluppato la sintomatologia Per alimenti Precoce allontanamento di Latte Vaccino, Uovo (a volte Pesce e Arachide) Da studi controllati, scarsi risultati Per aeroallergeni Utile ??? Per cane e gatto (effetto protettivo verso lo sviluppo di asma) ↑ il rischio se inseriti successivamente nell’ambiente dell’allergico Conversione sistema immune Esposizione ad alte dosi di antigene Utilizzo di “proteine di fusione” : uniscono l’allergene a citochine (IL-12) per avere una risposta Th1
    9. 9. “Alte Vie Aeree – approccio multidisciplinare” S.Agata Militello 26 0ttobre 2013 PREVENZIONE TERZIARIA Si applica ai pazienti che hanno già il disturbo in atto Allontanamento dell’allergene Ridurre la concentrazione ambientale di allergene indoor (evidenze sperimentali attualmente disponibili controverse) Le misure igieniche sono in grado di fare ciò, ma da sole hanno uno scarso effetto clinico sui sintomi Fodere impermeabili : la misura più efficace dal punto di vista clinico Filtri HEPA : ↓ i sintomi da esposizione ad allergeni animali indoor Materassi in lattice : spesso non costituiscono un vantaggio
    10. 10. “Alte Vie Aeree – approccio multidisciplinare” S.Agata Militello 26 0ttobre 2013 Rinite Allergica FARMACI ANTISTAMINICI Orali Topici Nasali CORTICOSTEROIDI Sistemici Topici Nasali ANTILEUCOTRIENI CROMONI ANTICOLINERGICI DECONGESTIONANTI
    11. 11. “Alte Vie Aeree – approccio multidisciplinare” S.Agata Militello 26 0ttobre 2013 Rinite Allergica FARMACI aderenza al trattamento Un report dell’OMS segnala che nei paesi sviluppati in media il 50%dei pazienti non assume le medicine come prescritto. Diversi fattori possono influenzare negativamente l’aderenza al trattamento nei pazienti con rinite. Numero di dosi giornaliere Difficoltà di assunzione Effetti collaterali Regimi terapeutici complessi Costi Il trattamento dovrebbe essere il più semplice possibile, il paziente dovrebbe essere informato ed educato a proposito della patologia e dei farmaci, l’aderenza dovrebbe essere periodicamente verificata.
    12. 12. “Alte Vie Aeree – approccio multidisciplinare” S.Agata Militello 26 0ttobre 2013 RINITE ALLERGICA Terapia farmacologica RACCOMANDAZIONI GENERALI Nel trattamento della rinite allergica occorre tenere conto della severità e durata dei sintomi, delle preferenze del paziente, dell’efficacia e dei costi dei trattamenti disponibili. Si consiglia sempre una strategia di trattamento “a gradini”, basata sulla severità e durata del disturbo. Il trattamento deve essere personalizzato. Non tutti i pazienti con rinite moderata/severa raggiungono il controllo dei sintomi, nonostante la terapia ottimale. La rinite allergica non completamente controllabile dalla terapia rientra nelle Severe Chronic Upper Airways Disease (SCUAD).
