Gina Gral Pediatr Gsk Bn

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Gina Gral Pediatr Gsk Bn

  1. 1. Dr. Carlos Italo Osorio Barahona Pediatra Hospital Nacional Dr. José Antonio Saldaña, El Salvador Chairman GINA Mesoamérica ACTUALIZACION DE GUIAS GINA 2006
  2. 2. Evidencia A Estudios randomizados controlados Numero sustancial de estudios Evidencia B Estudios random. control. Numero limitado de ptes. Resultados de alguna manera inconsistentes Evidencia C Estudios NO randomiz Observacionales No controlados Evidencia D Panel de consenso Experiencia clínica NIVELES DE EVIDENCIA
  3. 3. Asma es una enfermedad inflamatoria crónica de las vías aéreas en donde muchas células y elementos celulares juegan un rol
  4. 4. FACTORES QUE INTERVIENEN EN EL RIESGO DE DESARROLLAR ASMA FACTORES DEL HUESPED - GENETICOS <ul><li>Genes que predisponen </li></ul><ul><li>a atopia </li></ul><ul><li>Genes que predisponen </li></ul><ul><li>a hiperreactividad de la </li></ul><ul><li>vía aérea </li></ul>- OBESIDAD - SEXO
  5. 5. FACTORES AMBIENTALES ALERGENOS <ul><li>Intradomiciliarios: </li></ul><ul><ul><li>Acaros, perro, gato, ratones, </li></ul></ul><ul><ul><li>cucarachas, hongos, mohos </li></ul></ul><ul><li>Extradomiciliarios: </li></ul><ul><ul><li>Pólenes, hongos,mohos, </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>levaduras </li></ul></ul></ul><ul><li>Infecciones (predominantemente virales) </li></ul><ul><li>Sensibilizadores ocupacionales </li></ul><ul><li>Exposición al tabaco </li></ul><ul><li>Fumado pasivo </li></ul><ul><li>Fumado activo </li></ul><ul><li>Polución intra y extra domiciliar </li></ul><ul><li>Dieta </li></ul>FACTORES QUE INTERVIENEN EN EL RIESGO DE DESARROLLAR ASMA
  6. 6. Worldwide time trends int the prevalence of symptoms of asthma, allergic rhinoconjuntivitis, and eczema in childhood: ISAAC phases one and three repeat multicontry cross-sectional surveys. M Inees Asher, Stephen Montefort, Bengt Björkstén, Christopher KW Lai, David Strachan, Stephan K Weiland, Hywel Williams, and the ISAAC Phase three Study Croup Lancet Agosto 2006
  7. 7. DIAGNOSTICO Y CLASIFICACION <ul><li>Puntos claves: </li></ul><ul><ul><li>Tradicionalmente, el asma ha sido clasificado por la severidad. </li></ul></ul><ul><ul><li>Sin embargo, la severidad del asma puede cambiar en un cierto tiempo , y depende no solamente de la severidad de la enfermedad subyacente sino también de su sensibilidad al tratamiento. </li></ul></ul>SEVERIDAD
  8. 8. Clasificación del asma por su severidad y medicamentos diarios y el nivel de respuesta al tratamiento SEVERA PERSIST SEVERA PERSIST SEVERA PERSIST Severa Persistente Sx diarios Exacerbac fctes, Sx noct fctes, activ fisica limitada, FEV1 < 60 % SEVERA PERSIST SEVERA PERSIST Mod. Persist. Moderada persistente Sx diarios Exacerbaciones pueden afectar activ y sueño, Sx noct > 1vez/semana,Uso diario de B2 ag,FEV1 60-80% SEVERA PERSIST Mod. Persistente Leve Persist. Leve persistente Sx >1 sem pero < 1vez al día, Exacerbaciones pueden afectar act y sueño, Sx nocturnos > 2 veces/mes, PFP > 80 %l Mod. persistente Leve Persistente Intermit. Intermitente Sx < 1 sem,escasas exacerbaciones,No sx nocturnos (<2 al mes), PFP > 80 % SEVERIDAD DE NIVEL Esteroides inh. + tx adicional Baja dosis esteroides inh. Sin tx Regular CLASIFICACION DE ASMA DE ACUERDO AL TX
  9. 9. GINA 2006: Niveles de control de asma CONTROLADO PARCIALMENTE CONTROLADO (Alguna presente en cualquier semana) NO CONTROLADO CARACTERÍSTICA Síntomas durante el día Síntomas nocturnos Se despierta Necesidad de Tx rescate Limitación de las actividades Función pulmonar (PEF o FEV1) Ninguna (Dos o menos/semana) Ninguna Ninguna (Dos o menos Por semana) Ninguna Normal 3 o más características de parcialmente controlado presente en alguna semana Dos o mas veces por semana Alguna Mas de dos veces por semana Alguna < 80% predicho o mejor medición personal (si se conoce ) Exacerbación Ninguna Una o más/año Una en cualquier semana
  10. 10. DIAGNOSTICO Y CLASIFICACION <ul><li>Puntos claves: </li></ul><ul><ul><li>El diagnóstico del asma se basa usualmente en la presencia de síntomas característicos tales como disnea episódica, sibilancias, tos y dificultad respiratoria </li></ul></ul>Las pruebas de función pulmonar (PFE, VEF1) proporcionan una idea de la severidad de la limitación al flujo de aire, de su reversibilidad, variabilidad, y proporcionan la confirmación del diagnóstico de asma.
