1. Dra Paula Erazo. Hospital Gorliz
Dra Elena Martinez. Hospital Txagorritxu
REUNIÓN SOCIEDAD DE EUSKALERRIA DE
MEDICINA FÍSICA Y REHABILITACIÓN.
Clínica Ubarmin, 26 de marzo 2010
2. Disminuir el tiempo de recuperación,
Control del dolor
Mejorar su capacidad física y funcional
Retorno a su actividad social y/o laboral
*Excercise therapy for treatment of non-specific
low back pain. Cochrane Database Syst Rev.2005
3. Tipode cirugía realizada y antecedentes
quirúrgicos previos del raquis.
Edad
Factores predictivos preoperatorios
Grado de disfunción previa
Comorbilidad
Factores psicosociales
Valoración clínica y funcional
4. Infiltración epidural lumbar
Esteroides intradiscales
Quimionucleolisis
Infiltración de puntos dolorosos y trigger
Infiltraciones facetarias diagnósticas y terapéuticas
Infiltraciones facetarias con ácido hialurónico
Infiltraciones de sacroiliacas
Infiltraciones de proloterapia
Infiltraciones con toxina botulínica
Neurotomía por radiofrecuencia, Neurotomía y rizotomía facetaria
Adhesiolisis
Lesión por radiofrecuencia de ganglios dorsales radiculares
Terapia electrotérmica intradiscal
Termocoagulación radiofrecuencia intradiscal percutánea
5. Valoración del empleo de inyecciones epidurales de corticoides
en el tratamiento del dolor radicular lumbosacro. Neurology
2007; 68:723-729
Low Back Injury Medical Treatment Guidelines. Proposed by the
State of New York.Department of Insurance to the Workers’
Compensation Board. 2007.
Percutaneous intradiscal radiofrequency thermocoagulation for
lower back pain. NICE, agosto 2004
APS-AAPM Clinical Guidelines for the Evaluation and
Management of Low Back Pain. Mayo, 2009
Percutaneous intradiscal radiofrequency thermocoagulation for
lower back pain. NICE, agosto2004
Percutaneous intradiscal electrothermal therapy for low back
pain NICE, nov2009
6. Técnicas mínimamente invasivas:
microdiscectomía, implantes interespinosos…
Descompresión: discectomía, laminotomía
laminectomía, flavectomía.. a uno o más niveles
Descompresión con fusión mediante injerto
óseo
Estabilizacion instrumentada rígida: tornillos
pediculares + placa, trans facetarios,
transarticulares, cajas en espacio discal….
Estabilización preservando movimiento:
estabilización instrumentada dinámica, prótesis
discal
7. Sobre la cirugía: tipo de cirugía, posibles
complicaciones, nivel/es, fecha
Corsé posquirúrgico/fajas: indicación, tiempo
Antecedentes de cirugía previas: causa del
fallo, valorar otros cambios biomecánicos, nivel
de la cirugía previa, tiempo transcurrido
8. Tipode cirugía realizada y antecedentes
quirúrgicos previos del raquis
Edad
Factores predictivos preoperatorios
Grado de disfunción previa
Comorbilidad
Factores psicosociales
Valoración clínica y funcional
9. A mayor edad: deterioro natural
musculoesquelético mas desacondicionamiento
físico por dolor y limitación funcional.
Inactividad por la cirugía.
Edad menor es factor pronóstico favorable
para reincorporación laboral
10. Tipode cirugía realizada y antecedentes
quirúrgicos previos del raquis
Edad
Factores predictivos preoperatorios
Grado de disfunción previa
Aalto el al.Preoperative Predictors
Comorbilidad
for Postoperative Clinical Outcome
in Lumbar spinal Stenosis.
Factores psicosociales Spine 2006;31: E648-E663
Valoración clínica y funcional
11. No hay uniformidad en los trabajos
Mejor pronóstico: mejor capacidad de marcha previa,
baja comorbilidad, mejor calidad de vida subjetiva,
mayor grado de estenosis.
Peor pronóstico: depresión, comorbilidad cardiovascular,
alteraciones de la marcha, escoliosis a mayor grado.
