APORTESPARA ELDESARROLLOHUMANOENARGENTINA20116
APORTES PARA ELDESARROLLO HUMANOEN ARGENTINA / 2011EL SISTEMA DE SALUDARGENTINO Y SUTRAYECTORIA DE LARGOPLAZO: LOGROSALCAN...
© Programa de las Naciones Unidas para el Desarrollo, 2011       Esmeralda 130, 13.º piso, (C1035ABD) Buenos Aires, Argent...
Representante Residente del PNUD y Coordinador Residentedel Sistema de Naciones Unidas en ArgentinaMartín Santiago Herrero...
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PREFACIO       Tener una vida larga y saludable es una dimensión fundamental del de-       sarrollo humano, cuyo valor int...
población, el gasto, la oferta de servicios y las formas de aseguramiento;y cuáles podrían ser las líneas alternativas de ...
CONTENIDO                                                                1               Introducción    I.         Trayec...
IV.        Gasto en salud,           fragmentación y equidad                                                              ...
INTRODUCCIÓN
La definición de la mejor política de salud es uno de los desafíos máscomplejos de la formulación de políticas públicas en...
I.
TRAYECTORIADE LARGO PLAZO
En una mirada de largo plazo, las principales               población (a mediados del siglo XIX), ilustra    variables dem...
Esperanza de vida al nacer de ambos sexos,                                                 GRÁFICO          1   1950-2010 ...
riesgos de enfermedad. Es así como surgieron             por las dolencias urbanas y suburbanas (tuber-    las asociacione...
financiamiento de los servicios de salud, que se      Las formas organizativas resultarán afectadashabría de prolongar has...
del sector público y se incrementa la capacidad         (sancionado en 1977) se convirtió en un instru-    instalada del s...
que la mayor autonomía de los hospitales públicos         En paralelo a la instrumentación de políticasproduciría un resul...
II.
LA SITUACIÓNEPIDEMIOLÓGICAEN LA ARGENTINA
El objetivo principal de los sistemas sanitarios          y de género en cada jurisdicción como así también               ...
trasmisibles asociadas al deterioro del ambiente,          donde mejora el nivel de vida de algunos sectoresel descuido en...
El Anexo Estadístico que forma parte de este                tercer lugar entre las causas. Esta situación sólo se         ...
Tasas de Mortalidad Materna (cada 10.000 nacidos vivos)                                                                   ...
Evolución de la Mortalidad Materna por causas. Total País                         CUADRO           3        Años 2008 y 20...
Indicadores de Morbilidad                                                                        CUADRO        4   2001-20...
II. 2. 2. Enfermedades                                  comidas, cocinar con grasas y consumo de frutas     no transmisibl...
EL SISTEMA DE SALUD ARGENTINO Y SU TRAYECTORIA DE LARGO PLAZO: LOGROS ALCANZADOS Y DESAFÍOS FUTUROS   19
III.
ORGANIZACIÓNY COBERTURA
La organización y cobertura del sistema pueden                        desempeñan en los sectores públicos provinciales    ...
Cabe destacar que la organización actual es            había alcanzado el 52% en el año 2001. Diez añosresultado de una hi...
Otro aspecto importante relacionado con la co-        contrario a lo establecido por la Constitución),     bertura de segu...
El proceso de descentralización fiscal tiene       señalar la existencia de distintos “puntos de par-como contrapartida, e...
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  1. 1. APORTESPARA ELDESARROLLOHUMANOENARGENTINA20116
  2. 2. APORTES PARA ELDESARROLLO HUMANOEN ARGENTINA / 2011EL SISTEMA DE SALUDARGENTINO Y SUTRAYECTORIA DE LARGOPLAZO: LOGROSALCANZADOSY DESAFIOS FUTUROS Programa de las Naciones Unidas6 para el Desarrollo (PNUD)
  3. 3. © Programa de las Naciones Unidas para el Desarrollo, 2011 Esmeralda 130, 13.º piso, (C1035ABD) Buenos Aires, Argentina www.pnud.org.ar Todos los derechos reservados. Queda prohibido reproducir, transmitir o almacenar en un sistema de recuperación cualquier parte de esta publicación, en cualquier forma o por cualquier medio, ya sea electrónico, mecánico, fotocopiado, grabado o de otro tipo, sin autorización previa. El análisis y las recomendaciones de políticas contenidas en este trabajo no reflejan necesariamente las opiniones del Programa de las Naciones Unidas para el Desarrollo, de su Junta Ejecutiva o de sus estados miembros. El trabajo es una publicación independiente encargada por el PNUD y es el fruto del esfuerzo conjunto de un equipo de prestigiosos consultores y asesores y del equipo encargado de los Aportes para el desarrollo humano en Argentina / 2011. Hecho el depósito que marca la ley 11723 Prohibida su reproducción total o parcial Derechos reservados El sistema de salud argentino y su trayectoria de largo plazo: logros alcanzados y desafíos futuros / 1a ed. - Buenos Aires : Programa Naciones Unidas para el Desarrollo - PNUD, 2011. 88 p. ; 28x21 cm. ISBN 978-987-1560-32-5 1. Salud Pública. 2. Sistema de Salud. CDD 614 Fecha de catalogación: 16/11/2011iv APORTES PARA EL DESARROLLO HUMANO EN ARGENTINA
  4. 4. Representante Residente del PNUD y Coordinador Residentedel Sistema de Naciones Unidas en ArgentinaMartín Santiago HerreroRepresentante Residente AdjuntaCecilia UgazInvestigadores PrincipalesGabriela Catterberg y Ruben MercadoConsultores Investigadores PrincipalesOscar Cetrángolo (coordinador), Mariano San Martín,Ariela Goldschmit y Laura Lima QuintanaAsistente de InvestigaciónMalena AprileDiseñoTholön Kunst EL SISTEMA DE SALUD ARGENTINO Y SU TRAYECTORIA DE LARGO PLAZO: LOGROS ALCANZADOS Y DESAFÍOS FUTUROS v
  5. 5. El presente trabajo fue elaborado como una iniciativa conjuntadel PNUD Argentina, OPS y CEPAL (Oficina en Buenos Aires).La investigación estuvo a cargo de un equipo integradopor Oscar Cetrángolo (coordinador), Mariano San Martín,Ariela Goldschmit, Laura Lima Quintana y Malena Aprile,con la coordinación ejecutiva de Ruben Mercado (PNUD)y el asesoramiento ejecutivo de Gabriela Catterberg (PNUD).Se agradece muy especialmente la supervisión generaly los valiosos comentarios de Mirta Roses, Directora de OPS.Asimismo se agradecen los valiosos comentarios Máximo Diosque(Viceministro de Salud de la Nación), Ginés González Garcíay Aldo Neri (Ex Ministros de Salud de la Nación), Pier Paolo Balladelli(Representante de OPS en Argentina), Ruben Torres (Representantede OPS en Chile) y Ricardo Bernztein (Coordinador Científicodel Plan Operativo para la Reducción de la Mortalidad MaternoInfantil del Ministerio de Salud de la Nación). EL SISTEMA DE SALUD ARGENTINO Y SU TRAYECTORIA DE LARGO PLAZO: LOGROS ALCANZADOS Y DESAFÍOS FUTUROS vii
