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3 Ottobre 2014 
La Chirugia Emodinamica 
Conservativa 
Stefano Ermini - Firenze
Perché la Chirurgia Emodinamica 
Conservativa? 
Perchè 25 anni sempre con la stessa metodica?
Come può una logica di exeresi adattarsi ad una malattia 
Ereditaria 
Cronica 
Evolutiva 
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R 3 -- R 4 
R 2 
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PERFORANTI 
CROSS 
Ordine gerarchico del Deflusso 
Unidirezionalità 
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Funzioni del sistema venoso 
 Mantenere bassa la pressione transmurale 
e quindi garantire un corretto trofismo dei 
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Il drenaggio del flusso della safena sana 
L’unica perforante sempre in 
funzione è la Cross Safeno 
Femorale. Le perforan...
PERFORANTI EXTRATRONCULARI 
Rec. Post-stripping con segmenti safenici residui 62 casi 
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Fusso venoso in un paziente in terapia con Amlodipina 
http://youtu.be/kOEa3NjqWKE?list=UU5ooBU5yp-jtbo5KVcjpYFg
Svuotamento sistolico di una collaterale sana in una safena sana
Una safena incontinente svolge 
questa funzione di drenaggio?
Svuotamento sistolico e diastolico di una collaterale sana in una safena incontinente
Quali sono i Vantaggi di conservare la safena ? 
• Conservare il drenaggio venoso 
• Possibilità di formazione di circoli ...
Circolo vicariante sulla Safena in caso di ostruzione femoro-poplitea 
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Effetti di una recidiva da una perforante di Hunter dopo stripping e dopo CHIVA 
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an intervention will subsequently result 
in an increase in venous pressure and 
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Uso nei By-Pass 
Ma secondo voi perché esistono le banche delle safene ?
Definizione Vena Varicosa 
Una vene varicosa è una vena incontinente ( + o - tortuosa) che non è più 
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Origine del flusso retrogrado safenico 
Il flusso retrogrado safenico origina da: 
a. Il flusso di drenaggio delle collate...
Shunt DIASTOLICI 
Il Reflusso origina durante la fase di rilasciamento muscolare ( o del 
test di squeezing) 
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Gradiente diastolico nel caso di incontinenza safenica 
Shunt Diastolico Aperto Shunt Diastolico Chiuso
Cosa determina la patogenicità e l’evolutività di una vene varicosa? 
1. La presenza e la portata di uno o più punti di fu...
Portata = Sezione x Velocità 
Legge Di Poiseuille 
La portata è direttamente proporzionale al gradiente di 
pressione ed a...
Shunt Aperto Derivativo Shunt Chiuso
Come possiamo correggere la Portata e la Pressione ? 
1. Interrompendo gli Shunt Chiusi ( trattamento dei punti di 
fuga) ...
Effetti della sola Chiusura del Punto di Fuga 
Ipodermite Varice a sciarpa 
OK NO NO
I Tipi Di Shunt CHIUSI 
Shunt Tipo 1 Shunt Tipo 1+2 Shunt Tipo 3
Come Definire i Rientri 
1. Lo studio delle perforanti 
2. I test di compressione 
La caratteristica velocimetrica che con...
Perforante di Rientro 
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Il Test di Compressione 
Sistole Diastole 
Senza Compressione 
Test Positivo Test Negativo 
Sistole Diastole Diastole 
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Strategia shunt 1+2 
 1 Punto di Fuga 
 1 o più Collaterali 
Incontinenti 
 1 o più perforanti di 
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Strategia shunt 1+2 video 
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 1 Punto di Fuga 
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safenico è interposto 
fra il punto di fuga e 
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Come possiamo aggirare questo ”ostacolo”? 
1° possibilità 
OK flusso retrogrado safenico dopo la procedura
Come possiamo aggirare questo ”ostacolo”? 
2° possibilità 
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3° possibilità 
1 
2 
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Come possiamo aggirare questo ”ostacolo”? 
