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Dra Paula Erazo. Hospital Gorliz
Dra Elena Martinez. Hospital Txagorritxu

        REUNIÓN SOCIEDAD DE EUSKALERRIA DE
            MEDICINA FÍSICA Y REHABILITACIÓN.
               Clínica Ubarmin, 26 de marzo 2010
 Disminuir   el tiempo de recuperación,

 Control   del dolor

 Mejorar    su capacidad física y funcional

   Retorno a su actividad social y/o laboral


       *Excercise therapy for treatment of non-specific
       low back pain. Cochrane Database Syst Rev.2005
 Tipode cirugía realizada y antecedentes
 quirúrgicos previos del raquis.
 Edad

 Factores   predictivos preoperatorios

 Grado   de disfunción previa

 Comorbilidad

 Factores   psicosociales

 Valoración   clínica y funcional
   Infiltración epidural lumbar
   Esteroides intradiscales
   Quimionucleolisis
   Infiltración de puntos dolorosos y trigger
   Infiltraciones facetarias diagnósticas y terapéuticas
   Infiltraciones facetarias con ácido hialurónico
   Infiltraciones de sacroiliacas
   Infiltraciones de proloterapia
   Infiltraciones con toxina botulínica
   Neurotomía por radiofrecuencia, Neurotomía y rizotomía facetaria
   Adhesiolisis
   Lesión por radiofrecuencia de ganglios dorsales radiculares
   Terapia electrotérmica intradiscal
   Termocoagulación radiofrecuencia intradiscal percutánea
    Valoración del empleo de inyecciones epidurales de corticoides
    en el tratamiento del dolor radicular lumbosacro. Neurology
    2007; 68:723-729
   Low Back Injury Medical Treatment Guidelines. Proposed by the
    State of New York.Department of Insurance to the Workers’
    Compensation Board. 2007.
   Percutaneous intradiscal radiofrequency thermocoagulation for
    lower back pain. NICE, agosto 2004
   APS-AAPM Clinical Guidelines for the Evaluation and
    Management of Low Back Pain. Mayo, 2009
   Percutaneous intradiscal radiofrequency thermocoagulation for
    lower back pain. NICE, agosto2004
   Percutaneous intradiscal electrothermal therapy for low back
    pain NICE, nov2009
 Técnicas mínimamente invasivas:
  microdiscectomía, implantes interespinosos…
 Descompresión: discectomía, laminotomía
  laminectomía, flavectomía.. a uno o más niveles
 Descompresión con fusión mediante injerto
  óseo
 Estabilizacion instrumentada rígida: tornillos
  pediculares + placa, trans facetarios,
  transarticulares, cajas en espacio discal….
 Estabilización preservando movimiento:
  estabilización instrumentada dinámica, prótesis
  discal
   Sobre la cirugía: tipo de cirugía, posibles
    complicaciones, nivel/es, fecha

   Corsé posquirúrgico/fajas: indicación, tiempo

   Antecedentes de cirugía previas: causa del
    fallo, valorar otros cambios biomecánicos, nivel
    de la cirugía previa, tiempo transcurrido
 Tipode cirugía realizada y antecedentes
 quirúrgicos previos del raquis
 Edad

 Factores   predictivos preoperatorios

 Grado   de disfunción previa

 Comorbilidad

 Factores   psicosociales

 Valoración   clínica y funcional
   A mayor edad: deterioro natural
    musculoesquelético mas desacondicionamiento
    físico por dolor y limitación funcional.
    Inactividad por la cirugía.



   Edad menor es factor pronóstico favorable
    para reincorporación laboral
 Tipode cirugía realizada y antecedentes
 quirúrgicos previos del raquis
 Edad

 Factores   predictivos preoperatorios

 Grado   de disfunción previa
                             Aalto el al.Preoperative Predictors
 Comorbilidad
                             for Postoperative Clinical Outcome
                             in Lumbar spinal Stenosis.
 Factores   psicosociales   Spine 2006;31: E648-E663


 Valoración   clínica y funcional
   No hay uniformidad en los trabajos

     Mejor pronóstico: mejor capacidad de marcha previa,
      baja comorbilidad, mejor calidad de vida subjetiva,
      mayor grado de estenosis.

