Rehabilitación motora 2

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Rehabilitación motora 2

  1. 1. ¿Qué sabemos sobre la rehabilitación del paciente crítico? REUNIÓN DE LA SOCIEDAD EUSKALHERRIA DE MEDICINA FÍSICA Y REHABILITACIÓN. Sº. de Rehabilitación del Hospital Universitario de Álava Amaia San Sebastián Herrero
  2. 2. Fuentes de información BASES DE DATOS: Cochrane UpToDate OVID(Embase) PeDRO Pubmed(Medline) Clínical Evidence
  3. 3. Fuentes de información 1. Revisiones: Physiotherapy in Intensive Care. An Updated Systemtic Review. September 2013. Intensive Care Unit.acquired weakness: implications for Physical Therapist Manegement. December 2012 Early Mobilization in the Intensive Care Unit: A systematic Review. March 2012. Physiotherapy led early rehabilitation of the patient wuith critical illness. 2011. Treatment of critical illness polyneuropathy and/or myopathy- a systematic review. 2010. La réhabilitation précoce en réanimation: qels résultats? Revue de la littérature. 2012. ICU-adquired weakness: what is preventing its rehabilitation in critically ill patients?2012. Rééducation motrice dans le cadre d´un séjour en réanimation. Revue 2011. Critical illness polyneuropathy (CIPNM); rehabilitation during critical illness. Therapeutic options in nursing to promote recovery. A review of the literature. 2010. . Critical Illness Neuromyopathy and the role of physical Therapy and Rehabilitation in Critically Ill Patients. 2012. Interventions for preventing critical illness polyneuropathy and the critical illness myopathy (review) 2009.
  4. 4. Fuentes de información 2. Recomndaciones: Prise en charge de la mobilisation précoce en réanimation, chez l´adulte et l ´enfant (électostimulation incluse) 2013. Physiotherapy for adult paients with critical illness: recommendations of the European Society of Intensive Care Medicine Task force on Physiotherapy for critically ill patients. 2008. 3.Otros: Thecnology to enhance physical rehabilitation of critically ill patients.2009. A prolife of european intensive care unit physiotherapists. 2000.
  5. 5. Guión  Introducción  Situación de las UCI en Europa  Tratamiento  Técnicas  Criterios  Contraindicaciones  Evidencia/beneficios  Tratamientos coadyuvantes  Escalas  Recomendaciones  Conclusiones
  6. 6. Introducción Largos períodos de inmovilización y cama acarrean debilidad muscular severa y atrofia muscular, discapacidad funcional y pérdida de calidad de vida. Las complicaciones neuromusculares de la enfermedad crítica son comunes y pueden ser severas y persistentes (semanas o meses). Existen limitadas intervenciones para prevenir o tratar la enfermedad crítica. Minimizar la prolongada inmovilización durante la UCI puede prevenir el desarrollo de complicaciones neuromusculares. RHB temprana=Prevención Intentar priorizar la RHB precoz con una coordinación interdisciplinar, comunicación y trabajo en equipo.
  7. 7. Introducción  Cochrane. Interventions for preventing critical illness polyneuropathy and critical illness myopathy (review). 2009. - Evidencia terapia intensiva con insulina. - Evidencia limitada sobre efecto no significativo de los corticoides. - No efecto claro de la RHB física. - Otras investigaciones deben ser realizadas en estudios controlados y randomizados.  Treatement of critical polineuropahy and/or myopathy: a systematic review 2012 Terapia multimodal para maximizar funcionalidad - Terapia intensiva con insulina - Mínima sedación - Sugiere nueva evidencia sobre la fisoterapia temprana y electroestimulación muscular
  8. 8. Situación de la UCi en Europa  Cuestionario + carta  Abril a junio 1996  Pregunta sobre características demográficas del hospital, papel del fisoterapeuta y su grado de autonomía.  460 hospitales. 48% universitarios.  22% respuesta(España 0/20)  Papel del fisioterapeuta 100% mobilizaciones; 98% terapia respiratoria; 90% Posicionamiento  Europa fisoterapeuta realiza terapia respiratoria y rhb motora  Europa 1 de 4 UCI no fisioterapeutas exclusivos. Número insuficiente ( Guía de ESICM 1/12camas; American College CCMT fiso respiratorio 24h esencial)  Conclusiones: - El papel del fisioterapeuta en Europa debe ser definido y estandarizado. - Muchas UCis tiene insuficientes fisioterapeutas - Necesidad de más estudios * A profile of european intensive care unit physiotherapists 2000
  9. 9. Tratamiento  Literatura respalda la movilización temprana y la terapia física como intervención segura y efectiva que puede tener efectos beneficiosos e impacto significativo en los resultados funcionales.  RHB física juega un papel importante en la restauración de la función en pacientes con debilidad adquirida en UCI.  RHB es segura y sin riesgos o mínimos riesgos.  Efectos indeseables poco frecuentes (4 al16%)y más común: desaturación oxígeno (<88% o disminución >4%).  Importante la seguridad del paciente. Por tanto, valorar las consecuencias y reducir los riesgos.