  6. 6. PREFACIO Tener una vida larga y saludable es una dimensión fundamental del de- sarrollo humano, cuyo valor intrínseco es evidente, ya que constituye una de las aspiraciones y derechos elementales de toda persona. Los planes y las ambiciones de los individuos dependen de que puedan vivir el tiempo suficiente, y suficientemente bien, de modo de desarrollar sus capacidades y talentos, y materializar sus proyectos autónomos de vida. Ciertamente, el estado de salud de la población de un país no depende solamente de sus oportunidades de acceso a los servicios médicos, o del modelo de prevención y atención de enfermedades, o de la arquitectura institucional y el financiamiento del sistema de salud. Existen otros fac- tores que trascienden los recién mencionados pero que tienen una gran incidencia sobre el estado de salud de la población, y que hacen por ejemplo a la infraestructura de vivienda, al acceso al agua potable y saneamiento, y a las posibilidades de nutrición, las cuales, a su vez, dependen, entre otros determinantes, del acceso a la educación, las oportunidades de empleo decente, de la distribución del ingreso y de la dinámica de crecimiento de la economía. En suma, la salud no es una dimensión aislada, sino un aspecto esencial del proceso más general del desarrollo de un país. Es esta visión integral del desarrollo la que se encuentra en la base de la iniciativa conjunta de OPS/OMS, CEPAL y PNUD que se materializa en el trabajo que aquí se presenta. La Argentina experimentó una crisis casi sin precedentes a comienzos de este siglo, cuya profundidad económica, social y política tuvo también serios efectos en el sistema argentino de salud y en la salud de los argen- tinos. Sin embargo, el país supo encontrar la forma, no solamente de so- brellevar y sobreponerse a dicha crisis, sino también de iniciar un proceso de vigoroso crecimiento económico, mejoramiento en la distribución del ingreso y reducción en los niveles de pobreza. Y es en este nuevo y más favorable contexto que es factible y cabe realizar diagnósticos y plantearse objetivos más ambiciosos respecto del sistema de salud. En este trabajo se estudia, mediante análisis históricos y empíricos rigurosos, cómo ha sido la evolución de la situación epidemiológica de la Argentina; cuáles son las principales demandas que han ido recayendo sobre el sistema de salud; qué resultados se han obtenido; hasta qué punto los recursos financieros destinados la salud son suficientes para hacer frente a los nuevos desafíos sanitarios que se enfrentan; qué rol cumple la estruc- tura institucional del sistema de salud en lo referente a la cobertura de laviii APORTES PARA EL DESARROLLO HUMANO EN ARGENTINA
  7. 7. población, el gasto, la oferta de servicios y las formas de aseguramiento;y cuáles podrían ser las líneas alternativas de acción a emprenderse paraobtener mejoras progresivas pero sustantivas en términos del alcance, laeficiencia y la equidad del sistema. Se trata de preguntas importantes y abarcativas para las cuales eneste trabajo se esbozan respuestas que implican, en algunos casos, retosdesafiantes. Pero confiamos en que la República Argentina, así como supoencontrar la forma de transformar exitosamente su dinámica económica,estará también en condiciones de reforzar estrategias y líneas de acciónen marcha, así como de articular nuevas iniciativas, que continúen po-tenciando positivamente la equidad, el progreso y un sistema de salud enbeneficio de todas y todos sus habitantes.Mirta Roses Alicia BárcenaDirectora de la Organización Secretaria Ejecutiva de la ComisiónPanamericana de la Salud Económica para América Latina y el CaribeMartín Santiago HerreroRepresentante Residente del PNUDy Coordinador Residente del Sistemade Naciones Unidas en Argentina EL SISTEMA DE SALUD ARGENTINO Y SU TRAYECTORIA DE LARGO PLAZO: LOGROS ALCANZADOS Y DESAFÍOS FUTUROS ix
  8. 8. CONTENIDO 1 Introducción I. Trayectoria de largo plazo 3 Construcción del sistema de salud 5 Consolidación del modelo fragmentado 7 II. La situación epidemiológica en la Argentina 11 Perfil de la mortalidad general y por causas 12 Aspectos generales 12 Mortalidad Infantil y Materna 14 Perfil de Morbilidad en Argentina 16 Enfermedades transmisibles 16 Enfermedades no transmisibles 18 III. Organización y cobertura 21 Cobertura 23 Provisión pública de salud 24 Modalidades de aseguramiento y provisión de servicios: la seguridad social 25 Las Obras Sociales Nacionales 26 Las Obras Sociales Provinciales 28 El aseguramiento de los pasivos 29 El sector privado 30 Oferta de servicios 32x APORTES PARA EL DESARROLLO HUMANO EN ARGENTINA
  9. 9. IV. Gasto en salud, fragmentación y equidad 37 Nivel del gasto y fragmentación institucional 38 Fragmentación y conflicto distributivo 42V. Fragmentación territorial 47 La situación en cada provincia a partir de datos socioeconómicos, de cobertura de seguros y epidemiológicos 48 Agrupamiento de provincias 52VI. Reflexiones finales 55 Notas 59 Referencias Bibliográficas 63 Anexo Estadístico 66 EL SISTEMA DE SALUD ARGENTINO Y SU TRAYECTORIA DE LARGO PLAZO: LOGROS ALCANZADOS Y DESAFÍOS FUTUROS xi
  10. 10. INTRODUCCIÓN
  11. 11. La definición de la mejor política de salud es uno de los desafíos máscomplejos de la formulación de políticas públicas en Argentina, conver-giendo diversas características provenientes de la particular definiciónque, en el país, tiene la organización federal, sindical, tecnológica, pro-ductiva y laboral, por citar algunas. En un país que gasta en torno al 10%de su PIB en servicios públicos de salud, seguros sociales y privados, elconflicto entre intereses ha dado origen a un mapa institucional donde,frecuentemente, ha resultado difícil determinar con claridad los objetivose instrumentos de las políticas públicas. De manera especial, en un mercado que combina altos niveles de gastocon asimetría informativa, las políticas públicas se han comportado comoun verdadero “blanco móvil”, donde la solución de un problema mediantealguna modalidad de intervención pública, puede derivar en nuevas de-ficiencias que, a su vez, requerirán algún modo de intervención públicaadicional. A modo de ejemplo, puede decirse que la introducción de segu-ros para resolver problemas de incertidumbre, ha generado dificultadesvinculadas con la existencia de un “tercer pagador”, que derivaron en laintroducción de contratos de capitación, que, dada la selección adversa,obligó al desarrollo de auditorías que, a su vez, al generar problemas decolusión de intereses terminó dando argumentos para la introducción decápitas ajustadas por riesgo. Y la historia seguramente seguirá… Comose verá, esto no es un argumento en contra de la intervención públicasino, por el contrario, en favor de una intervención estatal flexible y enpermanente adaptación. Teniendo en cuenta lo anterior, este documento, que pretende discutirlos desafíos que debe enfrentar el sistema de salud argentino para asegu-rar igualdad de derechos en materia de servicios de salud, debe iniciar surecorrido por una introducción a la trayectoria de largo plazo del sistemay la descripción de la situación epidemiológica (capítulos I y II). El sistemade salud argentino debe enfrentar problemas aún no resueltos al mismotiempo que debe dar respuestas adecuadas a los nuevos desafíos. Se veráque la historia del sector muestra una importante mejora en términosabsolutos, pero una pérdida de la posición relativa a lo largo del últimomedio siglo. El capítulo III, el central en esta descripción, se ocupará de presentarla organización y cobertura del sistema. A partir de allí, se explicará, enlos capítulos IV y V, que la fragmentación con que ha sido caracterizado elsistema de salud argentino se manifiesta de tres maneras: fragmentaciónde derechos, fragmentación institucional y fragmentación territorial. Allíse presentan los argumentos centrales que, en el capítulo VI, dan pié a unaserie de recomendaciones para enfrentar los desafíos que deben enfrentarsepara ayudar a la construcción de un sistema con igualdad de derechos. Porúltimo, alguna información que no fue incorporada en el texto, pero seconsidera complementaria del mismo, forma parte del Anexo Estadísticoque cierra este documento. EL SISTEMA DE SALUD ARGENTINO Y SU TRAYECTORIA DE LARGO PLAZO: LOGROS ALCANZADOS Y DESAFÍOS FUTUROS 1
  12. 12. I.