     Peor pronóstico: depresión, comorbilidad cardiovascular,
      alteraciones de la marcha, escoliosis a mayor grado.

     Hasta 90% éxito si ciática y hernia discal
      topográficamente correlacionable.

Return to work after surgery for lumbar Disc herniation. Spine 1999; 24:872-876
Preoperative predictors for postoperative Clinical Outcome in Lumbar Spinal Stenosis. Spine
2006; 31 (18):648-663
 Tipode cirugía realizada y antecedentes
 quirúrgicos previos del raquis
 Edad

 Factores   predictivos preoperatorios

 Grado   de disfunción previa

 Comorbilidad

 Factores   psicosociales

 Valoración   clínica y funcional
 Tipode cirugía realizada y antecedentes
 quirúrgicos previos del raquis
 Edad

 Factores   predictivos preoperatorios

 Grado   de disfunción previa

 Comorbilidad

 Factores   psicosociales

 Valoración   clínica y funcional
   Tipo de cirugía realizada y antecedentes quirúrgicos
    previos del raquis
   Edad

   Factores predictivos preoperatorios

   Grado de disfunción previa

   Comorbilidad

 Factores       psicosociales Situación laboral y
    tipo de trabajo. Expectativas de mejoría. Miedo
    al dolor.
   Valoración clínica y funcional
 Tipode cirugía realizada y antecedentes
 quirúrgicos previos del raquis
 Edad

 Factores   predictivos preoperatorios

 Grado   de disfunción previa

 Comorbilidad

 Factores   psicosociales

 Valoración   clínica y funcional
   Inicial y final
   Clave para evaluar el resultado de la
    rehabilitación
   Historia clínica
   Cambios clínicos : dolor lumbar o radicular
    (EVA), necesidad de analgesia, evolución de
    déficits neurológicos: motor, sensitivo o
    complicaciones
   Funcional: marcha, tolerancia a posturas y
    actividades mediante escalas (Oswestry)
   Calidad de vida y satisfacción (SF36/12)

   Pruebas complementarias
2007
Tratamiento rehabilitador depues_cirugia_lumbar
 ¿Hay   que tratar a todos los pacientes
 intervenidos? ¿Tratamos a todos?

 ¿Cuándo   iniciar el tratamiento?

 ¿Qué   tratamiento?

 ¿Intensidad?

 ¿Duración?      National audit of post-operative
                  management in spinal surgery
 ¿Seguimiento?   McGregor el al. BMC musculoeskeletal Disorders 2006,7:47
 los
    programas de ejercicios iniciados a las
 4-6 semanas tras la cirugía logran una
 disminución más rápida del dolor y de la
 discapacidad que no hacer tratamiento.

 Losprogramas de ejercicios de alta
 intensidad parecen lograr un descenso más
 rápido del dolor y la discapacidad

         Rehabilitation after lumbar disc surgery (Review)
         Cochrane Database of Systematic Reviews, Issue 3, 2009
 No encontraron diferencias significativas
 entre los programas domiciliarios y los
 supervisados en la disminución del dolor, la
 discapacidad o efecto global percibido



 No hay evidencia de que los programas de
 rhb activos aumenten las tasa de
 reintervención


  Rehabilitation after lumbar disc surgery (Review)
  Cochrane Database of Systematic Reviews, Issue 3, 2009
 DanielsenJM et al. Early aggressive
 Exercise for Postoperative Rehabilitation
 after Discectomy. Spine 2000; 25: 1015-
 1020
  36 arcotomía y 27 microcirugía
  Grupo ejercicio: 3dias/sem .8 sem.40 minutos/sesión.
   Inicio:4 sem. Objetivo: potenciar musculatura de
   columna, abdominal y MMII. Ejercicios ACTIVOS.
   Cargas y repeticiones adaptadas a cada paciente.
  Grupo control: información /2sem por fisioterapeuta
   de clínica,e información para los 2 meses siguientes
  Grupo ejercicio: mayor disminución de dolor y
   discapacidad
 DolanP et al. Can exercise therapy improve
 the outcome of microdiscectomy? Spine
 2000;25: 1523-1532.

