Successfully reported this slideshow.
We use your LinkedIn profile and activity data to personalize ads and to show you more relevant ads. You can change your ad preferences anytime.

Vene Varicose : teoria ascendente o discendente ?

1,838 views

Published on

Published in: Health & Medicine
  • DOWNLOAD THIS BOOKS INTO AVAILABLE FORMAT (Unlimited) ......................................................................................................................... ......................................................................................................................... Download Full PDF EBOOK here { https://tinyurl.com/y6a5rkg5 } ......................................................................................................................... Download Full EPUB Ebook here { https://tinyurl.com/y6a5rkg5 } ......................................................................................................................... ACCESS WEBSITE for All Ebooks ......................................................................................................................... Download Full PDF EBOOK here { https://tinyurl.com/y6a5rkg5 } ......................................................................................................................... Download EPUB Ebook here { https://tinyurl.com/y6a5rkg5 } ......................................................................................................................... Download doc Ebook here { https://tinyurl.com/y6a5rkg5 } ......................................................................................................................... ......................................................................................................................... ......................................................................................................................... .............. Browse by Genre Available eBooks ......................................................................................................................... Art, Biography, Business, Chick Lit, Children's, Christian, Classics, Comics, Contemporary, Cookbooks, Crime, Ebooks, Fantasy, Fiction, Graphic Novels, Historical Fiction, History, Horror, Humor And Comedy, Manga, Memoir, Music, Mystery, Non Fiction, Paranormal, Philosophy, Poetry, Psychology, Religion, Romance, Science, Science Fiction, Self Help, Suspense, Spirituality, Sports, Thriller, Travel, Young Adult,
       Reply 
    Are you sure you want to  Yes  No
    Your message goes here

Vene Varicose : teoria ascendente o discendente ?

  1. 1. Ascendente o Discendente : cui prodest? Ermini Stefano
  2. 2. 1. Analisi Del Metodo Scientifico 2. Analisi delle IPOTESI 3. La verifica , cioè i RCT
  3. 3. Analisi del metodo scientifico Teoria : Idea nata in base ad una ipotesi Teoria NON basata su osservazioni reali Teoria Basata su osservazioni reali Congettura Ipotesi premessa sottesa ad un ragionamento o a una dimostrazione La maggior parte delle teorie iniziano come ipotesi, ma molte ipotesi risultano false e non diventano teorie Conferma dell’Ipotesi
  4. 4. Test di verifica di una ipotesi : 1. In Ambito Deterministico ( l’ipotesi NON necessita di ulteriore Conferma ) 2. In Ambito Statistico : Ripetizione di un Evento ( l’ipotesi necessita di Conferma ) Esperimento operazione empirica atta a convalidare una ipotesi http://it.wikipedia.org/wiki/Test_di_verifica_d%27ipotesi
  5. 5. Il metodo scientifico è la modalità tipica con cui la scienza procede per raggiungere una conoscenza della realtà oggettiva, affidabile, verificabile[2] e condivisibile. Esso consiste: 1. raccolta di evidenza empirica e misurabile attraverso l'osservazione e l'esperimento 2. formulazione di ipotesi e teorie da sottoporre nuovamente al vaglio dell'esperimento
  6. 6. L’esperimento atto a convalidare un’ Ipotesi in medicina è il Trial Clinico Randomizzato (RCT) universalmente accettato come gold-standard della sperimentazione clinica e terapeutica
  7. 7. Teoria dell’Evoluzione Ascendente Bernardini e Coll. : ipotesi basata sulla ripetizione di un evento Ipotesi Verifica in Ambito Statistico Necessità di Conferma Esperimento RCT
  8. 8. Analisi del modello emodinamico : La Teoria Ascendente 1) Dilazione della Parete venosa in distalità ( La dilatazione precede il Reflusso ) 2 ) Estensione prossimale dell’incontinenza per effetto aspirativo dalle perforanti di rientro 3) Estensione prossimale per dilatazione della safena conseguente all’effetto Reservoire ( passivo )
  9. 9. 1) Dilazione della Parete venosa in distalità ( La dilatazione precede il Reflusso )
  10. 10. Considerazioni sul modello emodinamico della Teoria Ascendente 1) La dilatazione precede l’incontinenza Riscontro raro di safene dilatate NON refluenti Riscontro frequente di safene NON Dilatate Refluenti Altezza dei Piani valvolari Esiste un rientro Prospective epidemiological study on the beginning of varicose veins*. Schultz-Ehrenburg and al. Phlebologie 2009; 38: 17–25 Longitudinal study . 740 pupils 10-12 to 18-20. “The manifestation of a truncal VV is preceded by a VR in the same vein (p = 0.039). “
  11. 11. Analisi del modello emodinamico : La Teoria Ascendente Estensione prossimale dell’incontinenza per: • effetto aspirativo passivo da parte del Reservoire Ruolo dell’Effetto Reservoire
  12. 12. Che cosa è in Fisiologia l’effetto Reservoire Sistema di ammortizzamento delle variazioni di pressioni nel sistema venoso grazie alla compliance della parete che consente un aumento di volume importante con aumento di pressione debole ( almeno fino al raggiungimento della massima distensione).
