Patologias Del Diafragma Neumologia

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Patologias Del Diafragma Neumologia

  1. 1. PATOLOGIAS DEL DIAFRAGMA NEUMOLOGIA
  2. 2. ANATOMIA
  3. 3. ANATOMIA <ul><li>Tabique musculotendinoso </li></ul><ul><li>Separa las cavidades torácica y abdominal. </li></ul><ul><li>Tiene la forma de una cúpula con la convexidad hacia el tórax. </li></ul>
  4. 4. <ul><li>Tiene haces musculares que forman 3 grupos: </li></ul><ul><li>Anteriores o esternales </li></ul><ul><li>Laterales o costales </li></ul><ul><li>Posteriores o lumbares </li></ul>
  5. 5. <ul><li>El diafragma se divide en 2 partes, provistas de inervaciòn diferente: </li></ul><ul><ul><li>Diafragma derecho </li></ul></ul><ul><ul><li>Diafragma izquierdo </li></ul></ul>
  6. 6. <ul><li>El diafragma derecho esta situado más alto que el izquierdo. </li></ul><ul><li>Alcanza por delante la altura del 4º espacio intercostal. </li></ul><ul><li>El diafragma izquierdo alcanza el nivel de la 5ª costilla. </li></ul>
  7. 7. <ul><li>La inervaciòn motriz esta a cargo del nervio frènico. </li></ul><ul><li>La inervaciòn sensitiva de la porción central pertenece al nervio frènico. </li></ul><ul><li>La porción periférica la recibe de los nervios 6º a 12º intercostales. </li></ul>
  8. 8. Orificios diafragmáticos <ul><li>Permiten el paso de estructuras del tórax al abdomen </li></ul><ul><li>Los 3 grandes orificios son: </li></ul><ul><ul><li>Orificio de la vena cava: se encuentra a la altura de T8/T9 </li></ul></ul><ul><ul><li>Hiato esofágico: T10 </li></ul></ul><ul><ul><li>Hiato aòrtico: T12 </li></ul></ul>
  9. 11. FISIOLOGIA
  10. 12. FISIOLOGIA <ul><li>Es el principal músculo de la inspiración respiratoria. </li></ul><ul><li>La forma de cúpula se debe a dos fuerzas que lo elevan: </li></ul><ul><ul><ul><li>Elasticidad pulmonar </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Presión abdominal </li></ul></ul></ul>
  11. 13. <ul><li>Al bajar el diafragma aumenta la presión abdominal. </li></ul><ul><li>Al contraerse aumenta los 3 diámetros del tórax: </li></ul><ul><li>Diámetro vertical </li></ul><ul><li>Diámetro transverso </li></ul><ul><li>Diámetro anteroposterior </li></ul>
  12. 14. <ul><li>La contracción del diafragma es el factor más importante de la inspiración. </li></ul><ul><li>Su relajación es el factor más importante de la espiración </li></ul>
  13. 15. <ul><li>Alcanza su mayor altura en posición decúbito dorsal. </li></ul><ul><li>La acción motriz de cada diafragma esta determinada por la acción de los frènicos, derecho e izquierdo. </li></ul>
  14. 16. Sintomatología
  15. 17. <ul><li>Los síntomas principales de los procesos diafragmáticos son: </li></ul><ul><ul><ul><li>Dolor </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Tos </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Disnea </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Hipo </li></ul></ul></ul>
  16. 18. <ul><li>El dolor: </li></ul><ul><li>Puede ser de localización toracoabdominal, dolor en el cuello, o dolor en el hombro. </li></ul><ul><li>Es espontáneo, pero se exacerba con los esfuerzos, la tos y la respiración profunda. </li></ul>
  17. 19. <ul><li>La tos: </li></ul><ul><li>Se explica por el importante papel del diafragma en su producción. </li></ul><ul><li>Será seca si es proceso exclusivo del diafragma. </li></ul><ul><li>La tos es dolorosa. </li></ul>