    13. 13. “Alte Vie Aeree – approccio multidisciplinare” S.Agata Militello 26 0ttobre 2013 RINITE ALLERGICA Terapia farmacologica RACCOMANDAZIONI GENERALI L’effetto dei farmaci cessa alla loro sospensione (effetto short-lasting) Patologia persistente: trattamento di mantenimento
    14. 14. “Alte Vie Aeree – approccio multidisciplinare” S.Agata Militello 26 0ttobre 2013 RINITE ALLERGICA Terapia farmacologica RACCOMANDAZIONI GENERALI Vantaggi della via nasale Ha il vantaggio di ottenere una maggiore concentrazione del farmaco nell’organo bersaglio, minimizzando i potenziali effetti collaterali sistemici L’inizio dell’azione è più rapido rispetto alla via orale
    15. 15. “Alte Vie Aeree – approccio multidisciplinare” S.Agata Militello 26 0ttobre 2013 RINITE ALLERGICA Terapia farmacologica RACCOMANDAZIONI GENERALI Svantaggi della via nasale Se associati asma o congiuntivite, non copre anche gli altri distretti La distribuzione intranasale del farmaco non è ottimale. I farmaci topici nasali non raggiungono la mucosa dei seni paranasali Possibili effetti irritativi o tossici da additivi o propellenti Possibili effetti collaterali locali provocati dal principio attivo Se vi è ostruzione nasale severa, possono non raggiungere la mucosa Il paziente è in genere più compliante con i farmaci orali
    16. 16. “Alte Vie Aeree – approccio multidisciplinare” S.Agata Militello 26 0ttobre 2013 Rinite Allergica FARMACI ANTISTAMINICI
    17. 17. “Alte Vie Aeree – approccio multidisciplinare” S.Agata Militello 26 0ttobre 2013 ISTAMINA Sir Henry Dale Sostanza endogena coinvolta in: Reazione allergica Secrezione acida gastrica Neurotrasmissione SNC
    18. 18. “Alte Vie Aeree – approccio multidisciplinare” S.Agata Militello 26 0ttobre 2013 ISTAMINA ALCUNE TAPPE FONDAMENTALI DELLA RICERCA FARMACOLOGICA
    19. 19. “Alte Vie Aeree – approccio multidisciplinare” S.Agata Militello 26 0ttobre 2013 RECETTORI DELL’ISTAMINA: sottotipi ed effetti nell’infiammazione Sottotipo recettoriale Effetti nell’infiammazione H1 Incrementa il rilascio di istamina ed altri mediatori Incrementa l’espressione di molecole di adesione Incrementa la chemiotassi di eosinofili e neutrofili Incrementa la capacità delle cellule APC Blocca l’immunità umorale e la produzione di IgE Induce l’immunità cellulare (Th1) Incrementa la produzione di IFN-g H2 Riduce la chemiotassi di eosinofili e neutrofili Induce l’interleuchina 10 Riduce l’interleuchina 12 Induce l’immunità umorale e sopprime l’immunità cellulare, le cellule Th2 e la produzione di citochine Ruolo nei tumori H3 Probabilmente coinvolto nel controllo dell’infiammazione neurogena Attività proinfiammatoria Incrementa la capacità delle cellule APC H4 Incrementa il calcio citosolico negli eosinofili, la chemiotassi degli eosinofili e la produzione di interleuchina 16
    20. 20. “Alte Vie Aeree – approccio multidisciplinare” S.Agata Militello 26 0ttobre 2013 RECETTORI DELL’ISTAMINA: funzioni generali e nel SNC Sottotipo recettoriale Funzioni generali Funzione nel SNC H1 Prurito, dolore, vasodilatazione, permeabilità vascolare, ipotensione, flushing, cefalea, tachicardia, broncocostrizione, stimolazione terminazioni vagali e recettori per la tosse, riduzione del tempo di conduzione atrioventricolare Ciclo sonno-veglia, inibizione dell’appetito, termoregolazione, stato emozionale, memoria, apprendimento H2 Aumento della secrezione acida gastrica, permeabilità vascolare, ipotensione, flushing, cefalea, tachicardia, produzione di muco (vie aeree), broncodilatazione Azione neuroendocrina H3 Inibizione della broncocostrizione, prurito Riduzione del rilascio di istamina, D, 5-HT, NA e ACh H4 Differenziazione cellulare dei mieloblasti e promielociti Non definito
