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Organisation de la médecine neonatale

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Organisation de la médecine neonatale

  1. 1. Organisation de la médecine périnatale . <ul><li>Aspects réglementaires </li></ul><ul><li>Principes </li></ul>
  2. 2. Aspects réglementaires. <ul><li>Les décrets périnatalité du 09 oct. 98 encadrent les activités périnatales. </li></ul><ul><li>Bien que les taux de mortalité continuent de s’améliorer depuis les années 80 la France se situe au 10ème rang européen. </li></ul><ul><li>Ce retard est principalement dû à la dispersion des lieux de naissance (1000 maternités au début des années 80), </li></ul><ul><ul><li>à la séparation entre les maternités et les lieux d’hospitalisation des nouveau-nés Transport des grand prématurés délétère </li></ul></ul><ul><ul><li>À la disparité des modes d ’exercice </li></ul></ul><ul><ul><li>L ’insuffisance des SMUR pédiatriques </li></ul></ul><ul><li>Les grands prématurés (1% des naissances) sont responsables de 50% de la mortalité périnatale et de 50% des handicaps moteurs pendant l’enfance. </li></ul><ul><li>>>> plan périnatalité 1994 et l’élaboration des décrets: 98-899 qui définit 3 types d’activités( Obstétrique, Néonatologie et Réanimation néonatale); 98-900 décrivant les conditions techniques de fonctionnement de chaque structure. </li></ul>
  3. 3. Principes. <ul><li>Renforcer la sécurité: </li></ul><ul><li>Favoriser la proximité: </li></ul><ul><li>Viser la complémentarité: </li></ul>
  4. 4. Renforcer la sécurité <ul><li>Identifier les facteurs de risque pour la mère et pour l’enfant, afin d’orienter la mère, avant même son accouchement, vers une structure adaptée. </li></ul><ul><li>Adapter le risque a l ’environnement de securité: </li></ul><ul><li>chirurgie abdomino-pelvienne à la grossesse ou à l’accouchement. </li></ul><ul><li>unité de réanimation adulte </li></ul><ul><li>unité de réanimation néonatale. </li></ul><ul><li>normes minimales en terme de personnel et d ’équipement </li></ul>
  5. 5. Favoriser la proximité: <ul><li>Rapprochement des activités d’obstétrique, de néonatologie et de réanimation néonatale, afin d’éviter au maximum les séparations mère-enfant. </li></ul><ul><li>Problème des petites maternités de moins de 300 accouchements par an :conditions géographiques. </li></ul>
  6. 6. Viser la complémentarité : <ul><li>Le principe est de travailler en coopération obstétrico-pédiatrique étroite par l’intermédiaire de conventions inter-établissements, par l’installation d’un réseau de soins régional. </li></ul><ul><li>Hierarchisation des structures obstétrico-pédiatriques en fonction du niveau de soins au nouveau-né. </li></ul>
  7. 7. Organisation des centres de soins <ul><li>Les centres obstétrico-pédiatriques de niveau I. </li></ul><ul><li>Les centres obstétrico-pédiatriques de niveau II A. </li></ul><ul><li>Les centres obstétrico-pédiatriques de niveau II B. </li></ul><ul><li>Les centres obstétrico-pédiatriques de niveau III. </li></ul>
  8. 8. Les centres obstétrico-pédiatriques de niveau I. <ul><li>Ils ne prennent pas en charge, a priori, de grossesses pathologiques. </li></ul><ul><li>Théoriquement, seuls seront présents des nouveau-nés bien portant à terme (soins pédiatriques de niveau1). </li></ul><ul><li>Disponibilité d’un personnel soignant formé à la pédiatrie néonatale et de pédiatres. </li></ul>
  9. 9. Les centres obstétrico-pédiatriques de niveau II A. <ul><li>Ce sont les maternités qui ont l’autorisation d’ouvrir 6 lits(au minimum) de néonatologie, dans lesquels sont effectués des soins pédiatriques de niveau 3. </li></ul><ul><li>1 infirmière pour 6 nouveau-nés et au moins 1 pédiatre sur le site le jour et sur le site ou en astreinte opérationnelle la nuit. </li></ul><ul><li>Ces lits peuvent être organisés selon la formule « kangourou », qui évite la séparation. </li></ul>
  10. 10. Les centres obstétrico-pédiatriques de niveau II B. <ul><li>Maternités qui, outre les lits de néonatologie, peuvent réaliser des soins intensifs(soins pédiatriques de niveau 4). </li></ul><ul><li>1 Pédiatre tous les jours, 24h/24, justifiant d’une expérience en néonatologie et présence continue d’un IDE, spécialisée en puériculture ou expérimentée en néonatologie pour 3 nouveau-nés. </li></ul><ul><li>Des besoins en matériels sont précisés. </li></ul>