  18. 20. <ul><li>La disnea: </li></ul><ul><li>Por la acción del diafragma en la respiración, siendo de intensidad variable. </li></ul><ul><li>El Hipo: </li></ul><ul><li>Consiste en la penetración brusca del aire, provocado por la contracción súbita del diafragma. </li></ul>
  19. 21. <ul><li>La exploración se practica con el paciente en decúbito dorsal. </li></ul><ul><li>Tórax y abdomen descubiertos. </li></ul><ul><li>Signo de Litten o fenómeno del diafragma: ambos lados del tórax se observa en la inspiración una faja de sombra lineal que se inicia en el 6º espacio intercostal y desciende hasta la 10ª costilla. </li></ul>
  20. 22. RADIOGRAFIA
  21. 23. Radiología <ul><li>El examen radiológico es el método de exploración más importante y preciso para establecer la situación, forma y movilidad del diafragma. </li></ul><ul><li>Radiografías AP, PA y lateral </li></ul>
  22. 24. <ul><li>En posición AP: </li></ul><ul><li>El diafragma se presenta bajo la forma de 2 líneas curvas de convexidad hacia arriba, separadas por la sombra cardíaca. </li></ul><ul><li>Es visto como dos sombras radiopacas lisas continuas; y es reconocido como el límite inferior de los pulmones </li></ul>
  23. 25. <ul><li>El hemidiafragma derecho es un poco mas alto, se confunde con la opacidad del hígado. </li></ul><ul><li>El hemidiafragma izquierdo se reconoce por la presencia de la cámara gástrica. </li></ul>
  24. 26. HERNIAS DIAFRAGMATICAS
  25. 27. HERNIA DIAFRAGMÁTICA <ul><li>Las vísceras abdominales pasan a la cavidad torácica a través de un orificio que está anormalmente distendido. </li></ul><ul><li>Las vísceras quedan cubiertas por la pleura parietal, tiene un “saco herniano” </li></ul><ul><li>A nivel del orificio por el que pasan las vísceras hay un estrechamiento del saco, tiene “cuello herniario”. </li></ul>Características
  26. 28. Etiología <ul><li>Pueden ser congénitas o adquiridas </li></ul><ul><li>Ambas necesitan la distensión anormal de los agujeros del diafragma, por los cuales se establece la hernia, favorecida por la presión negativa intratoracica y la presión positiva abdominal. </li></ul>
  27. 29. SINTOMAS <ul><li>Dolor epigástrico </li></ul><ul><li>Malestar postprandial </li></ul><ul><li>Nauseas </li></ul><ul><li>Vómitos </li></ul><ul><li>Regurgitaciones </li></ul><ul><li>Disfagia </li></ul><ul><li>Hipo </li></ul>
  28. 30. <ul><li>Síntomas torácicos son cardíacos: </li></ul><ul><ul><li>Palpitaciones </li></ul></ul><ul><ul><li>Falsa angina de pecho </li></ul></ul><ul><ul><li>Falso infarto de miocardio </li></ul></ul>
  29. 31. Complicaciones <ul><li>Esofagitis acentuada </li></ul><ul><li>Hemorragia </li></ul><ul><li>Estrangulamiento de la hernia </li></ul>
  30. 32. Radiología <ul><li>Parte más importante y decisiva del diagnostico </li></ul>
  31. 33. Tratamiento <ul><li>La hernia diafragmática puede ser asintomática y no necesita tratamiento. </li></ul><ul><li>Los síntomas pueden ser discretos y mejoran con tratamiento médico: </li></ul><ul><ul><li>Dieta blanda </li></ul></ul><ul><ul><li>Vitaminas </li></ul></ul><ul><ul><li>Suministración de alcalinos </li></ul></ul><ul><li>En casos de hernia grande hay que recurrir a la cirugía. </li></ul>
  32. 34. HERNIAS <ul><li>Las hernias pueden dividirse en: </li></ul><ul><ul><ul><li>Traumáticas </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>No traumáticas </li></ul></ul></ul>Hernias de Morgagni Hernia de Bochdalek Hernias esofágicas.
