Hemorragias de la segunda mitad del embarazo

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Hemorragias de la segunda mitad del embarazo

  1. 1. La placenta se denomina previa porque antecede a la presentación a partir de la semana 20 de gestación. Placenta previa (PP) es aquella que se implanta y se desarrolla en el segmento inferior del útero, ocluyendo a veces el orificio cervical interno (OCI) y clínicamente esta caracterizada, por hemorragias de intensidad variable.
  2. 2. En general, la incidencia de placenta previa es de 1 en 200 a 1 en 390 embarazadas con edad gestacional mayor a 20 semanas. La frecuencia de aparición con la paridad aumenta. Para nulípara, la incidencia es de 0.2%, mientras que en multíparas, puede ser mayor a 5% y la tasa de recidiva es de 4% a 8%. El factor de riesgo más importante para placenta previa es tener una cesárea previa. La placenta previa ocurre en el 1% de las embarazadas después de una cesárea. La incidencia después de 4 o más cesáreas se incrementa a 10%.
  3. 3. • Cuando la placenta esta localizada cerca (a 3 cm.), pero no está en contacto con el orificio cervical interno. • Cuando el borde de la placenta esta en contacto con el orificio cervical interno, pero sin cubrirlo • Cuando la placenta cubre parte pero no todo el orificio cervical interno • Cuando la placenta cubre enteramente el orificio cervical Completa o total Parcial De inserción baja Marginal
  4. 4. UTERINAS Constituidas por todas aquellas noxas que alteran bien a el endometrio, o bien al miometrio perturbando la placentación normal en su nidación. Tales como: - Antecedentes de cesárea, - Legrado uterino, - Multiparidad, - Edad sobre 35 años, - Intervalo intergenésico corto, - Miomas uterinos (miomectomías tienen 4 veces mayor riesgo), - Endometritis, - Antecedente de Placenta Previa (12 veces mayor probabilidad de presentar nuevo episodio). La etiología de la placenta previa es desconocida, pero se suponen hipótesis fundamentadas en condiciones asociadas a su mayor incidencia, así:
  5. 5. PLACENTARIAS Todas aquellas que favorezcan el aumento del tamaño de la tort placentaria o bien su superficie de implantación. Una reducción en el oxigeno úteroplacentario promueve un aumento en la superficie placentaria asociado con el desarrollo del segmento uterino inferior. Embarazo gemelar, eritroblastosis, feto de sexo masculino, tabaquismo y Cocaina.
  6. 6. Los factores predisponentes y entidades clínicas relacionadas con esta patología suelen incluir traumatismos previos del endometrio, del miometrio o de la vascularización uterina. Los factores más comunes son: Edad materna avanzada. Multiparidad. Gestaciones múltiples. Anemia. Periodo intergenesico corto. Endometritis Cronica. Cesáreas. Legrados. Histeroscopia Operatoria. Cicatriz previa por miomectomia, o cirugía uterina. Antecedente de placenta previa. Tumores uterinos. Tabaquismo. Cocaina. Feto masculino.
  7. 7. 1. Endometrio: de menor grosor que determina una decidua más delgada y con menor vasculatura, por lo que la placenta tiende a ser más extendida, aplanada e irregular, con escaso desarrollo de tabiques entre cotiledones. Debido a lo anterior el trofoblasto puede invadir decidua, pared uterina (más delgada) y aún órganos vecinos (acretismo placentario). La inserción placentaria en el segmento inferior permite que actúe como tumor previo. El segmento inferior es una región inadecuada para la inserción placentaria, por presentar:
  8. 8. 2. Musculatura: menos fibras musculares en relación al segmento superior y con mayor cantidad de fibras colágenas, lo que lo hace distensible, pero con menos potencia para colapsar vasos sanguíneos, dificultando la hemostasia si hay desprendimiento parcial de la placenta y por supuesto, durante el alumbramiento. 3. Membranas: en el borde placentario son más gruesas y menos elásticas, existe mayor frecuencia de RPM. 4. Cordón: Por la atrofia de cotiledones, secundario al desarrollo insuficiente de decidua, es frecuente la inserción velamentosa del cordón.