Hasta 90% éxito si ciática y hernia discal
topográficamente correlacionable.
Return to work after surgery for lumbar Disc herniation. Spine 1999; 24:872-876
Preoperative predictors for postoperative Clinical Outcome in Lumbar Spinal Stenosis. Spine
2006; 31 (18):648-663
12. Tipode cirugía realizada y antecedentes
quirúrgicos previos del raquis
Edad
Factores predictivos preoperatorios
Grado de disfunción previa
Comorbilidad
Factores psicosociales
Valoración clínica y funcional
13. Tipode cirugía realizada y antecedentes
quirúrgicos previos del raquis
Edad
Factores predictivos preoperatorios
Grado de disfunción previa
Comorbilidad
Factores psicosociales
Valoración clínica y funcional
14. Tipo de cirugía realizada y antecedentes quirúrgicos
previos del raquis
Edad
Factores predictivos preoperatorios
Grado de disfunción previa
Comorbilidad
Factores psicosociales Situación laboral y
tipo de trabajo. Expectativas de mejoría. Miedo
al dolor.
Valoración clínica y funcional
15. Tipode cirugía realizada y antecedentes
quirúrgicos previos del raquis
Edad
Factores predictivos preoperatorios
Grado de disfunción previa
Comorbilidad
Factores psicosociales
Valoración clínica y funcional
16. Inicial y final
Clave para evaluar el resultado de la
rehabilitación
Historia clínica
Cambios clínicos : dolor lumbar o radicular
(EVA), necesidad de analgesia, evolución de
déficits neurológicos: motor, sensitivo o
complicaciones
Funcional: marcha, tolerancia a posturas y
actividades mediante escalas (Oswestry)
Calidad de vida y satisfacción (SF36/12)
Pruebas complementarias
19. ¿Hay que tratar a todos los pacientes
intervenidos? ¿Tratamos a todos?
¿Cuándo iniciar el tratamiento?
¿Qué tratamiento?
¿Intensidad?
¿Duración? National audit of post-operative
management in spinal surgery
¿Seguimiento? McGregor el al. BMC musculoeskeletal Disorders 2006,7:47
20. los
programas de ejercicios iniciados a las
4-6 semanas tras la cirugía logran una
disminución más rápida del dolor y de la
discapacidad que no hacer tratamiento.
Losprogramas de ejercicios de alta
intensidad parecen lograr un descenso más
rápido del dolor y la discapacidad
Rehabilitation after lumbar disc surgery (Review)
Cochrane Database of Systematic Reviews, Issue 3, 2009
21. No encontraron diferencias significativas
entre los programas domiciliarios y los
supervisados en la disminución del dolor, la
discapacidad o efecto global percibido
No hay evidencia de que los programas de
rhb activos aumenten las tasa de
reintervención
Rehabilitation after lumbar disc surgery (Review)
Cochrane Database of Systematic Reviews, Issue 3, 2009
22. DanielsenJM et al. Early aggressive
Exercise for Postoperative Rehabilitation
after Discectomy. Spine 2000; 25: 1015-
1020
36 arcotomía y 27 microcirugía
Grupo ejercicio: 3dias/sem .8 sem.40 minutos/sesión.
Inicio:4 sem. Objetivo: potenciar musculatura de
columna, abdominal y MMII. Ejercicios ACTIVOS.
Cargas y repeticiones adaptadas a cada paciente.
Grupo control: información /2sem por fisioterapeuta
de clínica,e información para los 2 meses siguientes
Grupo ejercicio: mayor disminución de dolor y
discapacidad
23. DolanP et al. Can exercise therapy improve
the outcome of microdiscectomy? Spine
2000;25: 1523-1532.
Inicio: 6 semanas.
Dos grupos, con consejos sobre ejercicios y
retorno a la vida normal.
Grupo de ejercicio: 2dias/semana .1 hora. 4
semanas. Con fisioterapeuta. Ejercicios
aeróbicos, estiramientos y de fuerza y
resistencia abdominales y lumbares. Mejoraba
dolor y discapacidad y función espinal al año.