  11. 11. <ul><li>Puntos clave: </li></ul><ul><ul><li>Las medidas del estado alérgico ayudan al diagnóstico del asma y ayudan en la identificación de los factores de riesgo para poder recomendar medidas apropiadas para el control del medio ambiente. </li></ul></ul><ul><ul><li>Medidas adicionales se pueden requerir para el diagnóstico del asma en niños preescolares, ancianos y asma ocupacional. </li></ul></ul>DIAGNOSTICO Y CLASIFICACION
  12. 12. PFE y Asma <ul><li>PFE tiene gran valor en la evaluación paciente asmático: </li></ul><ul><ul><li>Para confirmar el diagnostico de asma. </li></ul></ul><ul><ul><li>Para mejorar el control del asma, particularmente en los pacientes con una pobre percepción de sus síntomas. </li></ul></ul>
  13. 13. Objetivo principal: CONTROL DE ENFERMEDAD <ul><ul><ul><li>No Sx o mínimos Sx (incluyendo limitación al ejercicio). </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>No Sx nocturnos. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>No necesidad (o mínimo) requerir tx de rescate. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>PFP nl o cerca de lo nl. </li></ul></ul></ul>
  14. 14. NIVELES DE CONTROL PLAN DE TRATAMIENTO MANEJO SIMPLICADO DEL ASMA BASADO EN EL CONTROL No controlado Aumentar pasos hasta obtener control Exacerbaciones Tratar exacerbaciones Parcialmente controlado Aumentar un paso para Obtener control Controlado Mantener y encontrar el menor paso de control REDUCE AUMENTA
  15. 15. <ul><li>Las medidas validadas para determinar las metas del control del asma clínico como variables continuas y proporcionan valores numéricos para distinguir diversos niveles del control. </li></ul><ul><li>Los ejemplos de instrumentos validados son la Prueba del Control del Asma (ACT) el Cuestionario de Control del Asma (ACQ) y el Cuestionario de Evaluación de la Terapia del Asma (ATAQ) </li></ul>Control del asma
  16. 16. ACT (Test de Control del Asma)
  17. 17. <ul><li>El ACT Pediátrico es una herramienta de evaluación que permite establecer objetivos numéricos. </li></ul><ul><ul><li>20 a 27 = Asma bien controlada </li></ul></ul><ul><ul><li>Menos de 19 = Asma no controlada, debe consultar a su medico. </li></ul></ul>ACT PEDIATRICO
  18. 18. ACT Pediátrico 4 preguntas para el niño
  19. 19. ACT Pediátrico 3 preguntas para el padre
  20. 20. MEDICAMENTOS DE RESCATE Se utilizan en el momento que se requiera de un alivio rápido para la broncoconstricción y sus síntomas. MEDICAMENTOS DE CONTROL Son medicamentos tomados diariamente en un programa a largo plazo para mantener el asma bajo control clínico. ALIVIAN PREVENTIVOS Beta adrenerg acc rápida Anticolinergicos Teofilina Esteroides im,vo ß2 agon orales AC Esteroides inhalados Modif de leucotrienos ß2 agonistas de AP (Ester) Esteroides sistemicos Teofilina Cromonas ß2 agonistas orales Anti IgE MEDICAMENTOS PARA EL ASMA
  21. 21. MEDICAMENTOS PARA EL ASMA <ul><li>El tratamiento del asma puede ser administrado de diferentes formas: inhalado, vía oral o inyectable. </li></ul><ul><li>La principal ventaja de la terapia inhalada es que los medicamentos entran en contacto directo por las vías respiratorias permitiendo mayores concentraciones locales con menos efectos secundarios sistemáticos. </li></ul>Los glucocorticoides inhalados son los controladores más efectivos actualmente disponibles, y por eso, se constituyen en el principal apoyo del tratamiento de niños y adultos.
