Manejo de conducta

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Técnicas básicas y avanzadas del manejo de la conducta en odontopediatría

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Manejo de conducta

  1. 1. Residentes de segundo año en estomatología pediátrica • Alma Yaderi Cortés Nava • Jessica Berenice Flores Hernández • Paola Gómez Contreras • Ma. José Lamothe Lorente • Evangelina Portillo Nava • Mariana Zebadúa Penagos
  2. 2. General• Reconocer los conceptos básicos del desarrollo físico, mental y emocional del niño.Especifico• Describir las técnicas de manejo de conducta básicas y avanzadas así como su importancia.
  3. 3. La diferencia entre el tratamiento de adultos y niñoses el tipo de relación que se establece. Paciente (niño) Familia Estomatólogo Madre/Padre McDonald R. et al. Odontología Pediatrica y Del Adolescente.6ª ed. Harcourt, España, 1998
  4. 4. Desarrollo físico Desarrollo psicológico Medio ambiente McDonald R. et al. Odontología Pediatrica y Del Adolescente.6ª ed. Harcourt, España, 1998 Sidney B. Finn. Odontología pediátrica. 4ta edición. Editorial internacional,1985.
  5. 5. Dominio de los músculos del cuello Movilidad ocular Posición sedente Coordinación de manos Percepción táctil Estabilidad AutonomíaEscobar M. Fernando. Odontología pediátrica. 2da edición. Editorial Amolca, 2004. pp1-28.
  6. 6. Área motora Áreacognoscitiva Área del lenguaje Área emocional Escobar M. Fernando. Odontologia pediatrica. 2da edicion. Editorial Amolca, 2004. pp1-28.
  7. 7. Procesos mediante los cuales los factores genéticos yambientales interactúan y modelan el comportamientodel niño.• Temperamento• Personalidad• Desarrollo cognoscitivo BOJ J. Odontopediatría. 2da edición. Editorial Masson, 2002. pp 255-262, 263-269
  8. 8. TEORÍA TEORÍA PSICODINAMICA COGNOSCITIVA TEORÍA DEL APRENDIZAJEFREUD (desarrollopsicososexual) PIAGET SKINNERERICKSON (desarrollo Adquiere y utiliza el (acondicionamiento)psicosocial) conocimiento para ADAPTARSE, según su grado SEARS (aprendizajeConducta motivada por de desarrollo. social )IMPULSOSPlacer Enfoque ESTIMULO-Angustia RESPUESTAFrustraciones BOJ J. Odontopediatría. 2da edición. Editorial Masson, 2002. pp 255-262, 263-269
  9. 9. 1a 3 años • Desarrollo de las habilidades motoras, gatear, caminar, etc..Cárdenas Jamarillo D. Odontología Pediátrica. 3era edición. Editorial corporación para la investigación biologica,2003. pp 22-34
  10. 10. • 1 año: tratamientos rápidos • 1 ½ a los 2 años: dar ordenes, Tratamiento rápidos y simples1 a 3 años • 2 ½ de años: Tratamientos rápidos y organizados • 3 años: ordenes, Tratamientos fluidos y alabar conducta positiva Baberia Leache E. Odontopediatría. 2da edición. Editorial Masson, 2001. pp 115- 126, 127-138. BOJ J. Odontopediatría. 2da edición. Editorial Masson, 2002. pp 255-262, 263-269
  11. 11. Infancia temprana (3-6 años)• Desarrollo de la comunicación verbal• Comparten y relacionan con otros niños de su edad• Menos dependientes de los padres• Juego y creatividad fundamental para su desarrollo Cárdenas Jamarillo D. Odontología Pediátrica. 3era edición. Editorial corporación para la investigación biologica,2003. pp 22-34
  12. 12. • 3 años 1 ½: paciencia y afecto • 4 años: demasiada imaginación, cuentos. Infanciatemprana • 5 años: firmeza, alabanza, elogios(3-6 años) • 6 años: explicaciones detalladas, alabanzas Baberia Leache E. Odontopediatría. 2da edición. Editorial Masson, 2001. pp 115- 126, 127-138. BOJ J. Odontopediatría. 2da edición. Editorial Masson, 2002. pp 255-262, 263-269