24. Carregee EJ et al. Activity restrictions
after posterior lumbar discectomy. A
Prospective study of outcomes in 152 cases
with no postoperative restrictions. Spine
1999; 24: 2346-2351.
152 pacientes intervenidos mediante discectomía limitada.
Se les indica movilizarse lo antes posible. No realizan terapia
de rutina (salvo 2 casos con déficit motor severo, 2 precisan
antiequino y 7 arrancamiento dural yatrógeno).
Al alta: indican incorporarse lo antes posible a sus
actividades, sin restricciones, en 1-2semanas. Les enseñan 4
ejercicios. Realizaron algo de fisioterapia 22 pacientes. Tras
el estudio, 148 paciente se reincorporaron al trabajo en 8
semanas. (32% a la semana)
25. DonceelP et al. Return to work after
surgery for lumbar Disc herniation. Spine
1999;24:872-876.
Inicio: 6 semanas.
Se basa en información al paciente en aspectos
médico legales, historia natural y duración
esperada de la incapacidad laboral, estimularles
a realizar AVD, reconocer factores médicos y
psicosociales que conlleven discapacidad,
seguimiento estricto.
Promueven un abordaje multidisciplinario.
26. Erdogmus et al. Physiotherapy-Based
Rehabilitation Following Disc Herniation
Operation. Results of a Randomized Clinical
trial.Spine 2007;32:2041-2049
inicio 1ª- 3ª semanas
un total de 20 s en 12 semanas. Programa
Educación : ergonomía ,estilo de vida y
reentrenamiento con ejercicios.
27. MannionA. A randomised controlled trial of
post-operative rehabilitation after surgical
decompression of the lumbar spine. Eur
Spine J 2007, 16 :1101-1117
inicio tto a los 2 meses. Previo sólo el mensaje
de mantenerse activos,
un grupo control y 2 grupos de tto
fisioterápico, uno s/t de ejercicios
estabilizadores de columna y el otro: variable
dependiendo del fisioterapeuta en sesiones 2 x
30’ a la semana durante 12 semanas. No hay
diferencias en dolor y discapacidad a 2 años.
28. Selkowitz DM. The inmediate and long-term
effects of exercice and patient education on
physical, functional, and quality-of-life outcome
measures after single level lumbar
microdiscectomy: a randomized controlled trial
protocol.BMJ Muskuloeskeletal Disorders 2006
7,70
Inicio a las 4-6 semanas
3 sesiones de ejercicios a la semana durante
12 semanas. Programa de fuerza y resistencia.
An intensive, progressive exercice program reduces
disability and improves functional performance in
patients after single-level lumbar microdiscectomy.
Phys Ther. 2009 Nov;89(11):1145-57
29. Christensen et al. Importance of the Back-Café
Concept to Rehabilitation After Lumbar Spinal
Fusion: A Randomized Clinical Study With a 2-
Year Follow –Up. Spine 2003;28:2561-2569
Inicio 12 semanas
Video Group
Café Group (3/semana. 8 semanas)
Training group (2/semana. 8 semanas )individual
Soegaard et al. Lumbar spinal fusion patients’ demands to the primary health sector.
Eur Spine J 2006,15: 648-656
30. Fase inmediata o temprana postquirúrgica
Fase estabilización de la Cirugía
Cambios clínicos : dolor lumbar o radicular,
necesidad de analgesia, evolución de déficits
neurológicos: motor, sensitivo o bien
complicaciones
Funcional: marcha, tolerancia a posturas y
actividades
Calidad de vida y satisfacción
Rehabilitación y dolor de espalda por
cirugía fallida
32. Rehabilitation After Lumbar Disc Surgery
An Update Cochrane Review. Spine 2009
No precisa actuación especial.
Consejos posturales, mantener la actividad y/o aumentarla
según evolución desde la cirugía.
Inicio de ejercicios: 4-6 semanas, incluso antes.
Tabla de ejercicios Supervisados vs domiciliarios? Tipo? De
fortalecimiento, estabilización y estiramientos. ACTIVOS.