  22. 22. <ul><li>La eficacia de algunos productos varía dependiendo del dispositivos de inhalación. </li></ul><ul><li>El aumento a una alta dosis de esteroides inhalados proporciona muy poca ventaja en términos de control del asma y aumenta el riesgo de los efectos secundarios. </li></ul>MEDICAMENTOS PARA EL ASMA Hay buena evidencia de que la mayoría (>90%) de los beneficios de los esteroides inhalados se alcanza en adultos con dosis relativamente bajas, equivalentes a 400  g de budesonide por día.
  23. 23. MEDICAMENTOS PARA EL ASMA <ul><li>Los ß 2 agonistas inhalados de acción rápida son los medicamentos de escogencia para el alivio de la broncoconstricción y para el pre-tratamiento de la broncoconstricción inducida por el ejercicio, tanto en adultos como en niños. </li></ul>El incremento en el uso, especialmente diario de los medicamentos de alivio es una advertencia de deterioro del control del asma… Indica la necesidad de reevaluar el tratamiento.
  24. 24. ESTEROIDES INHALADOS Y BRONCODILATADORES INHALADORES
  25. 25. ASMA - EDUCACION ASMA – CONTROL AMBIENTAL PASOS – TRATAMIENTO Aumenta Disminuye PASO 1 PASO 2 PASO 3 PASO 4 PASO 5 MANEJO DEL ASMA
  26. 26. ASMA - EDUCACION ASMA – CONTROL AMBIENTAL PASOS – TRATAMIENTO PASO 1 PASO 2 PASO 3 PASO 4 PASO 5 Aumenta Disminuye ICS dosis bajas + Teofilina AP Teofilina AP ICS dosis bajas + Antag. Leucotrienos Anti- IgE Antagonista de Leucotrienos ICS dosis medias o altas Antagonista de Leucotrienos Glucocorticoide vo, baja dosis Est. Inh. a dosis moderadas – Altas + LABA Est. Inh. dosis bajas + LABA Esteroide inhalados bajas dosis Agregue Uno o Ambos Agregue Uno o más Seleccionar uno Seleccionar uno OPCIONES DE CONTROL β2 agonista AC PRN RESCATE
  27. 27. MEDICAMENTOS PARA EL ASMA EN NIÑOS
  28. 28. <ul><li>Nebulizador con pieza bucal </li></ul><ul><li>Inhalador de polvo seco, o Inhalador presurizado con dosis medida , o inhalador presurizado utilizando espaciador y pieza bucal </li></ul><ul><li>MAYORES DE </li></ul><ul><li>6 AÑOS </li></ul><ul><li>Nebulizador con pieza bucal </li></ul><ul><li>Inhalador presurizado con espaciador con pieza bucal </li></ul><ul><li>4 – 6 AÑOS </li></ul><ul><li>Nebulizador con mascara facial </li></ul><ul><li>Inhalador prezurizado con espaciador con mascara facial </li></ul><ul><li>MENORES DE 4 AÑOS </li></ul><ul><li>OTRA ALTERNATIVA </li></ul><ul><li>METOLOGIA PRFEFERIDA </li></ul>GRUPO DE EDAD SELECCION DE LA METODOLOGIA DE TRATAMIENTO EN NIÑOS
  29. 29. USO CORRECTO DEL INHALADOR MENORES DE 6 A ÑOS TRATAMIENTO DEL ASMA
  30. 30. TRATAMIENTO DEL ASMA USO CORRECTO DEL INHALADOR Mayores de 6 años
  31. 31. Estimación de las dosis equivalentes de esteroides inhalados de acuerdo a edad >2000 >1200 >1000-2000 >800-1200 400-1000 400-800 Triamcinolona >500 >500 >250-500 >200-500 100-250 100-200 Fluticasona >2000 >1250 >1000-2000 >750-1250 500-1000 500-750 Flunisolide >800-1200 >400 >400-800 >200-400 200-400 100-200 Mometasone >320-1280 >320 >160-320 >160-320 80-160 80- 160 Ciclesonide * >1000 >500-1000 250-500 Budesonide Neb inhalacion susp >1000 >400 600-1000 >200-400 200-600 100-200 Budesonide* >1000 >400 >500-1000 200-400 200-500 100-200 Beclometasona A lta ( µ g) >5a ≤5 a Media ( µ g) > 5a ≤5a Baja ( µ g) > 5a ≤ 5a Medicamento Dosis diaria