  13. 13. L’ Effetto Reservoir inventato da chi sostiene la teoria ascendente sarebbe che una grande capacità di volume varicoso crea per se un effetto aspirativo “passivo”. Solo che un movimento di liquido puo essere creato solo da forze “attive” , sia quella della gravità o quella di una pompa. Equazione del Moto di un Volume Generico ( Base della Idrodinamica) Forza che agisce sull’unità di massa Questo concetto è quindi contrario alle leggi della fisica dei fluidi
  14. 14. Ipotesi: Estensione prossimale dell’incontinenza per effetto aspirativo Analisi: Che Cosa è l’Effetto “ Sifone “ il sifone funziona a spese dell'energia potenziale gravitazionale in quanto il punto di fuoriuscita è più basso del serbatoio ed il flusso di liquido che fuoriesce genera nel tubo il vuoto parziale necessario per risucchiare il liquido dal serbatoio, superando un livello più alto del serbatoio stesso. Il Modello dell’Effetto Sifone si riferisce ad un sistema STATICO e APERTO Il sistema Venoso è un sistema CHIUSO e DINAMICO ( pompa Valvolo Muscolare )
  15. 15. Estensione prossimale per effetto aspirativo da parte delle perforanti di rientro che genererebbero una pressione negativa
  16. 16. Pompa Valvolo-Muscolare Esaurisce la sua azione aspirante con l’esaurimento del volume di riempimento Input Volume di Riempimento Pompa Idraulica Aspira indipendentemente dal volume di riempimento generando una pressione negativa
  17. 17. La pressione negativa è interpretata erroneamente Depressione o PressioneIlNegativa reale ècome pressione minore di quella dell'atmosfera. significato la differenza di pressione tra una regione ad alta pressione ed una a bassa differenza di pressione tra una regione ad alta pressione ed una a bassa pressione. Vedi al link pressione. http://it.wikipedia.org/wiki/Pressione_negativa http://it.wikipedia.org/wiki/Pressione_negativa Evero e non e vero: IN PRATICA, se io ti parlo di pressione , ad La esemio le gomme della tua mechina, devo dire più basso P2 diil pressione negativa può anche essere il valore 2 bar anche se un vero valore è 3 perche la ref di misura le P.Atm. La P e P2) . Quando gradiente di pressione ∆ P = P1-P2 /D (D=èdistanza tra P1 negativa non puo premi, quando della P2, aspiri, dove P1 pompa aumenti P1,superare quella riduciP.Atmosferica ( una e il “polo” di aspirativa di un e P2 quello della negativa. MA questo gradiente si puo pressione positiva pozzo non funzione piu quando il nivelle dell’acqua è più basso come durante le fasi propulsive e aspirative invertire alternativamente di 10 m ( 10 m d’acqua = 1bar). In pratica la della P. che misuriamo è non creare confusione , meglio dire Gradiente di pompa muscolare. Perla diff. di pressione ( P. dell pneumatico – P.Atm) Quando secondo un vettore. con da P2, il gradiente è pressione.orientato la P.Atm diminuisce (Vistol’altiudine) la P. Misrata nella nella Gomma aumenta. aspirativo (depressivo), visto da P1 è propulsivo. Aspiro Aspiro Premo Premo P1 P2 Gradiente P1 Gradiente P2
  18. 18. SHUNT IIB – Aperto Derivativo Ovvero situazione di partenza per l’evoluzione ascendente Sistole : Non c’è nessun flusso significativo nella rete varicosa Stop Flusso P > Volume di riempimento Effetto Reservoire per ammortizzare gli aumenti di pressione
  19. 19. Diastole = C’è un flusso retrogrado nella rete varicosa OK Flusso P < Volume di riempimento
  20. 20. Proto Meso Diastole Tele Diastole Svuotamento della Varice Equilibrio Pressorio Prex Negativa Prex Positiva Prex in A Prex Prex = Prex in B Nessun Flusso Il Flusso Diastolico si arresta una volta esaurito il Gradiente
  21. 21. Effetti della Pompa Valvulo Muscolare sulla Rete Superficiale In un sistema incontinente Sistole Effetto Reservoire per ammortizzare gli Aumenti di Pressione Proto e Meso Diastole Effetto Reservoire per ammortizzare le Riduzioni di Pressione Tele Diastole Esaurimento del Gradiente – Assenza di Flusso +1 -1 =0
  22. 22. In Diastole il flusso termina Con l’esaurimento del Volume di riempimento che porta ad una riduzione del Gradiente, quindi la pressione nella rete superficiale non diventa mai Minore di Quella nella rete Profonda Quindi…. L’effetto Aspirativo si potrebbe avere solo se in sistole si realizzasse una aspirazione significativa del sangue dalla rete superficiale a quella profonda … ma così NON è ….
