Anestesia en cardiopatías congénitas

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Es una presentación sobre el enfoque anestésico de las cardiopatías congénitas en función de su cortocircuito, asi como un resumen fisiopatológico de cada una de ellas

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Anestesia en cardiopatías congénitas

  1. 1. Esteban Osorio Salazar Residente de Anestesiología tercer año HUAV 2013 Anestesia en Cardiopatías Congénitas Anestesia en Cardiopatías Congénitas
  2. 2. Anestesia en Cardiopatías Congénitas Niño Enfermo. Jean Augustin Franquelin (1798-1839). Collection of the Hamburguer Kunsthalle, Hamburg, Germany.
  3. 3. 1. 2. 3. Embriología Circulación perinatal Cardiopatías congénitas 1. Generalidades 2. Shunt Izquiera-derecha 3. Shunt Derecha-izquierda 4. Cardiopatías Obstructivas 5. Lesiones Intricadas (mixtos) 6. Intervenciones Quirúrgicas más frecuentes. 4. Manejo anestésico 1. Pruebas preoperatorias y preparación para la intervención. 2. Premedicación 3. Monitorización 4. Agentes inhalatorios 5. Agentes endovenosos 6. Anestesia en función de la cardiopatía 5. Circulación extracorpórea (CEC) 1. Realización de la CEC 2. Ultrafiltración 3. Conclusión de la CEC y final de la intervención 6. Período postoperatorio y dolor postoperatorio 7. Complicaciones quirúrgicas 8. Transplante cardíaco Anestesia en Cardiopatías Congénitas Índice
  4. 4. 1.Embriología • 3ra semana  tubos endocárdicos primordiales • 6ta semana después cuatro cavidades • S.Primum cresta falciforme y baja del techo de la aurícula. • S.Secundum (cardiop más frecuenteagujero de Botal) Anestesia en Cardiopatías Congénitas • Cojines endocárdicos
  5. 5. 2.Circulación Perinatal 1.Conducto arterioso PGE1 1. Retorno venoso AD+VD 2. Foramen oval permeable 2. RVP Flujo pulmonar 3. RVP +/- =RVS 4. Cierre del D.A Anestesia en Cardiopatías Congénitas 3. Cierre Foramen Oval
  6. 6. 3.Cardiopatías Congénitas 3.1 Generalidades Shunt I-D  FP/FS>1 • Basados en la Ley de Ohm Hipervascularización Presión Fluj Resistenci o a QUE PASAN CON LOS ANESTESICOS?? • Halogenados ind rápida por la recirculación y saturación pulmonar • Endovenosaind lentamás dosis más riesgo de toxicidad y dep miocárdica Cardiomegalia Anestesia en Cardiopatías Congénitas • 2% factores externos • 8% factores genéticos (Turner,Down,Polimalf, Von Rickleng,etc).