  10. 10. Tratamiento  Los programas deben ser seguros y fáciles de integrar en el protocolo de cuidados del paciente.  Áreas actividad (Physiotherathy for adult with critical illness: recommendations 2008) -Desacondicionamiento físico -Complicaciones neuromusculares y musculoesqueléticas -Prevención(movilizaciones) + tto. Respiratorio.  Existen diferentes obstáculos/barreras para la realización de programas de RHB precoz en UCI: el entorno, los materiales y la sedación.  Sería interesante cambiar la estrategia de sedación: - Dexmedetomidina: nuevo agente/sedación+ analgesia. 2002 no comercializado en Europa - Sedación intermitente - No sedación.
  11. 11. Tratamiento  Historicamente se han pautado las movilizaciones pasivas para mantener el BA y prevenir contracturas. No de forma rutinaria por falta de evidencia que respaldase la técnica. Si en quemados; contracturas preexistentes y aumento de tono.  Sólo el 25% reciben tto físico (UCI-adquired weakness:What its RHb in critically ill patients?2012)  La rehabilitación precoz conlleva modificaciones de las constantes fisiológicas.  La RHB precoz es posible con ciertas precauciones y monitorización del paciente.  Precauciones previas: aumentar la FiO2 antes de iniciar el ejercicio.
  12. 12. Tratamiento  Movilización: movimientos planificados de manera secuencial.  Realizados x fisioterapeuta y otros pueden ser delegados al equipo de reanimación.  Es una actividad suficiente para provocar efectos fisiológicos que estimulan la ventilación, la perfusión periférica y central, la circulación, el metabolismo y el estado de conciencia.  Las movilizaciones están basadas en la tolerancia del paciente y su estabilización.  La progresión depende de las capacidades físicas del paciente, de el estado clínico y de las constantes fisiológicas. - Pasivo-activoasistido-activo-resistido - Decúbito supino-sedestación-bipedestación  Las sesiones deben ser preescritas y supervisadas por un médico. *Prise en charge de la mobilistion en réanimation, hez l´adulte et l´enfant.2013
  13. 13. Técnicas  Pasivas (Pacientes sedados o sin motricidad voluntaria). - Manuales de las extremidades con el fin de mantener el BA y prevenir las retracciones. (10repeticiones/7días) - Verticalización en plano para facilitar la carga, prevenir retracción, mejorar la fuerza muscular de EEII. - Cicloergómetro pasivo y aparatos para mantener la arquitectura del músculo y disminuir la atrofia. - Electroestimulación.  Activas (Pacientes con estado de conciencia suficiente y motricidad voluntaria). - Cicloergómetro activo. - Posición sentado pasiva o activa (cama-sofá; sofá) - Transferencia al sillón - El trabajo funcional (Equilibrio sentado; bipedestación, transferencias y deambulación). - Electroestimulación en pacientes sedados o no. - Cuando la fuerza muscular lo permita colocar en bipedestación y después marcha - Deambulación con o sin andador - Refuerzo muscular - T.Ocupacional: participación en AVD y ejercicios para aumentar la independencia + tareas funcionales
  14. 14. Técnicas  Protocolo Perme et Chandrashekar ( la RHB précoce en réanimation: quels résultas.2012) Nivel1: - Movilización pasiva - Cuando el paciente está estable y colabora: ejercicios al borde de la cama y trabajo de control de tronco. Nivel2: - Deambulación con o sin ayuda y transferencias. Nivel3: - Trabajo de resistencia con aumento progresivo de la intensidad y distancia de marcha. Nivel4 (ambulatorio): - En pacientes sin VM. Trabajo de fuerza y resistencia.