  23. 23. 3° Ipotesi 3) Dilatazione della safena conseguente all’effetto Reservoire Ipotesi : Estensione prossimale dell’incontinenza per dilatazione dell’asse safenico ed incontinenza valvolare
  24. 24. Ipotesi : Estensione prossimale dell’incontinenza per dilatazione dell’asse safenico ed incontinenza valvolare Analisi : Quando e Perché una vena si dilata Fistola AV SI DILATA la vena e anche l’Arteria La Safena e le varici SI RIDUCONO di calibro dopo 1° tempo CHIVA 2 ( C.Franceschi 1988 ) By pass arterioso Il segmento venoso NON SI DILATA La Safena si DILATA ( anche per motivi emodinamici ) nel corso della evoluzione della malattia varicosa
  25. 25. Portata = Sezione x Velocità Legge Di Poiseuille La portata è direttamente proporzionale al gradiente di pressione ed alla quarta potenza del raggio, ed inversamente proporzionale alla lunghezza del condotto ed alla viscosità del fluido Gradiente di Pressione Portata
  26. 26. La Pressione dipende dal Volume di Riempimento e dalla Compliance del S.Venoso ( Reservoire ) Quindi Il Gradiente di Pressione Dipende dal Volume di Riempimento Shunt Aperto ( derivativo ) Shunt Chiuso
  27. 27. Portata = Gradiente di Pressione Se il Gradiente Aumenta la Portata Aumenta Se la Portata Aumenta , ( poiché portata = sezione x velocità ) La velocità aumenta L’aumento di Velocità fa si che superato il numero di Reynolds ( rapporto fra velocità e viscosità ) il flusso passa da laminare a turbolento
  28. 28. Un Flusso Turbolento disperde energia sulla parete Dilatazione della Vena Quindi è la realizzazione di un GRADIENTE ( attraverso la realizzazione di un flusso turbolento ) che fa dilatare la vena Le vene cessano di dilatarsi quando il calibro raggiunto abbassa il Numero di Reynolds sotto i valori di turbolenza.
  29. 29. Analisi : Quando e Perché una vena si dilata Fistola AV SI DILATA la vena e anche l’Arteria By pass arterioso Il segmento venoso NON SI DILATA A B P in A = P in B NON c’è gradiente Reynolds basso A P in A > P in B SI gradiente- Reynolds alto La Safena SI RUDUCE di Il Gradiente calibro dopo 1° nella safena tempo CHIVA 2 inverte la direzione e si riduce, si riduce nell’R3 ( C.Franceschi 1988 ) A B La Safena si DILATA ( anche perSI GRADIENTE motivi emodinamici ) nel Negli Shunts corso della CHIUSI evoluzione della Reynolds alto malattia varicosa B
  30. 30. …. A questo punto ci si potrebbe chiedere : Ma un varicoso deve camminare ?