    21. 21. “Alte Vie Aeree – approccio multidisciplinare” S.Agata Militello 26 0ttobre 2013 ANTISTAMINICI (anti-H1) Meccanismo d’azione Possono essere considerati degli AGONISTI INVERSI
    22. 22. “Alte Vie Aeree – approccio multidisciplinare” S.Agata Militello 26 0ttobre 2013 Anti-H1 Caratteristiche ottimali Farmacologia Effetto selettivo H1 potente e non competitivo Proprietà antiallergiche addizionali Assenza di interferenza col cibo Sicurezza Assenza di sedazione Assenza di effetti anticolinergici Assenza di incremento ponderale Assenza di cardiotossicità Farmacocinetica Rapida insorgenza d’azione Lunga durata d’azione (almeno 24 ore) Monosomministrazione Assenza di tachifilassi
    23. 23. “Alte Vie Aeree – approccio multidisciplinare” S.Agata Militello 26 0ttobre 2013 Anti-H1 = antiallergici
    24. 24. “Alte Vie Aeree – approccio multidisciplinare” S.Agata Militello 26 0ttobre 2013 Anti-H1 = antiallergici Azione antinfiammatoria ↓ Rilascio triptasi ↓ PGD2 ↓ LTC4 ↓ PAF ↓ IL3, IL4, IL6, IL8, IL13 ↓ TNF-α, GM-CSF ↓ ICAM-1 ↓ RANTES ↓ P-selectina
    25. 25. “Alte Vie Aeree – approccio multidisciplinare” S.Agata Militello 26 0ttobre 2013 ANTI-H1 I GENERAZIONE (sedativi) II GENERAZIONE (non sedativi) Antistaminici “intermedi” di acquisizione più recente, ma con effetti sedativi, serotoninergici e anticolinergici
    26. 26. “Alte Vie Aeree – approccio multidisciplinare” S.Agata Militello 26 0ttobre 2013 Anti-H1 di II generazione Acrivastina Cetirizina Levocetirizina Loratadina Desloratadina Fexofenadina Mizolastina Ebastina Rupatadina Bilastina
    27. 27. “Alte Vie Aeree – approccio multidisciplinare” S.Agata Militello 26 0ttobre 2013 Anti-H1 di II generazione Proprietà Elevata selettività H1-recettoriale Non oltrepassano la barriera E-E (no sedazione) Sono privi di attività anticolinergica Sono dotati di attività anti-infiammatoria
    28. 28. “Alte Vie Aeree – approccio multidisciplinare” S.Agata Militello 26 0ttobre 2013 on N e sc gi BILASTINA ra te in n co C il YP Non è necessario aggiustare il dosaggio in anziani e in caso di insuff. epatica e renale 0 45 N (fi ess no un al i d o mp a sa tto gg io sul di Q T 10 0m c g) Basso rischio di interazioni farmacologiche Caratteristiche ottimali Farmacologia Effetto selettivo H1 potente e non competitivo Proprietà antiallergiche addizionali Assenza di interferenza col cibo Sicurezza Assenza di sedazione Assenza di effetti anticolinergici Assenza di incremento ponderale Assenza di cardiotossicità Farmacocinetica Rapida insorgenza d’azione Lunga durata d’azione (almeno 24 ore) Monosomministrazione Assenza di tachifilassi
    29. 29. “Alte Vie Aeree – approccio multidisciplinare” S.Agata Militello 26 0ttobre 2013 RINITE ALLERGICA Anti-H1 di II generazione Efficacia OTTIMA Starnuti Rinorrea DISCRETA (non completa) Ostruzione nasale Prurito
    30. 30. “Alte Vie Aeree – approccio multidisciplinare” S.Agata Militello 26 0ttobre 2013 Antistaminici in uso in Pediatria OXATOMIDE (gocce sosp. 2,5 / 0,25% ; cpr 30 mg) (1 gtt / 2 kg / x 2 /die) (15-35kg : 15 gtt - ½ cpr x 2/die) (>35kg: 30 gtt – 1 cpr x 2 / die) CHETOTIFENE (Sciroppo 0,2 mg/ml ; cpr 2 mg) (6 mesi – 3 anni: 0,5 mg – 2,5 ml x 2 / die) (> 3 anni: 1mg – 5 ml x 2 / die) (>12 anni: 2mg – 1 cpr / die) CETIRIZINA (gocce 10 mg / ml ; cpr 10 mg) (<20kg: 2,5mg – 5 gtt/die) (20-30kg: 5mg – 10gtt /die) (>30kg o <12 anni: 20 gtt) (>12 anni: 1 cpr) LEVOCETIRIZINA (gocce 5 mg/ml ; cpr 5 mg) (2-6 anni: 1,25mg – 5 gtt x 2 /die) (6-12 anni: 2,5 mg – 10 gtt x 2 / die) (>12 anni: 1 cpr / die) LORATADINA (sciroppo 1mg/ml ; cpr 10 mg) (<30kg: 5 mg/die) (>30kg: 10 mg/die) (>12 anni: 1 cpr) DESLORATADINA (sciroppo 0,5mg/ml ; cpr 5 mg) (2-5 anni: 1,25 mg – 2,5ml / die) (6-11 anni: 2,5 mg – 5ml / die) (>12 anni: 5 mg (1 cpr – 10 ml)