  7. 7. 3.Cardiopatías Congénitas 3.1 Generalidades Shunt D-I FP/FS< 1 OJO!! Efecto VD halogenados y el tiopental Pulmón claro QUE PASAN CON LOS ANESTESICOS?? • Halogenados inducción lenta. • Endovenosainducción rápida OJO!! En la T.Fallotbajar RVS baja FPaumenta shunt DIhipoxiaacidosisdep miocárdicabradicardiaaumento catecolaminas. Anestesia en Cardiopatías Congénitas A.Pulmonar poco visible
  8. 8. 3.Cardiopatías Congénitas 3.2 Shunt I-D Aumento de volúmenes pulmonares HTP dinámica HTP fija Fibrosis vascular Aumenta las PP>PS Sindrome de Eisenmenger Inversión del circuito Anestesia en Cardiopatías Congénitas • Aumento Gasto Pulmonar. • Aumento volúmenes de cavidades cardíacas. • ICC
  9. 9. • • Ostium primum: IM PAP normal o mod subyacenteempeora/ shunt Iaumentada por DICC y alt broncopulmonares Tratamiento: mucho tiempo en lactantes. 1. Cateterismo: >20 kg, bordes bien definidos para Ostium secundum: mejor un fosa oval”. tolerado. “cierrecorrecto anclaje del dispositivo 2. Bajo CEC cierre quirúrgico con parche o sutura directa. Precarga del VD aumentada Anestesia en Cardiopatías Congénitas 3.Cardiopatías Congénitas 3.2 Shunt I-D CIA
  10. 10. 3.Cardiopatías Congénitas 3.2 Shunt I-D CIV Se asocia a CIA, CoAo, EAo,EP TRATAMIENTO SINO SE CORRIGE shunt importante: • Lactantes con • Desarrollo + Digitálicos. Diuréticos de S. Eisenmenger • EPOC vascular año e HTP + ICC • Si tiene < 1 parche quirúrgico bajo CEC. MUERTE ENIAo PRIMERinfundibular • Si tiene EL o EP AÑO DE VIDA parche quirúrgico bajo CEC. • Cerclaje AP<2kg, múltiples CIVs, • Aumento del Gasto infección actual. pulmonar HTP (ley de ohm) • Sobrecarga AI+VI • CinéticaGP por retorno. • FijaRVP Anestesia en Cardiopatías Congénitas 20% Cardiop Congénitas
  11. 11. CXs 10-15% cardiop *Rubeola materna congénitas TRATAMIENTO CONSERVADOR (prematuro> de 1000g sin *Prematuro ventilación mecánica sin SDR) *Altitud *Diuréticos *Ant familiares *TI 0,35 seg + PEEP + aumento PI máxima ICC severa e TRATAMIENTO SINTOMATICO Riesgo de Endocarditis infx HTP *CICLOS CORTOS INDOMETACINA 0.2 mg/Kg/12-24Hs POR 2Tratamiento de elección 3 DÍAS. (cierreI-D bn tolerado si98-99% éxito p Congestión pulmonar reservas Shunt ductus 70-80% > 26 semanas 0,03) Si es muy  ICC + cardíacas y pulmonar HTP cianosis Circulation. 2006;114:1873-1882 Anestesia en Cardiopatías Congénitas 3.Cardiopatías Congénitas 3.2 Shunt I-D CAP
  12. 12. *Dehiscencia ostium primum TRATAMIENTO QUIRURGICO Shunt I-D se puede agravar *Formas parciales(válvulas competentes, *Dehiscencia Tabique interventricular. sin ICC importante)3-4 años. con IM. *Formas completas6m *Malformación mitral y tricúspide2 semiválvulas. CEC + incisión vertical y central en el tórax. Parche en la CIAParche en la CIV reconstrucción de la válvula. OJO!! Banding de la AP sólo si esta muy sintomático y el bebe es muy pequeño tto paliativo. Solo mejora síntomas (no CEC) Anestesia en Cardiopatías Congénitas 3.Cardiopatías Congénitas 3.2 Shunt I-D Conducto A/V completo
  13. 13. 3.Cardiopatías Congénitas 3.3 Shunt D-I • Desaturación sistémica cianosis central • Hipoxemia crónica poliglobulia compensatoria Riesgos ECV • Si T.Fallot (shunt D-I) + CAP(Shunt ID) sobrecarga ventricular + HTP mortalidad alta. Anestesia en Cardiopatías Congénitas • Comunicación D-I + Obstrucción distal a la comunicación  PD>PI shunt.