  32. 32. CRECIMIENTO Y GLUCOCORTICOIDES EN NIÑOS <ul><li>El asma no controlada o grave afecta el crecimiento y altura final del adulto. </li></ul><ul><li>No hay estudios controlados a largo plazo que hayan encontrado resultados estadísticamente o clínicamente significativos efectos nocivos sobre el crecimiento en niños utilizando de 100 a 200  g por día del glucocorticosteriodes inhalado. </li></ul>El retardo en el crecimiento puede ser encontrado cuando se utilizan altas dosis de esteroides
  33. 33. CRECIMIENTO Y GLUCOCORTICOIDES EN NIÑOS <ul><li>El retraso del crecimiento en estudios a corto y mediano plazo es dosis dependiente. </li></ul><ul><li>Diferencias importantes parecen existir entre los efectos de crecimiento retardado de varios glucocorticoides inhalados y los inhaladores. </li></ul>Hay mayor susceptibilidad al retardo del crecimiento en niños entre los 4-10 años que adolescentes.
  34. 34. HUESO Y GLUCOCORTICOIDES EN NIÑOS <ul><li>Ningún estudio ha reportado un aumento estadísticamente significativo de riesgo de fracturas en niños que utilizan esteroides inhalados. </li></ul><ul><li>El uso oral o sistémico de esteroides aumenta el riesgo de fractura. El riesgo de fractura aumenta con el número de tratamientos, con un aumento del 32% en cuatro cursos de tx. </li></ul><ul><li>La utilización de esteroides inhalados reducen la necesidad de tales cursos orales. </li></ul>
  35. 35. <ul><li>En estudios longitudinales controlados de 2 – 5 años de duración y varios estudios transversales no encontraron efectos adversos en el tratamiento inhalado con glucocorticosteroide en densidad del mineral del hueso. </li></ul>HUESO Y GLUCOCORTICOIDES EN NIÑOS
  36. 36. ß 2 agonistas de acción prolongada: <ul><li>Son más eficaces cuando están combinados con esteroides inhalados </li></ul><ul><li>Esta terapia combinada es el tratamiento preferido cuando la dosis de glucocorticosteroide inhalado no puede alcanzar el control del asma. </li></ul>
  37. 37. <ul><li>ß 2-agonistas inhalados de acción prolongada, </li></ul><ul><ul><li>Salmeterol y Formoterol , </li></ul></ul><ul><ul><li>No deben ser utilizados como monoterapia en el asma dado que estos medicamentos no parecen influir en la inflamación de la vía aérea en asma. </li></ul></ul>ß 2 agonistas de acción prolongada:
  38. 38. <ul><li>Esta mayor eficacia ha conducido al desarrollo de los inhaladores combinados fijos (propionate del fluticasone más salmeterol, budesonide más formoterol). </li></ul><ul><li>Los estudios controlados han demostrado que administrar los glucocorticoides junto con ß 2 agonistas inhalados de acción prolongada en un inhalador combinado es tan eficaz como dar cada medicamento por separado. </li></ul>LABAS + Esteroides Inhalados
  39. 39. <ul><li>El incluir LABAS al tratamiento diario: </li></ul><ul><ul><li>Alivia los síntomas. </li></ul></ul><ul><ul><li>Disminuye asma nocturna. </li></ul></ul><ul><ul><li>Mejora la función del pulmón. </li></ul></ul><ul><ul><li>Disminuye el uso de b2-agonistas inhalados de acción rápida. </li></ul></ul><ul><ul><li>Mejor control en menor tiempo. </li></ul></ul>ß 2 agonistas de acción prolongada:
  40. 40. <ul><li>Efectos secundarios: </li></ul><ul><ul><li>La terapia con  2-agonistas inhalados de acción prolongada causa pocos efectos sistémicos nocivos, tales como estímulo cardiovascular, tremor e hipocalemia - que la terapia oral. </li></ul></ul>ß 2 agonistas de acción prolongada:
  41. 41. <ul><li>Efectos secundarios: </li></ul><ul><ul><li>Riesgo de muerte relacionadas a LABAS. </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Estudio de FDA y del Instituto de Salud Canada </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>LABAS no son sustituto de glucocorticoides inhalados u orales y que se deben utilizar en conjunto con una dosis adecuada de esteroides inhalados. </li></ul></ul></ul></ul>ß 2 agonistas de acción prolongada:
  42. 42. Immunoterapia Alergeno especifica <ul><li>Los mayores beneficios se han obtenido usando extractos de alergenos en el tratamiento de la rinitis alérgica </li></ul><ul><li>El papel de la inmunoterapia en asma es limitado </li></ul><ul><li>La inmunoterapia especifica debe considerarse luego de un estricto control ambiental, intervención farmacológica, incluyendo esteroides inhalados en donde han fallado para el control del asma </li></ul><ul><li>Debe ser realizada por un medico entrenado </li></ul>
  43. 43. EJERCICIO <ul><li>Es importante porque: </li></ul><ul><ul><li>Aumenta la capacidad y mejora la función respiratoria </li></ul></ul><ul><ul><li>Mejora la condición física </li></ul></ul><ul><ul><li>Ayuda a obtener un óptimo desarrollo físico y emocional </li></ul></ul>
  44. 44. GINA 2006 Define que el Asma inducida por el ejercicio (AIE) es una expresión de hiper-reactividad de la vía aérea. Indica inadecuado control del paciente
  45. 45. ASMA INDUCIDA POR EJERCICIO  Agonista AC o AP Modificador de leucotrienos Cromonas AIE CALENTAMIENTO PREVIO (Evid B) ENTRENAMIENTO (Evid B) CONTROL DEL ASMA
  46. 46. GINA 2006 <ul><li>La utilización de medicación de rescate se reserva para pacientes con asma intermitente. </li></ul><ul><li>Pacientes con síntomas diurnos de corta duración </li></ul><ul><li>Se utilizan con sintomatología ocasional. </li></ul><ul><li>EAl medicamento a utilizar es un ß 2 agonista inhalado de acción rápida (Evid A). </li></ul>PASO 1 Medicamento para ser usado cuando sea necesario
  47. 47. GINA 2006 <ul><li>Como alternativas: </li></ul><ul><ul><li>Anticolinérgico inhalado </li></ul></ul><ul><ul><li>ß 2 agonista acción corta oral </li></ul></ul><ul><ul><li>Teofilina de acción corta </li></ul></ul><ul><ul><li>Tienen menor inicio de acción y mayor riesgo de efectos secundarios (Evid A) </li></ul></ul>PASO 1
  48. 48. GINA 2006 PASO 2 MEDICAMENTOS DE RESCATE MAS UN CONTROLADOR UNICO <ul><li>Bajas dosis de esteroides inhalados para todas las edades (Evid A). </li></ul><ul><li>Alguna evidencia de una dosis diaria única de esteroides inhalados (Tabla de equivalencia). </li></ul><ul><li>Otras alternativas de medicación de control. </li></ul>
  49. 49. GINA 2006 PASO 2 MEDICAMENTOS DE RESCATE MAS UN CONTROLADOR UNICO <ul><li>Principalmente en pacientes que no pueden utilizar esteroides inhalados o han tenido algunos efectos secundarios (Principalmente disfonía). </li></ul><ul><li>Rinitis alergica concomitante (Evid C) </li></ul><ul><li>Otras opciones pero NO RECOMENDADAS como rutina en paso 2. </li></ul><ul><ul><li>Teofina de AP (Evid B) </li></ul></ul><ul><ul><li>Cromonas (Poca eficacia) Evid A </li></ul></ul>Modificador de leucotrienos
  50. 50. GINA 2006 PASO 3 MEDICAMENTOS DE RESCATE MAS 1 0 2 CONTROLADORES