  9. 9. La placenta previa sangra sólo si se desprende. Las causas de desinserción son:  En el embarazo: Por el crecimiento uterino y por las contracciones de Braxton-Hicks, se forma y desarrolla el Segmento uterino Inferior, cuya capacidad de elongación es mayor y supera al de la placenta;  En el parto: Por las contracciones del trabajo de Parto que causan la formación del canal cervico-segmentario y la dilatación cervical.
  10. 10. El síntoma fundamental en PP es la hemorragia genital La hemorragia genital se caracteriza por ser indolora, con expulsión de sangre liquida, roja rutilante, que aparece en forma brusca e inesperada, la mayoría de las veces en reposo e incluso durante el sueño. En la Placenta Previa, El 35% de las pacientes con placenta previa presentan el primer episodio de hemorragia genital antes de la semana 30, 33% entre las semanas 30 y 35, y 32% después de la semana 36.
  11. 11. El promedio de edad estacional en el que aparece el primer episodio de hemorragia es de 29, no se asocia con mortalidad materna y se resuelve espontáneamente. A veces es posible escuchar el soplo placentario bajo. El sangrado genital está presente en el 80% de los casos; hemorragia + dinámica uterina en un 10-20% y un 10% son asintomáticas, detectadas sólo por ecografía. En el examen físico, la anemia materna se correlaciona con la cuantía de la metrorragia. A la palpación, el útero presenta consistencia normal. Si existe trabajo de parto, la dinámica es normal. El dolor, es el habitual durante las contracciones.
  12. 12. La elaboración de una completa historia clínica debe estar enfocada a determinar los factores de riesgo condicionantes de una placenta previa. El examen clínico incluirá la evaluación ginecológica con espéculo, ante la sospecha de esta patología debe evitarse el tacto vaginal La evaluación abdominal revelará un soplo placentario bajo, una posición fetal anómala (Podálico, transverso). Y si hay una situación fetal longitudinal (podálico o cefálico), la presentación no estará encajada, igualmente podrán percibirse los movimientos fetales, debido a la ausencia de SFA en esta patología. DX
  13. 13. El examen diagnóstico más efectivo es la ecografía, la cual permite establecer con exactitud el diagnóstico en un 98% de los casos. La ecografía puede realizarse transabdominal y/o transvaginal según lo determine el examinador. En las gestaciones tempranas en las cuales se ha sugerido el diagnóstico ecográfico de placenta previa, la evaluación posterior puede revelar con bastante frecuencia falsos positivos, por ello el diagnóstico final lo determina la ecografía del III trimestre. El ultrasonido es una prueba de tamizaje para el diagnostico de placenta de inserción baja y de placenta previa. La ecografía transvaginal es segura en presencia de placenta previa y es más exacta que la ecografía transabdominal para localizar la placenta. DX
  14. 14.  Debe excluirse en primer término de la hemorragia de origen ginecológico: Exocervicitis hemorrágica Cáncer de cuello uterino Rotura de vasos vaginales  Hemorragias hemorragíparas de orden gravídico: DPPNI Ruptura uterina
  15. 15. Se tendrá en cuenta: El grado de sangrado, La edad gestacional, La vitalidad fetal, Patologías asociadas y Si existe o no trabajo de parto. En el manejo de la placenta previa los pilares terapéuticos son:  Asegurar el estado materno.  Asegurar el estado fetal.  Evitar las complicaciones.
  16. 16. EL MANEJO MÉDICO DE LA PLACENTA PREVIA SANGRANTE Es hospitalario Se debe efectuar evaluación completa de los factores etiológicos que favorecen la presencia del sangrado: infecciones cervicales, infecciones urinarias o vaginales, sobredistensión uterina, factores precipitantes de la actividad uterina de pretérmino. Los exámenes paraclínicos incluirán: hemograma, hemoclasificación, gram y cultivo de secreción vaginal, parcial de orina (Uroanálisis), urocultivo, VDRL ecografía transabdominal y/o transvaginal para confirmar el diagnóstico y evaluar la biometría fetal, así como determinar el peso fetal; en caso de que se considere muy posible la terminación del embarazo, monitoria fetal electrónica bisemanal.
  17. 17.  Definir el estado hemodinámico inicial y las perdidas estimadas:  Clasificar el grado de sangrado como leve, moderado y severo.  Definir la necesidad de transfusión, si: 1. Presencia de ortostatismo después de la reanimación. 2. Hemoglobina menor de 7 mg/dl. 3. Sin respuesta a la reanimación.