    Inicio: 6 semanas.
    Dos grupos, con consejos sobre ejercicios y
     retorno a la vida normal.
    Grupo de ejercicio: 2dias/semana .1 hora. 4
     semanas. Con fisioterapeuta. Ejercicios
     aeróbicos, estiramientos y de fuerza y
     resistencia abdominales y lumbares. Mejoraba
     dolor y discapacidad y función espinal al año.
 Carregee EJ et al. Activity restrictions
 after posterior lumbar discectomy. A
 Prospective study of outcomes in 152 cases
 with no postoperative restrictions. Spine
 1999; 24: 2346-2351.

  152 pacientes intervenidos mediante discectomía limitada.
  Se les indica movilizarse lo antes posible. No realizan terapia
   de rutina (salvo 2 casos con déficit motor severo, 2 precisan
   antiequino y 7 arrancamiento dural yatrógeno).
  Al alta: indican incorporarse lo antes posible a sus
   actividades, sin restricciones, en 1-2semanas. Les enseñan 4
   ejercicios. Realizaron algo de fisioterapia 22 pacientes. Tras
   el estudio, 148 paciente se reincorporaron al trabajo en 8
   semanas. (32% a la semana)
 DonceelP et al. Return to work after
 surgery for lumbar Disc herniation. Spine
 1999;24:872-876.

  Inicio: 6 semanas.
  Se basa en información al paciente en aspectos
   médico legales, historia natural y duración
   esperada de la incapacidad laboral, estimularles
   a realizar AVD, reconocer factores médicos y
   psicosociales que conlleven discapacidad,
   seguimiento estricto.
  Promueven un abordaje multidisciplinario.
 Erdogmus  et al. Physiotherapy-Based
 Rehabilitation Following Disc Herniation
 Operation. Results of a Randomized Clinical
 trial.Spine 2007;32:2041-2049

     inicio 1ª- 3ª semanas
    un total de 20 s en 12 semanas. Programa
     Educación : ergonomía ,estilo de vida y
     reentrenamiento con ejercicios.
 MannionA. A randomised controlled trial of
 post-operative rehabilitation after surgical
 decompression of the lumbar spine. Eur
 Spine J 2007, 16 :1101-1117

    inicio tto a los 2 meses. Previo sólo el mensaje
     de mantenerse activos,
     un grupo control y 2 grupos de tto
     fisioterápico, uno s/t de ejercicios
     estabilizadores de columna y el otro: variable
     dependiendo del fisioterapeuta en sesiones 2 x
     30’ a la semana durante 12 semanas. No hay
     diferencias en dolor y discapacidad a 2 años.
   Selkowitz DM. The inmediate and long-term
    effects of exercice and patient education on
    physical, functional, and quality-of-life outcome
    measures after single level lumbar
    microdiscectomy: a randomized controlled trial
    protocol.BMJ Muskuloeskeletal Disorders 2006
    7,70
     Inicio a las 4-6 semanas
        3 sesiones de ejercicios a la semana durante
        12 semanas. Programa de fuerza y resistencia.

An intensive, progressive exercice program reduces
disability and improves functional performance in
patients after single-level lumbar microdiscectomy.
Phys Ther. 2009 Nov;89(11):1145-57
   Christensen et al. Importance of the Back-Café
     Concept to Rehabilitation After Lumbar Spinal
     Fusion: A Randomized Clinical Study With a 2-
     Year Follow –Up. Spine 2003;28:2561-2569

        Inicio 12 semanas

            Video Group
            Café Group (3/semana. 8 semanas)
            Training group (2/semana. 8 semanas )individual


Soegaard et al. Lumbar spinal fusion patients’ demands to the primary health sector.
Eur Spine J 2006,15: 648-656
 Fase inmediata o temprana postquirúrgica
 Fase estabilización de la Cirugía
       Cambios clínicos : dolor lumbar o radicular,
        necesidad de analgesia, evolución de déficits
        neurológicos: motor, sensitivo o bien
        complicaciones
       Funcional: marcha, tolerancia a posturas y
        actividades
       Calidad de vida y satisfacción
    Rehabilitación y dolor de espalda por
    cirugía fallida
Tratamiento rehabilitador depues_cirugia_lumbar
Rehabilitation After Lumbar Disc Surgery
              An Update Cochrane Review. Spine 2009

   No precisa actuación especial.
   Consejos posturales, mantener la actividad y/o aumentarla
    según evolución desde la cirugía.
   Inicio de ejercicios: 4-6 semanas, incluso antes.
   Tabla de ejercicios Supervisados vs domiciliarios? Tipo? De
    fortalecimiento, estabilización y estiramientos. ACTIVOS.
    Duración: 8 semanas
   Otros: Tratamiento del dolor. Hidrocinesiterapia ¿?
   Ejercicios domiciliarios de mantenimiento.