  51. 51. GINA 2006 PASO 3 MEDICAM. DE RESCATE MAS 1 o 2 CONTROLADORES <ul><li>Para adolescentes y adultos se recomienda: </li></ul><ul><ul><li>Bajas dosis de esteroides inhalados con un ß 2 de AP en forma separada o combinado (Evid A). </li></ul></ul><ul><ul><li>Dado su efecto aditivo la dosis baja de esteroides inhalados generalmente es suficiente. </li></ul></ul><ul><ul><li>Aumentar dosis si en 3-4 meses no se consigue control (Evid A). </li></ul></ul><ul><ul><li>Los ß 2 agonistas de Acción prolongada no de utilizarse como monoterapia </li></ul></ul>
  52. 52. GINA 2006 PASO 3 MEDICAM. DE RESCATE MAS 1 o 2 CONTROLADORES <ul><li>Para niños menores 5 años: </li></ul><ul><ul><li>La terapia combinada no ha sido bien estudiada y no se recomienda. </li></ul></ul><ul><ul><li>Utilizar los esteroides inhalados a dosis moderadas (Evid A). </li></ul></ul>
  53. 53. GINA 2006 PASO 3 MEDICAM. DE RESCATE MAS 1 o 2 CONTROLADORES <ul><li>Deber utilizarse controladores con un espaciador. </li></ul><ul><li>Mejora la acción de esteroides y reduce deposición orofaríngea y la absorción sistémica. </li></ul><ul><li>Otras opciones en paso 3: </li></ul><ul><li>* Utilizar esteroides inhalados a dosis moderadas (Evid A) </li></ul><ul><ul><li>Bajas dosis esteroides inhalados( Para adultos y adolesc) </li></ul></ul><ul><ul><li>Con modif leucotrienos (Evid A) </li></ul></ul><ul><ul><li>Con teofilina AP a bajas dosis (Evid B) </li></ul></ul>
  54. 54. GINA 2006 PASO 4 MEDICAMENTOS DE RESCATE MAS 2 0 MAS CONTROLADORES <ul><li>Todo paciente que no se controle en Paso 3 debe ser referido a un especialista. </li></ul>Se deben descartar todas las causas de asma difícil de tratar
  55. 55. GINA 2006 PASO 4 MEDICAMENTOS DE RESCATE MAS 2 0 MAS CONTROLADORES <ul><li>El Tx de preferencia es la combinación de dosis moderadas o altas de esteroides inh con un ß2 AP. </li></ul><ul><li>El aumento de dosis mod. a altas de esteroides inh. provee poco beneficio (Evid A). </li></ul><ul><li>El uso de esteroides a dosis medias o altas + ß2 AP + modif leucotrienos puede ser de beneficioso (Evid A). </li></ul><ul><li>Dosis bajas teofilina AP mas Dosis media o altas de esteroides inh con un ß2 AP (Evid B) </li></ul>* Al utilizar dosis medias o altas de esteroides inhalados debe hacerse dos veces al día. + Otros esteroides inh se pueden utilizar una sola vez diaria
  56. 56. GINA 2006 PASO 5 MEDICAMENTOS DE RESCATE Y OTROS CONTROLADORES <ul><li>Esteroides orales: </li></ul><ul><ul><li>Agregar a otros medicamentos controladores puede ser efectivo (Evid D) </li></ul></ul><ul><ul><li>Pueden provocar efectos secundarios graves (Evid A). </li></ul></ul><ul><li>Anti IgE (anticuerpos monoclonales anti IgE) </li></ul><ul><ul><li>Agregar a otros controladores mejora asma alérgica cuando no se ha obtenido con otros medicamentos (Evid A). </li></ul></ul>
  57. 57. <ul><li>Para la mayoría de los controladores la mejoría inicia a los pocos días. </li></ul><ul><li>El beneficio se puede medir luego de 3-4 meses de tratamiento. </li></ul><ul><li>En pacientes asmáticos crónicos o severos el efecto puede tomar más tiempo. </li></ul>DURACION Y AJUSTES DEL TRATAMIENTO GINA 2006
  58. 58. <ul><li>Cuando se utiliza esteroides inhalados en dosis media o alta se reducen en un 50% en intervalos de 3 meses (Evid B). </li></ul><ul><li>Cuando hay control de la enfermedad a dosis bajas con solo esteroides inhalados. se puede pasar a una dosis diaria (Evid A). </li></ul>DISMINUCION EN LOS PASOS CUANDO EL ASMA ESTA CONTROLADA GINA 2006