4° possibilità : La CHIVA in 2 Tempi 
1° Tempo: La 
deconnessione 
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Strategia shunt 3 video 
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Esempi di efficacia della cura CHIVA : 
1. Safena di grosso calibro con ulcera ed ipodermite 
molto estesa 
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Efficacia della CHIVA : Un caso di C6 
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CHIVA in un caso di Matting 
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CHIVA in un caso di matting da reflusso sitolico 
http://youtu.be/S5M7zPlVgxA?list=UU5ooBU5yp-jtbo5KVcjpYFg
EVIDENCES: 
Venous pressure 
After CHIVA, catheter pressure measurement of the foot vein, shows a significant drop 
and li...
CHIVA vs Stripping: 
3 long term RCTs demonstrate the prevalence of CHIVA vs Stripping 
1. Carandina S, Mari C, De Palma M...
CHIVA & Ulcere 
A 3 years RCT follow-up shows less ulcer recurrence after CHIVA than 
compression 
(Zamboni P, Cisno C, Ma...
CHIVA vs Endovenous procedures 
A Chiva vs Laser retrospective study shows less per and post operative 
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Preservation of the GSV 
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accueil.html 
2) Graft type for femoro...
Questa presentazione è reperibile su : 
Grazie per l’attenzione
La Chirurgia Conservativa Emodinamica - Collegio Italiano di Flebologia 3-10-14
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La Chirurgia Conservativa Emodinamica - Collegio Italiano di Flebologia 3-10-14

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Presentazione sulla chirurgia emodinamica al congresso Nazionale del Collegio Italiano di Flebologia , Firenze 3 Ottobre 2014

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La Chirurgia Conservativa Emodinamica - Collegio Italiano di Flebologia 3-10-14

  1. 1. 3 Ottobre 2014 La Chirugia Emodinamica Conservativa Stefano Ermini - Firenze
  2. 2. Perché la Chirurgia Emodinamica Conservativa? Perchè 25 anni sempre con la stessa metodica?
  3. 3. Come può una logica di exeresi adattarsi ad una malattia Ereditaria Cronica Evolutiva ? La Chirurgia Oncologica , modello per eccellenza dell’exeresi, si basa sul presupposto che, tolto il male, nella vita del paziente niente più si ripresenti. Questo è possibile nella malattia varicosa ?
  4. 4. Scusi Dottore, ma dove va il sangue quando la safena non c’è più ? Signora, la sua safena non funziona e deve essere tolta. Non si preoccupi, ci sono tante vene !!! 1 3 2
  5. 5. CUTE R 3 -- R 4 R 2 R 1 PERFORANTI CROSS Ordine gerarchico del Deflusso Unidirezionalità trans-compartimenti del deflusso
  6. 6. Funzioni del sistema venoso  Mantenere bassa la pressione transmurale e quindi garantire un corretto trofismo dei tessuti adattandosi alla termoregolazione ed all’esercizio fisico.  Garantire un ritorno venoso capace di realizzare un efficiente precarico cardiaco indipendentemente dalla postura
  7. 7. La Pressione Trans-Murale PTm determina la direzione degli scambi Parete Irrorazione Drenaggio quando la pressione laterale capillare PLC è SUPERIORE alla pressione Tissutale PTi PTm è Positiva quando la pressione laterale capillare PLC è INFERIORE alla pressione Tissutale PTi PTm è Negativa
  8. 8. Il drenaggio del flusso della safena sana L’unica perforante sempre in funzione è la Cross Safeno Femorale. Le perforanti safeniche si attivano in situazioni di sovraccarico funzionale. Le perforanti extrasafeniche attivate nei soggetti sani sono pressochè assenti.
  9. 9. PERFORANTI EXTRATRONCULARI Rec. Post-stripping con segmenti safenici residui 62 casi Rec. Post-stripping senza segmenti safenici residui 192 casi Safene interne incontinenti 2327 casi. P < 0.001 40% 35% 30% 25% 20% 15% 10% 5% 0% 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 No seg SI Si seg SI Saf. Int. N° perf. Cappelli M e coll:
  10. 10. Fusso venoso in un paziente in terapia con Amlodipina http://youtu.be/kOEa3NjqWKE?list=UU5ooBU5yp-jtbo5KVcjpYFg
  11. 11. Svuotamento sistolico di una collaterale sana in una safena sana
  12. 12. Una safena incontinente svolge questa funzione di drenaggio?