    31. 31. “Alte Vie Aeree – approccio multidisciplinare” S.Agata Militello 26 0ttobre 2013 Antistaminici Topici Nasali CLORFENAMINA (in assoc. con Tramazolina o con Ac. Cromoglicico) vs anti-H1 per os Efficacia poco inferiore LEVOCABASTINA Azione iniziale più rapida No sedazione In sostituzione o in aggiunta AZELASTINA Recente associazione con Fluticasone propionato in DYMISTA
    32. 32. “Alte Vie Aeree – approccio multidisciplinare” S.Agata Militello 26 0ttobre 2013 Trattamento della Rinite Allergica ( A.R.I.A. )
    33. 33. “Alte Vie Aeree – approccio multidisciplinare” S.Agata Militello 26 0ttobre 2013 INTERMITTENTE LIEVE PERSISTENTE MOD/GRAVE LIEVE Antistaminico orale o nasale e/o decongest.nasale o steroide nasale (o cromone) Antistaminico orale o nasale e/o decongest.nasale RIVEDERE DOPO 2-4 SETTIMANE Ap pro cci o“ Migliora: continuare 1 mese Non migliora: aumentare terapia ST E PW ISE ” MOD/GRAVE Steroide nasale RIVEDERE DOPO 2-4 SETTIMANE Non migliora: rivedere diagnosi Compliance? Altre cause? Migliora: continuare 1 mese Aumentare Steroide topico Rinorrea aggiungere ipratropio Aggiungere decongest steroide orale. Aggiungere antistaminico Non migliora: CONSIDERARE CHIRURGIA Misure di prevenzione/allontanamento dell’allergene Se congiuntivite aggiungere: antistaminico orale o topico o cromone topico CONSIDERARE IMMUNOTERAPIA
    34. 34. “Alte Vie Aeree – approccio multidisciplinare S.Agata Militello 26 0ttobre 2013 Anti-LEUCOTRIENI Inibizione dei cis-LT (LTC4, LTD4, LTE4)
    35. 35. “Alte Vie Aeree – approccio multidisciplinare S.Agata Militello 26 0ttobre 2013 Potenziali siti d’azione dei leucotrieni nella fisiopatologia della flogosi respiratoria aumentata secrezione di muco RIDOTTO TRASPORTO DI MUCO proteine cationiche (danno cellulare epiteliale) epitelio vie aeree Aumentato rilascio di tachichinine Fibre sensoriali C VASI SANGUIGNI Cisteinil Leucotrieni Muscolo liscio Edema Cellule infiammatorie (es.. mastociti eosinofili) Contrazione e proliferazione
    36. 36. “Alte Vie Aeree – approccio multidisciplinare S.Agata Militello 26 0ttobre 2013 MONTELUKAST 4 mg granulato 1 bustina / die, (6 mesi > 5 anni) direttamente senz’acqua o mescolato in cibo soffice non caldo 4 mg cpr masticabili 1 compressa / die, (2 > 5 ani) 1 h prima o 2 h dopo un pasto pediatrico 5 mg cpr masticabili 1 compressa / die, (6 > 14 ani) 1 h prima o 2 h dopo un pasto 10 mg cpr film riv. 1 compressa / die, ( > 15 ani) Con o senza cibo
    37. 37. “Alte Vie Aeree – approccio multidisciplinare S.Agata Militello 26 0ttobre 2013 MONTELUKAST INDICAZIONI Trattamento dell'asma come terapia aggiuntiva in quei pazienti con asma persistente di lieve/moderata entita' che non sono adeguatamente controllati con corticosteroidi per via inalatoria e nei quali gli agonisti beta-adrenergici a breve durata d'azione assunti "al bisogno" forniscono un controllo clinico inadeguato dell'asma. Il farmaco puo' essere utilizzato anche per il trattamento sintomatico della rinite allergica stagionale nei pazienti in cui il medicinale e' indicato per l'asma Il medicinale e' anche indicato per la profilassi dell'asma laddove la componente predominante e' la broncocostrizione indotta dall'esercizio.