  31. 31. Come Agisce la Pressione Idrostatica sulle Vene? Bernardini & col. Principio di Pascal: La pressione IDROSTTICA PI esercitata su un fluido racchiuso in un recipiente si trasmette invariata a qualsiasi punto del fluido e alle pareti del recipiente che lo contiene. Quando si muove, si agiunge la Pressione dinamica PD orintata solo sol nel senso del flusso Velocità = 0 PI PI PD PI PD Velocità < N° Reynolds …. Ma la vena non si comporta come un tubo di Caucciù … L’effetto del n° di Reynolds non si manifesta in statica ma in dinamica et crea delle forze contro le pareti legate alla trasormazione del flusso laminare in turbolente Velocità > N° Reynolds
  32. 32. Effetti della Forza di Gravità In Un Sistema Aperto Energia Potenziale Gravitazionale Mx = mg-k ( attrito ) In Un Sistema Chiuso Pressione Idrostatica P= ρgh Formula per calcolare la velocità di un corpo in caduta ) P = PStat + PDin + PIdrost = Cte A PDin = 1/2mv² B PIdrost = mgh Il principio di conservazione dell’energia : “Nulla si crea e nulla si distrugge, ma tutto si trasforma” Lavoisier
  33. 33. Velocità (Mx = mg-k ) Velocità = 0 Pressione Idrostatica = mgh Pressione Idrostatica = ρgh PA = mgh + ½ mv² PB = mgh + ½ mv² B A PI PI PD Come V (velocità = O) PB=somo a 1.2 mv² La Pressione Aumenta , La Safena si Riduce La safena Si Dilata Velocità = 0 Velocità < N° Reynolds La safena Si Riduce dopo 1° tempo CH2
  34. 34. Ipotesi : Estensione prossimale dell’incontinenza per dilatazione dell’asse safenico ed incontinenza valvolare Una vena si Dilata per la presenza di un Gradiente Gradiente, portata, e n° di Reynolds sono ridotti Negli SHUNT APERTI Derivativi Quindi, come può instaurarsi un effetto suzione sulle valvole sane? A B
  35. 35. … e se la Valvola cedesse per le pressioni dall’ALTO ? SI Valvola Terminale NO Valvola Terminale Stessi reperti velocimetrici In assenza di Rientro NON posso stabilire la presenza di valvole nel segmento prossimale
  36. 36. L’ Esperimento , cioè i RCT AVOIDING SAPHENOFEMORAL JUNCTION DISCONNECTION IN VARICOSE VEIN SURGERY P. ZAMBONI M.D, S. GIANESINI M.D., E. MENEGATTI R.V.T., G. TACCONI M.D., A. PALAZZO M.D., A. LIBONI M.D. British Journal of Surgery 200 P with varicose veins + saphenous trunk reflux. Ligation and short proximal avulsion 3 years follow-up Shunt 3 Shunt 2 Saphenous Trunk Reflux SFJ Incomp. Shunt III 1st step N° 100 SFJ Comp. Shunt II N° 100 P OR (95% CI) SFJ reflux reappearance N° (%) 71 (71%) 3 (3%) <.0001 79.2 (23.2-270.2) Total GSV recurrences N° (%) 82 (82%) 14 14(%) <.0001 31.5 (14.4-68.6)
  37. 37. La Strategia CHIVA nel decidere si intervenire o no sulla cross SF 1. Pattern di incontinenza marcata della cross SF 2. Maggiore lunghezza segmento incontinente 3. Calibro safenico > 5 mm 4. Assenza di safena sana o di piccolo calibro 1. Pattern di incontinenza lieve della cross SF 2. Minore lunghezza segmento incontinente 3. Calibro safenico < 5 mm 4. Presenza di safena sana e di buon calibro 5. Flusso anterogrado sulla safena sana
  38. 38. 1- Varicose Vein Surgery Stripping versus the CHIVA method: a Randomized Controlled Trial Josep oriol Pares and al Annals of Surgery 251, 4, April 2010 [ISRCTN52861672]. (international standard randomised controlled trial number )www.controlled-trials.com 2- Minimally Invasive Surgical management of primary venous Ulcer vs. Compression Treatment: a randomized Clinical Trial P.Zamboni and all Eur J vasc Endovasc Surg 00,1 6 (2003) 3- Clinical and random study comparing two, surgical techniques for varicose vein treatment : immediate results Iborra and all Angiologia 2000:6, 253-258 4-Varicose Vein Stripping vs Haemodynamic Correction (CHIVA): a Long Term Randomised Trial. Carandina, C. and al. Eur J Vasc Endovasc Surg 10.1016/j.ejvs.2007.09.011
  39. 39. Nessuna quantità di esperimenti potrà dimostrare che ho ragione; un unico esperimento potrà dimostrare che ho sbagliato A.Einstein www.veneinforma.com Ermini Stefano - Firenze
  40. 40. Ann Vasc Surg. 2010 Aug;24(6):709-20. Development of primary superficial venous insufficiency: the ascending theory. Observational and hemodynamic data from a 9-year experience. Bernardini E, De Rango P, Piccioli R, Bisacci C, Pagliuca V, Genovese G, Bisacci R. Interuniversitary Phlebology Center, University of Perugia, Perugia, Italy CONCLUSIONS: Natural history of primary venous insufficiency is that of a progressive disease, which begins at lower levels of the limbs and develops in an antegrade manner as venous stasis is higher where force of gravity is higher….