  13. 13. Svuotamento sistolico e diastolico di una collaterale sana in una safena incontinente
  14. 14. Quali sono i Vantaggi di conservare la safena ? • Conservare il drenaggio venoso • Possibilità di formazione di circoli vicarianti • Drenaggio di nuovi punti di fuga • Limitare l’evoluzione della malattia varicosa( Studio Thomas Korf ) • Uso nei by-pass
  15. 15. Circolo vicariante sulla Safena in caso di ostruzione femoro-poplitea http://youtu.be/xxB_exUD20w?list=UU5ooBU5yp-jtbo5KVcjpYFg
  16. 16. Effetti di una recidiva da una perforante di Hunter dopo stripping e dopo CHIVA http://youtu.be/uAe7_4FbqbY?list=UU5ooBU5yp-jtbo5KVcjpYFg
  17. 17. …. On the other hand, however, such an intervention will subsequently result in an increase in venous pressure and wall stress in other parts of the venous network that originally were connected to the insufficient vein
  18. 18. Uso nei By-Pass Ma secondo voi perché esistono le banche delle safene ?
  19. 19. Definizione Vena Varicosa Una vene varicosa è una vena incontinente ( + o - tortuosa) che non è più in grado di garantire un drenaggio tissutale efficace e un corretto ritorno venoso ( precarico cardiaco). La causa di ciò è la IPERTENSIONE VENOSA ORTODINAMICA che causa un aumento della PRESSIONE TRANSMURALE come conseguenza dell’incremento della pressione endovenosa laterale. Ciò può essere corretto in tre modi : a. Aumentando la pressione tissutale ( elastocompressione ) b. Con la strategia CHIVA c. Con la soppressione della vena
  20. 20. Origine del flusso retrogrado safenico Il flusso retrogrado safenico origina da: a. Il flusso di drenaggio delle collaterali sane b. Uno o più punti di fuga Ciò vuol dire che non necessariamente una incontinenza safenica o una vena varicosa deve essere sostenuta da un punto di fuga.
  21. 21. Shunt DIASTOLICI Il Reflusso origina durante la fase di rilasciamento muscolare ( o del test di squeezing) Apriamo una parentesi sulla Diagnostica • Un flusso venoso è SEMPRE sostenuto da un gradiente di pressione. • Il flusso origina quando la direzione del gradiente è la stessa dei piani valvolari o i piani valvolari sono incontinenti. • Se le valvole sono incontinenti il flusso ha la direzione del gradiente. • Se le valvole sono continenti la direzione è imposta dal loro orientamento, ma il flusso è comunque sempre sostenuto da un gradiente con la stessa direzione delle valvole • Un gradiente che ha una direzione opposta a quella delle valvole non genera alcun flusso.
  22. 22. Gradiente diastolico nel caso di incontinenza safenica Shunt Diastolico Aperto Shunt Diastolico Chiuso
  23. 23. Cosa determina la patogenicità e l’evolutività di una vene varicosa? 1. La presenza e la portata di uno o più punti di fuga (shunt chiuso/aperto) 2. L’altezza della colonna di pressione 3. L’azione della pompa muscolare Le componenti patologiche sono: La colonna di pressione La Portata La colonna di pressione è direttamente proporzionale all’altezza del segmento privo di valvole continenti ( energia potenziale idrodinamica). La Portata dipende dalla Legge di Poiselle
  24. 24. Portata = Sezione x Velocità Legge Di Poiseuille La portata è direttamente proporzionale al gradiente di pressione ed alla quarta potenza del raggio, ed inversamente proporzionale alla lunghezza del condotto ed alla viscosità del fluido Portata Gradiente di Pressione Il Gradiente di Pressione è determinato dalla Pompa Muscolare e dal Volume di Riempimento
  25. 25. Shunt Aperto Derivativo Shunt Chiuso
  26. 26. Come possiamo correggere la Portata e la Pressione ? 1. Interrompendo gli Shunt Chiusi ( trattamento dei punti di fuga) 2. Frazionando ulteriormente la portata e la pressione della safena mediante i rientri La chiusura di un punto di fuga trasforma uno Shunt Chiuso in uno Shunt Aperto Derivativo. La portata e la pressione si riducono ma restano comunque spesso patologiche in relazione all’altezza del segmento incontinente ed alla estrinsecazione dei rientri.