    PROPUESTA: Escuela de Espalda donde se
    combine todo lo anterior, 2 días /semana de 1
    hora durante 8 semanas, en grupos a poder ser de
    pacientes intervenidos.
Tratamiento rehabilitador depues_cirugia_lumbar
Empleo de ortesis: depende del cirujano
  Reeducación de la marcha
  Educación: AVD, actividades en domicilio,
pautas de sedestación, aumento progresivo de
actividad aeróbica (ej. andar).
  Ejercicios: isométricos con/sin corsé de
cocontracción abdominal y musculatura espinal,
ejercicios glúteos, estiramientos de psoas e
isquiotibiales. Hidrocinesiterapia.
  Tratamiento analgésico, con medidas físicas si
precisa.
Tratamiento rehabilitador depues_cirugia_lumbar
•Inicio: 2-3 meses. Menor si estabilización dinámica.
•Desacondicionamiento mayor por el tiempo transcurrido.
• Ejercicios: potenciar paravertebrales y extensores de
cadera , estabilizadores lumbares,
propioceptivos,,mantener rango de flexoextensión.
Evitar rotaciones durante 6 meses.
•Tiempo de rehabilitación: 12 semanas. Menor si
estabilización dinámica o prótesis.

PROPUESTA: inicio a las 8 semanas. Escuela de
Espalda con ejercicios 2-3dias /semana de 1
hora durante 12 semanas.
   Tipo de cirugía realizada y             • Cambios clínicos : dolor
    antecedentes quirúrgicos                  lumbar o radicular, necesidad
    previos del raquis.                       de analgesia,evolución de
                                              déficits neurológicos: motor,
   Edad                                      sensitivo o complicaciones
   Factores predictivos                    • Funcional: marcha, tolerancia
    preoperatorios                            a posturas y actividades
   Grado de disfunción previa              • Calidad de vida y satisfacción
   Comorbilidad
   Factores psicosociales


                              Evolución



     Alta cuando sepa cuidar su espalda y mantenga el grado de actividad
     adecuado en su ámbito normal, social y laboral si es posible
   Un número significativo de pacientes sufren síntomas
    recidivantes o persistentes

       10 -40% (Q discal.Cochrane. RS2008)

       4 -15 % 2ª cirugía (50% mejoran, 20% empeoran)

   Descartar complicaciones. Signos de alarma

   Causas: iniciales (errores diagnósticos, técnicas o mala
    selección de paciente); semanas (infección); meses
    (reherniación, fibrosis, aracnoiditis); largo plazo
    (inestabilidad, estenosis)

   Tratamiento
Causas más frecuentes del síndrome de
 Cirugía fallida

 Estenosis foraminal                         25-29%
 Degeneración discal sintomática             20-22%
 Pseudoartrosis                              14%
 Dolor neuropático                           10%
 Re herniación                                7-12%
 Dolor facetario                              3%
 Dolor sacroliliaco                           2%

      Schofferman. Failed back surgery: etiology and diagnostic
      evaluation. Spine J 2003;
   Tratamiento:
        Sin signos de alarma, tratamiento conservador:
         analgesia, rehabilitación, técnicas
         intervencionistas, programas de Rehabilitación
         Multidisciplinaria intensiva (mejora dolor y
         funcionalidad)