  33. 35. HERNIAS TRAUMATICAS <ul><li>Pueden ser consecuencia de trauma abierto o cerrado del tórax inferior o abdomen superior. </li></ul><ul><li>Puede haber entrada inmediata del contenido abdominal al tórax con hemorragia o signos de estrangulación. </li></ul>
  34. 36. <ul><li>Puede haber un período latente, que puede extenderse por años entre el trauma y la aparición de síntomas. </li></ul><ul><li>Los síntomas por irreductibilidad se asocian con hernias pequeñas y los de disnea, por compresión del pulmón y desviación del mediastino con las grandes. </li></ul>
  35. 37. <ul><li>El diagnóstico se basa en: </li></ul><ul><ul><ul><li>Historia clínica </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Radiografías simples </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Radiografías con medios de contraste </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>TAC. </li></ul></ul></ul>
  36. 38. EVISCERACION DIAFRAGMATICA <ul><li>1 ) Las vísceras abdominales han pasado al tórax por una solución de continuidad anormal del diafragma. </li></ul><ul><li>2) Están libres en el tórax, es decir, que no están cubiertas por peritoneo, por diafragma, ni por pleura. </li></ul><ul><li>3) No hay “cuello herniario” </li></ul>Características
  37. 39. ETIOLOGIA <ul><li>La causa principal es el traumatismo: </li></ul><ul><ul><li>Compresión </li></ul></ul><ul><ul><li>Heridas penetrantes por arma de fuego </li></ul></ul><ul><ul><li>Arma blanca </li></ul></ul><ul><li>Más frecuente en hombres que en mujeres </li></ul><ul><li>Más común del lado izquierdo </li></ul>
  38. 40. SINTOMAS <ul><li>Los síntomas iniciales son los de “shock”, en el cual puede morir el paciente. </li></ul><ul><ul><li>Dolor torácico (tipo constrictivo) </li></ul></ul><ul><ul><li>Disnea </li></ul></ul><ul><ul><li>Vómitos </li></ul></ul><ul><ul><li>Hipo </li></ul></ul><ul><ul><li>Cianosis </li></ul></ul><ul><ul><li>Insuficiencia respiratoria </li></ul></ul><ul><li>Puede haber datos de pleuresía o de peritonitis. </li></ul><ul><li>Puede haber estrangulamiento herniario </li></ul>
  39. 41. <ul><li>Manifestaciones cardiorrespiratorias: </li></ul><ul><li>Disnea </li></ul><ul><li>Taquicardia </li></ul><ul><li>Cianosis </li></ul><ul><li>Vértigo </li></ul><ul><li>Sincope </li></ul>Se agravan en posición decúbito Ingestión de alimentos
  40. 42. Exploración física: <ul><li>Limitación en la movilidad torácica durante la respiración. </li></ul><ul><li>Auscultación de peristalsis en el tórax </li></ul><ul><li>Ruidos respiratorios disminuidos en el lado afectado </li></ul><ul><li>Percusión se escucha ruido mate o timpanismo </li></ul>
  41. 43. Diagnóstico <ul><li>Radiografía simple basta para el diagnostico ya sospechado por el antecedente traumático </li></ul><ul><li>Medios de contraste </li></ul><ul><li>Tránsito-esófago-gastro-duodenal </li></ul><ul><li>Laparoscopia </li></ul><ul><li>Laparotomía exploradora </li></ul>
  42. 44. Radiografía <ul><li>Se observa: </li></ul><ul><li>Vísceras con niveles hidroaereos </li></ul><ul><li>Elevación del diafragma </li></ul><ul><li>Borramiento del ángulo costofrenico </li></ul><ul><li>Desviación del mediastino </li></ul>
  43. 45. Diagnóstico de hernia diafragmática izquierda por trauma cerrado Hernia por trauma cerrado
  44. 46. TRATAMIENTO <ul><li>Quirúrgico </li></ul><ul><li>A veces con carácter urgente </li></ul><ul><li>Se realizará: </li></ul><ul><ul><li>Laparotomía en el lado izquierdo </li></ul></ul><ul><ul><li>Toracotomia en el lado derecho </li></ul></ul>
  45. 47. HERNIAS NO TRAUMATICAS Hernia de Bochdalek
  46. 48. HERNIAS NO TRAUMATICAS <ul><li>Hernia de Bochdalek </li></ul><ul><li>Sucede a través de hiato pleuroperitoneal. </li></ul><ul><li>Son posterolaterales. </li></ul><ul><li>Es frecuente en la infancia, aunque también ocurre en adultos. </li></ul><ul><li>Siendo más frecuente al lado izquierdo; porque el hígado protege el lado derecho. </li></ul>