  27. 27. Effetti della sola Chiusura del Punto di Fuga Ipodermite Varice a sciarpa OK NO NO
  28. 28. I Tipi Di Shunt CHIUSI Shunt Tipo 1 Shunt Tipo 1+2 Shunt Tipo 3
  29. 29. Come Definire i Rientri 1. Lo studio delle perforanti 2. I test di compressione La caratteristica velocimetrica che contraddistingue le Perforanti di Rientro è la presenza di un flusso diretto verso le vene profonde (rientro) durante la fase di Diastole Muscolare.
  30. 30. Perforante di Rientro http://youtu.be/Qc6AyHfPk9U?list=UU5ooBU5yp-jtbo5KVcjpYFg
  31. 31. Il Test di Compressione Sistole Diastole Senza Compressione Test Positivo Test Negativo Sistole Diastole Diastole Dopo Compressione
  32. 32. Strategia shunt 1+2  1 Punto di Fuga  1 o più Collaterali Incontinenti  1 o più perforanti di rientro sulla SI Chiusura del Punto di Fuga Deconnessione della/e Collaterale/i Un flusso retrogrado safenico NON patogeno persiste dopo la procedura
  33. 33. Strategia shunt 1+2 video http://youtu.be/Z7j-GgOBhbw?list=UU5ooBU5yp-jtbo5KVcjpYFg
  34. 34. Strategia shunt 3  1 Punto di Fuga  Nessun rientro safenico è interposto fra il punto di fuga e l’origine della collaterale Assenza di flusso retrogrado safenico dopo la procedura ASSENZA di flusso retrogrado safenico dopo la procedura: Chirurgia Conservativa NON emodinamica
  35. 35. Come possiamo aggirare questo ”ostacolo”? 1° possibilità OK flusso retrogrado safenico dopo la procedura
  36. 36. Come possiamo aggirare questo ”ostacolo”? 2° possibilità Frazionamento dell’ R3 OK flusso retrogrado safenico dopo la procedura
  37. 37. Come possiamo aggirare questo ”ostacolo”? 3° possibilità 1 2 3 Perforante centrata sulla safena continente al di sotto dell’origine della collaterale Forzatura della valvola interposta fra l’origine della collaterale e la perforante OK flusso retrogrado safenico dopo la procedura. Possibile trombosi safenica segmentaria a rapida risoluzione.
  38. 38. Come possiamo aggirare questo ”ostacolo”? 4° possibilità : La CHIVA in 2 Tempi 1° Tempo: La deconnessione della collaterale a raso Effetti della legatura:la safena torna anterograda Formazione di un rientro: la safena torna retrograda 2° Tempo. Chiusura del punto di fuga
  39. 39. Strategia shunt 3 video http://youtu.be/I_xYv9q_diE?list=UU5ooBU5yp-jtbo5KVcjpYFg
  40. 40. Esempi di efficacia della cura CHIVA : 1. Safena di grosso calibro con ulcera ed ipodermite molto estesa 2. Teleangectasie (matting) da reflusso diastolico 3. Teleangectasie (matting) da reflusso sistolico
  41. 41. Efficacia della CHIVA : Un caso di C6 http://youtu.be/HKNV3WdCaHc?list=UU5ooBU5yp-jtbo5KVcjpYFg
  42. 42. CHIVA in un caso di Matting http://youtu.be/JScby8a0zZY?list=UU5ooBU5yp-jtbo5KVcjpYFg
  43. 43. CHIVA in un caso di matting da reflusso sitolico http://youtu.be/S5M7zPlVgxA?list=UU5ooBU5yp-jtbo5KVcjpYFg
  44. 44. EVIDENCES: Venous pressure After CHIVA, catheter pressure measurement of the foot vein, shows a significant drop and light reflection reography refilling time prolonged. (Zamboni P., M.G. Marcellino, L.Pisano, M. Cappelli, V. Bresadola, G. Vasquez, A. Liboni: Saphenous vein sparing surgery: indications, techniques and results. J Cardiovasc Surg 1998;39: 151-162.) Air Plethysmography shows a relevant venous pressure drop maintained 3 years after CHIVA ( Zamboni P, Cisno C, Marchetti F, Quaglio D, Mazza P, Liboni A. Reflux elimination without any ablation or disconnection of the saphenous vein. A haemodynamic model for venous surgery. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2001 Apr;21(4):361-9. Zamboni P, Cisno C, Marchetti F, Mazza P, Fogato L, Carandina S, De Palma M, Liboni A. Minimally invasive surgical management of primary venous ulcers vs. compression treatment: a randomized clinical trial. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2003 Apr;25(4):313-8). Venous caliber: CHIVA reduces the femoral vein and GSV caliber (Mendoza E (2013)Diameter reduction of the great saphenous vein and the common femoral vein after CHIVA. Long term results. (2013) Phlebologie 42: 65-69 )