        No hay estudios de calidad que orienten en su
         manejo. Parece que la actividad física y los
         ejercicios pueden dar mejor resultado.
 Beneficio
          de la actividad y el ejercicio
 postoperatorio.
 La Rhb posQ a las 4 semanas:> funcionalidad
 No hay protocolos homogéneos ni consenso
  en el diseño de un programa específico de
  ejercicios, supervisión/domicilio o
  Multidisciplinario
 valorar y medir = eficiencia en Rehabilitación
 Identificar  las características de los
  pacientes con mayor posibilidad de
  beneficiarse de los programas de Rhb.
 Determinar los tipos de ttos ideales para
  cada grupo de pacientes.
 Identificar factores como tiempo óptimo de
  inicio, duración e intensidad de la Rhb.
 Determinar adecuadamente la efectividad
  de los ttos para mejorar la funcionalidad.
 Medir, mediante escalas los progresos en
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Tratamiento rehabilitador depues_cirugia_lumbar

  • 1. Dra Paula Erazo. Hospital Gorliz Dra Elena Martinez. Hospital Txagorritxu REUNIÓN SOCIEDAD DE EUSKALERRIA DE MEDICINA FÍSICA Y REHABILITACIÓN. Clínica Ubarmin, 26 de marzo 2010
  • 2.  Disminuir el tiempo de recuperación,  Control del dolor  Mejorar su capacidad física y funcional  Retorno a su actividad social y/o laboral *Excercise therapy for treatment of non-specific low back pain. Cochrane Database Syst Rev.2005
  • 3.  Tipode cirugía realizada y antecedentes quirúrgicos previos del raquis.  Edad  Factores predictivos preoperatorios  Grado de disfunción previa  Comorbilidad  Factores psicosociales  Valoración clínica y funcional
  • 4. Infiltración epidural lumbar  Esteroides intradiscales  Quimionucleolisis  Infiltración de puntos dolorosos y trigger  Infiltraciones facetarias diagnósticas y terapéuticas  Infiltraciones facetarias con ácido hialurónico  Infiltraciones de sacroiliacas  Infiltraciones de proloterapia  Infiltraciones con toxina botulínica  Neurotomía por radiofrecuencia, Neurotomía y rizotomía facetaria  Adhesiolisis  Lesión por radiofrecuencia de ganglios dorsales radiculares  Terapia electrotérmica intradiscal  Termocoagulación radiofrecuencia intradiscal percutánea
  • 5. Valoración del empleo de inyecciones epidurales de corticoides en el tratamiento del dolor radicular lumbosacro. Neurology 2007; 68:723-729  Low Back Injury Medical Treatment Guidelines. Proposed by the State of New York.Department of Insurance to the Workers’ Compensation Board. 2007.  Percutaneous intradiscal radiofrequency thermocoagulation for lower back pain. NICE, agosto 2004  APS-AAPM Clinical Guidelines for the Evaluation and Management of Low Back Pain. Mayo, 2009  Percutaneous intradiscal radiofrequency thermocoagulation for lower back pain. NICE, agosto2004  Percutaneous intradiscal electrothermal therapy for low back pain NICE, nov2009
  • 6.  Técnicas mínimamente invasivas: microdiscectomía, implantes interespinosos…  Descompresión: discectomía, laminotomía laminectomía, flavectomía.. a uno o más niveles  Descompresión con fusión mediante injerto óseo  Estabilizacion instrumentada rígida: tornillos pediculares + placa, trans facetarios, transarticulares, cajas en espacio discal….  Estabilización preservando movimiento: estabilización instrumentada dinámica, prótesis discal
  • 7. Sobre la cirugía: tipo de cirugía, posibles complicaciones, nivel/es, fecha  Corsé posquirúrgico/fajas: indicación, tiempo  Antecedentes de cirugía previas: causa del fallo, valorar otros cambios biomecánicos, nivel de la cirugía previa, tiempo transcurrido
  • 8.  Tipode cirugía realizada y antecedentes quirúrgicos previos del raquis  Edad  Factores predictivos preoperatorios  Grado de disfunción previa  Comorbilidad  Factores psicosociales  Valoración clínica y funcional