Duración: 8 semanas
Otros: Tratamiento del dolor. Hidrocinesiterapia ¿?
Ejercicios domiciliarios de mantenimiento.
PROPUESTA: Escuela de Espalda donde se
combine todo lo anterior, 2 días /semana de 1
hora durante 8 semanas, en grupos a poder ser de
pacientes intervenidos.
34. Empleo de ortesis: depende del cirujano
Reeducación de la marcha
Educación: AVD, actividades en domicilio,
pautas de sedestación, aumento progresivo de
actividad aeróbica (ej. andar).
Ejercicios: isométricos con/sin corsé de
cocontracción abdominal y musculatura espinal,
ejercicios glúteos, estiramientos de psoas e
isquiotibiales. Hidrocinesiterapia.
Tratamiento analgésico, con medidas físicas si
precisa.
36. •Inicio: 2-3 meses. Menor si estabilización dinámica.
•Desacondicionamiento mayor por el tiempo transcurrido.
• Ejercicios: potenciar paravertebrales y extensores de
cadera , estabilizadores lumbares,
propioceptivos,,mantener rango de flexoextensión.
Evitar rotaciones durante 6 meses.
•Tiempo de rehabilitación: 12 semanas. Menor si
estabilización dinámica o prótesis.
PROPUESTA: inicio a las 8 semanas. Escuela de
Espalda con ejercicios 2-3dias /semana de 1
hora durante 12 semanas.
37. Tipo de cirugía realizada y • Cambios clínicos : dolor
antecedentes quirúrgicos lumbar o radicular, necesidad
previos del raquis. de analgesia,evolución de
déficits neurológicos: motor,
Edad sensitivo o complicaciones
Factores predictivos • Funcional: marcha, tolerancia
preoperatorios a posturas y actividades
Grado de disfunción previa • Calidad de vida y satisfacción
Comorbilidad
Factores psicosociales
Evolución
Alta cuando sepa cuidar su espalda y mantenga el grado de actividad
adecuado en su ámbito normal, social y laboral si es posible
38. Un número significativo de pacientes sufren síntomas
recidivantes o persistentes
10 -40% (Q discal.Cochrane. RS2008)
4 -15 % 2ª cirugía (50% mejoran, 20% empeoran)
Descartar complicaciones. Signos de alarma
Causas: iniciales (errores diagnósticos, técnicas o mala
selección de paciente); semanas (infección); meses
(reherniación, fibrosis, aracnoiditis); largo plazo
(inestabilidad, estenosis)
Tratamiento
39. Causas más frecuentes del síndrome de
Cirugía fallida
Estenosis foraminal 25-29%
Degeneración discal sintomática 20-22%
Pseudoartrosis 14%
Dolor neuropático 10%
Re herniación 7-12%
Dolor facetario 3%
Dolor sacroliliaco 2%
Schofferman. Failed back surgery: etiology and diagnostic
evaluation. Spine J 2003;
40. Tratamiento:
Sin signos de alarma, tratamiento conservador:
analgesia, rehabilitación, técnicas
intervencionistas, programas de Rehabilitación
Multidisciplinaria intensiva (mejora dolor y
funcionalidad)
No hay estudios de calidad que orienten en su
manejo. Parece que la actividad física y los
ejercicios pueden dar mejor resultado.
41. Beneficio
de la actividad y el ejercicio
postoperatorio.
La Rhb posQ a las 4 semanas:> funcionalidad
No hay protocolos homogéneos ni consenso
en el diseño de un programa específico de
ejercicios, supervisión/domicilio o
Multidisciplinario
valorar y medir = eficiencia en Rehabilitación
42. Identificar las características de los
pacientes con mayor posibilidad de
beneficiarse de los programas de Rhb.
Determinar los tipos de ttos ideales para
cada grupo de pacientes.
Identificar factores como tiempo óptimo de
inicio, duración e intensidad de la Rhb.
Determinar adecuadamente la efectividad
de los ttos para mejorar la funcionalidad.
Medir, mediante escalas los progresos en
Rhb
Realizar estudios de costo beneficio