  11. 11. Les centres obstétrico-pédiatriques de niveau III. <ul><li>Centre ayant une unité ou un service de réanimation néonatale, à proximité immédiate du secteur de naissance. </li></ul><ul><li>L’unité de réanimation doit avoir au moins 6 lits de réanimation, 3 lit de soins intensifs et 9 lits de néonatologie. </li></ul><ul><li>1 néonatologiste réanimateur en permanence </li></ul><ul><li>1 IDE pour 2 nouveau-nés hospitalisés en réanimation. </li></ul>
  12. 12. Centres obstétrico-pédiatriques et niveau de soins pédiatriques 1  2 1 =Suivi des nouveau-nés bien portant à terme. 2 =Réchauffement, contrôles glycémiques, alimentation orale difficile, gavages transitoires, photothérapie, médicaments per os voie parentérale Type I Niveaux de soins pédiatriques Types de centres obstétrico-pédiatriques
  13. 13. Centres obstétrico-pédiatriques et niveau de soins pédiatriques 1 + 2 + 3 3 =perfusions, gavages prolongés, surveillance hémodynamique & respiratoire, oxygénothérapie à faible concentration, mise en condition. 1 + 2 + 3 + 4 4 =alimentation parentérale par cathéter central, oxygénothérapie en ventilation spontanée, surveillance hémodynamique continue, PEP nasale après phase aiguë. Type IIA : 6 lits de néonatologie minimum Type IIB : 12 lits de néonatologie minimum Niveaux de soins pédiatriques Types de centres obstétrico-pédiatriques
  14. 14. Centres obstétrico-pédiatriques et niveau de soins pédiatriques Niveaux de soins pédiatriques Types de centres obstétrico-pédiatriques 1 + 2 + 3 + 4 + 5 5 =Techniques d’assistance respiratoire & hémodynamique pour toutes pathologies aiguës ou chroniques. III 6 lits de Réa, 3 lits de SI, 6 lits de néonatologie
  15. 15. LES SROSS <ul><li>Les SROS établissent la carte sanitaire régionale pour 5 ans </li></ul><ul><ul><li>1000 naissances: 2-3 lits de néonatologie. </li></ul></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li> 1-2 lits de soins intensifs. </li></ul></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li> 0,5-1,5 lits de réanimation néonatale. </li></ul></ul></ul></ul></ul><ul><li>Définie par L ’ARH et voté en CROS </li></ul>
  16. 16. Plan MATTEI <ul><li>Resultats: position moyenne de la France </li></ul><ul><li>Inegalité d ’acces aux soins </li></ul><ul><li>prématurissimes de + en + nb (modification des pratiques); amelioration de la qualité de soins mais handicap stagne </li></ul><ul><li>Taux mortalité maternelle stagne: 10/10 000: double d ’autres pays; 30% evitable </li></ul>
  17. 17. Plan MATTEI <ul><li>Les vingt propositions sont : </li></ul><ul><li>1. Proposer une nouvelle politique périnatale </li></ul><ul><li>2. Permettre à la femme d’élaborer un projet de suivi de grossesse et de naissance </li></ul><ul><li>3. Assurer une prise en charge psychosociale </li></ul><ul><li>4. Evaluer la mise en place de maisons de naissance </li></ul><ul><li>5. Adapter les décrets de 1998 et préciser leur mise en œuvre </li></ul><ul><li>6 Planifier et anticiper les restructurations </li></ul><ul><li>7. Répondre aux besoins de proximité </li></ul><ul><li>8. Renforcer le fonctionnement en réseau </li></ul><ul><li>9. Organiser le transport des mères et des nouveau-nés </li></ul>
  18. 18. Plan MATTEI <ul><li>11. Redéfinir les métiers de la périnatalité, et proposer des pistes pour répondre à la crise démographique </li></ul><ul><li>12. Améliorer la place de l’usager dans le système de soins périnatals </li></ul><ul><li>13. Gérer le risque en périnatologie </li></ul><ul><li>14. Proposer un financement propre à la périnatologie </li></ul><ul><li>15 Mettre en place un dossier de suivi </li></ul><ul><li>16 Evaluer la politique et les pratiques périnatales </li></ul><ul><li>17 Développer la recherche </li></ul><ul><li>18. Mettre en place un suivi et une prise en charge à long terme pour les nouveau-nés à risque </li></ul><ul><li>19. Proposer un guide méthodologique pour la recomposition </li></ul><ul><li>20. Mettre en place un plan périnatalité </li></ul>