  13. 13. TRAYECTORIADE LARGO PLAZO
  14. 14. En una mirada de largo plazo, las principales población (a mediados del siglo XIX), ilustra variables demográficas muestran para la Ar- claramente sobre los avances en materia de gentina la prolongación de los años de vida de salud de la población y los nuevos desafíos del la población. La información del cuadro 1, para sistema de salud asociados a la propia prolon- años seleccionados desde el primer censo de gación de la vida1. Indicadores demográficos CUADRO 1 seleccionados Años E (V) Fecundidad TMI % mayores Hijos/Mujer 65 años 1869 33 6,8 s/d 2,2 1895 40 7,0 s/d 2,5 1914 49 5,3 s/d 2,3 1947 61 3,2 66 3,9 1960 66 3,1 57 5,6 1970 66 3,1 49 7,0 1980 68 3,3 41 8,2 1991 72 2,9 32 8,9 2001 74 2,1 22 9,9 2005 75 2,2 20 10,0 2010 76 2,1 13 10,4 Fuente: INDEC. 1869 a 2001 en base a datos censales, 2005 y 2010 en base a proyecciones. Los indicadores del estado de salud de la pobla- el país se ubicaba, en relación con la expectati- ción argentina han mostrado grandes progresos, va media de vida al nacer y con la mortalidad aunque dan cuenta de cierto retroceso con re- infantil, en el segundo lugar en América Latina lación a su situación relativa (Veronelli y Vero- (después del Uruguay); mientras que desde 1985 nelli, 2004). Habiendo logrado grandes avances ha descendido al quinto lugar. En 1950 la tasa de hasta mediados del siglo XX, a partir de entonces mortalidad infantil equivalía a la mitad de la que la mejora en los indicadores perdió dinamismo se padecía en esa época en Chile; en tanto que al ser comparada con el resto de la región. En hoy esa tasa equivale al doble de la de su vecino el gráfico 1 puede observarse la reducción de occidental. Por lo general, se suele adjudicar los la brecha entre la Esperanza de Vida al Nacer tempranos buenos indicadores (en términos com- de Argentina y el resto de América Latina, así parativos) a factores que exceden el ámbito de la como con otras regiones. política de salud, como la calidad de la educación Si bien es cierto que los tempranos logros de (en especial la de las mujeres), a la abundancia Argentina han sido un obstáculo para mantener de proteínas, al saneamiento y a la provisión de el ritmo de las mejoras, también lo es que en 1950 agua potable para la población urbana.4 APORTES PARA EL DESARROLLO HUMANO EN ARGENTINA
  15. 15. Esperanza de vida al nacer de ambos sexos, GRÁFICO 1 1950-2010 en distintas regiones del mundo Africa América del Norte Asia Mundo Europa Argentina América Latina y el Caribe 90 80 Argentina 70 60 50 40 30 1950 1955 1960 1965 1970 1975 1980 1985 1990 1995 2000 2005 1955 1960 1965 1970 1975 1980 1985 1990 1995 2000 2005 2010 Fuente: World Population Prospects: The 2008 Revision Population Database. donde resaltan los hospitales de las colectividades extranjeras. Siendo la sociedad porteña un amplio conglomerado de población inmigrante de origenI. 1. Construcción europeo, las asociaciones de socorro organizadas por esas comunidades comenzaron a ocuparsedel sistema de salud de la atención médica. En la segunda mitad del siglo XIX, el cólera y la fiebre amarilla significaron un poderoso estímulo para el desarrollo de una estructura institucionalDentro de la génesis y evolución de las institu- encargada específicamente de proteger la salud co-ciones después de la emancipación, el caso espe- lectiva2. Para la producción de ese “bien público”cífico de aquellas destinadas a la protección pública hubo que reinventar una institución análoga alde la salud ilustra una situación particular: la Protomedicato, al menos en varias de sus funciones,herencia colonial giró alrededor de una institución y hubo que concertar acciones solidarias y comunesespecializada relativamente “moderna” para la con los países vecinos (principalmente Uruguay yépoca, el Protomedicato. Este abarcó todas las Brasil) en cuyos puertos recalaban las naves quefunciones consideradas hoy como esenciales de llegaban al nuestro. En 1880, en el comienzo de lala salud pública, aunque no las ordenó jerárqui- primera presidencia del Gral. Julio A. Roca se creó elcamente. En 1822 se promulgó la primera Ley de Departamento Nacional de Higiene (Pérgola, 2004).Arreglo de la Medicina que establecía las formas De acuerdo con Katz y Muñoz (1988), haciay condiciones de la asistencia médica y creaba la fines del siglo XIX en Argentina, en forma con-Academia Nacional de Medicina. Para la misma temporánea a lo ocurrido en otros lugares delfecha se creó la Sociedad de Damas de Beneficencia mundo, diversos grupos comenzaron a asociar-y se inició la etapa de fundación hospitalaria, se para la previsión y absorción colectiva de los EL SISTEMA DE SALUD ARGENTINO Y SU TRAYECTORIA DE LARGO PLAZO: LOGROS ALCANZADOS Y DESAFÍOS FUTUROS 5
  16. 16. riesgos de enfermedad. Es así como surgieron por las dolencias urbanas y suburbanas (tuber- las asociaciones de socorros mutuos. Entre las culosis, cólera y alguna más), sin olvidar las en- variables que inciden sobre el tipo de asociaciones fermedades infectocontagiosas y los problemas mutuales que empezaron a tomar forma en dicha sanitarios que genera el conventillo o inquili- época, encontramos el principio de connacionali- nato, a lo que agregaron alta consideración por dad –derivado del fuerte proceso inmigratorio-, el alcoholismo. El sanitarismo, incipiente en los que constituye el rasgo central sobre eI que se años de 1920 y afianzado para la década de 1940, edifica eI incipiente modelo financiador de servi- incorpora el eje de atención en la vida rural (el cios de salud. En la zona metropolitana de Buenos rancho y las labores de las familias campesinas) Aires, los censos de 1869, 1887 y 1895 muestran una concentrándose en el paludismo, la malaria, las proporción de extranjeros superior al 50% del total parasitosis y algunas más. Hay una búsqueda de de la población. Los grupos de inmigrantes que cuestiones regionales, palpable en los contactos predominaron fueron los italianos y los españoles, que se originan entre profesionales de diversos y eso se reproducía en las sociedades mutuas de so- países que trabajan problemáticas semejantes, corro. En 1910, de los 150 mil afiliados, 40 mil eran un buen testimonio son: la MEPRA (Misión de de la comunidad italiana y 23 mil de Ia española. Estudio de la Patología Regional Argentina), el Otros criterios de nucleamiento fueron ideológicos Instituto de Medicina Regional y la Dirección (mutuas de socialistas), doctrinarios (católicos) y la General de Paludismo. rama de producción. Además de la población afilia- Al mismo tiempo, el incipiente sistema de da a estas sociedades de socorros mutuos existían seguridad social presentó, desde su origen, cier- también los círculos obreros, con 10 mil afiliados, tos rasgos de desigualdad e inequidad del tipo y las empresas de asistencia médica, con 91 mil. de los que hoy caracterizan al caso argentino. Entre 1850 y 1900 se fundaron en el país 541 El mensaje del proyecto presentado por Ángel entidades, y entre 1901 y 1925, 811 más, perdu- M. Giménez en 1914 a la Cámara de Diputados rando hasta hoy 464 del primer período men- menciona la diferente capacidad financiera por cionado y 598 del segundo En todos los casos afiliado entre instituciones, el desigual peso en la el fin era la prevención y cobertura de uno o estructura de costos de los gastos administrativos varios riesgos que pudieran afectar financiera o según se trate de mutualidades chicas o grandes, físicamente a la población. y el consiguiente cuadro prestacional altamente En este período, la acción del Estado se limi- inequitativo. Todo esto ocurrió en un contexto taba a ejercer el control de vectores en enferme- en el que el sistema mostraba falta de coordi- dades transmisibles. Los servicios de atención nación y fiscalización a nivel agregado, rasgo a médica eran prestados como forma de caridad por cuya solución apuntaban, en dicho proyecto de Sociedades de Beneficencia y, no configuraban ley, los artículos que proponían la creación de una función del gobierno. un organismo fiscalizador de las entidades mu- En la historia de la medicina argentina, en- tuales. El proyecto preveía también la obligación tre los años 1880 y 1943 pueden identificarse de destinar un mínimo de 80% de las cuotas de dos momentos, el higienismo y el sanitarismo los socios a los servicios que la Sociedad ofrecía (Sanchez, 2007). Tal vez se trate de una mera dis- -entre los cuales debía figurar al servicio medico quisición teórica, pero útil para advertir algunas para sus afiliados sin restricción alguna; exigía diferencias de matices, pues, sin ser antagónicos, un mínimo de 200 afiliados por institución; exhibieron sus peculiaridades. El propósito que imponía la asignación financiera de un 5% de guió ambos momentos fue mejorar la calidad las cuotas de los socios al fondo de reserva y de la salud de la población local. Actuaron como de un 15% para presentación de balances con entidades directrices el Departamento Nacional la correspondiente memoria sobre los servicios de Higiene, la Asistencia Pública y el Patronato de prestados. Finalmente, abría la posibilidad de la Infancia, a las que se sumaron muchas otras que los hospitales públicos brindaran servicios asociaciones, donde no faltaron las de beneficen- ambulatorios y/o de internación a los miembros cia y las de socorros mutuos. de una asociación mutual, facturándole a ésta El higienismo, desarrollado principalmente en- dichos servicios. De esta forma, ya se plantea- tre 1880 y 1920, sintió una especial preocupación ba tempranamente el debate sobre cobertura y6 APORTES PARA EL DESARROLLO HUMANO EN ARGENTINA