  47. 49. <ul><li>Se piensa se debe a una falla en el cierre del canal pleuroperitoneal  </li></ul><ul><li>(9-10 semanas de gestación) </li></ul><ul><li>Resultando en hipoplasia pulmonar severa  por la compresión de los pulmones en desarrollo por las vísceras herniadas. </li></ul><ul><li>Su incidencia es de 1/2000-5000 nacimientos </li></ul>
  48. 50. <ul><li>El defecto diafragmático: </li></ul><ul><li>Puede ser grande, facilitando el paso de las vísceras abdominales a la cavidad torácica y produciendo severa alteración respiratoria en el recién nacido. </li></ul><ul><li>Constituye una emergencia que requiere inmediata corrección quirúrgica. </li></ul>
  49. 51. <ul><li>Cuando la hernia es grande. </li></ul><ul><li>El niño presenta: </li></ul><ul><ul><li>Insuficiencia respiratoria grave </li></ul></ul><ul><ul><li>Abdomen excavado </li></ul></ul><ul><ul><li>Tórax asimétrico </li></ul></ul><ul><ul><li>Ruidos peristálticos disminuidos en abdomen </li></ul></ul><ul><ul><li>Y presentes en tórax </li></ul></ul>
  50. 52. <ul><li>Cuando la hernia no es muy grande y la persona sobrevive puede cursar asintomática por algún tiempo. </li></ul><ul><li>Puede presentar manifestaciones respiratorias o gastrointestinales después de las comidas. </li></ul>
  51. 53. Síntomas <ul><li>Molestia torácica </li></ul><ul><li>Disnea </li></ul><ul><li>Disfagia </li></ul><ul><li>Náuseas </li></ul><ul><li>Vómito </li></ul><ul><li>Estreñimiento </li></ul>
  52. 54. <ul><li>La lesión se diagnostica por una radiografía del tórax. </li></ul><ul><li>Se demuestra colon, estomago o asas intestinales en la cavidad torácica. </li></ul><ul><li>La TAC identifica mejor las estructuras herniadas. </li></ul>
  53. 55. <ul><li>El manejo inicial: </li></ul><ul><ul><li>Intubación orotraqueal </li></ul></ul><ul><ul><li>Descompresión nasogástrica </li></ul></ul><ul><ul><li>Vasodilatadores </li></ul></ul>
  54. 56. Diagnostico diferencial <ul><li>Quistes o tumores mediastinicos </li></ul><ul><li>Quistes o tumores pulmonares </li></ul><ul><li>Derrame pleural </li></ul><ul><li>Empiema </li></ul>
  55. 57. <ul><li>El tratamiento: </li></ul><ul><li>Es quirúrgico y se hace después de estabilizar lo más posible el estado metabólico y cardiorrespiratorio. </li></ul>
  56. 58. Cirugía <ul><li>Reducción contenido, extirpación saco (membrana pleuroperitoneal), cierre del defecto </li></ul><ul><li>Cierre con malla: </li></ul><ul><ul><li>Colocación de una malla en el defecto, permite el cierre sin tensión </li></ul></ul>
  57. 60. HERNIAS NO TRAUMATICAS Hernia de Morgagni
  58. 61. HERNIAS NO TRAUMATICAS <ul><li>Hernia de Morgagni </li></ul><ul><li>Es de localización paraesternal (anterior) entre las inserciones del diafragma con el apéndice xifoides y el 7° cartílago costal </li></ul><ul><li>Tiende a suceder en el lado derecho en adultos obesos, como resultado del aumento de la presión intraabdominal. </li></ul>
  59. 62. <ul><li>El saco herniario se presenta como una masa densa, redondeada, que se ve anteriormente en la región del ángulo costofrénico derecho. </li></ul><ul><li>Generalmente son asintomáticas </li></ul><ul><li>Pero puede presentarse: </li></ul><ul><ul><ul><li>Molestia torácica </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Tos </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Disnea </li></ul></ul></ul>
  60. 63. <ul><li>Muy excepcionalmente se estrangula la víscera. </li></ul><ul><li>La auscultación de borborigmos sobre la zona hace sospechar la hernia y efectuar estudios con bario para confirmar el diagnóstico. </li></ul>
  61. 64. <ul><li>Este tipo de hernias deben ser tratadas quirúrgicamente. </li></ul>Imagen convexa por arriba del borde del hemidiafragma derecho (la localización más frecuente de este tipo de hernias), que delimita la pared de una estructura sólida con fondo radiolúcido. Interposición de asas en intestino grueso.