  • 9. A mayor edad: deterioro natural musculoesquelético mas desacondicionamiento físico por dolor y limitación funcional. Inactividad por la cirugía.  Edad menor es factor pronóstico favorable para reincorporación laboral
  • 10.  Tipode cirugía realizada y antecedentes quirúrgicos previos del raquis  Edad  Factores predictivos preoperatorios  Grado de disfunción previa Aalto el al.Preoperative Predictors  Comorbilidad for Postoperative Clinical Outcome in Lumbar spinal Stenosis.  Factores psicosociales Spine 2006;31: E648-E663  Valoración clínica y funcional
  • 11. No hay uniformidad en los trabajos  Mejor pronóstico: mejor capacidad de marcha previa, baja comorbilidad, mejor calidad de vida subjetiva, mayor grado de estenosis.  Peor pronóstico: depresión, comorbilidad cardiovascular, alteraciones de la marcha, escoliosis a mayor grado.  Hasta 90% éxito si ciática y hernia discal topográficamente correlacionable. Return to work after surgery for lumbar Disc herniation. Spine 1999; 24:872-876 Preoperative predictors for postoperative Clinical Outcome in Lumbar Spinal Stenosis. Spine 2006; 31 (18):648-663
  • 12.  Tipode cirugía realizada y antecedentes quirúrgicos previos del raquis  Edad  Factores predictivos preoperatorios  Grado de disfunción previa  Comorbilidad  Factores psicosociales  Valoración clínica y funcional
  • 13.  Tipode cirugía realizada y antecedentes quirúrgicos previos del raquis  Edad  Factores predictivos preoperatorios  Grado de disfunción previa  Comorbilidad  Factores psicosociales  Valoración clínica y funcional
  • 14. Tipo de cirugía realizada y antecedentes quirúrgicos previos del raquis  Edad  Factores predictivos preoperatorios  Grado de disfunción previa  Comorbilidad  Factores psicosociales Situación laboral y tipo de trabajo. Expectativas de mejoría. Miedo al dolor.  Valoración clínica y funcional
  • 15.  Tipode cirugía realizada y antecedentes quirúrgicos previos del raquis  Edad  Factores predictivos preoperatorios  Grado de disfunción previa  Comorbilidad  Factores psicosociales  Valoración clínica y funcional
  • 16. Inicial y final  Clave para evaluar el resultado de la rehabilitación  Historia clínica  Cambios clínicos : dolor lumbar o radicular (EVA), necesidad de analgesia, evolución de déficits neurológicos: motor, sensitivo o complicaciones  Funcional: marcha, tolerancia a posturas y actividades mediante escalas (Oswestry)  Calidad de vida y satisfacción (SF36/12)  Pruebas complementarias
  • 17. 2007
  • 19.  ¿Hay que tratar a todos los pacientes intervenidos? ¿Tratamos a todos?  ¿Cuándo iniciar el tratamiento?  ¿Qué tratamiento?  ¿Intensidad?  ¿Duración? National audit of post-operative management in spinal surgery  ¿Seguimiento? McGregor el al. BMC musculoeskeletal Disorders 2006,7:47
  • 20.  los programas de ejercicios iniciados a las 4-6 semanas tras la cirugía logran una disminución más rápida del dolor y de la discapacidad que no hacer tratamiento.  Losprogramas de ejercicios de alta intensidad parecen lograr un descenso más rápido del dolor y la discapacidad Rehabilitation after lumbar disc surgery (Review) Cochrane Database of Systematic Reviews, Issue 3, 2009
  • 21.  No encontraron diferencias significativas entre los programas domiciliarios y los supervisados en la disminución del dolor, la discapacidad o efecto global percibido  No hay evidencia de que los programas de rhb activos aumenten las tasa de reintervención Rehabilitation after lumbar disc surgery (Review) Cochrane Database of Systematic Reviews, Issue 3, 2009
  • 22.  DanielsenJM et al. Early aggressive Exercise for Postoperative Rehabilitation after Discectomy. Spine 2000; 25: 1015- 1020  36 arcotomía y 27 microcirugía  Grupo ejercicio: 3dias/sem .8 sem.40 minutos/sesión. Inicio:4 sem. Objetivo: potenciar musculatura de columna, abdominal y MMII. Ejercicios ACTIVOS. Cargas y repeticiones adaptadas a cada paciente.  Grupo control: información /2sem por fisioterapeuta de clínica,e información para los 2 meses siguientes  Grupo ejercicio: mayor disminución de dolor y discapacidad