  18. 18.  La gestante que cursa con placenta previa, sangrado vaginal leve y embarazo de pretérmino con feto inmaduro se le instaurará un manejo contemporizador del embarazo con: Reposo absoluto Tocolíticos (nifedipina vía oral 40 – 60 mg/día) Aplicación de inductores de la madurez pulmonar fetal con corticoides (Betametasona 12 mg IM cada 24 hs por 2 dosis) en gestaciones de 26 a 34 semanas.
  19. 19. se procederá a programar operación cesárea, en estos casos la evacuación temprana evita las complicaciones futuras derivadas de un evento hemorrágico profuso. o por pruebas de madurez fetal en líquido amniótico, así como aquellas gestaciones que demuestren compromiso fetal (Anomalías congénitas importantes, infección intrauterina – TORCH, RCIU, oligohidramnios, etc) La paciente con placenta previa y sangrado vaginal leve con edad gestacional > 36 semanas o feto maduro corroborado por ultrasonido de II o III nivel
  20. 20.  A LA EMBARAZADA CON PLACENTA PREVIA Y SANGRADO VAGINAL SEVERO Se le iniciará un manejo médico agresivo tendiente a: Estabilizar hemodinámicamente a la madre y permitir reevaluar en el corto tiempo para definir el manejo conservador de una gestación pretérmino o proceder a evacuar por cesárea de urgencia en los casos de persistir el sangrado o si desde el ingreso el compromiso materno era evidente, en estas situaciones no tendrá relevancia la edad gestacional, debido a las altísimas tasas de morbimortalidad materna asociadas al shock hipovolémico secundario a la pérdida sanguínea materna.
  21. 21.  Se deberá canalizar vena periférica con abocath 18 e iniciar infusión de cristaloides (Solución salina al 0,9%, Lactato de Ringer o solución de Hartman, Haemacel) 1.000 cc a chorro, luego mantener una infusión entre 150 a 300 ml/hora, tomar muestra para reservar glóbulos rojos empacados.  Registro continuo de la tensión arterial cada 15 – 30 minutos, preferiblemente con monitoreo electrónico.  En los casos de compromiso muy severo se deberá medir la presión venosa central, igualmente nos permitirá monitorizar la
  22. 22.  Control estricto de líquidos administrados y eliminados. Se dejará sonda vesical a permanencia.  En conclusión para evitar complicaciones: 1. Se debe desembarazar toda gestación mayor de 36 semanas o si se identifica la madurez pulmonar fetal. 2. Reposo en cama hasta la hora del parto, si hay control del sangrado. 3. Inducción de la maduración pulmonar fetal con corticoides a toda gestación entre las 26 y 34 semanas. 4. Útero inhibición en caso de presentar actividad uterina. Realizar seguimiento ecográfico en busca de restricción del crecimiento intrauterino y acretismo placentario. 6. Practicar amniocentesis para perfil de maduración pulmonar fetal a partir de la semana 34, semanalmente. 7. Reservar 2 unidades de glóbulos rojos empaquetados como mínimo.
  23. 23. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO O CESÁREA La manera de terminar el embarazo esta basado en el juzgamiento clínico sumada la exploración ecográfica. Una placenta con un borde placentario a menos de 2 cm del orificio cervical externo es probable que requiera una cesárea, especialmente si esta es posterior.
  24. 24. SITUACIONES CLÍNICAS FRECUENTES. I. Placenta Previa Asintomática Manejo Ambulatorio.  Incapacidad Médica, Laboral y Sexual.  Reposo en cama.  Regularizar evacuación intestinal utilizando ablandadores de heces.  Indicaciones e Instrucciones sobre síntomas de alarma.  Si la Placenta Previa, es: Oclusiva (total o parcial): Cesárea electiva a las 37 semanas. No oclusiva, podemos esperar el inicio espontáneo del trabajo de parto, decidiéndose la vía del parto en el trabajo de parto inicial.