  17. 17. financiamiento de los servicios de salud, que se Las formas organizativas resultarán afectadashabría de prolongar hasta la actualidad, sin que por la presencia de tensiones constantes entrese haya resuelto (Katz y Muñoz, 1988). universalismo y particularismo, intervención Como síntesis, puede decirse que hasta 1945 estatal y regulación corporativa, unificación yse destaca la escasa regulación estatal. El estado fragmentación de jurisdicciones y de coberturafinancia fundamentalmente acciones relaciona- poblacional (Belmartino, 2009). En este sentido,das con urgencias, sanidad de fronteras, higiene es posible identificar cinco subperíodos en lapública y epidemias. La provisión se encuentra evolución del sistema de salud argentino:concentrada en establecimientos estatales, socie- • 1945-1955: Los años de la planificación estataldades de beneficencia, mutuales de comunida- centralizada;des extranjeras y mutuales de grupos laborales • 1955-1970: Modelo pluralista de planificacióny establecimientos privados con fines de lucro. descentralizada;Como estructura general predomina un modelo • 1970-1990: Consolidación y crisis del modelopluralista no planificado (Katz et al, 1993). fragmentado; • 1990-2001: La desregulación de los mercados de la salud; • Desde 2001: Intentos de coordinación federal de la salud pública y reposicionamiento de la seguridad social.I. 2. Consolidación Durante el primer subperíodo, entre 1945 y 1955,del modelo fragmentado se impulsó la formación de entidades mutuales de trabajadores por rama de actividad, de manera voluntaria, por convenio colectivo paritario (obrasMás allá de los antecedentes mencionados, es sociales). El estado financia programas verticalesposible afirmar que la conformación actual del contra enfermedades endémicas, crea centros desistema argentino de salud es el resultado de salud ambulatorios y expande la oferta de serviciosuna compleja y relativamente corta evolución. en establecimientos propios. El Estado adquiereRecién a mediados de la década de los años cua- gran presencia como prestador y, pese a que larenta, el sector público comenzó a ocupar un Constitución Nacional no le da atribuciones alpapel central, tanto como prestador, como en el gobierno nacional, se nacionalizan hospitales ydiseño y desarrollo de políticas específicas para desplaza a las sociedades de beneficencia y ael sector, con la creación del Ministerio de Salud, prestadores privados con y sin fines de lucro. Ella expansión de la oferta pública, el desarrollo período considerado se caracteriza por la plani-de programas de lucha contra enfermedades ficación estatal centralizada de acuerdo con elendémicas y el fortalecimiento de la intervención inicio mundial de los derechos a la salud y ladel estado en la organización del sector. A dife- universalización de la cobertura. La fragmentaciónrencia de los casos que construyeron sus sistemas y la heterogeneidad se mantendrán en las nuevaso bien sobre sistemas públicos de cobertura uni- organizaciones, así como también la estratificaciónversal o sobre la base del financiamiento contri- de la cobertura y el acceso a los beneficios.butivo en la seguridad social, Argentina siguió A partir de 1955 y hasta 1970, en el contextoun doble patrón y, al igual que muchos países regulatorio e institucional, el Estado Nacionalde la región, la cobertura estuvo a cargo de los transfiere responsabilidades a las provincias3, sesubsectores públicos y de la seguridad social, inicia la regulación para la formación de recursosademás del privado. humanos y la regulación del mercado de medica- El diseño institucional implantado en los años mentos. El estado nacional amplía los programascuarenta reconoce, en ese sentido, la presencia de verticales que financia incorporando programasun legado: se conformará en las mismas condicio- de salud rural. Como prestador, además de des-nes de fragmentación y heterogeneidad de reglas centralizar hospitales públicos, se sanciona la Leyde juego que caracterizaron las organizaciones N° 17.102 de hospitales de comunidad. Durantede salud en las primeras décadas del siglo XX. este período, disminuye el número de camas EL SISTEMA DE SALUD ARGENTINO Y SU TRAYECTORIA DE LARGO PLAZO: LOGROS ALCANZADOS Y DESAFÍOS FUTUROS 7
  18. 18. del sector público y se incrementa la capacidad (sancionado en 1977) se convirtió en un instru- instalada del sector privado. Esta etapa se carac- mento central de regulación de los precios relati- teriza por la formación del modelo pluralista de vos del sector. En virtud del mismo, se privilegió planificación descentralizada. la incorporación de tecnología en detrimento del Desde 1970, el sistema se consolida institu- trabajo clínico, proceso que fue potenciado por cionalmente con la extensión de la cobertura la política de apertura económica del momento, de la seguridad social en salud a toda la pobla- generándose un crecimiento no planificado de ción en relación de dependencia. Ese año, la Ley tecnología de alta complejidad. En el segmento N° 18.610 hizo obligatoria la afiliación de cada público, la falta de instancias coordinadoras fue trabajador a la obra social correspondiente a su agravada por las características básicamente finan- rama de actividad. Se amplía considerablemente cieras que adoptó el proceso de descentralización la cobertura, al tiempo que se pone en manos del hospitalaria, como se verá más adelante. movimiento gremial una importante cuota de Desde entonces, diferentes intentos de reforma poder político y económico. Teniendo en cuenta han pretendido dotar al sector de mayores niveles que la organización sindical argentina respondió de articulación y coordinación sin mayor éxito. a un modelo de gremio único por rama de activi- Ejemplo de ello es el Sistema Nacional Integrado dad, ello significó, en la práctica, que la población de Salud (SNIS) en 1974 y las Leyes N° 23.660 y trabajadora se convirtiera en cautiva de la obra N° 23.661, de 1989, que propusieron la creación social del gremio correspondiente. El sistema de del Seguro Nacional de Salud. Entre 1977 y 1990, obras sociales se extiende, asimismo, en forma se actualizó el Nomenclador con apoyo de los obligatoria a los jubilados y pensionados. La Ley N° prestadores y adquiere el papel de articulador 19.032 creó una institución especial, el Instituto y orientador de las inversiones. La capacidad Nacional de Servicios Sociales para Jubilados y instalada privada aumentó e incorporó tecnolo- Pensionados, para brindar prestaciones de salud gía de alta complejidad, los hospitales públicos y otros servicios sociales a la porción de la pobla- perdieron el monopolio de los recursos de alta ción de mayor edad. Esta institución, básicamente complejidad. Adicionalmente, en un período de financiada por cargas sobre los salarios de los serias dificultades macroeconómicas y restric- trabajadores formales, tuvo un importante desa- ciones fiscales, el estado achica su presupuesto rrollo a lo largo del territorio de la Nación (Anlló destinado al sector salud. y Cetrángolo, 2007). De este modo, el sector de salud argentino La expansión de las obras sociales se convirtió había consolidado una organización que se ca- en el pivote articulador del desarrollo global del racterizaba por su excesiva fragmentación, rasgo sector. Orientando su demanda hacia prestado- que ha prevalecido hasta la actualidad. Su falta de res privados, empresas químico farmacéuticas y coordinación y articulación continúa impidiendo productores de equipamiento médico, fue deter- la conformación de un verdadero “sistema” de minante en el crecimiento del subsector privado. salud y atenta contra el uso eficiente de recursos Por su parte, la red de servicios estatales, que era y el logro de niveles aceptables de equidad en su hegemónica hasta la consolidación de este esque- cobertura. No sólo se nota la falta de integración ma, pasó a ser la única cobertura de una porción entre los distintos subsectores (público, seguridad creciente de la población, la más carenciada, sin social y privado), sino que hacia el interior de cobertura de la seguridad social. No obstante, el cada uno de ellos también se observa un elevado sector público también suele brindar cobertura grado de fragmentación. adicional a los asociados a otros esquemas y per- Durante la década de 1990 se realizaron re- sonas de ingresos altos, dando lugar a casos de formas sectoriales en el marco de una política múltiple cobertura, con las obvias consecuencias económica de apertura comercial, desregulación negativas en materia de eficiencia. de algunos mercados y privatización de empresas La ausencia de coordinación de los subsectores de servicios públicos. Respecto del sector salud, y de regulación de los componentes no públicos en ese entonces, se solía argumentar que la libre ha sido el problema central de la política sanita- elección dotaría de mayor competencia al mer- ria. Bajo esas circunstancias, el Nomenclador de cado de seguros, de forma tal que lograría una Prestaciones Médicas, Odontológicas y Bioquímicas mayor eficiencia en la asignación de recursos y8 APORTES PARA EL DESARROLLO HUMANO EN ARGENTINA
  19. 19. que la mayor autonomía de los hospitales públicos En paralelo a la instrumentación de políticasproduciría un resultado similar, hipótesis que de emergencia, se comenzó a discutir en el Con-luego no se comprobaron en la práctica. sejo Federal de Salud (COFESA)4 una estrategia Finalmente, las políticas surgidas luego de la sectorial de mediano y largo plazo. En primercrisis de 2001–2002 pueden identificarse como lugar, se propuso que la estrategia surgiera de ununa nueva etapa. Los años que siguieron a la cri- consenso entre los distintos niveles de gobierno,sis fueron de emergencia sanitaria. Durante este ya que debido a la organización federal del país,período se han puesto en marcha programas para las responsabilidades sustanciales de la provisiónlimitar el impacto de la crisis, con la prioridad de pública de salud corren por cuenta de las provin-garantizar el acceso de los grupos más vulnerables cias. En consecuencia, la estrategia debía tomaro de mayor riesgo a servicios y medicamentos. La en cuenta las posibilidades de cada una de laspolítica nacional de medicamentos, que incluye la jurisdicciones. En segundo término, se propusoLey de Prescripción de Medicamentos por Nombre que la estrategia se planteara como una secuenciaGenérico y el programa Remediar, fueron acciones de reformas y no como una modificación estruc-que dieron cumplimiento a los objetivos plantea- tural drástica. En el mismo sentido, se propusodos. El plan Nacer, por su parte, es una innovadora que la estrategia fuera flexible, para adecuarseiniciativa en la política de salud, ya que combina a las circunstancias y adaptarse a lo largo delelementos de política compensatoria, expansión tiempo. Más allá de estos importantes logros ende cobertura e incentivos por resultados en un materia de salud pública, el sistema en su con-sistema altamente descentralizado. junto consolidó su organización fragmentada. EL SISTEMA DE SALUD ARGENTINO Y SU TRAYECTORIA DE LARGO PLAZO: LOGROS ALCANZADOS Y DESAFÍOS FUTUROS 9
  20. 20. II.