  14. 14. 10 % cardiopatías *Dextro Ao *Bbloqspremedicar si hay buena vía pulmonar. *CIV congénitas *Hipoplasia pulmonaranastomosis sistémico-pulmonar. Retrasar Iqx. *Estenosis Pulmonar RVS alta + *HVD RetornoVS bajo Mayoría de casos *Si la EP esta en la válvula pulmonarsacrificar la válvulaparche transanular. *Abordaje mixto La PVD≥PVI por la Baja shunt D-I *Transauricular para cerrar la CIV y resecar el componente estenosis pulmonar infundibular estenótico. *Transventricularincisión infundibular que se prolonga a través del anillo pulmonar en el tronco pulmonar. Minoría de casos *Si la EP es subvalvular  resección de la obstrucción infundibular. *Abordaje sólo transauricular cerrando la CIV y resecando la estenosis. Anestesia en Cardiopatías Congénitas 3.Cardiopatías Congénitas 3.3 Shunt D-I Tetralogía de Fallot TRATAMIENTO Squatting
  15. 15. COMPLICACIONES QUIRURGICAS Aumenta gasto en el Aumenta postcarga IMPORTANTES cuello VI ICC *Sangrado TRATAMIENTO 10 % cardiop Estrechez distal a *HTA postop *TÉCNICA DE CRAFOORDanastomosis T-T Consiste en la congénitas la subclavia *IR de la zona resección + acidosis en RN RN(si es grave)acidosis Ductus dependiente PGE1 0,1 *Quilotórax istmo aórtico si es hipoplásico y de todo el tejido de la coartación,inestab IR e del μg/kg/min durante 20 minutos *Paraplejía ductal circundante.alta recurrenciaparche perfusión Waldhausen. hemodinámicaAo bicúspide seguida de dacron o de *CRAFOORD MODIFICADAla más usada anastomosis T-T mantenimiento a 0,03 μg/kg/min CIV ampliada resección de En lactantes y mayores TGV la coartación pulso femoral e+ reconstrucción del arco mediante la ausencia + tejido ductal Único Vent movilización HTA braquial. CAV completo y sutura de la aorta distal hacia la concavidad de la aorta transversa. >20 kg + complicaciones postcorrección. Anestesia en Cardiopatías Congénitas 3.Cardiopatías Congénitas 3.4Obstructivas Coartación de Aorta
  16. 16. TRATAMIENTO QUIRURGICO *Valvular 10% cardiopatías *Subvalvular *Si la Válvula es pequeñaampliación quirúrgica. congénitas *Estenosis subvalvulares quitar *Supravalvular obstruye+ músculo que ampliación con parche. ESTENOSIS PULMONAR *Estenosis supravalvulares ampliación con parche. *Síntomas tardíos CRITICA Cianosis importante + CIA CEC+ incisión central, vertical y ampliagrande + hipoplasia VD +flujo en el tórax. Tratamiento de elección coronario a contracorriente. *Estenosis es muy distal cateterismo. *Si la estenosismoderadavida TTOmantener ductus (PGE1) o normal reabrirlo. *La Estenosis pulmonar crítica del recién nacido mantener o reabrir el ductus. Alternativacomunicación artificial Ao-AP ( No CEC + incisión lateral en el tórax.) Ductus persistente Flujo AD-AI foramen ovale Anestesia en Cardiopatías Congénitas 3.Cardiopatías Congénitas 3.4Obstructivas Estenosis Pulmonar
  17. 17. 3.Cardiopatías Congénitas 3.4Obstructivas Estenosis Ao congénita *Valvular 55% *Subvalvular 37% *Supravalvular 3% TRATAMIENTO *Mixta 5% 1.Compensación hemodinámica. 2.PGE1 EV 3.Dilatar la válvula aórtica valvulotomía con Hipertrofia usado en niños) Angina + realiza bajo balón(más VI que se síncope + compensadora disnea estenosis anestesia en la sala de Hemodinamia. cerrada URGENTE!! Icc SX en RN y lactantes CEC Anestesia en Cardiopatías Congénitas 5-6% cardiop congénitas