  25. 25. HEMORRAGIA LEVE: SANGRADO ESCASO, SIN REPERCUSIÓN HEMODINÁMICA. A. Embarazo <36 semanas: Conducta expectante. En casos seleccionados, con 72 horas de ausencia de sangrado, con la madre y el feto en buenas condiciones, se puede decidir el traslado de la embarazada a su hogar, con beneficios psicológicos, familiares y económicos. Debe tener un hematocrito estable sobre 35%, PBF satisfactorio, confirmar placenta a 3 cms o más del OCI. La paciente debe ser cooperadora, con posibilidades reales de reposo absoluto, compañía permanente y capacidad de transporte al Hospital en un tiempo prudente, las 24 horas del día. Se favorecerá suplementación con fierro, y se mantendrá con controles clínicos y ecográficos seriados.
  26. 26. Debe hospitalizarse: a) si repite sangrado; b) presenta contracciones uterinas; c) cumple las 37 semanas de embarazo. Si la madre es Rh (-) puede sensibilizarse si el padre es Rh (+); está indicado el uso de Inmunoglobulina antiRh al presentarse metrorragia durante el embarazo. B. Embarazo >36 semanas: Según tipo de Placenta Previa: Oclusiva, interrupción por cesárea. No oclusiva, esperar inicio espontáneo del trabajo de parto.
  27. 27. HEMORRAGIA MODERADA: Pérdida de 15-30% de la volemia materna. Hipotensión ortostática y sangrado genital de moderada cuantía. La toma de decisiones varía según edad gestacional y madurez pulmonar.  Embarazo >36 semanas: Interrupción por cesárea.  Embarazo < 36 semanas: Conducta expectante, hospitalizada, para estricta vigilancia materna y fetal. Si es menor de 35 semanas, inducción de madurez pulmonar con corticoides. Si tiene entre 35-36 semanas, realizar amniocentesis para verificar madurez pulmonar fetal, y según este resultado se interrumpe.
  28. 28. HEMORRAGIA SEVERA:  Pérdida mayor o igual al 30% de la volemia.  Paciente hipotensa, en shock, con sangrado genital profuso. La conducta se orientará al soporte vital y a la interrupción inmediata del embarazo por cesárea, independientemente de la edad gestacional, la condición fetal o el tipo de placenta previa.
  29. 29. Desprendimiento prematuro de placenta
  30. 30. Generalidades Proceso caracterizado por el desprendimiento parcial o total, antes del parto, de una placenta que esta insertada en su sitio normal.
  31. 31. Epidemiologia Causa mas frecuente de hemorragia en la segunda mitad del embarazo Frecuencia de 0,2%  mortalidad perinatal 25%
  32. 32. Factores de riesgo
  33. 33. Etiología Preeclampsia Traumatismos directos externos sobre el abdomen o indirectos. Traumatismos internos espontáneos o provocados
  34. 34. Fisiopatología Hemorragia en la decidua basal Formación del hematoma Separación compresión, degeneración del placenta Progresión Disecación de la placenta por la decidua basal Afectación fetal depende de la superficie desprendida
  35. 35. Útero de Couvelaire En formas graves pueden observarse sufusiones hemorrágicas en el miometrio Extensamente situadas en las fibras musculares y por debajo del peritoneo visceral del útero.
  36. 36. Variedades Parcial: se desprende uno o varios cotiledones placentarios Total: se desprende la totalidad de la placenta
  37. 37. Clasificación de Page Grado O: forma asintomatica, desprendimiento <1/6 de la superficie placentaria . Grado I: <30% de desprendimiento Grado II: 30-50% de superficie de desprendimiento Grado III: desprendimiento total comienzo brusco
  38. 38. Clasificación de Sher Grado I: hemorragia escasa o ausente, coagulo de <150ml Grado II: metrorragia anteparto, intensidad variable, coagulo de 150-500ml Grado III: características clínicas del grado II pero con muerte fetal. CID, IRA , coagulo >500ml
  39. 39. Cuadro clínico Dolor abdominal Compromiso del estado general Contracciones uterinas frecuentes Sangrado vaginal Dolor de espalda Contracciones uterinas sin ninguna relajación de por medio Hipertonía Sufrimiento fetal progresiva Liquido amniótico hemático
  40. 40. Exploración física Características del útero Características del sangrado vaginal Tacto vaginal Auscultación y monitorización fetal
  41. 41. Clasificación clínica Grado O: asintomático y generalmente se puede diagnosticar en periodo postparto Grado I: Pacientes que solo presentan hemorragia vaginal Grado II: hemorragia vaginal, HRP, sensibilidad uterina y signos de sufrimiento fetal Grado III: hemorragia vaginal, HRP, sensibilidad uterina, choque materno, muerte fetal y signos de coagulopatias de consumo.