  45. 45. CHIVA vs Stripping: 3 long term RCTs demonstrate the prevalence of CHIVA vs Stripping 1. Carandina S, Mari C, De Palma M, Marcellino MG,Cisno C, Legnaro A, et al.Varicose Vein Stripping vsHaemodynamic Correction (CHIVA): a long term randomised trial. European Journal of Vascular and Endovascular Surgery 2008;35(2):230–7. 2. Parés JO, Juan J, Tellez R, Mata A, Moreno C, Quer FX,et l.Varicose vein surgery: stripping versus the CHIVA Method: a randomized controlled trial. Annals of Surgery 2010;251(4):624–31 3. . Iborra-Ortega E, Barjau-Urrea E, Vila-Coll R, Ballon-Carazas H, Cairols-Castellote MA. Comparative study oftwo surgical techniques in the treatment of varicose veins of the lower extremities: results after five years of followup. Angiología 2006; 58(6):459–68). -8 A Cochrane Review concludes: The CHIVA method reduces recurrence of varicose veins and produces fewer side effects than vein stripping (Bellmunt-Montoya S, Escribano JM, Dilme J, Martinez-Zapata MJ. CHIVA method for the treatment of chronic venous insufficiency. Cochrane Database of Systematic Reviews 2012 , Issue 2 . Art. No.: CD009648. DOI:10.1002/14651858.CD009648 ).
  46. 46. CHIVA & Ulcere A 3 years RCT follow-up shows less ulcer recurrence after CHIVA than compression (Zamboni P, Cisno C, Marchetti F, Mazza P, Fogato L, Carandina S, De Palma M, Liboni A. Minimally invasive surgical management of primary venous ulcers vs. compression treatment: a randomized clinical trial. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2003 Apr;25(4):313).
  47. 47. CHIVA vs Endovenous procedures A Chiva vs Laser retrospective study shows less per and post operative pain and complementary sclerotherapy after CHIVA than after EVL ( Chan, C.-Y.a , Chen, T.-C.b , Hsieh, Y.-K.a , Huang, J.-H.c . Retrospective comparison of clinical outcomes between endovenous laser and saphenous vein-sparing surgery for treatment of varicose veins (2011) World Journal of Surgery, 35 (7), pp. 1679-1686. As 2 RCTs comparing GSV Endovenous ablation vs Stripping doesn’t show difference in terms of recurrence, CHIVA would be assumed better than all the endovenous ablation techniques ( Rasmussen LH, Lawaetz M, Bjoern L, Vennits B, Blemings A, Eklof B: Randomized clinical trial comparing endovenous laser ablation, radiofrequency ablation, foam sclerotherapy and surgical stripping for great saphenous varicose veins. Br J Surg; 2011 Aug;98(8):1079-87. Five-year results of a randomized clinical trial comparing endovenous laser ablation with cryostripping for great saphenousvaricose veins.Disselhoff BC, der Kinderen DJ, Kelder JC, Moll FL.Br J Surg; 2011 Aug;98(8):1107-11).
  48. 48. Preservation of the GSV http://www.bioprotec.fr/bioprotec-v2/site-internet-flash/ accueil.html 2) Graft type for femoro-popliteal bypass surgery - CP, McLain ADTwine - Cochrane review abstract - This version first published online: April 26. 1999 Last assessed as up-to-date: January 25. 2010 3) The patency of sequential and individual vein coronary bypass grafts: a systematic review. Li, J; Liu, Y; Zheng, J; Bai, T; Liu, Y; Wang, X; Liu, N; Cheng, L; Chen, Y; Zhang, H Ann. Thorac. Surg. 92, 12920 (2011) Department of Cardiac Surgery, Beijing Anzhen Hospital, Capital Medical University, Beijing, - China.
  49. 49. Questa presentazione è reperibile su : Grazie per l’attenzione

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