  18. 18. 3.Cardiopatías Congénitas 3.5Lesiones Intricadas Transposición de Grandes Vasos Discordancia V/A TRATAMIENTO Concordancia A/V 1.Estabilización hemodinámicaUCI+VMI/NI 2.PGE1 ev pulmonar Comunicante Circulación 3.sistémico en el DAP septostomía con balón de Rashkind. obligatoria entre los y Si NO se logra 4.Corrección definitiva (Switch arterial circuitos dos o cirugía de paralelo Jatene)CECConectar la Ao al VI y la AP al VDSe conectan las A.Coronarias a la válvula pulmonar (neoaorta)ramas de la arteria pulmonar quedan haciamezcla 3 sitios de delante(cerca de la válvula aórtica)maniobra de lecompte. sanguínea . CIA CIV DAP Anestesia en Cardiopatías Congénitas 9% cardiopatías congénitas
  19. 19. 3.Cardiopatías Congénitas 3.5 Intricadas Retorno Venoso Pulmonar Anormal CIANOSIS IMPORTANTE CIAvía de alimentación de la AI TRATAMIENTO *Atrioseptostomia de Rashkind *QX Reimplantación del colector a la AI HIPERTENSION PULMONAR SEVERA POSTOPERATORIA Anestesia en Cardiopatías Congénitas 0,4-0,7% cardiopatías congénitas
  20. 20. Si no Debe coexistir CIV TRATAMIENTO hay EP moderada *Cada tipo  tratamiento específico. cianosis pero HTP + ICC subpulmonar (taussig*La más común (Taussig-Bing) grave(como una CIV aislada) desde el nacimiento. bing)art pulmonar bien *Tto intensivo PGE1. oxigenada y Ao mal O2 *Alternativaseptostomía con balón de Rashkind. *Switch Arterial + tunelización de la CIV hacia la AP con Se comporta como una TGV un parcheSe cambia la AP por la Ao y las art coronarias. Anestesia en Cardiopatías Congénitas 3.Cardiopatías Congénitas 3.5 Intricadas Ventrículo derecho con doble salida
  21. 21. Preoperatorio • Nivel de tolerancia de la cardiopatía hematosis, flujo circulatorio, función renal(oliguria, hiperK, hiperazoemia) y hemostasia (di sfunción hepática o coag de consumo). • La gravedad de la hipoxemia acidosis metabólica que en la sat O2 (Sat >50%no existe acidosis metabólica excepto en la ICC). • Monitorización básica (TA, FC, Tº), ionograma, creatinina, hemograma. (ojo con los ptes con fístulas Ej Blalock –taussig para monitorizar sat en mano izq será baja por la subclavia). • Ecocardiografía preintervención y/o angiocardíaco definir estado actual (si tto aliviador o corrector) • RMNdefinir alt intra o extracardíaca, estado actual del shunt o de la obstrucción. Anestesia en Cardiopatías Congénitas 4.Manejo Anestésico 4.1 Pruebas preoperatorias y preparación para la intervención
  22. 22. 4.Manejo Anestésico 4.1 Pruebas preoperatorias y preparación para la intervención *Indicación quirúrgica cx urgente o semiurgenteevitar estados de shock *Retrasarlo sólo para correcciones de anomalías analíticas con tto médico vit K/PFC, Bicarbonato ev, IECAs, Digoxina, Furosemida, Espironolactona ev(ICC grave) *PGE1obligatorio en Ductus dependiente.recupera la hematosis y el flujo circulatorio. *Si es cirugía de corrección completa+CEC no admon digitálicos(hiperexcitabilidad cardíaca) , Bbloqs (depresión miocárdica). *Ayuno corto8hs si es sólido. Si es líquido claro 2 hs, materna 4hsinfusión de SG 2,5%, 5% ó10%. Anestesia en Cardiopatías Congénitas Preparación para la intervención