    38. 38. “Alte Vie Aeree – approccio multidisciplinare S.Agata Militello 26 0ttobre 2013 MONTELUKAST In studi controllati A.R.I.A., nei pazienti con Asma e Rinite allergica concomitante, pa riduce l’uso di steroidi topici nasali nel controllo dell’ostruzione nasale, soprattutto in associazione con anti-H1 (gli studi controllati sono stati eseguiti con Loratadina) Maggior efficacia nelle rino-poliposi Nei polipectomizzati, riduce l’intensità delle recidive e allunga i tempi di ricomparsa delle poliposi Ampliamento indicazioni prescrivibilità con nota 82
    39. 39. “Alte Vie Aeree – approccio multidisciplinare S.Agata Militello 26 0ttobre 2013 A.R.I.A. 2013: Approccio “STEPWISE”
    40. 40. “Alte Vie Aeree – approccio multidisciplinare” S.Agata Militello 26 0ttobre 2013 ALLERGOPATIE RESPIRATORIE STRATEGIE DI PREVENZIONE E TRATTAMENTO Allontanamento dell’allergene indicato quando possibile Immunoterapia efficacia prescrizione specialist. può modificare la storia naturale costi Educazione del paziente sempre indicata Farmacoterapia sicurezza efficacia facilità di somministrazione
    41. 41. “Alte Vie Aeree – approccio multidisciplinare” S.Agata Militello 26 0ttobre 2013 RINITE ALLERGICA EDUCAZIONE Appropriato Follow-up Ottimizzazione della compliance e dei risultati del trattamento Rapporto di fiducia medico/paziente Far conoscere al paziente i propri disturbi, le varie possibilità terapeutiche ed i loro benefici Educare ed informare anche i membri della famiglia Far conoscere al paziente le complicanze della rinite e renderlo consapevole del possibile impatto sulla sua qualità di vita
    42. 42. “Alte Vie Aeree – approccio multidisciplinare” S.Agata Militello 26 0ttobre 2013 RINITE ALLERGICA EDUCAZIONE Si ha un aumento della compliance quando: -Vengono prescritte poche somministrazioni al giorno - Schemi di somministrazione chiari - Istruzioni scritte, chiare ed immediate
    43. 43. “Alte Vie Aeree – approccio multidisciplinare” S.Agata Militello 26 0ttobre 2013 RINITE ALLERGICA QUALITA’ DI VITA Occorre quantificare l’impatto socio-economico della rinite in termini di: - Effetti sulla qualità della vita in relazione alla salute (health-releated quality of life: HRQL) - Costi La rinite ha effetti negativi su diverse attività della vita quot. : sonno, emozioni, rapporti sociali, scuola, lavoro, etc. Limitazioni nell’attività fisica e mentale Alterata percezione del proprio stato di salute
    44. 44. “Alte Vie Aeree – approccio multidisciplinare” S.Agata Militello 26 0ttobre 2013 “mancata immunodeviazione” “mancata immunoregolazione” ASSUNTO In allergologia non esistono patologie d’organo. L’allergia è una malattia sistemica: tutti i sintomi sono strettamente correlati ed interconnessi fra di loro perché il sistema immunitario (con le sue devianze) è l’unico preposto a sovrintendere ai sintomi che poi osserviamo. Non si può e non si deve trattare solo la rinite allergica o l’asma allergico o la dermatite atopica o le reazioni avverse da alimenti o da farmaci o da imenotteri senza ricercare altri segni allergici. Le malattie allergiche non sono compartimenti stagni.
    45. 45. “Alte Vie Aeree – approccio multidisciplinare” o nt e am ene tan lerg n llo ll’al A e d Grazie per l’attenzione r Fa aci m S.Agata Militello 26 0ttobre 2013 n mu Im ia rap o te e ion te z uca zien Ed pa del Non vi preoccupate. Dopo la mia brillante relazione sono sicuro che (se non si è addormentato) il vostro medico saprà come curarvi !!!!!!!

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