  21. 21. LA SITUACIÓNEPIDEMIOLÓGICAEN LA ARGENTINA
  22. 22. El objetivo principal de los sistemas sanitarios y de género en cada jurisdicción como así también es mejorar la salud de la población mediante a las condiciones socioeconómicas de cada caso. un acceso a bienes y servicios adecuados y con En este apartado se realiza una descripción de un financiamiento justo. El análisis de los as- la situación epidemiológica, a partir de los datos pectos demográficos, económicos, tecnológicos, oficiales disponibles. Se comienza con el análisis políticos, culturales y biológicos muestran que de la mortalidad, su evolución y perspectivas, Argentina ha venido atravesando, al igual que continúa con el análisis y evolución de un grupo muchos otros países, una transición epidemio- de patologías de seguimiento obligatorio y conclu- lógica definida por tendencias de largo plazo, ye analizando los principales factores de riesgo. entre las que se debe destacar la disminución de la fecundidad y la prolongación de la espe- ranza de vida (que alteran la estructura por edades de la población), la variación de los fac- tores de riesgo (que afecta la incidencia de las enfermedades) y el mejoramiento en la orga- II. 1. Perfil de nización y la tecnología de la atención de la salud (que modifica las tasas de letalidad). la mortalidad general La descripción del perfil epidemiológico y su y por causas evolución durante los últimos años muestra no sólo los diferentes problemas de salud que pre- senta la población sino también su distribución e intensidad. Gran parte de las diferencias en la II. 1. 1. Aspectos generales participación relativa de las distintas causas de muerte es atribuida a la composición demográfica Según los Indicadores Básicos5 elaborados por el Ministerio de Salud de la Nación, la tasa de mor- talidad general para el año 2008 fue de 7,6 por mil habitantes6. Si bien no muestra una variación Tasa Bruta de Mortalidad (TBM) GRÁFICO 2 y Ajustada por Edad (TBAE) según región significativa durante los últimos cinco años, el Año 2008 descenso de la tasa ha sido constante desde 1982, cuando alcanzaba al 8,2 por mil. Al analizar la tasa bruta de mortalidad por TBM TBAE región7, se observa que en el centro del país se presenta el mayor registro, superando al total na- cional (gráfico 2). Esto se debe, principalmente, a 10,00 la elevada mortalidad que se registra en la CABA, 10,54 cada mil, superando por casi 3 puntos a la 8,44 8,00 7,77 media nacional. A su vez, las jurisdicciones que 6,75 6,94 registran menores tasas de mortalidad bruta son 6,62 6,63 6,57 5,61 5,93 5,66 Tierra del Fuego (3,29 por mil) y Neuquén (4,63 6,00 cada mil). No obstante, al ajustar este indicador por edad8, la CABA deja de ser la de mayor tasa de 4,00 mortalidad y en su lugar se ubica la provincia del Chaco con una tasa bruta de mortalidad ajustada 2,00 por edad de 8,65 cada mil habitantes. Cuando se analizan las principales causas de - muerte (cuadro N° 2), se observa una mayor pro- Región Región Región Región Región porción (58%, que aumenta a 63% si no se toma Centro Cuyo Noroeste Noreste Patagónica en cuenta las mal definidas) de no trasmisibles (cardiovasculares, tumores, diabetes, accidentes Fuente: Indicadores básicos 2010. y otras externas), mientras que subsisten cau- sas de muerte relacionadas con enfermedades12 APORTES PARA EL DESARROLLO HUMANO EN ARGENTINA
  23. 23. trasmisibles asociadas al deterioro del ambiente, donde mejora el nivel de vida de algunos sectoresel descuido en los hábitos alimentarios y a la baja y las enfermedades crónicas empiezan a tenercalidad de vida (esto se comprueba especialmente un mayor peso que las transmisibles. De todasen la población materno infantil, en la sección maneras la distribución de causas de muerte yacorrespondiente se hace una mención a las causas presentaba estas proporciones hace más de unade muerte de este grupo en particular).9 década en nuestro país (OPS, 1998), por lo que el Este panorama corresponde a la transición epi- fenómeno no resulta novedoso.demiológica, un fenómeno propio de los países Mortalidad por grupos de causas CUADRO 2 (total y porcentual sobre el total y sobre las definidas) Año 2009 Grupos de causas de muerte Total % sobre % sobre el total definidas Sistema circulatorio 89.916 30% 32% Tumores 60.117 20% 22% Causas externas 18.860 6% 7% Diabetes mellitus 7.701 3% 3% Subtotal no transmisibles 176.594 58% 63% Sistema respiratorio 45.541 15% 16% Infecciosas y parasitarias 13.756 5% 5% Sistema genitourinario 8.891 3% 3% Ciertas afecciones originadas en el período perinatal 4.446 1% 2% Malformaciones congénitas y otras 2.787 1% 1% Ciertas enfermedades crónicas del hígado y cirrosis 4.776 2% 2% Trastornos mentales y del comportamiento 2.575 1% 1% Desnutrición 1.112 0% 0% Apendicitis, hernia y obstrucción intestinal 1.394 0% 1% Meningitis 336 0% 0% Resto de causas definidas 15.721 5% 6% Embarazo, parto y puerperio 428 0% 0% Subtotal de causas definidas 278.357 91% 100% Subtotal de causas mal definidas o desconocidas 26.168 9% Todas las causas 304.525 100% Fuente: DEIS-Ministerio de Salud de la Nación. EL SISTEMA DE SALUD ARGENTINO Y SU TRAYECTORIA DE LARGO PLAZO: LOGROS ALCANZADOS Y DESAFÍOS FUTUROS 13
  24. 24. El Anexo Estadístico que forma parte de este tercer lugar entre las causas. Esta situación sólo se documento muestra la composición de las causas presenta en este grupo de provincias, ya que en de muerte por grupos de edad donde, como se el resto, los APVP por estas causas se encuentran puede presumir, las relacionadas con el sistema a partir del cuarto lugar. circulatorio son las de mayor incidencia entre los adultos, las causas externas predominan entre los adolescentes y jóvenes y las afecciones II. 1. 2. Mortalidad Infantil perinatales y anomalías congénitas en los me- y Materna nores de 1 año. Al medir el impacto de la mortalidad a partir Uno de los más claros indicadores de la situa- de los años potenciales de vida perdidos (APVP), ción epidemiológica es la tasa de mortalidad siguiendo los datos de Indicadores Básicos 2010, infantil (TMI) que en 2009 fue de 12,1 por mil se observa claramente que las provincias del no- nacidos vivos para el total país10, continuando reste son las que más años potenciales de vida el ligero descenso observado desde principios pierden. Esto se encuentra directamente rela- de los años ochenta. cionado con la situación de desarrollo relativo En el gráfico N° 4 se presenta la evolución provincial. Los casos que sobresalen son los de de las tasas de mortalidad materna11 e infan- Formosa con 888,71 APVP cada 10.000 habitantes til12 en el último cuarto de siglo. Hasta 2008 y en el otro extremo la CABA con 537,48. se verifica, en el mediano plazo, el descenso Adicionalmente, si se asocia los APVP con las en ambas tasas aunque más constante en la causas de muerte (gráfico N° 3), se constata que TMI. En ambos casos se muestra una reversión las relacionadas con las infecciosas tienen un de la tendencia durante la crisis y la vuelta mayor peso dentro de las provincias del noreste, a la trayectoria descendente a partir de 2003. con 81,31 APVP c/10.000 habitantes ocupando el Entre las razones que explican el pronunciado descenso de las mismas (especialmente la mor- talidad infantil), registradas desde el año 2003 debe considerarse, de manera muy especial, la Años potenciales de vida perdidos cada GRÁFICO 3 10.000 habitantes según regiones y causas implementación de planes y programas, impul- de muerte. Año 2008 sados por el ministerio Nacional y acordados con los ministerios provinciales a través del COFESA. Estos planes están destinados a me- CV: Cardiovasculares INF: Infecciosas (Códigos TLD: Todas las jorar el acceso de la población a los servicios (Códigos I00 a I 99, A00 a B99; J00 a J22; demás: Resto excepto I46) G00 a G03) de los códigos de prevención y atención de la salud y tienen TUM: Tumores CE: Causas Externas como objeto disminuir el número de causas de (C00 a D48) (Códigos V01 a V99; W00 a Y989) muerte por razones evitables. De acuerdo con 800 indicadores básicos de 2010, el 57,0 % de las 388,12 muertes neonatales son reducibles13. 700 267,76 325,85 A lo largo de los años, las principales causas de 264,27 263,71 600 muerte de los niños se han mantenido relativa- 500 mente estables: trastornos relacionados con la du- 400 161,41 ración de los embarazos, dificultades respiratorias 143,54 186,84 163,50 en los recién nacidos, malformaciones congénitas 142,91 300 59,41 81,31 del corazón, desnutrición y diarrea. 200 111,13 43,00 96,48 71,42 105,74 42,16 En cuanto a la tasa de mortalidad materna, 106,14 77,01 100 durante 2009 se hace evidente el aumento de la 86,89 74,93 72,78 58,62 57,72 0 misma, pasando de 4 a 5,5 defunciones por cada Región Región Región Región Región 10.000 nacidos vivos. Como puede observarse en Centro Cuyo Noroeste Noreste Patagónica el cuadro N° 3, el mayor aumento se da en las causas asociadas a enfermedades en el sistema Fuente: Indicadores básicos 2010. MSAL-OPS. respiratorio. Según Estadísticas Vitales 2010, de las 95 muertes asociadas a esta causa durante 2009,14 APORTES PARA EL DESARROLLO HUMANO EN ARGENTINA