  • 23.  DolanP et al. Can exercise therapy improve the outcome of microdiscectomy? Spine 2000;25: 1523-1532.  Inicio: 6 semanas.  Dos grupos, con consejos sobre ejercicios y retorno a la vida normal.  Grupo de ejercicio: 2dias/semana .1 hora. 4 semanas. Con fisioterapeuta. Ejercicios aeróbicos, estiramientos y de fuerza y resistencia abdominales y lumbares. Mejoraba dolor y discapacidad y función espinal al año.
  • 24.  Carregee EJ et al. Activity restrictions after posterior lumbar discectomy. A Prospective study of outcomes in 152 cases with no postoperative restrictions. Spine 1999; 24: 2346-2351.  152 pacientes intervenidos mediante discectomía limitada.  Se les indica movilizarse lo antes posible. No realizan terapia de rutina (salvo 2 casos con déficit motor severo, 2 precisan antiequino y 7 arrancamiento dural yatrógeno).  Al alta: indican incorporarse lo antes posible a sus actividades, sin restricciones, en 1-2semanas. Les enseñan 4 ejercicios. Realizaron algo de fisioterapia 22 pacientes. Tras el estudio, 148 paciente se reincorporaron al trabajo en 8 semanas. (32% a la semana)
  • 25.  DonceelP et al. Return to work after surgery for lumbar Disc herniation. Spine 1999;24:872-876.  Inicio: 6 semanas.  Se basa en información al paciente en aspectos médico legales, historia natural y duración esperada de la incapacidad laboral, estimularles a realizar AVD, reconocer factores médicos y psicosociales que conlleven discapacidad, seguimiento estricto.  Promueven un abordaje multidisciplinario.
  • 26.  Erdogmus et al. Physiotherapy-Based Rehabilitation Following Disc Herniation Operation. Results of a Randomized Clinical trial.Spine 2007;32:2041-2049  inicio 1ª- 3ª semanas  un total de 20 s en 12 semanas. Programa Educación : ergonomía ,estilo de vida y reentrenamiento con ejercicios.
  • 27.  MannionA. A randomised controlled trial of post-operative rehabilitation after surgical decompression of the lumbar spine. Eur Spine J 2007, 16 :1101-1117  inicio tto a los 2 meses. Previo sólo el mensaje de mantenerse activos,  un grupo control y 2 grupos de tto fisioterápico, uno s/t de ejercicios estabilizadores de columna y el otro: variable dependiendo del fisioterapeuta en sesiones 2 x 30’ a la semana durante 12 semanas. No hay diferencias en dolor y discapacidad a 2 años.
  • 28. Selkowitz DM. The inmediate and long-term effects of exercice and patient education on physical, functional, and quality-of-life outcome measures after single level lumbar microdiscectomy: a randomized controlled trial protocol.BMJ Muskuloeskeletal Disorders 2006 7,70  Inicio a las 4-6 semanas  3 sesiones de ejercicios a la semana durante 12 semanas. Programa de fuerza y resistencia. An intensive, progressive exercice program reduces disability and improves functional performance in patients after single-level lumbar microdiscectomy. Phys Ther. 2009 Nov;89(11):1145-57
  • 29. Christensen et al. Importance of the Back-Café Concept to Rehabilitation After Lumbar Spinal Fusion: A Randomized Clinical Study With a 2- Year Follow –Up. Spine 2003;28:2561-2569  Inicio 12 semanas  Video Group  Café Group (3/semana. 8 semanas)  Training group (2/semana. 8 semanas )individual Soegaard et al. Lumbar spinal fusion patients’ demands to the primary health sector. Eur Spine J 2006,15: 648-656
  • 30.  Fase inmediata o temprana postquirúrgica  Fase estabilización de la Cirugía  Cambios clínicos : dolor lumbar o radicular, necesidad de analgesia, evolución de déficits neurológicos: motor, sensitivo o bien complicaciones  Funcional: marcha, tolerancia a posturas y actividades  Calidad de vida y satisfacción  Rehabilitación y dolor de espalda por cirugía fallida