  62. 65. Estructura de borde radiopaco que corresponde a eventración del hígado. Se observa en la pared anterior torácica la interposición de asas intestinales. Hernia diafragmática anterior
  63. 67. EVENTRACION DIAFRAGMATICA
  64. 68. EVENTRACION DIAFRAGMATICA <ul><li>También llamada “diafragma flácido” </li></ul><ul><li>1) Las vísceras abdominales se encuentran dislocadas hacia el tórax, debido a un ascenso total o parcial de un hemidiafragma, pero sin pasar por un orificio del diafragma. </li></ul><ul><li>2) Las vísceras dislocadas están cubiertas por el peritoneo y el diafragma; no existe “saco herniario”. </li></ul><ul><li>3) Tampoco existe “cuello herniario”. </li></ul>CARACTERISTICAS
  65. 69. ETIOLOGIA <ul><li>Mas frecuente del lado izquierdo. </li></ul><ul><li>1) Se piensa que la presión abdominal fuerte y prolongada puede provocar la eventración </li></ul><ul><li>2) Es una anomalía congénita, con diafragma hipotónico, flácido, débil, fácilmente desplazado hacia arriba por la aspiración endotoracica y la presión abdominal. </li></ul>
  66. 70. <ul><li>Consiste en un defecto congénito del desarrollo muscular, parcial o total, de uno o ambos hemidiafragmas. </li></ul><ul><li>Patológicamente está representado por una capa membranosa unida periféricamente a la musculatura normal. </li></ul>
  67. 71. Etiología     <ul><li>Derecha : Absceso subfrenico derecho, Absceso hepático, </li></ul><ul><li>Izquierda : Dilatacion gástrica, Esplenomegalia, Dilatación ángulo esplénico del colon </li></ul>Aumento de la presión abdominal positiva <ul><li>Obesidad </li></ul><ul><li>Embarazo </li></ul><ul><li>Ascitis </li></ul><ul><li>Neumoperitoneo masivo </li></ul><ul><li>Íleo paralítico o mecánico </li></ul><ul><li>Meteorismo crónico </li></ul><ul><li>Masa abdominal grande </li></ul><ul><li>Hepatoesplenomegalia gigante </li></ul>Abdominales <ul><li>Parálisis diafragmática  (lesión de n.frénico) </li></ul><ul><li>Eventración diafragmática </li></ul>Disminución del tono muscular Fibrosis pulmonar  Atelectasia basal bilateral   Torácicas <ul><li>Atelectasia </li></ul><ul><li>Fibrosis pulmonar </li></ul><ul><li>Adherencias pleurales </li></ul><ul><li>Escoliosis </li></ul>Torácicas Bilateral Unilateral
  68. 72. Síntomas <ul><li>Es asintomática </li></ul><ul><li>Se descubre casualmente a los rayos X </li></ul><ul><li>SIGNOS FISICOS: </li></ul><ul><li>Lado derecho puede dar falsos cuadros de condensación basal </li></ul>
  69. 73. Radiología <ul><li>Es muy evidente </li></ul><ul><li>Ascenso anormal del diafragma </li></ul><ul><li>Trastornos de movilidad </li></ul><ul><li>Dislocación de las vísceras </li></ul>
  70. 74. Eventración diafragmática derecha
  71. 75. Eventración diafragmática izquierda que llega al quinto espacio intercostal
  72. 76. Tratamiento <ul><li>No tiene ninguno </li></ul><ul><li>No presenta síntomas ni encierra gravedad alguna. </li></ul>
  73. 77. PARALISIS DIAFRAGMATICA
  74. 78. PARALISIS DIAFRAGMATICA <ul><li>Implica perdida del movimiento del diafragma. </li></ul><ul><li>Puede ser unilateral o bilateral </li></ul><ul><li>Debida a la interrupción de la transmisión de los impulsos nerviosos por el nervio frénico. </li></ul>
  75. 79. Fisiopatología: <ul><li>Durante la respiración normal el tallo cerebral envía un impulso nervioso del tercer al quinto nivel espinal dorsal que entonces emiten raíces dorsales que posteriormente van a formar el nervio frènico bilateral. </li></ul><ul><li>La lesión traumática a la cabeza y/o el tallo cerebral impide al nervio frènico transmitir su señal. </li></ul>