  25. 25. Tasas de Mortalidad Materna (cada 10.000 nacidos vivos) GRÁFICO 4 y tasa de mortalidad Infantil (cada 1.000 nacidos vivos), 1980-2009 TMM TMI 35,0 30,0 25,0 20,0 15,0 12,1 10,0 5,5 5,0 0,0 1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 Fuente: DEIS-Ministerio de Salud de la Nación.33 son defunciones certificadas como Gripe H1N1 La mortalidad materna constituye un impor-y 12 como otras infecciones respiratorias agudas. tante problema de investigación, tanto en lo re-No se descarta entonces la posible omisión de ferente a las causas como a los distintos factorescausa relacionada a esta enfermedad en el resto que influyen en la misma: la asistencia sanitariade las muertes maternas por enfermedades del de la madre, el saneamiento, la nutrición y lassistema respiratorio. condiciones socio-económicas generales. EL SISTEMA DE SALUD ARGENTINO Y SU TRAYECTORIA DE LARGO PLAZO: LOGROS ALCANZADOS Y DESAFÍOS FUTUROS 15
  26. 26. Evolución de la Mortalidad Materna por causas. Total País CUADRO 3 Años 2008 y 2009 2008 2009 Diferencia Variación Absoluta Porcentual Total 296 410 114 38,5% Aborto 62 87 25 40,3% Directas 175 165 -10 -5,7% Hipertensión 45 39 -6 -13,3% Hemorragias anteparto 12 9 -3 -25% Hemorragia postparto 21 17 -4 -19% Complicaciones del Puerperio (sepsis) 39 48 9 23,1% Otras directas 58 52 -6 -10,3% Indirectas 59 158 99 167,8% HIV 1 1 0 0,0% Enfermedades del sistema respiratorio 10 95 85 850% Otras causas indirectas 48 62 14 29,2% Fuente: DEIS - Ministerio de Salud de la Nación. políticas complementarias (vivienda, desagües, etc.) que permitan modificar las condiciones de vida de la población para hacer frente a este tipo II. 2. Perfil de Morbili- de enfermedades. Leptospirosis: Como se puede apreciar en el dad en Argentina cuadro N° 4 los casos notificados descendieron entre 2003 y 2006. Mientras que los picos más altos de la serie (2003 y 2007) se deben a un fuerte II. 2. 1. Enfermedades transmisibles aumento de los casos registrados en la provincia de Santa Fe. En 2008 se normalizó la tendencia, Pese al claro predominio en las causas de mor- alcanzando 2009 el menor valor de la serie. talidad de las enfermedades no transmisibles, la Hanta virus: Los casos notificados descen- presencia de enfermedades emergentes y reemer- dieron entre 2001 y 2005 (exceptuando 2004). El gentes recuerda que Argentina no ha dejado atrás fuerte aumento registrado en el año 2006 se debe los riesgos sanitarios de los países en desarrollo. a la mayor notificación de casos en la provincia Algunas de estas enfermedades están relacionadas de Salta. A partir de ese año, la serie comienza a con el deterioro del ambiente como el dengue o descender lentamente. el hantavirus. Otras con los hábitos alimentarios Chagas vectorial: Algunos informes14 soste- como el síndrome urémico hemolítico o la tri- nían que Argentina estaba logrando un alto nivel quinosis. Todas ponen de manifiesto una baja en de control del mal de Chagas. De acuerdo con la calidad de vida. Lo mismo sucede con la hepa- el mismo, los casos notificados de transmisión titis, la diarrea o la tuberculosis. Como vemos a vectorial se mantenían entre 10 y 20 por año. continuación, pese a los grandes esfuerzos llevados Mientras que un reporte del Banco Mundial (2002) a cabo desde la política sanitaria se requieren de menciona que “A agosto del 2002, comparado con16 APORTES PARA EL DESARROLLO HUMANO EN ARGENTINA
  27. 27. Indicadores de Morbilidad CUADRO 4 2001-2009 Números de casos 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 Leptospirosis 187 290 377 202 197 74 721 90 73 Hantavirus 92 89 56 63 75 116 104 92 79 Chagas Agudo Vectorial 6 11 18 23 16 23 11 61 39 TBC 11.606 11.525 12.254 12.079 11.242 11.068 10.683 10.437 10.649 Meningitis 11 7 17 12 8 2 2 12 8 Tétanos (no neonatal) 12 18 19 25 5 7 9 8 15 Sífilis congénita 414 675 742 838 603 582 767 680 635 Fuente: Indicadores básicos. DEIS-Ministerio de Salud de la Nación.el mismo periodo del año anterior, el SINAVE 582 notificaciones en 2006. Desafortunadamente,reportaba aumentos del 113% en los casos de en 2007, los casos notificados aumentaron consi-Chagas vectorial agudo (de 3 a 7 casos) y de 24% derablemente (debido principalmente al aumentoen los casos de Chagas congénito agudo (de 63 a registrado en la provincia de Buenos Aires y la78 casos)”. La situación pareciera haberse compli- CABA). No obstante, si bien en los últimos 2 añoscado en los últimos años de acuerdo a los datos se produjo una disminución respecto de 2007, lasdel cuadro N° 4. Las provincias más perjudicadas notificaciones todavía se encuentran por encimason Santiago del Estero y Chaco. del valor alcanzado en 2005. Tuberculosis (TBC): Entre 1985 y 1996 la tasa HIV-SIDA: Las estimaciones disponibles15había tenido un descenso permanente en su valor muestran que aproximadamente 120.000 per-desde 52 a 40 casos cada 100.000 habitantes, este sonas viven con VIH/SIDA en la Argentina, devalor parece haberse estabilizado a partir de ese las cuales, cerca del 50% conocen su situaciónmomento. En 1998 fue de 35, en 2003 subió a 40 y y se encuentran bajo tratamiento. La epidemialuego en 2005 bajó a 37 c/ 100.000 habitantes. En de SIDA en Argentina ha evolucionado en formatérminos absolutos, durante el año 2009 fueron disímil desde que se registró el primer caso ennotificados 10.649 casos de esta enfermedad, 212 el año 1982, alcanzándose al 31 de diciembremás que en 2008, revirtiéndose la tendencia nega- de 2008 un total de 75.009 casos notificados.tiva que había predominado durante los últimos De acuerdo con el Informe País 2009, la tasa deaños. Existen fuertes diferencias entre provincias. incidencia de esta enfermedad en 2007 fue deEn 2009, las provincias que menos casos presen- 36,5% por millón de habitantes. Para las mujeres,tan son Tierra del Fuego, La Pampa, Catamarca y dicha tasa se encuentra siempre por debajo de laLa Rioja, todas con menos de 50 notificaciones. de los hombres, aunque a lo largo de los años laPor otra parte, las que más casos han notificado tendencia expresa que la epidemia se extiendeson la CABA, Buenos Aires y Salta. cada vez más en mujeres. Sífilis congénita: Este es uno de los indica- Con relación al cólera, sarampión y tétanosdores más preocupantes. En todo el país pasó de neonatal, no se han notificado casos desde el210 casos en 1998 a 838 en 2004, descendiendo a año 2002. EL SISTEMA DE SALUD ARGENTINO Y SU TRAYECTORIA DE LARGO PLAZO: LOGROS ALCANZADOS Y DESAFÍOS FUTUROS 17
  28. 28. II. 2. 2. Enfermedades comidas, cocinar con grasas y consumo de frutas no transmisibles y verduras. Los resultados estarían indicando que los grupos que agregan mayor cantidad de sal a Como se ha mencionado las enfermedades las comidas corresponden a aquellos de menor no transmisibles, entre éstas el cáncer, las le- edad y mayores niveles de ingreso y educación. A siones y las cardiovasculares, cobran cada vez su vez, sólo el 65% de la población había consu- más importancia para la salud pública. Además mido 5 veces frutas en la ultima semana. Estos de representar el 59 % de las causas de muerte valores aumentan con el nivel educativo, el nivel generan una enorme carga tanto al sistema de de ingreso, la edad y de acuerdo al sexo (mayor salud, como a la sociedad en su conjunto. porcentaje en mujeres). Catamarca, Santa Cruz, La Argentina no cuenta con sistemas de vigilan- Corrientes, La Rioja y Tierra del Fuego reportaron cia consolidados. No obstante, pueden presentarse el nivel más bajo de consumo. algunos comentarios referidos a ciertos aspectos La hipertensión arterial en Argentina podría que ayuden a determinar las diferencias epidemio- ocasionar 52.300 muertes anuales y es la prin- lógicas y regionales, en base a la Encuesta Nacional cipal causa de mortalidad en América Latina. de Factores de Riesgo de 2004. Los indicadores El 79% de la población nacional se controló seleccionados en la encuesta fueron: acceso a la la presión arterial en los últimos dos años. atención médica, salud general y calidad de vida, El 35% presentó presión elevada en al menos actividad física, peso corporal, alimentación, hiper- una consulta. A mayor nivel de ingreso mayor tensión, colesterol, diabetes, tabaco, consumo de control (aunque no en todas las provincias), alcohol, medidas preventivas y riesgo de lesiones. el control también aumenta con la cobertura, El 49% de la población presenta exceso de peso, y no f luctúa con el nivel educativo. El