  13. 13. Infancia intermedia (6 -12 años)• Influencia por los factores culturales externos• Desarrollo de su capacidades cognoscitivas Cárdenas Jamarillo D. Odontología Pediátrica. 3era edición. Editorial corporación para la investigación biologica,2003. pp 22-34
  14. 14. • 7 años: comprensión sin excesiva indulgencia • 8 años: tomar en cuenta nivel intelectual +Infancia intermedia firmeza (6-12 años) • 9 y 10 años: responsable de su conducta • 11 años: interesarlo en el tratamiento Baberia Leache E. Odontopediatría. 2da edición. Editorial Masson, 2001. pp 115- 126, 127-138. BOJ J. Odontopediatría. 2da edición. Editorial Masson, 2002. pp 255-262, 263-269
  15. 15. Adolescencia• Identidad cultural, social, sexual.• Sugerencia de tratamiento:• IMPREDECIBLE BOJ J. Odontopediatría. 2da edición. Editorial Masson, 2002. pp 255-262, 263-269Cárdenas Jamarillo D. Odontología Pediátrica. 3era edición. Editorial corporación para la investigación biologica,2003. pp 22-34
  16. 16. Cárdenas Jamarillo D. Odontología Pediátrica. 3era edición. Editorial corporación para la investigación biologica,2003. pp 22-34
  17. 17. NO COLABORADORES Edad EnfermedadCOLABORADORES COLABORADORES Relajados EN POTENCIA entusiastas ESCALA DE WRIGHT McDonald R. et al. Odontología Pediatrica y Del Adolescente.6ª ed. Harcourt, España, 1998
  18. 18. Condicionar a los niños alestomatólogo y sus servicios es responsabilidad de los padres McDonald R. et al. Odontología Pediatrica y Del Adolescente.6ª ed. Harcourt, España, 1998 Sidney B. Finn. Odontología pediátrica. 4ta edición. Editorial internacional,1985.
  19. 19. NEGLIGENTES (incumplimiento citas, descuidados)MANIPULADORES (demandantes, quieren orientar diagnostico y tratamiento ) HOSTILES (dudan del tratamiento)
  20. 20. Permitir o no la entrada de los padres al consultorio dental. Si lo hacen 1. No gestos, hablar o tocar 2. No expresar miedos personales 3. No amenazar con la odontología McDonald R. et al. Odontología Pediatrica y Del Adolescente.6ª ed. Harcourt, España, 1998 Sidney B. Finn. Odontología pediátrica. 4ta edición. Editorial internacional,1985.
  21. 21. 4. No sobornar 5. No ridiculizar6. No prometer lo que va o no hacer el estomatólogo McDonald R. et al. Odontología Pediatrica y Del Adolescente.6ª ed. Harcourt, España, 1998 Sidney B. Finn. Odontología pediátrica. 4ta edición. Editorial internacional,1985.
  22. 22. • Educación a los padres• Diplomacia y tacto para transmitir información. McDonald R. et al. Odontología Pediatrica y Del Adolescente.6ª ed. Harcourt, España, 1998 Sidney B. Finn. Odontología pediátrica. 4ta edición. Editorial internacional,1985.
  23. 23. Se define como la manifestación externa de la madurez del niño en términos de desarrollo mental.Rojano-Santilán A. et al. Dosis efectiva de midazolam para sedación consciente en estomatología pediátrica. Revista ADM. Vol. LXI No.4 Julio-Agosto 2004. pp 130-136.
  24. 24. Método mediante el cual el equipoodontológico realiza en el niño untratamiento efectivo y eficiente y almismo tiempo hace aparente en el unaactitud positiva. McDonald R. et al. Odontología Pediatrica y Del Adolescente.6ª ed. Harcourt, España, 1998
  25. 25. Grupo de procedimientos cuyo objetivo es crear cambios en el comportamiento del niño, incrementando su autocontrol.Soto RM. .Manejo de las emociones del niño en la consulta odontológica. Revista Latinoamericana de Ortodoncia y Odontopediatría, Caracas – Venezuela, 2005.
  26. 26. .Baberia Leache E. Odontopediatría. 2da edición. Editorial Masson, 2001. pp 115- 126, 127-138.