  23. 23. *Vagolíticobradicardia y/o cardiopatía cianógenapx descenso del GC y TAaumento Resistencia APaumenta Shunt D-I. (atropina, 0,03 mg/k, escopolamina,0,01 mg/k) *Hipnóticos o analgésicosno usarlos si SDR sin VMI o RN con ICC aguda. *Tiopental (25-35 mg/kg VR) *Diazepam (0,4 mg/kg VO-VR) *MDZ (0,5-0,75 mg/kg VO ó 0,3-0,5 mg/kg VR), *Hidroxizina (1-2 mg⋅kg–1 VO) *EMLA para Catéteres ev. Anestesia en Cardiopatías Congénitas 4.Manejo Anestésico 4.2 Premedicación
  24. 24. Aporte hidroelectrolítico *SG 5-10%, SF 0.9%, RL. *RN con ICCrestricción hídrica (1-2ml/k/h) incluye todas las medicaciones y perfusiones. *RN con Shunt D-ILEV 3-4 ml/k/h evitar hemoconcentración por poliglobulia compensadora. *PURGAR LA VENOCLISIS MUY BIEN Embolia gaseosa sistémica si hay shunt D-I o shunt bidireccional Anestesia en Cardiopatías Congénitas 4.Manejo Anestésico 4.2 Premedicación
  25. 25. *BásicaECG (ST-QTp), TA, oximetría, capnografía, FC(reg-amplitud) * InvasivaCEC o inestabilidad hemodinámica (PAI-PVC)colocación postinducción. Catéter arterial percutáneo (rad o fem) o implantación qx. CVCVYI-VS. AlternativaTronco innominado o AD, Safena interna o axilar. *Gasto cardíaco por termodilución pulmonar (swanz-ganz) *Calcular las pérdidas sanguíneas Comparar signos hemodinámicos *La ecocardiografía transesofágica peroperatoria . *Control de la hipotermia colchón calentador ,recalentamiento de los gases inspirados. Tº Rectal y nasofaringeo. Tº timpánicaparo circulatorio provocado. *SV (> 1 ml/k/h) Anestesia en Cardiopatías Congénitas 4.Manejo Anestésico 4.3 Monitorización
  26. 26. *Dif entre lactantes y RN (FR mayor , dif en el coeficiente de partición sangregas, flujos pulmonares y sistémicos. *Px alteración de la actividad SNA. *Descenso de la FE + VD periférica dosis dependiente. *Efecto benéfico en shunt I-D VD sistémica y la depresión miocárdica diminución del cortocircuito. *Sevoflurano el más estable hemodinámicamente >isoflurano>halotano. *Protóxido de nitrógeno complemento de un halogenado para la inducción, analgesia y mantenimiento de la anestesia. “Acción depresiva miocárdica discutida”??bloqueo simpático sinusal pero efecto simpático periférico. *CI cianosis embolia gaseosa en shunt D-I *Si no hay acceso venososevo 6-8%, saturar circuito (O2 50%+N 50%inducción con mascarilla. *Si es estómago llenoinducción EV • . Anestesia en Cardiopatías Congénitas 4.Manejo Anestésico 4.4 Agentes Inhalatorios
  27. 27. 4.Manejo Anestésico 4.5 Agentes Intravenosos *KetaminaTaquicardia a 2mg/k + mejoría GC. >4-5mg/kaumenta PA y RVP y RVS. Tanto ev como im . *Propofol CI inducción y mantenimiento en <1mes. Útil en extubación precoz y reduce vómitos postoperatorios. (px vasoplejíadisminución RVS) *BZDamnesia anterógrada, ansiolisis, sedación, relajación del tono muscular, anticomicialtoxicidad muy reducidapoca repec hemodinámica. variabilidad individual. *DZP dosis narcóticas 0.5-1mg/k como inductor disminución moderada de la PA y FC. Anestesia en Cardiopatías Congénitas *Tiopental estabilidad hemodinámica y mín depresión miocárdica5mg/k . *Sensibilidad aumentada en RN y lactantes