  15. 15. Criterios Criterios para iniciar RHB física (Physical Therapy.2012) - Estabilidad médica suficiente para acomodar los aumentos vasculares y demandas de oxígeno que acompañan al examen físico e intervención. - Empezar pronto la movilización (24-48h) incluso en paciente sedado. Criterios de inclusión: (La rhb précoce en réanimación: quels résultats?2012) - 2010 Perme et Chandrashekar: Pacientes que responden a ordenes simples,en fase aguda, sin mulifallo pero debilidad muscular, limitación de la tolerancia a la actividad e incapacidad de marcha. - Todos salvo situación aguda no controlada o riesgo yatrógeno . (Prise en charge de la mobilisation précoce en réanimation, chez l´adult el lénfant) - Evaluación riesgo/beneficio antes de cada sesión.
  16. 16. Criterios  Criterios de no-inclusión (La rhb précoce en réanimación: quels résultats?2012): Inestabilidad Alteración autonomía previa. Neurológicos: afectan a la participación activa, alteraciones cognitivas. Respiratorios: FiO2 60%; PEP 10cmH2O; FR 35c/min;PaO2/FiO2 200mmHg Cardiovasculares: hipotensión ortoestática; uso de vasopresores; alteracion de la coagulación; parada cardiorespiratoria;FC 130/min; PAS 180mmHg. Otros: patologías neuromusculares; PIC elevada; obesidad morbida, traumatismo o cirugía de extremidades inferiores, del abdomen o tronco y la limitación de los cuidados.
  17. 17. Criterios Criterios de parada de la sesión (la RHb précoce en réanimación:quels résultats?2012) -FC > 130 l/min - PAS > 180mmHg. -PAD > 90mmHg. -FR > 35c/min. -SpO2 < 88%. -Otros: arritmia no conocida; disnea intensa; dolor torácico; cianosis; asincromia paciente/ventilador, deseo del paciente.
  18. 18. Contraindicaciones  Cardioavasculares:  Neurológicas: -PAD < 65mmHg o > 120mmHg -PAS < 90mmHg o > 200mmHg -F.cardíaca <50 o >130 l/min -Arritmia -Patología cardiaca mayor -Tto vasopresor a dosis elevada o pautado recientemente.  Respiratorias: -PaO2/FiO2 < 250mmHg -SpO2< 90% -FiO2 >60% -PEEP > 10cmH2O -F.respiratoria > 35/minuto -Signos clínicos de distrés respiratorio -PIntracraneal > 20mmHg  Ortopédicas: -Fractura inestable -Sospecha de fractura -Lesión medular inestable -Utilización de técnicas que permitan respetar las normas postIQ descarga, amplitud articular -TVP  Dermatológicas: -Lesiones severas *Prise en charge de la mobilisation précoce en réanimation, chez l´adulte et l´enfant.2013
  19. 19. Contraindicaciones  Contraindicaciones de las técnicas de movilización pasiva: - Manual: ortopédicas Continua con cicloergémetro o apartos mecánico: Cardiovasculares, respiratorias,neurológicas, ortopédicas, dermatológicas. Verticalización en plano: cardiovasculares, respiratorias, neurológicas, ortopédicas Electoestimulación: ortopédicas, dermatológicas, estimulador cardiaco, infección local, cáncer.  Contraindicaciones de las técnicas de movilización activa: - Globales(activo-asistidas y activas): cardiovasculares Trabajo activo contra resistencia (peso, elástico; manual): respiratorio, neurológico Con cicloergómetro: ortopédicas, dermatológicas Trabajo funcionalidad (equilibrio sentado/depie, transferencias, deambulación): agitación; RASS>2. Electroestimulación: ortopédicas, dermatológicas, estimulador cardiaco, infección local. *Prise en charge de la mobilisation précoce en réanimation, chez l´adult et l´enfant (électrostimulación incluse). 2013.