valor y de ellos, 34,5% sobrepeso y 14,4% obesidad. Las autorreportado de presión arterial disminu- provincias de Santa Cruz y Tierra del Fuego li- ye con el nivel de educación y de ingresos y deran el ranking, aunque se encontró una inci- aumenta con la edad. dencia cercana al 50% en todo el país, incluso en El tabaco constituye la principal causa de provincias del NEA y NOA. El sobrepeso afecta muerte prevenible. En nuestro país causa más principalmente a los hombres (42% vs. 27% de de 40.000 muertes y 824.804 años de vida salu- las mujeres) y se incrementa con el aumento de dables perdidos. La prevalencia de consumo de la edad estabilizándose después de los 65 años. tabaco fue de 33% en la población entre 18 y 64 Respecto al nivel de ingreso y nivel educativo, la años, siendo mayor entre hombres (aunque en variable se comporta de forma contraria, en el algunas provincias se equipara) y no se modifica primer caso no se comprueba en todas las pro- con el nivel de ingresos ni el nivel educativo. vincias (en especial en aquellas de menor nivel Respecto a su evolución, la tasa habría bajado de ingreso) pero en el segundo si. un 6,4% con relación a 1999 (39,8%), presentando Respecto a la alimentación saludable, la en- valores similares a los de los países desarrollados cuesta citada consultó acerca del uso de sal en las hace veinte años.18 APORTES PARA EL DESARROLLO HUMANO EN ARGENTINA
  29. 29. EL SISTEMA DE SALUD ARGENTINO Y SU TRAYECTORIA DE LARGO PLAZO: LOGROS ALCANZADOS Y DESAFÍOS FUTUROS 19
  30. 30. III.
  31. 31. ORGANIZACIÓNY COBERTURA
  32. 32. La organización y cobertura del sistema pueden desempeñan en los sectores públicos provinciales ser presentadas a través de los rasgos distintivos y sus familias, que están asegurados en las “obras de las distintas instituciones que participan en sociales provinciales”. Otro aspecto característico la producción de servicios de salud, en el asegu- del sistema de seguro social argentino es la intro- ramiento y en la gestión entre aseguradores, ducción de una institución destinada a proveer beneficiarios y beneficios. servicios a los jubilados y pensionados y sus grupos La falta de integración entre los subsectores, familiares, el Instituto Nacional de Servicios So- público, seguridad social y privado, en los que se ciales para Jubilados y Pensionados, más conocido encuentran agrupadas las instituciones es una de las como “PAMI”. Y, por último, existen seguros volun- particularidades del sistema. El sector salud de Ar- tarios en empresas de medicina prepaga. gentina se caracteriza, en consecuencia por ser muy En el cuadro 5 se presenta la información básica segmentado, heterogéneo y poco equitativo tanto en sobre población con derecho a cobertura en cada relación con la organización y financiamiento como uno de los segmentos del sector. Los porcentajes con el acceso a los servicios. El sector público aporta a que allí figuran no pueden ser sumados ya que este cuadro general su división según jurisdicciones existe superposición entre la población correspon- –nacional, provincial y municipal-, niveles entre los diente a cada uno de los diferentes segmentos, ori- cuales no existe una adecuada coordinación. ginada en la múltiple cobertura de la población16. El sistema argentino de salud está asentado so- Conocidos los subsectores que conforman bre la provisión pública a la que tienen derecho el sistema y su participación relativa a partir todos los habitantes del país, con independencia de del número de beneficiarios, se describen las que tengan, adicionalmente, algún tipo de asegu- particularidades relacionadas con la cobertura ramiento social o privado. Precisamente, los traba- de seguros, las instituciones responsables y la jadores privados que se desempeñan en el mercado distribución de los recursos físicos y humanos formal y los del sector público nacional, así como correspondiente a todos los subsectores. Ello se sus respectivos grupos familiares tienen una co- completará más adelante con el detalle de la si- bertura adicional provista por instituciones de la tuación en las provincias a partir de variables seguridad social denominadas “obras sociales”. De epidemiológicas, socioeconómicas y de cobertura este segmento no participan los trabajadores que se de seguros de sus respectivos habitantes. Subsectores y población cubierta CUADRO 5 Subsector Obras Sociales INSSPyP Obras Seguros Gobierno Nacionales (PAMI) Sociales Voluntarios y otras Provinciales Población Total Obligatorios: Jubilados y Empleados Públicos Asociados de referencia de la población Trabajadores pensionados provinciales y voluntarios formales y familiares nacionales, jubilados a cargo voluntarios : cónyuges, y familiares Adherentes y hijos, otros. a cargo de las Jubilados cajas provinciales. Adherentes Población 40.091.359 15.535.999 3.334.599 5.500.000 3.600.000 con cobertura Porcentaje 100 38.8 8.3 13.7 9.0 de población cubierta por cada subsector Fuente: Elaboración propia sobre información mencionada en el texto. Población: Censo 2010. Beneficiarios de la seguridad social: Indicadores Básicos OPS y Ministerio de Salud 2008 y 2009.22 APORTES PARA EL DESARROLLO HUMANO EN ARGENTINA
  33. 33. Cabe destacar que la organización actual es había alcanzado el 52% en el año 2001. Diez añosresultado de una historia que va más allá de la antes esa cobertura llegaba al 63%, de acuerdopropia dinámica sectorial y, dada la estructura también con el Censo realizado por el INDEC.18federal del país, los gobiernos provinciales cuen- Respecto a la distribución geográfica de latan con total autonomía en materia de políticas población que cuenta con cobertura de seguros,de salud. Por este motivo, la mayor parte de las se registran provincias con poco más del 30% deresponsabilidades en la provisión de servicios se población asegurada y otras en las que el porcen-encuentra a cargo de los gobiernos provinciales17 taje crece a más del 70%, valores extremos que selos lineamentos del nivel nacional sólo tienen ocultan en el 52% promedio para el país (cuadroun valor indicativo, por lo que cobra especial N° 6). En algunos casos la cobertura depende,relevancia la negociación de acuerdos entre la mayormente, del empleo público a cargo de losNación y las provincias en el marco del COFESA. institutos provinciales mientras que, en otrasEn la sección siguiente serán considerados aspec- situaciones, debido a la mayor edad de la pobla-tos relacionados con la cobertura de salud de la ción, tiene un papel más preponderante el PAMI.19población y su distribución en las provincias. Población con cobertura CUADRO 6 de seguros por provinciaIII.1. Cobertura Provincia Población % de población no Censo 2010 cubierta con seguro CABA 2.891.082 26Como fuera adelantado, el rasgo distintivo del sistema Buenos Aires 15.594.428 49de salud argentino es que el sector público ofrece Catamarca 367.820 45servicios a los que tienen derecho todos los habitantes Chaco 1.053.466 66del país, con independencia de que tengan otro tipo Chubut 506.668 40de cobertura proveniente de algún tipo de seguro Córdoba 3.304.825 46social o privado. Esto implica que todo ciudadano Corrientes 993.338 62tiene derecho a recibir una cobertura básica, aunque Entre Ríos 1.236.300 49resulta ser muy diferente dependiendo del lugar de Formosa 527.895 66la República donde resida. Esta situación responde Jujuy 672.260 54a la combinación de, al menos, dos factores: el elevado La Pampa 316.940 46grado de descentralización que presenta el sector La Rioja 331.847 41público y la significativa brecha de desarrollo y ca- Mendoza 1.741.610 51pacidades entre provincias. No obstante, dada la Misiones 1.097.829 58expansión del sector público y de la seguridad social, Neuquén 550.344 49la población cuenta con un elevado grado de cober- Río Negro 633.374 50tura en relación con otros países de la región. Salta 1.215.207 60 La información disponible no permite presen- San Juan 680.427 53tar la evolución de la población beneficiaria de San Luis 431.588 52seguros de salud. La segmentación del sistema y Santa Cruz 272.524 29la ausencia de articulación impiden contar con Santa Fe 3.200.736 42un único sistema de registro de población ase- S. del Estero 896.461 64gurada. Teniendo en cuenta estas deficiencias, T. del Fuego 126.190 30resulta conveniente hacer una primera referencia Tucumán 1.448.200 48a partir de la información censal. De acuerdo con Total 40.091.359 48esta, la cobertura de las diferentes modalidades Fuente: Población: Censo 2010, Porcentaje de población no cubierta:institucionales que integran la seguridad social, OPS-Ministerio de Salud, 2009.así como el aseguramiento privado y voluntario, EL SISTEMA DE SALUD ARGENTINO Y SU TRAYECTORIA DE LARGO PLAZO: LOGROS ALCANZADOS Y DESAFÍOS FUTUROS 23