  28. 28. *MRFFentanilo y sufentaniloestabilidad hemodinámica. OJO!! dosis de fenta 25-75ug/k y sufenta 0.5-2ug/k px BRADICARDIA. En la CEC atenúa la hiperglucemia(fenta) *Sufentaatenúa las catecolaminas en la CEC y postCEC. *Sufenta (20ug/k) + isofluranoreduce FEVI *Alfentaniloinotropo negativo marcado+analgesia postop breve. *Remifentaultrarápido, hta y bradicardia <alfentanilo. *Relajanteslos halogenados los potencian. *Succi (0,5-1 mg/k) en RN y 2mg/k en lactantes. *RNMNDpancuronio (0,05-0,15 mg/k)parasimpáticolítico Anestesia en Cardiopatías Congénitas 4.Manejo Anestésico 4.5 Agentes Intravenosos
  29. 29. *Shunt I-Ddisminución distensibilidad pulmonar, RVP altasventilación con VT y presiones. *Anestesia profundaevitar agitaciónhipoxia e hipercapnia + obstrucción de vías aéreas *Evitar hiperoxias(FiO2 0.3-0.5) aumenta shunt I-D. *Evitar reposición LEV grandes. *Inducción con sevo, tiopental o MDZ + Mantenimiento con O2 50%+ protóxido 50% + bajo sevo + OPIODES *Alternativaopiáceos + pancuronio + O2 (prematuros <1500grs para ligadura del DAP) *Ketamina contraindicada en Shunt I-D?? Anestesia en Cardiopatías Congénitas 4.Manejo Anestésico 4.6 Anestesia en función de la cardiopatía
  30. 30. Shunt D-I hipoxemia depende de la Estenosis Pulmonar y de la RVS/RVP. Si bajo las RVS con anestesia gral  agravo el shunt>cianosis. *Reposición hídrica importante (3-4ml/k/h)poliglobulia px ECV(ACO??) *Ketamina como inductorelección. *Tiopental, BZD, fenta, sufentanilo. *Evitar halogenadosvasoplejia + baja RVSempeora shunt. *Mantenimientoprotóxido NO 50%+ O2 50% + fentanilo o sufenta. ObstructivasTiopental + BZD + MRF (inducción) 02 50%+ prot NO 50% + halogenado. *ketaminaaumenta resistencia a la eyeccióndepresión miocárdica. *Curarizaciónpancuronio tras 3-4 de O2. (hiperoxiaF.R) . *Bradicardiaatropina 0,03mg/k. *htaevitarla al maxcloruro calcio (15-30mg/k) o feni (5-10ug/k) Anestesia en Cardiopatías Congénitas 4.Manejo Anestésico 4.6 Anestesia en función de la cardiopatía
  31. 31. 5. Circulación extracorpórea (CEC) 1. Realización de la CEC 2. Ultrafiltración 3. Conclusión de la CEC y final de la intervención 6. Período postoperatorio y dolor postoperatorio 7. Complicaciones quirúrgicas 8. Transplante cardíaco Anestesia en Cardiopatías Congénitas Lo que falta…
  32. 32. 1. Miller s Anesthesia 7ed, Miller, Ronald D,2010. 2. Matsui H, Mellander M, Roughton M, Jicinska H, Gardiner HM. Hornberger LK, Weintraub RG, Pesonen E, et al. Morphological and physiological predictors of fetal aortic coarctation. Circulation 2008; 118: 1793-801. 3. Prevención de la endocarditis infecciosa, Falcesa Carlos,Miro Jose. Rev Esp Cardiol. 2012;65(12):1072–1074. 4. Pediatric Anesthesiology Review: Clinical Cases for Self-Assessment. Robert S. Holzman ,Thomas J. Mancuso,Navil F. Sethna,James A. DiNardo, 2010. 5. Douglas J. Schneider and John W. Moore. Patent Ductus Arteriosus. Circulation. 2006;114:1873-1882. Anestesia en Cardiopatías Congénitas Bibliografía
  33. 33. Muchas gracias!! Anestesia en Cardiopatías Congénitas

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