  27. 27. Intercambio de ideas,opiniones o información. 2) MENSAJE *Expresión 1)Remitente facial *Lenguaje corporal 3) CONTEXTO 4) EN EL CUAL ES ENVIADO RECEPTOR EL MENSAJE ELEMENTOS . AAPD, Clínical Guideline on Behavior Guidance for the Pediatric Dental Patient. Pediatric Dentistry, 2011
  28. 28. En odontopediatría la comunicación es de 1 vía, a través de ORDENES. DENTISTA PACIENTE COMPROMISO PARA PETICIONES PROMESA COOPERAR *Voz asertiva *Expresión y lenguaje corporal Control de voz . AAPD, Clínical Guideline on Behavior Guidance for the Pediatric Dental Patient. Pediatric Dentistry, 2011
  29. 29. SUSTITUCION DE PALABRAS Rx: fotografía El desarrollo cognitivo del Equipo RX: cámara niño dictara el tipo de Turbina: cepillo especial comunicación Dique: impermeable Grapa: anillo Vocabulario (edad)Objetos y situaciones familiares Tono de voz Despacio Claro Respuestas directas AAPD, Clínical Guideline on Behavior Guidance for the Pediatric Dental Patient. Pediatric Dentistry, 2011. Baberia Leache E. Odontopediatría. 2da edición. Editorial Masson, 2001. pp 115- 126, 127-138.
  30. 30. Padres Habilidad Primera del cita operador Factores controlables Consentim Medio iento ambiente y sistema de informado trabajoCárdenas Jamarillo D. Odontología Pediátrica. 3era edición. Editorial corporación para la investigación biologica,2003. pp 22-34
  31. 31. Personalidad Predisposición al Desarrollo tratamiento emocional Factores no controlables Influencia Desarrollo social intelectualCárdenas Jamarillo D. Odontología Pediátrica. 3era edición. Editorial corporación para la investigación biologica,2003. pp 22-34
  32. 32. Crucial para el éxito del manejo de conducta. Expresión facial Tipo de llanto Quejas Movimientos del cuerpo AAPD, Clínical Guideline on Behavior Guidance for the Pediatric Dental Patient. Pediatric Dentistry, 2011
  33. 33. AAPD, Clínical Guideline on Behavior Guidance for the Pediatric Dental Patient. Pediatric Dentistry, 2011
  34. 34. Obstinado De temorFuerte “berinche” • Abundantes lagrimas • sollozos convulsivos • Vocalización lastimera • Se cubre el rostro con las manos • Mueve la cabeza • Solicita a su madre.
  35. 35. Por daño Compensatorio• Llanto fuerte acompañado de • Zumbido monótono un pequeño lloriqueo.• Al interrogatorio dirá voluntariamente que hay dolor
  36. 36. COMUNICACIONDesensibilizaciónDecir/ Mostrar/ HacerImitaciónReforzamiento positivoReforzamiento negativoControl de vozComunicación no verbalDistracción contingenteEscape contingenteTiempo fueraPresencia /Ausencia de los padres AAPD, Clínical Guideline on Behavior Guidance for the Pediatric Dental Patient. Pediatric Dentistry, 2011 Baberia Leache E. Odontopediatría. 2da edición. Editorial Masson, 2001. pp 115- 126, 127-138.
  37. 37. No farmacológicas• Restricción física• Mano sobre boca (HOME)• Farmacológicas • Sedación • Anestesia general
  38. 38. EDAD CORTA NO SE PUEDE ENFERMEDADESAUTISMO ESTABLECER NEUROLOGICAS COMUNICACIION SORDERA
  39. 39. Baberia Leache E. Odontopediatría. 2da edición. Editorial Masson, 2001. pp 115- 126, 127-138
  40. 40. Decir • Explicaciones verbales, con frases apropiadas, con el fin de reducir ansiedad y miedo. Mostrar • Demostraciones visuales, auditivas, olfativas y táctiles del procedimiento. Hacer • Sin desviarse de la explicación, terminar el procedimientoAAPD, Clínical Guideline on Behavior Guidance for the Pediatric Dental Patient. Pediatric Dentistry, 2011 Baberia Leache E. Odontopediatría. 2da edición. Editorial Masson, 2001. pp 115- 126, 127-138.
  41. 41. Objetivo Indicaciones Contraindicaciones• Enseñar al paciente los aspectos importantes de la • Sordos visita dental. • Medicamente • Ciego comprometidos• Familiarizar al • RPM paciente con el dentista y consultorio.• Desensibilización. AAPD, Clínical Guideline on Behavior Guidance for the Pediatric Dental Patient. Pediatric Dentistry, 2011
  42. 42. • Paciente observa el comportamiento que se desea de el.• Utilización de un modelo positivo, videos, trípticos.