  59. 59. <ul><li>Cuando el asma se controla con la combinación de esteroides inhalados y ß 2 AP: </li></ul><ul><ul><li> dosis esteroides al 50% y continuar con ß 2 AP (Evid B). </li></ul></ul><ul><li>Luego suspender ß 2 AP y mantenerse bajas dosis de esteroides inhalados (Evid D). </li></ul>GINA 2006 DISMINUCION EN LOS PASOS CUANDO EL ASMA ESTA CONTROLADA
  60. 60. <ul><li>Otra opción: </li></ul><ul><ul><li>Pasar la terapia combinada a una vez al día o SS/ ß2 AP y continuar con esteroides inhalados. </li></ul></ul><ul><ul><li>(Evid B). </li></ul></ul><ul><ul><li>Cuando el asma se maneja con otros controladores (Modif leucotrienos, etc) la dosis de esteroides se  en un 50% hasta la dosis minima (Evid D). </li></ul></ul>GINA 2006 DISMINUCION EN LOS PASOS CUANDO EL ASMA ESTA CONTROLADA
  61. 61. GINA 2006 DISMINUCION EN LOS PASOS CUANDO EL ASMA ESTA CONTROLADA <ul><ul><li>El tratamiento con controladores se puede suspender si el paciente está controlado en el término de 1 año. (Evid D) </li></ul></ul>
  62. 62. ENFOQUE DIAGNOSTICO DEL ASMA EN NIÑOS MENORES DE 5 AÑOS Los niños y adultos comparten los mismos mecanismos fundamentales. Debido al proceso de crecimiento y desarrollo de los niños los efectosde los tratamientos para el asma difieren con los adultos.
  63. 63. ENFOQUE DIAGNOSTICO DEL ASMA EN NIÑOS MENORES DE 5 AÑOS Muchos medicamentos (Esteroides,ß2 AP, teofilina) se metabolizan mas rápido en niños que adultos. Los niños menores tienden a metabolizar los medicamentos mas rápido que los de mas edad.
  64. 64. DxD Sibilancias
  65. 65. RETOS DIAGNOSTICOS EN NIÑOS MENORES DE 5 AÑOS <ul><li>Sibilancias en niños en edad preescolar son comunes, se asocian con enfermedades respiratorias de origen viral u otras causas. </li></ul><ul><li>El virus respiratorio sincitial predomina en niños > de 2 años mientras que otros virus predominan en niños mayores. </li></ul>
  66. 66. RETOS DIAGNOSTICOS <ul><li>Tres fenotipos de sibilancias han sido descritos en niños en edad preescolar: </li></ul><ul><ul><ul><li>Sibilantes tempranos transitorios </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Sibilantes tempranos persistentes </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Sibilantes tardíos </li></ul></ul></ul>
  67. 67. Síntomas que sugieren asma <ul><li>Frecuentes episodios de sibilancias. </li></ul><ul><li>Ejercicio induce tos o sibilancias. </li></ul><ul><li>Tos nocturna en períodos de no infecciones virales. </li></ul><ul><li>Síntomas que persistan después de 3 años de edad. </li></ul>
  68. 68. INDICE DE PREDICCION DE ASMA <ul><li>1 factor de riesgo mayor: </li></ul><ul><ul><li>Historia familiar de asma o eczema </li></ul></ul><ul><li>o </li></ul><ul><li>2 o 3 factores de riesgo menores </li></ul><ul><ul><li>Eosinofilia </li></ul></ul><ul><ul><li>Sibilancias sin resfríos </li></ul></ul><ul><ul><li>Rinitis alérgica </li></ul></ul>Presencia de sibilancias antes de los 3 años
  69. 69. MANEJO DEL ASMA EN NIÑOS MENORES DE 5 AÑOS
  70. 70. Manejo del asma en menores de 5 años <ul><li>La terapia inhalada es la de preferencia. </li></ul><ul><li>El tratamiento con esteroides inhalados tiene efectos similares a los mayores. </li></ul><ul><li>La relación dosis respuesta no ha sido bien estudiada. </li></ul><ul><li>El máximo beneficio utilizando un espaciador se alcanza con dosis < 400 µg de budesonide (Fluticasona) </li></ul>