  34. 34. Otro aspecto importante relacionado con la co- contrario a lo establecido por la Constitución), bertura de seguros de la población es su distri- como se comentó en el capítulo I, se desarrolló bución por niveles de ingreso. Lamentablemente, una fuerte descentralización de servicios de sa- la información censal no brinda información lud que, a diferencia de otros países, no pueden específica. En cambio, existen datos en ese sentido ser considerados como avances de los gobiernos provenientes de las Encuestas de Utilización y subnacionales sobre el poder central. Por el con- Gasto en Servicios de Salud 2003 y 2005, de la trario, el mismo estuvo fuertemente impulsado Dirección de Estadísticas e Información de Salud por la voluntad del gobierno nacional de modi- (DEIS) del Ministerio de Salud, que constituyen ficar en su favor las relaciones financieras con el único relevamiento estadístico, dentro de la las provincias20. Por esta razón, los procesos de metodología de encuestas a población, que posi- descentralización ocurridos en Argentina no tu- bilita analizar la cobertura, la utilización y el vieron las motivaciones clásicas de las reformas gasto directo en salud. Entre los resultados de la que tratan de resolver vía la descentralización última encuesta, realizada en 2005, se destaca los problemas de revelación de preferencias me- la variación en el porcentaje de cobertura de se- diante la participación de los ciudadanos en la guros de acuerdo con los quintiles de ingreso per definición de las políticas y, adicionalmente, no capita del hogar. El estudio registra que el por- fueron precedidos de las necesarias previsiones centaje de población de los quintiles de ingreso en materia de coordinación de las políticas y com- 1 y 2 agrupados era del 42% mientras que la pensación entre regiones, lo que ha terminado población asegurada, perteneciente al 5to quintil agravando los problemas de equidad distributiva era, aproximadamente, el 83%. Por lo tanto, la al interior del país. carencia de cobertura de seguros de salud, y, En teoría, la orientación de estas políticas se consecuentemente, la mayor dependencia de los relaciona con la necesidad de hacer más eficien- servicios ofrecidos por el sector público, aumenta te el gasto público, combinando la búsqueda de a medida que disminuye el nivel de ingresos per una mejor atención a un menor costo fiscal. En capita de las familias. el caso de la atención de la salud se presentan dificultades particulares como la imposibilidad de sostener que la provisión de bienes y servi- cios en una jurisdicción no afecta el bienestar de poblaciones vecinas (externalidades). Y, por otra parte, existen importantes razones en con- III. 2 Provisión pública tra de la total descentralización, teniendo en cuenta, en particular, la existencia de fuertes de salud disparidades entre las necesidades, las capaci- dades y los recursos disponibles en cada una de las provincias. Se requiere, entonces (cuestión Con relación a la provisión pública de servicios que ha sido ampliamente destacada en los es- de salud es conveniente introducir tres aspectos tudios de diferentes países21) de políticas com- de crucial importancia para comprender su or- pensatorias regionales claramente diseñadas y ganización territorial. En primer lugar, vinculado decididamente instrumentadas. con la organización federal de Argentina, la Cons- Por último, no se puede dejar de mencionar titución Nacional define las potestades federales que el tipo de problemas en la asignación eficien- y concurrentes, dejando todo aquel poder residual te de recursos y distributivos derivados del mer- no especificado a cargo de los gobiernos provin- cado de la salud demanda una fuerte interven- ciales. A su vez, la relación con los gobiernos ción de los gobiernos centrales. Entonces, como locales o municipios es establecida de manera se ha mencionado anteriormente, en Argentina autónoma en cada provincia, por lo que hay una la provisión pública de salud no ha presentado variada gama de formas de organización muni- una trayectoria lineal. Se han alternado períodos cipal a lo largo del territorio argentino. donde las reformas se han orientado hacia la En segundo lugar, luego de un avance muy im- búsqueda de un mayor grado de descentralización portante de la provisión centralizada (en sentido con otros donde ha primado la centralización.24 APORTES PARA EL DESARROLLO HUMANO EN ARGENTINA
  35. 35. El proceso de descentralización fiscal tiene señalar la existencia de distintos “puntos de par-como contrapartida, en el campo sanitario, una tida” en lo referido a equipamiento, especializa-multiplicidad de respuestas locales en lo referido ciones y capacidades concretas entre las unidadestanto a la forma en que adopta el proceso como a a descentralizar que afectan su posicionamientosus resultados en términos de equidad y eficiencia. competitivo inicial en el mercado. Ello puede de-La experiencia argentina muestra que la ausencia rivar en que algunas unidades descentralizadasde coordinación desde el nivel central permite rápidamente puedan captar fondos adicionalesuna gran heterogeneidad de conductas a nivel mientras que otras queden rezagadas por susprovincial y municipal que responde, a grandes deficiencias estructurales iniciales, llevando arasgos, a dos conjuntos de razones que no depen- establecer grados crecientes de inequidad internaden, solamente, de las diferentes preferencias de en la medida en que no exista una instancia supe-cada comunidad: por un lado, la configuración rior que tienda a compensar estos desequilibrios.previa de cada sistema de salud22, y, por el otro, Para finalizar, se reitera que el sector públicola política de salud adoptada, en cada lugar, como tiene a toda la población como potenciales bene-respuesta al propio proceso descentralizador. ficiarios, la oferta de servicios públicos para la En forma adicional al proceso de descentra- atención de la salud es un programa universallización argentino se sumó, desde 1991, la ins- de las distintas jurisdicciones y no existe norma-trumentación de un nuevo “modelo”, conocido tiva que restrinja a los titulares de algún tipo decomo Hospital de Autogestión23, al cual han ido seguro o a las personas con capacidad de pagoingresando los principales hospitales provincia- utilizar los servicios públicos de salud. Cierta-les. Su objetivo consistía en absorber funciones en mente, la información disponible muestra que lala administración cotidiana de los hospitales tales proporción de personas sin cobertura de seguroscomo el sistema de compras, la administración, y que es atendida en el sector público es mayorel manejo de los servicios auxiliares; admitiendo que las personas aseguradas, esto difiere segúnla posibilidad legal de facturar y captar recursos el servicio demandado y la oferta asistencial enadicionales a través de convenios con terceros o cada área geográfica. En las secciones siguientescelebrando contratos de provisión de servicios serán presentadas las características de los dis-(como oferente) y de adquisición de insumos, sean tintos tipos de seguro.estos bienes o servicios (como demandante). Losfondos adicionales se reparten en equipamientodel hospital y adicional salarial (de acuerdo conla escala salarial vigente y el grado de cumpli-miento de asistencia). La idea central consistiríaen la captación de fondos propios provenientes III.3. Modalidadesde la atención a franjas adicionales de pacientescon capacidad de pago que permitan ampliar la de aseguramientocobertura y mejorar la calidad hacia pacientes y provisión de servicios:de menores recursos. No obstante, la experiencia no llegó a alcanzar la seguridad socialresultados mínimamente aceptables en materiade captación de recursos adicionales. Del total dehospitales inscriptos en el sistema, sólo factura Dentro del subsector correspondiente a la segu-un 18% y, además, en el 5% de los hospitales ridad social se encuentran numerosas institu-que facturan se acumula el 80% del monto total ciones que muestran, también, importantes di-facturado (Torres, 2004). ferencias entre sí. Estas instituciones cuentan Por otro lado, no se ha ampliado el tiempo de con marcos normativos propios que delimitanatención al público, ni se ha relacionado el pago los recursos, los beneficiarios y los beneficiosde sobresalarios a mejoras en la productividad generando, como consecuencia, variaciones ende los agentes24. Lo que indicaría que no existe el acceso y utilización de los servicios.una relación importante de “transferencia” en el La seguridad social está compuesta por aproxi-uso de los recursos. Complementariamente, cabe madamente 280 Obras Sociales Nacionales EL SISTEMA DE SALUD ARGENTINO Y SU TRAYECTORIA DE LARGO PLAZO: LOGROS ALCANZADOS Y DESAFÍOS FUTUROS 25

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