  19. 19. Présence du pediatre en salle de travail <ul><li>ANTE et PER PARTUM : </li></ul><ul><ul><ul><li>Prématurité inférieure à 35 SA </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Souffrance Fœtale Aiguë dont le Liquide Méconial </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Extraction Instrumentale </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Anomalie de la présentation siege... </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Risque de Dystocie </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>RCIU sévère attendu </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Grossesse multiple </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Césarienne sous AG </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Syndrome malformatif grave pouvant nécessiter une réanimation </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>En cas de bradycardie d’expulsion si elle aboutit à une extraction instrumentale, et sur prescription de l’obstétricien . </li></ul></ul></ul>
  20. 20. Présence du pediatre en salle de travail <ul><li>POST PARTUM : </li></ul><ul><ul><ul><li>Etat de mort apparent ou score d'Apgar inférieur à 7 </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Détresse respiratoire </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Geignement </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Mauvaise coloration </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Trouble du tonus </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Troubles thermiques </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Poids inférieur à 1900 grammes </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Aspect de prématurité </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Syndrome malformatif grave </li></ul></ul></ul>
  21. 21. Participation des parents aux soins et relation avec l’équipe. <ul><li>Humanisation des soins: présence des parents </li></ul><ul><ul><li>respect de l ’hygiene </li></ul></ul><ul><li>Loi sur l ’information du patient </li></ul><ul><li>Présence d ’un psychologue </li></ul><ul><li>Unité Kangourou </li></ul>
  22. 22. ETHIQUE <ul><li>PEC des prematurissimes: anarchie dans les comportements en fonction des personnes et des services salle de naissance+++ </li></ul><ul><li>Enquete puis recommandations FNPN en fonction des situations </li></ul>
  23. 23. ETHIQUE <ul><li>Plusieurs situations: </li></ul><ul><ul><li>Antenatal: </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>cas des MAP severes a<27SA césar? Reflexion basée sur resultats du service </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>cas des RCIU severes, RPDE très precoces </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Cas des malformations: roles des CPDP </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>grossesses multiples </li></ul></ul></ul>
  24. 24. ETHIQUE <ul><li>Plusieurs situations: </li></ul><ul><ul><li>Pernatal: </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>SFA severes: tps de rea? </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Malformation non diagnostiquée </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Malformation diagnostiquée refus d ’IMG mais accepte non survie arret de vie post natal? </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Postnatal: </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Prématurissimes: LMPV cavitée HIV grade III et IV </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>A terme; souffrance neuro severe </li></ul></ul></ul>
  25. 25. ETHIQUE <ul><li>Conduite: </li></ul><ul><li>le fœtus ou le NN est un patient>prise de responsabilité> ethique de responsabilité </li></ul><ul><li>Qualité de la vie </li></ul><ul><li>Interet supérieur de l ’enfant </li></ul><ul><li>Procédure et transgression </li></ul>
  26. 26. ETHIQUE <ul><li>Conduite: </li></ul><ul><ul><li>Discussion:staff multidisciplinaire </li></ul></ul><ul><ul><li>Information place des parents: travailler la relation </li></ul></ul><ul><ul><li>Decision apres discussion collegiale </li></ul></ul><ul><ul><li>Accompagnement </li></ul></ul>

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