  43. 43. Objetivo Indicaciones Contraindicaciones • Contraindicaciones:• Disminuir la ansiedad • Pacientes con Poca utilidad en del paciente y reforzar desarrollo pacientes de corta un comportamiento emocional y edad positivo. comunicación • Ciegos verbal • RPM severo • Sordos • RPM leve AAPD, Clínical Guideline on Behavior Guidance for the Pediatric Dental Patient. Pediatric Dentistry, 2011.
  44. 44. Elogios Agradecimientos Proceso de Social Sonrisas establecer un Abrazos comportamiento deseable del paciente.“conducta que es premiada tiendea aparecer mas frecuentemente y conducta castiga tiende a desaparecer” No social Premios AAPD, Clínical Guideline on Behavior Guidance for the Pediatric Dental Patient. Pediatric Dentistry, 2011. Baberia Leache E. Odontopediatría. 2da edición. Editorial Masson, 2001. pp 115- 126, 127-138.
  45. 45. Objetivo Indicaciones Contraindicaciones• Reforzar el • Cualquier • Ninguna. comportamiento paciente. deseado. •Siempre al final de la consulta •Nunca ante mala conducta AAPD, Clínical Guideline on Behavior Guidance for the Pediatric Dental Patient. Pediatric Dentistry, 2011.
  46. 46. Ejemplo: Las promesas: Modifica elcomportamiento Retirar de la sala no deseado al a los padres y Factibleseliminar la causa condicionar su regreso Inmediatas Cumplidas Cárdenas Jamarillo D. Odontología Pediátrica. 3era edición. Editorial corporación para la investigación biologica,2003. pp 22-34
  47. 47. Objetivo Indicaciones Contraindicaciones• Modificar el • Pacientes con • Contraindicaciones comportamiento, desarrollo Poca utilidad en mediante el emocional y pacientes de corta condicionamiento de comunicación edad. su respuesta motora. verbal • Sordos • Ciegos. • Enfermedad terminal Cárdenas Jamarillo D. Odontología Pediátrica. 3era edición. Editorial corporación para la investigación biologica,2003. pp 22-34
  48. 48. Alteración controlada delvolumen, tono, ritmo de lavoz, para influir y dirigir elcomportamiento de paciente. AAPD, Clínical Guideline on Behavior Guidance for the Pediatric Dental Patient. Pediatric Dentistry, 2005
  49. 49. Cambio súbito y abrupto del tono de voz, elevándolo para llamar la atención, acompañado de una expresión facial. Una vez obtenida la atención, seagradece y explica de manera suave y agradable (CAMBIO DE RITMO)Baberia Leache E. Odontopediatría. 2daedición. Editorial Masson, 2001. pp 115- 126, 127-138.
  50. 50. Objetivo Indicaciones Contraindicaciones• Ganar la atención • Medicamente • Pacientes sordos del paciente. comprometidos • Padres que no • Ciegos entienden el• Revertir el • RPM leve tratamiento. comportamiento negativo.• Establecer roles adulto-niño. REGLA Una Una sola petición persona . AAPD, Clínical Guideline on Behavior Guidance for the Pediatric Dental Patient. Pediatric Dentistry, 2011
  51. 51. Reforzamiento de comportamiento a través de: •Contacto apropiado • Postura •Expresión facial • Lenguaje corporal. ENTORNO AAPD, Clínical Guideline on Behavior Guidance for the Pediatric Dental Patient. Pediatric Dentistry, 2011.
  52. 52. Objetivo Indicaciones Contraindicaciones• Mejorar la • Medicamente • Ciegos efectividad de otras comprometidos técnicas de • Sordos comunicación. • RPM• Ganar o mantener la atención y conformidad del paciente. AAPD, Clínical Guideline on Behavior Guidance for the Pediatric Dental Patient. Pediatric Dentistry, 2011.
  53. 53. Desviar la atención de lo que puedan percibircomo un procedimiento no placentero. Juegos Juguetes Preguntas de su interés BOJ J. Odontopediatría. 2da edición. Editorial Masson, 2002. pp 255-262, 263-269 AAPD, Clínical Guideline on Behavior Guidance for the Pediatric Dental Patient. Pediatric Dentistry, 2011.