  • 32. Rehabilitation After Lumbar Disc Surgery An Update Cochrane Review. Spine 2009  No precisa actuación especial.  Consejos posturales, mantener la actividad y/o aumentarla según evolución desde la cirugía.  Inicio de ejercicios: 4-6 semanas, incluso antes.  Tabla de ejercicios Supervisados vs domiciliarios? Tipo? De fortalecimiento, estabilización y estiramientos. ACTIVOS. Duración: 8 semanas  Otros: Tratamiento del dolor. Hidrocinesiterapia ¿?  Ejercicios domiciliarios de mantenimiento. PROPUESTA: Escuela de Espalda donde se combine todo lo anterior, 2 días /semana de 1 hora durante 8 semanas, en grupos a poder ser de pacientes intervenidos.
  • 34. Empleo de ortesis: depende del cirujano Reeducación de la marcha Educación: AVD, actividades en domicilio, pautas de sedestación, aumento progresivo de actividad aeróbica (ej. andar). Ejercicios: isométricos con/sin corsé de cocontracción abdominal y musculatura espinal, ejercicios glúteos, estiramientos de psoas e isquiotibiales. Hidrocinesiterapia. Tratamiento analgésico, con medidas físicas si precisa.
  • 36. •Inicio: 2-3 meses. Menor si estabilización dinámica. •Desacondicionamiento mayor por el tiempo transcurrido. • Ejercicios: potenciar paravertebrales y extensores de cadera , estabilizadores lumbares, propioceptivos,,mantener rango de flexoextensión. Evitar rotaciones durante 6 meses. •Tiempo de rehabilitación: 12 semanas. Menor si estabilización dinámica o prótesis. PROPUESTA: inicio a las 8 semanas. Escuela de Espalda con ejercicios 2-3dias /semana de 1 hora durante 12 semanas.
  • 37. Tipo de cirugía realizada y • Cambios clínicos : dolor antecedentes quirúrgicos lumbar o radicular, necesidad previos del raquis. de analgesia,evolución de déficits neurológicos: motor,  Edad sensitivo o complicaciones  Factores predictivos • Funcional: marcha, tolerancia preoperatorios a posturas y actividades  Grado de disfunción previa • Calidad de vida y satisfacción  Comorbilidad  Factores psicosociales Evolución Alta cuando sepa cuidar su espalda y mantenga el grado de actividad adecuado en su ámbito normal, social y laboral si es posible
  • 38. Un número significativo de pacientes sufren síntomas recidivantes o persistentes  10 -40% (Q discal.Cochrane. RS2008)  4 -15 % 2ª cirugía (50% mejoran, 20% empeoran)  Descartar complicaciones. Signos de alarma  Causas: iniciales (errores diagnósticos, técnicas o mala selección de paciente); semanas (infección); meses (reherniación, fibrosis, aracnoiditis); largo plazo (inestabilidad, estenosis)  Tratamiento
  • 39. Causas más frecuentes del síndrome de Cirugía fallida Estenosis foraminal 25-29% Degeneración discal sintomática 20-22% Pseudoartrosis 14% Dolor neuropático 10% Re herniación 7-12% Dolor facetario 3% Dolor sacroliliaco 2% Schofferman. Failed back surgery: etiology and diagnostic evaluation. Spine J 2003;
  • 40. Tratamiento:  Sin signos de alarma, tratamiento conservador: analgesia, rehabilitación, técnicas intervencionistas, programas de Rehabilitación Multidisciplinaria intensiva (mejora dolor y funcionalidad)  No hay estudios de calidad que orienten en su manejo. Parece que la actividad física y los ejercicios pueden dar mejor resultado.
  • 41.  Beneficio de la actividad y el ejercicio postoperatorio.  La Rhb posQ a las 4 semanas:> funcionalidad  No hay protocolos homogéneos ni consenso en el diseño de un programa específico de ejercicios, supervisión/domicilio o Multidisciplinario  valorar y medir = eficiencia en Rehabilitación
  • 42.  Identificar las características de los pacientes con mayor posibilidad de beneficiarse de los programas de Rhb.  Determinar los tipos de ttos ideales para cada grupo de pacientes.  Identificar factores como tiempo óptimo de inicio, duración e intensidad de la Rhb.  Determinar adecuadamente la efectividad de los ttos para mejorar la funcionalidad.  Medir, mediante escalas los progresos en Rhb  Realizar estudios de costo beneficio