  20. 20. RHB 36 estudios clínicos evaluan las movilizaciones. 1990-2012.  3 RCT 1. Grupo tto (movilizaciones+interrupción de la sedación)/grupo con tto estandar/cuidados enfermería. 104 pacientes. VM 72h  - Significativo acortamiento de la duración del delirium y ventilación mecánica. - De manera significativa más pacientes en el grupo de tto han conseguido una mayor independencia al alta del hospital. 2. Cicloergómetro/ movilizaciones. 90 pacientes.7 días. - Aumento significativo de la distancia recorrida en los 6minutos marcha. - Aumento de la fuerza del Cuádriceps. 3. Efecto de sedestación fuera de la cama 30min.en los músculos respiratorios/ supino o semi-incorporado en cama. 34 pacientes. Chang at al. - Sin diferencias significativas * Physiotherapy in intensive Care. An Update Systematic Review. 2013.
  21. 21. RHB  2/5 estudios no randomizados: Grupo control/grupo tto: movilizaciones progresivas(ej. Sedestación, bipedestación y marcha) - Mejora significativa de la habilidad funcional. Disminución de los días de estancia en UCI y hospital. - Winkelman et al: No diferencia significativa en la duración de la VM. - Yang et al: La progresiva movilización mejora el éxito del destete * Physiotherapy in intensive Care. An Update Systematic Review. 2013.
  22. 22. RHB Revisión de la literatura. 15 artículos: 1990-2010 Morris et al. Estudio prospectivo controlado 2008: - Disminución de los días de encamamiento (5vs 11 días p0,001) - Disminución de los días de reanimación (5,5vs6,9 p=0,025) - Disminución de la duración total de la hospitalización (11,2 vs 14,5 p =0,06) Schweicket et al. Estudio controlado y randomizado 2009: - Disminución del número de días de ventilación mecánica .(21,1 vs 23,5 días p=0,05) *La réhabilitation précoce en réanimation: quels résultats?2012 .
  23. 23. RHB  RCT : 104 pacientes +VM. Ejercicios y movilización (F+TO) combinada con sedación interumpida. - Acortamiento tiempo de delirium (2vs4 días p=0.02) - Más días libres de ventilación (23.5 vs 21.1 p<0,05) - Mayor porcentaje de vuelta a la independencia funcional previa. (59 vs35% p=0,02)  Estudio controlado norandomizado: 330pacientes +VM. Valoración grupo multidisciplinar + protocolo de RHb precoz. - Disminución de los días en UCI (5 vs 6.9 p=0.025) y hospital (11.2 vs 14.5 p=0,006) - Disminución de la duración de la VM (8.8vs10.2 p =0.16) - Reducción de la mortalidad (12 vs 18% p=0.13) *Critical Illness Neuromyopathy and the role of Physical therapy and RHB in Critically ill Patients 2011)
  24. 24. RHB precoz  Los resultados y beneficios son prometedores aunque con baja evidencia.  Esto confirma el papel del fisioterapeuta en UCI.  Se recomienda la integración de programas con el fin de mejorar el porvenir de estos pacientes.  Existe una fuerte evidencia que un programa estructurado y personalizado puede ayudar a la recuperación física y psicológica del paciente.
  25. 25. RHB precoz  No hay acuerdo gral o evidencia en cuanto a: intensidad, frecuencia, duración, dosis de actividad óptima, componentes efectivos.  2 Propuestas: - Programa 1 a3 sesiones al día /5 a 7 días semana. Adaptada a la tolerancia del paciente (Prise en charge de la mobilisation précoce en rénimation, chez l´adulte el lénfant 2013) - Recomendación Den and Perme and Chandrahekar: Corta duración y alta frecuencia (15 a30 minutos hasta 30/60 minutos/1o2veces/día; 5a7días/semana).(Intensive Care Unit-acquired Weakness: Implications for Physical therapist Management 2012).