  42. 42. Complicaciones Maternas: Shock Trastornos de coagulación Insuficiencia renal Fetales: Hipoxia Anemia Prematuridad Muerte fetal RCIU Anormalidades del SNC
  43. 43. Diagnostico Clínico Ultrasonografia: depende de la extensión del tamaño y localización del sangrado y el tiempo del desprendimiento. Exámenes de laboratorio: Hemograma completo, nivel de fibrinógeno, tiempo parcial de tromboplastina, tiempo de protrombina.
  44. 44. Diagnostico diferencial
  45. 45. Tratamiento Manejo general: Amniotomia inmediata 2 venas canalizadas con solución salina o lactato de Ringer Monitoria continua de los SV Flujo de oxigeno continuo de 5 a 7 lts/min Cesárea inmediata si el feto esta vivo y el parto no inminente Monitoria continua de la FTC Manejo del choque si lo hubiese Control del gasto urinario continuo Valoración de perdida hemática y transfundir si es necesario Corticoides para maduración pulmonar
  46. 46. Feto vivo y maduro y no hay parto vaginal inminente: cesárea de urgencia. Hemorragia severa: reanimación con sangre y soluciones cristaloides. Feto inmaduro: retrasar parto y mantener en observación constante (si se produce sufrimiento fetal debe procederse a la extracción inmediata) Feto muerto: parto vaginal Persistencia del sangrado a pesar del manejo e inestabilidad hemodinámica: histerectomía de urgencia
  47. 47. Si se presentan los siguientes criterios se puede proceder a inducir el parto administrando dosis estándar de oxitócicos: 1. Buen estado materno 2. registro cardioecográfico normal 3. tono uterino normal 4. sangrado leve 5. ausencia de las alteraciones de la coagulación 6. tiempo expectante de parto menor de 6 horas
  48. 48. El manejo medicamentoso, incluye: OXITOCINA I.V: 20 - 40 UI en 500cc SSN 0.9% para pasar en 20- 30 minutos. METILERGONOVINA IM: 1 ampolla 0.2 mg con el inicio de la infusión de oxitocina. Repetir la dosis a los 20 minutos. Metilergonovina ampollas por 0.2mg, ordenar 1 amp. IM cada 4 horas por 3 dosis. MISOPROSTOL INTRARECTAL: 4 tabletas de 200 microgramos 10-15 minutos después del inicio de las drogas oxitócicas. TERAPIA DE MANTENIMIENTO: Oxitocina 20-40 UI en 500cc SSN 0.9% a infusión de 10 gotas/minuto.
  49. 49. DEFINICIÓN Es la solución de continuidad no quirúrgica, patológica de la pared uterina que ocurre por encima del cuello y en gestaciones avanzadas. Es una complicación inesperada, devastadora, es una emergencia obstétrica. Asociada alta morbilidad materna y alta mortalidad perinatal. Puede presentarse en útero intacto o con cicatrices previas.
  50. 50. INCIDENCIA.  1 de cada 6.800 partos  En antecedente de cesárea transversa la incidencia es de 67 por 500 partos.
  51. 51. ETIOLOGÍA La etiología más frecuente de rotura uterina es la apertura de una cicatriz de una cesárea previa.
  52. 52. Intervención Quirúrgica que compromete el miometrio  Cesárea  Rotura uterina reparada previamente  Miomectomía Traumatismo Uterino  Aborto con instrumentos  Traumatismo punzante-romo: accidentes, balas, cuchillos Anomalía congénita  Embarazo en cuerno uterino poco desarrollado FACTORES DE RIESGOS
  53. 53. Antes del Parto  Contracciones espontáneas, persistentes e intensas  Estimulación del trabajo de parto: oxitocina o prostaglandinas  Perforación por un catéter interno de presión uterina  Versión externa  Sobredistensión uterina: hidramnios, embarazo múltiple  Macrosomía fetal subvalorada  Multiparidad
  54. 54. Durante el Parto  Versión Interna  Parto Instrumental dificultoso  Extracción pelviana  Anomalía fetal que distiende el segmento uterino inferior  Extracción manual de placenta  Maniobra de Kristeller Adquirida  Placenta íncreta o pércreta
  55. 55. CLASIFICACIÓN 1. Según su causa 2. Según su localización 3. Según su grado o respecto a su profundidad 4. Según el momento
  56. 56. 1. Según su causa: Espontánea En principio, la pared del útero es normal. La rotura se produce por dificultad o imposibilidad en la progresión del parto . La incidencia de la rotura espontanea es baja, se calcula en 1/15000 partos. Traumática (internos o externos) Los traumatismos externos por accidentes o agresiones son poco frecuentes. Los traumatismos internos se producen por maniobras obstétricas incorrectamente practicadas.