  54. 54. Objetivo Indicaciones Contraindicaciones• Disminuir la • Paciente • RPM severo percepción de medicamente • PCI desagrado. comprometidos. • Hemiparesia • Déficit de• Revertir el atención comportamiento • RPM leve negativo. . AAPD, Clínical Guideline on Behavior Guidance for the Pediatric Dental Patient. Pediatric Dentistry, 2011
  55. 55. Cárdenas Jamarillo D. Odontología Pediátrica. 3era edición. Editorial corporación para la investigación biologica,2003. pp 22-34
  56. 56. Objetivo Indicaciones Contraindicaciones • Contraindicaciones: Poca utilidad en• Modificar el • Desarrollo pacientes de cortacomportamiento, intelectual y edad. mediante el emocional para • RPM autocontrol . entender la técnica. • Sordos • Autismo • Ciegos Cárdenas Jamarillo D. Odontología Pediátrica. 3era edición. Editorial corporación para la investigación biologica,2003. pp 22-34
  57. 57. Cárdenas Jamarillo D. Odontología Pediátrica. 3era edición. Editorial corporación para la investigación biologica,2003. pp 22-34
  58. 58. Objetivo Indicaciones Contraindicaciones • Poca utilidad en• Disminuir la • Pacientes con pacientes de ansiedad del desarrollo corta edad. paciente y reforzar emocional y • Sordos un comportamiento comunicación • Ciegos positivo. verbal • RPM Cárdenas Jamarillo D. Odontología Pediátrica. 3era edición. Editorial corporación para la investigación biologica,2003. pp 22-34
  59. 59. Beneficioso o perjudicial.Cada practicante determinar lacomunicación y métodos de apoyo. AAPD, Clínical Guideline on Behavior Guidance for the Pediatric Dental Patient. Pediatric Dentistry, 2011.
  60. 60. Objetivo Indicaciones Contraindicaciones• Mejorar la comunicación • Edad corta. • Padres que • Sordos compliquen• Revertir el • Ciegos tratamiento. comportamiento • RPM negativo. • Enfermedad terminal• Establecer roles adulto- niño.• Minimizar la ansiedad y lograr una experiencia positiva. AAPD, Clínical Guideline on Behavior Guidance for the Pediatric Dental Patient. Pediatric Dentistry, 2011.
  61. 61. Aceptación por los padres depende del manejo del estomatólogo Limitación del movimiento del cuerpo del niño para facilitar procedimientos dentales ydisminuir posibles lesiones en el paciente o estomatólogo.Weinstein P, Getz T, Ratener P, Domoto P. The effect ofdentist’s behaviors on fear-related behaviors in children. J AmerDent Assoc 1982; 104:32-38. Nunca usarlo con frustración o coraje Roberts J. F. Behaviour management techniques in paediatrics dentistry. Eur Arch Paediatr Dent. 2010 Oct;11(5):216 .
  62. 62. RESTRICCION CUSTODIA CONDUCTA Pasivos Consecuencia a mal Preventivos comportamiento Sin tiempo Activos Ejemplo: protector bucal No + de 30 min Corporal Mecánica Boca Cabeza Abrebocas Boca Cabeza Aislamiento con dique Sujeción Telas adhesivas RetractaresExtremidades Cuerpo Extremidades Bandas de tela con velcro Cuerpo Umaña G. Liliana. Restricción física en odontología. Odontos, UCR, .N 7, 2005 pp 17-21
  63. 63. Umaña G. Liliana. Restricción física en odontología. Odontos, UCR, .N 7, 2005 pp 17-21
  64. 64. Umaña G. Liliana. Restricción física en odontología. Odontos, UCR, .N 7, 2005 pp 17-21
  65. 65. Sabana triangular/con velcroUmaña G. Liliana. Restricción física en odontología. Odontos, UCR, .N 7, 2005 pp 17-21
  66. 66. Bandas de tela con velcro Papoose boardCamillas para bebe MACRI Restricto tipo Papoose Umaña G. Liliana. Restricción física en odontología. Odontos, UCR, .N 7, 2005 pp 17-21
  67. 67. ConfrontamientoDescrita por Craig en Hablar1971, el propósito es Repetirlo cerca del ganar de nuevo la oído atención del niño y permitir la comunicación. Ejem: Y quitare Escúchame mi mano Deje de hacer ruido Roberts J. F. Behaviour management techniques in paediatrics dentistry. Eur Arch Paediatr Dent. 2010 Oct;11(5):216.