  26. 26. Tratamientos coadyuvantes  Electroestimulación y cicloergómetro pueden ser utilizados como terapias adyuvantes en programas de RHB precoz,incluso con el paciente sedado.  Uso diario. (Physical Therapy 2012)  Pueden jugar un importante papel en la prevención y tto de las complicaciones neuromusculares.  Junto con las movilizaciones pueden jugar un papel importante en mantener la fuerza muscular y función de los pacientes en UCI.
  27. 27. Tratamientos codayuvantes  La Electroestimulación: - Produce contracciones pasivas que evitan el desarrollo de atrofia muscular + debilidad y minimiza la pérdida de proteinas del músculo. - Debe ser considerada en pacientes con alto riesgo de desarrollar debilidad .  Cicloergómetro pasivo (en paciente sedado) o activo: - Puede mantener el BA y la fuerza muscular. - Puede preservar la estructura del músculo - Puede implementer la fuerza y su función.  Requieren confirmación a través de estudios clínicos prospectivos.
  28. 28. Tratamientos coadyuvantes  Burtin et al. Estudio controlado y randomizado cicloergómetro +/- movilizaciones pasivas y activas. 90 pacientes. Aumento significativo de la distancia recorrida en el test de los 6 minutos marcha. (196 vs 143 ms p<0.05) - Aumento significativo de la fuerza isométrica del Cuádriceps (1,83 N/kg vs 2,37 N/kg p< 0.001) -  Porta et al. Estudio controlado y randomizado. RHBprecoz +/- bicicleta de brazo 20min. Pacientes +VM. - Disminución significtiva de la disnea y fatiga. - Aumento importante en la prueba de fuerza y resistencia *La RHb précoce en réanimation: quels resultas?2012.
  29. 29. Tratamientos coadyuvantes  1. Electroestimulación RCT. Routsi at al. 52pacientes: - Una significativa menor incidencia de la polineuropatía del PC - Disminución del tiempo de destete. 2. RCT. Gruther et al. 33pacientes +14 días: aumento significativo del grosor del músculo a las 4 semanas 3. RCT. Poulsen et al. - No diferencia significativa en el volumen del cuádriceps después de 7 días. *Physiotherapy in intensive Care. An Update Systematic Review. 2013.
  30. 30. Tratmientos codyuvantes  RCT. 24 pacientes. Eficacia del EMS: sesiones 30minutos/28días. -Amento significatic¡vo de la fuerza muscular - Disminución de los día necesarios para pasar de la cama a la silla. - Mejora calidad de vida.  RCT. 140 pacientes/52 Eficacia en prevenir PNPC. 24/48h desde admisión. Sesiones 55minutos de electroestimulación. MRC. - 3PNPC grupo tto vs 11 grupo control.(puedeprevenir desarrollo) - MRC más alto - Disminución días de UCI y disminución VM. *Treatment of critical illness polyneuropathy and/or myopathy-a systematic review. 2009.
  31. 31. Tratamientos coadyuvantes Duración del impulso 200-400us; Frecuencia 5 a 50Hz; Intensidad 10 a 120mA Adaptar en función de la zona a estimular,objetivo, trabajo muscular buscado y tolerancia del paciente. (prise en charge de la mobilisation précoce en réanimation...) * Tecnology to enhance physical rehabilitation of critically ill patients. 2009
  32. 32. Escalas  Sería interesante elaborar documentos para medir la progresión del paciente  Propuesta de escalas: MRC (test muscular manual) o dinamómetro (medir la fuerza en pacientes despiertos) CAM-ICU (Confusion ASSesssment Method for the UCI for delirium and coma: estado mental + delirium) PIM y PEM (musculos respiratorios) SF-36 (calidad vida) Score BADL (autonomía) Test 6 minutos marcha FIM, Barthel (funcionalidad) *Prise en charge de la mobilisation précoce en réanimation, chez l´adult et l´enfant (électrostimulación incluse). 2013. *Early mobilizacion Mobilization in the Intensive Care Unit: A Systematic Review.2012.