  57. 57. 2. Según su localización / dirección: Rotura longitudinal del cuerpo. Rotura transversal del segmento Rotura longitudinal de un borde. Rotura estrellada Rotura vaginal
  58. 58. 3. Según su grado o respecto a su profundidad: completas e incompletas. Completa La rotura completa se considera la verdadera rotura uterina, en la actualidad extremadamente rara, y en ésta se observa la comunicación entre la cavidad uterina y la cavidad peritoneal, y una parte del feto o su totalidad se proyecta hacia la cavidad peritoneal. Incompleta Es definida como dehiscencia uterina. Con membranas fetales intactas, es asintomático, cursa sin hemorragia si hay es mínima.
  59. 59. 4. Según el momento: durante el embarazo o el parto. Durante el embarazo  Emfermedad trofoblastica gestacional.  Traumatismo: Accidentes de tráfico.  Heridas por arma blanca.  Placenta percreta que atraviese toda la capa muscular del útero. Durante el parto  Es lo más frecuente.
  60. 60. LESIÓN UTERINA PREVIA  Cesárea o histerotomia.  ruptura uterina previamente reparada.  Miomectomia.  Perforación por aborto instrumentado CAUSAS:
  61. 61. LESIÓN UTERINA DURANTE EL EMBARAZO ACTUAL - Administración inadecuada de oxitócina o prostaglandinas. - Sobre distensión uterina ( macrosomia, multiparidad) - Trauma externo (accidentes ,armas). - Aplicación de fórceps.
  62. 62. DEFECTOS UTERINOS RELACIONADOS O NO CON TRAUMA - Congénito. - Adquiridos: - Placenta percreta. - Mola invasiva o . coriocarcinoma.
  63. 63. FACTORES PREDISPONENTES  Multiparidad.  Excesiva estimulación uterina.  Aplicación incorrecta de fórceps.  Maniobras intrauterinas.
  64. 64.  La ruptura de la cicatriz uterina provoca menos perdida sanguínea que la ruptura del órgano intacto.  El pronostico fetal es malo (M:50 y 75%)  Exceptuando la ruptura de una cicatriz vertical (clásica), que rompe grandes canales vasculares.
  65. 65.  Dolor suprapúbico intenso que no cede al finalizar la contracción  Sangrado genital oscuro (signo de Pinard)  Hematuria  Palpación fácil de ligamentos redondos (signo de Frommel)  SFA : Bradicardia fetal CUADRO CLINICO
  66. 66.  Desaparición del dolor  Interrupción de la actividad uterina  Ascenso de la presentación  Sangrado genital  Signos y síntomas de shock hipovolémico  Disminución de la dilatación y ascenso de la presentación.
  67. 67.  Se basa en la clínica. En algunos casos el diagnóstico es difícil de llevar a cabo por la falta de sintomatología. ¡¡Recordar que la analgesia epidural enmascara muchos de los signos!!  Hacer diagnóstico diferencial:  DPPNI  Placenta previa DIAGNÓSTICO
  68. 68.  Dehiscencia de cicatriz asintomática pequeñas encontradas al tiempo de la cesárea son simplemente desbridadas y cerradas con la histerotomía. TRATAMIENTO
  69. 69.  Dehiscencias pequeñas y asintomáticas encontradas durante la revisión uterina posparto vaginal pueden manejarse con observación.  hemorragia posparto  laparotomía  Futura gestación  cesárea electiva
  70. 70.  Ruptura uterina mayor: la vida de la madre dependerá de la rapidez con que la hipovolemia pueda ser corregida y el sangrado ser controlado.  Reservar sangre total  Laparotomía

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