  68. 68. ANESTESIA GENERAL
  69. 69. ANESTESIA GENERAL AGEstado controlado de inconsciencia acompañado de pérdida de reflejosprotectores
  70. 70. OBJETIVOS DE LA AG Brindar atención estomatológica segura, eficiente y efectiva Eliminar ansiedadReducir riesgo de lesión por movimiento o reacción Eliminar la respuesta al dolor
  71. 71. VENTAJAS Permite aumentar la calidad del tratamiento Mayor satisfacción de los padres Eliminación de focos infecciosos de manera eficaz Mejoría en la calidad de vida (disminución del dolor)Permite realizar tratamientos extensos en menor tiempo
  72. 72. DESVENTAJAS Ansiedad por la separación de los padres Riesgo inherente de la anestesia general Costo elevado del tratamientoTratamiento limitado a aquellos que se pueden realizar en una sola sesión Necesidad de instalaciones y personal especializado
  73. 73. RUTA DE TOMA DE DECISIONES Agotar Efecto en la Necesidad detécnicas calidad de tratamiento básicas tratamiento Condición Desarrollo médica del emocional del paciente paciente
  74. 74. CRITERIOS DE SELECCIÓN
  75. 75. CRITERIOS DE SELECCIÓN
  76. 76. CRITERIOS DE SELECCIÓN
  77. 77. CRITERIOS DE SELECCIÓN
  78. 78. Toma de decisiones acerca del tratamiento Padres + Estomatólogo + Niño El profesional mejor interés en el niño.Puede afectar psicológicamente personalidad y conducta A kupietzky. Strap him down or knock him out: is conscious sedation with restrain an alternative to general anesthesia? British dental journal volume 196 no. 3 february 14 2004
  79. 79. CONCLUSIONES• El conocimiento adecuado de las técnicas de manejo de conducta básica, es la clave para el éxito en odontopediatría.• La “comunicación” es el aspecto mas importante, nuestra postura, expresiones, tono de voz etc, darán la confianza a padres y niños para aceptar el tratamiento.• El desarrollo emocional del menor determinara las técnicas de manejo de conducta que se aplicar durante el tratamiento según sea el caso.• Experiencias positivas en el tratamiento odontológico aseguran apego al cuidado dental.
  80. 80. • Sidney B. Finn. Odontología pediátrica . 4ta edición. Editorial internacional,1985. pp 14-39.• McDonal E. Ralph, Avery R. David. Odontología pediátrica y del adolescente .6ta edición. Editorial Mosby/Doyma,1995. pp 33-51• Baberia Leache E. Odontopediatría . 2da edición. Editorial Masson, 2001. pp 115- 126, 127-138.• BOJ J. R. Odontopediatría la evolución del niño al adulto joven. 1 era edición. Editorial Ripano,;2011. Pp 109-20.• AAPD, Clínical Guideline on Behavior Guidance for the Pediatric Dental Patient. Pediatric Dentistry, 2011.• Cárdenas Jamarillo D. Odontología Pediátrica . 3era edición. Editorial corporación para la investigación biologica,2003. pp 22-34• Rojano-Santilán A. et al. Dosis efectiva de midazolam para sedación consciente en estomatología pediátrica. Revista ADM. Vol. LXI No.4 Julio-Agosto 2004. pp 130-136.• Escobar M. Fernando. Odontologia pediatrica. 2da edicion. Editorial Amolca, 2004. pp1-28.
  81. 81. • Amambal A. Jesenia. Manejo conductual del paciente bebé y pacientes especiales, mediante técnicas psicológicas y de restricción física . Revista peruana de estomatología, 2009.• Umaña G. Liliana. Restricción física en odontología. Odontos, UCR, .N 7, 2005 pp 17-21• Roberts J. F. Behaviour management techniques in paediatrics dentistry. Eur Arch Paediatr Dent. 2010 Oct;11(5):216.• A kupietzky. Strap him down or knock him out: is conscious sedation with restrain an alternative to general anesthesia? British dental journal volume 196 no. 3 february 14 2004• M. Salete Nahas P. Odontopediatria en la primera infancia, santos editora, 2009,pp 125-160

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