  33. 33. RECOMENDACIONES - Movilizaciones activas y pasivas y entrenemiento muscular instaurados - - - - pronto. NIVEL C. Posicionamiento, férulas, movilizaciones pasivas y estiramientos musculares deben ser usados para preservar la movilidad articular y la longitud del músculo esquelético en pacientes sin movilidad espontánea. NIVEL C. La electroestimulación puede ser instaurada en pacientes que no realizan movilizaciones espontáneas y con alto riesgo de disfunción musculoesquelética. NIVEL C. Técnicas como el posicionamiento, las movilizaciones pasivas y transferencias pueden realizarse por las enfermeras. NIVEL D. El fisioterapeuta se puede responsabilizar de implementar el plan de movilizaciones y la preescripción de ejercicio y de hacer las recomendaciones para la progresión de acuerdo con otros miembros del equipo. NIVEL D. El fisioterapeuta debe asegurar sesiones de tratamiento dirigidas a la inquietud y ansiedad asi como a los problemas psicológico. NIVEL D. *Physiotherathy for adult with critical illness...2008
  34. 34. CONCLUSIONES  La RHB precoz es segura, sin riesgo y con pocos efectos indeseables (el + frecuente: desaturación de O2)  Se podría realizar todos los pacientes por los supuestos efectos beneficios (disminución días de ventilación, de estancia en UCI y hospital, mejor función, menos reingresos y menor mortalidad. )  Siempre que exista una estabilidad médica suficiente para acomodar los aumentos vasculares y demandas de oxígeno que acompañan al examen físico e intervención.  Importante evaluación previa a sesiones  Movilización precoz debe ser prioritaria.  Empezar con las movilizaciones pasivas independientemente del nivel de sedación. Pronto la movilización (24-48h).  Importante los criterios de parada de la sesión (la RHb précoce en réanimación:quels résultats?2012): FC> 130; PAS> 180mmHg; PAD> 90mmHg; FR > 35c/min; SpO2 < 88%.
  35. 35. CONCLUSIONES  Interesante: la implicación de un equipo multidisciplinar para asegurar la eficacia y seguridad del tratamiento.  Parece que existe un beneficio conjunto de la movilización precoz y ausencia de tto sedante.  Por tanto sería interesante un cambio de mentalidad y favorecer la sedación mínima para permitir la movilización activa o interrumpir le sedación o limitar la sedación continua.  Habría que limitar el uso de benzodiacepinas y opioides y tratar el delirium.  Habría que limitar la exposición a los factores de riesgo(propofol, catecolaminas, corticoides, hipocalcemia, hipercalcemia, hipofosfatemia)
  36. 36. CONCLUSIONES Existe poca cantidad de estudios y en consecuencia son necesarios otros para: - Aumentar el nivel de evidenca - Definir las técnicas a utilizar, la intensidad y frecuencia del - tratamiento. Determinar los pacientes en riesgo de desarrollar debilidad. Determinar estrategias para atenuar o tratar la debilidad y priorizar la función. Determinar el impacto económico. Especificar el papel del fisioterapeuta en UCI.