  71. 71. GLUCOCORTICOSTEROIDES INHALADOS <ul><li>No curan el asma. </li></ul><ul><li>Cuando se descontinúa su uso hay un deterioro del control clínico semanas o meses después en una proporción de los pacientes. </li></ul><ul><li>La utilización en niños con sibilancias inducidos por virus es controversial. </li></ul>
  72. 72. Modificadores de leucotrienos (Niños < 5 años) <ul><li>Efectos clínicos beneficiosos se han reportado para niños > 2 años. </li></ul><ul><li>Reducen las exacerbaciones de asma inducidas por virus en niños de 2-5 años con asma intermitente. </li></ul><ul><li>No se han reportado efectos secundarios. </li></ul>
  73. 73. NIÑOS MENORES DE 5 AÑOS USO DE OTROS CONTROLADORES <ul><li>Teofilina </li></ul><ul><ul><li>Pocos estudios han mostrado su utilidad. </li></ul></ul><ul><ul><li>La eficacia es menor que esteroides inh. </li></ul></ul><ul><ul><li>Mas efectos secundarios. </li></ul></ul><ul><li>LABAS no han sido adecuadamente estudiados. </li></ul><ul><li>Los esteroides orales deben utilizarse al mínimo </li></ul>
  74. 74. SELECCIONAR UNO Dosis bajas de glucocorticoides inhalados AGREGAR UNO O AMBOS Glucocorticoides Orales (baja dosis) Modificador de leucotrienos Anticuerpos Anti-IgE OPCIONES PREFERIDAS DE CONTROL OTRAS OPCIONES PASO 1 r e d u c e 2 3 4 5 PASO PASO PASO a u m e n t o PASOS DE TRATAMIENTO PASO Asma - Educación Control ambiental ß2 agonistas ac cuando sea necesario ß2 agonistas de ac cuando sea necesario AGREGAR UNO O MAS Dosis moderada o alta de ICS SELECCIONAR UNO Niños <6 años: Dosis moderadas ICS Modfiicador leucotrienos Teofilina AP Dosis moderada o Altas de ICS Dosis baja ICS + Modificador de leucotrienos Baja dosis ICS + Teofilina de AP
  75. 75. MEDICAMENTO DE CONTROL Esteroides Inhalados Dosis bajas LABAS PASO 3 Modificador leucotrienos  esteroides inhalados Dosis mod < de 6 años Esteroides inh Baja dosis. + Modif Leucot. Dosis mod o altas esteroides inhalados <ul><li>Cumplimiento del Tx </li></ul><ul><li>Otras condiciones </li></ul>Esteroide inh Baja dosis Teofilina AP LABA MANEJO DEL ASMA Persistente NO CONTROLADA  2 agonistas acción corta PRN PASO 1 PASO 2 PASO 4 Modif leucotrienos Teofilina AP Agregar uno o mas PASO 5 agregar Esteroides orales Anti IgE
  76. 76. <ul><li>Definición: </li></ul><ul><ul><li>Son episodios de un progresivo aumento en la dificultad respiratoria. </li></ul></ul><ul><ul><li>Tos </li></ul></ul><ul><ul><li>Sibilancias o congestión torácica. </li></ul></ul><ul><ul><li>Combinación de estos síntomas. </li></ul></ul>EXACERBACIONES DE ASMA CRISIS ASMA
  77. 77. <ul><li>La terapia inicial incluye: </li></ul><ul><ul><li>El uso repetido de  2 agonistas de acción rápida. </li></ul></ul><ul><ul><li>Anticolinérgicos de acción corta. </li></ul></ul><ul><ul><li>Introducción temprana de esteroides sistémicos. </li></ul></ul><ul><ul><li>Oxígeno suplementario. </li></ul></ul><ul><ul><li>Monitoreo de la función pulmonar si es posible </li></ul></ul>EXACERBACIONES DE ASMA
  78. 78. <ul><li>La terapia inicial incluye: </li></ul><ul><ul><li>Las exacerbaciones graves de asma son una emergencia. </li></ul></ul><ul><ul><li>El manejo debe ser rápido y de preferencia llevarlo a cabo cabo en un servicio de emergencia. </li></ul></ul><ul><ul><li>El objetivo del tratamiento es mejorar la obstrucción al flujo aéreo y la hipoxemia. </li></ul></ul><ul><ul><li>Desarrollar un plan para evitar próximas exacerbaciones. </li></ul></ul>EXACERBACIONES DE ASMA
  79. 79. GRACIAS !!!! http://www.ginasthma.com

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