  41. 41. ASVAL Theory ???“That is the explanation of the « aspirating effect » of the varicose reservoir on the saphenous vein” …. (Dr Pittaluga : Vasculab 2009) …This dilatation leads to the decoaptation of the saphenous valves, inaugurating the vicious circle between the parietal disease and the valvular insufficiency”. (Dr Pittaluga : Vasculab 2009) with daily Duplex findings and In contradiction Prospective epidemiological study on the beginning of varicose veins*. Schultz-Ehrenburg and al. Phlebologie 2009; 38: 17–25 Longitudinal study . 740 pupils 10-12 to 18-20. “The manifestation of a truncal VV is preceded by a VR in the same vein (p = 0.039). “
  42. 42. Il termine teoria (dal greco θεωρέω theoréo "guardo, osservo", composto da θεά theà [1], "dea" e ὁράω horào, "vedo") indica, nel linguaggio comune, un' idea nata in base ad una qualche ipotesi Ci sono due tipi di teorie: una supposizione che non sia basata sulle osservazioni è conosciuta come congettura, mentre se è basata su delle osservazioni è un'ipotesi. La maggior parte delle teorie iniziano come ipotesi, ma molte ipotesi risultano false e non diventano teorie Test di verifica di una ipotesi : In Ambito deterministico ( circuito elettrico e lampadina) In Ambito Statistico : moneta gettata in alto e bilanciamento http://it.wikipedia.org/wiki/Test_di_verifica_d%27ipotesi Esperimento : operazione empirica atta a convalidare una ipotesi Il metodo scientifico è la modalità tipica con cui la scienza procede per raggiungere una conoscenza della realtà oggettiva, affidabile, verificabile[2] e condivisibile. Esso consiste, da una parte, nella raccolta di evidenza empirica e misurabile attraverso l'osservazione e l'esperimento; dall'altra, nella formulazione di ipotesi e teorie da sottoporre nuovamente al vaglio dell'esperimento
  43. 43. Based Medicine [3] (EBM) rappresenta un nuovo approccio all'assistenza sanitaria dove le decisioni cliniche risultano dall'integrazione tra l'esperienza del medico e l'utilizzo esplicito delle migliori evidenze scientifiche disponibili à moderate dalle preferenze del paziente à relativamente all'accuratezza dei test diagnostici, alla potenza dei fattori prognostici, all'efficacia/sicurezza dei trattamenti preventivi, terapeutici e riabilitativi trial clinico randomizzato (RCT), universalmente accettato come gold-standard della sperimentazione terapeutica
  44. 44. Teoria dell’Evoluzione Ascendente That is the explanation of the « aspirating effect » of the varicose reservoir on the saphenous vein” …. (Dr Pittaluga : Vasculab 2009) Effetto sifone & Reservoire Esistono ?
  45. 45. La pressione negativa è interpretata erroneamente come pressione minore di quella dell'atmosfera. Il significato reale è la differenza di pressione tra una regione ad alta pressione ed una a bassa pressione. Vedi al link di wikipedia sopra La pressione negativa puo anche essere il valore più basso P2 di un gradiente di pressione ∆ P = P1-P2 /D (D= distanza tra P1 e P2) . Quando aumenti P1, premi, quando riduci P2, aspiri, dove P1 e il “polo” di pressione positiva e P2 quello della negativa. MA questo gradiente si puo invertire altrnativamente come durante le fasi propulsive e aspirative della pompa muscolare. Per non creare confusione , meglo dire Gradiente di pressione orientato secondo un vettore. Visto da P2, il gradiente è asprativo (depressivo), visto da P1 è propulsivo.
  46. 46. Ipotesi : Estensione prossimale dell’incontinenza per dilatazione dell’asse Se c’è interposizione valvolare non c’è più gradiente safenico ed incontinenza valvolare perché non c’è più comunicazione !!! NO!C’est sempre il gradiente ma il flussso = 0 di un chiude la valvola Una vena si Dilata per la presenza perche siGradiente SI, CE SEMPRE UN GRADIENTE MA NON CE FLUSSO PERCHE Gradiente,CE UN OSTACOLO completo ( resistenza a portata, e n° di infinita). E l’inversione diastolica del gradiente che A chiude valvole. Quando Reynoldslesono ridottiis toglie l’ ostacolo intermédio, ( ad Negli gradiente variaesempio la valvola), durante al piu SHUNT APERTI in protodiast. la diastole il dal massimo basso in Derivativi telediast. À mano che aumeta la P. nella pompa. Quindi, come può instaurarsi un effetto suzione sulle valvole sane? B

×