  37. 37. ESKERRIK ASKO
  38. 38. Bibliografía - Critical illness neuromyopathy and the role of physical terapy and Rehabilitation in critically ill patients. Respiratory Care June 2012;57 (6):933-944.Eddy Fan MD - A profile of European intensive care unit physiotherapists. Intensive Care Med (2000) 26:988-994 M. Norrenberg, J.L. Vincent with the collaboration of European Society of ICM. - Physiotherathy for adult with critical illness: recommendations of The European Socety of Intensive care Medicine Task Force on Physiotherapy for Critically Ill Patients. Intensive Care Med (2008) 34:1188-1199 - Intensive Care Unit-Acquired Weakness:Implications for Physical Therapist Management. Physical Therapy.Journal of the American Physical therapy Assocoation . 2012 December; 92(12):1494-1506 Amy Nordon-Craft, Marc Moss, Dianna Quan, Margaret Schenkaman. - Treatment of critical illness polineuropathy and/or myopathy : a systematic review 2012. Departament of Anesthesiology and Intensive Care, Glostrup Hospital ; 59(10):A4511 Mogens Ydemann; Heidi Shil Eddelien and Anne Oberg Lauritsen. - Early mobilization in the intensive Care Unit:a Systematic review. Cardiopulmonry Physical Therapy Journal Vol23 nº1.March 2012. Joseph Adler,PT,DPT,CCS; Daniel Malone, PHD,MPT,CCS. - Physiotherapy in Intensive Care. An Updated Systematic Review. Chest septiembre 2013 . Kathy stiller, PhD - Prise en charge de la mobilisation précoce en réanimation, chez l´adulte et l´enfant (électrostimulation incluse).Recommandations formalisées d´experts sous l´égide de SRLF avec ña participation SKR,SOFMER, GFRUP. Jroeseler. T. Sottiaux. V. Lemiale. M.Lesny...Janvier 2013 - Réeducation motrice dans le cadre d´un séjour en réanimación.Revisión. Reanimation (2012) 21: 80-87 M.Norrenberg. J.L.Vincent - La réhabilitatión précoce en réanimation: quels résultats? Kinesither Rev 2012; 12(127):29-38. Clément Médrinal - Critical illness polyneuropathy(CIPNM); rehabilitation during critical illness. Therapeutica options in nursing to pomotr recovery. A review of the literature. Intensive and Critical Care Nursing (2010) 26, 353362. Nicola Doherty, Colin D. Steen. - ICU-adquired weakness: what is preventing its rehabilitation in critically ill patients?Review.Cri. Care Med. 2012. Chistie M.Lee, eddy Fan.
  39. 39. Bibliografía - Tecnology to enhance physical rehabilitation of critically ill patients . Crit Care Med 2009 Vol 37,nº108SUPPL.) - Dale M.Needham,Md,PhD; Alex D.truong,MD,MPH; eddy Fan, MD Physioterapy in Critical Care in Australia. March 2012. Susan Berney, PHD; Kimberley Haines, B.HSc; Linda denehy,PhD. - Physiotherapy led early rehabilitation of the patien with critical illness. Systematic Review. Departament of Physioterapy, The Royal London Hospital,UK. Physical Therapy Reviews 2011.Vol16.nº1. Amanda J.Thomas. - Management and progonosis of patients requerin prolonged mechanical ventilation. Melissa Miller,Md; Meilan king Han,Md,MS. UpToDate2013 - Neuromuscular weakness related to critical illness. David lacomis,MD. UpToDate 2013 - Early physical and occupational therapy in mechanically ventiled, critically ill patiets: a randomised controlled trial. William d Schweickert,Mark C Pohlman...Lancet 2009;373:1874-82. - Critical illness polyneuromyopathy. Jennifer Confer, Janet Wolcott; Robert Hayes. Am J Health-Syst Pharm-Vol69 Jul15,2012. - Interventions for preventing critical illness polyneuropathy and the critical illness myopathy (Review). HermansG, De Jonghe B, Bruyninckx F,Van den Berghe G, Cochrane review. - Critical illness polyneuropathy and myopathy: linical features, risk factors and progonis. Review article. European Journal of neurology 2006. L.H.Visser. - Early physical and occupational therapy in mechanically ventiled, critically ill patients: a randomised conrolled trial. - Management and prognosis of patients requiring prolonged mechanical ventilation. UptoDate. Melissa Miller,MD;Meilan King Han,MD,MS - Neuromuscular weakness realted to critical illness. UptoDate.David Lacomis,MD - Critical illness polyneuropathy and myopathy: a major cause of muscle weakness and paralysis. Nicola Latronico, Charles F.BoltonLancet Neurol 2011;10:931-41 - Polineuropatía del paciente crítico. Luciano Andrés Recchia.Revista del Hospital Privado de Comunidad Argentina. - Dexmedetomidina. Un fármaco prometedor. Rev.Es.Anestesia reanimación 2002;49:407-420. - Éfficacité de la kinésithérapie respiratoire afin de réduire le temps d´hospitalisation, la durée de la VM,líncidence des infeccion pulmonaire et la mortalité des patients en service de réanimación. B.Michaux;G.Prieur. Kinesither Rev 2013:13(137):11-12.

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