  76. 80. <ul><li>Varias entidades distintas: </li></ul><ul><ul><li>Desórdenes del cordón espinal </li></ul></ul><ul><ul><li>Siringomelia </li></ul></ul><ul><ul><li>Poliomielitis </li></ul></ul><ul><ul><li>Enfermedad de la motoneurna </li></ul></ul><ul><ul><li>Trauma </li></ul></ul><ul><li>Disminuyen el impulso de estímulos al cordón espinal cervical. </li></ul>
  77. 81. <ul><li>Las lesiones a los nervios frenicos periféricos son el resultado del daño al nervio a lo largo de su camino en el área cervical o el tórax. </li></ul><ul><li>Varias entidades clínicas pueden afectar los nervios frenicos periféricos directamente: </li></ul><ul><ul><li>Cirugía del corazón abierta o cirugía torácica </li></ul></ul><ul><ul><li>Manipulación quiropráctica de la columna cervical </li></ul></ul><ul><ul><li>Radioterapia </li></ul></ul><ul><ul><li>Desmielinizacion (ej:síndrome de Guillain-Barré) </li></ul></ul><ul><ul><li>Uremia </li></ul></ul><ul><ul><li>Lesión de estiramiento del plexo braquial o neuritis </li></ul></ul><ul><ul><li>Trauma </li></ul></ul>
  78. 82. PARALISIS UNILATERAL <ul><li>ETIOLOGIA </li></ul><ul><li>Es más común que la bilateral. </li></ul><ul><li>La causa más frecuente es la invasión del nervio frénico por un tumor (generalmente cáncer de pulmón). </li></ul><ul><li>Lesión del mismo por cirugía torácica o abdominal en las cercanías del nervio. </li></ul>
  79. 83. DIAGNOSTICO <ul><li>Se sugiere el diagnostico cuando se encuentra un hemidiafragma elevado en la radiografía de tórax. </li></ul><ul><li>La mejor confirmación es una “prueba de la inhalación”. </li></ul><ul><li>Cuando se observa a un paciente con fluoroscopia mientras inhala, el diafragma paralizado se moverá paradójicamente hacia arriba debido a la presión intratoracica negativa. </li></ul>
  80. 84. <ul><li>Los pacientes con diafragma unilateral paralizado suelen encontrarse asintomáticos. </li></ul><ul><li>Su capacidad vital y su capacidad pulmonar total están reducidas un 25% cada una. </li></ul><ul><li>Si el paciente se encuentra asintomático con una radiografía normal, no se aconsejan operaciones invasivas. </li></ul>
  81. 85. PARALISIS BILATERAL <ul><li>ETIOLOGIA </li></ul><ul><li>Las causas más frecuentes son: </li></ul><ul><ul><ul><li>Lesión alta de médula espinal </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Traumas torácicos </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Esclerosis múltiple </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Enfermedad de la neurona motora </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Miastenia grave </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Distrofias musculares </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Poliomielitis </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Síndrome de Guillan-Barre </li></ul></ul></ul>
  82. 86. <ul><li>Casi siempre produce morbilidad grave en los adultos. </li></ul><ul><li>La mayoría de los pacientes con debilidad diafragmática grave presentan insuficiencia respiratoria hipercapnica que empeora en ortopnea. </li></ul><ul><li>Frecuentemente complicada con: </li></ul><ul><ul><li>Cardiopatía pulmonar </li></ul></ul><ul><ul><li>Insuficiencia ventricular derecha </li></ul></ul><ul><ul><li>Atelectasia </li></ul></ul><ul><ul><li>Neumonía. </li></ul></ul>
  83. 87. <ul><li>El grado de debilidad diafragmática se cuantifica mejor midiendo las presiones transdiafragmaticas. </li></ul><ul><li>El tratamiento mas adecuado es la ventilación asistida durante todo, o parte del día. </li></ul>
  84. 88. <ul><li>Si el nervio hacia el diafragma esta intacto, el marcapasos diafragmático puede ser una alternativa viable. </li></ul>
  85. 89. BIBLIOGRAFIA <ul><li>Aparato respiratorio- Ismael Cosio Villegas-Méndez </li></ul><ul><li>Gastroenterología – José de Jesús Villalobos-Méndez </li></ul><ul><li>Manual de Medicina Interna-Harrison-McGraw Hill </li></ul><ul><li>Tratado de fisiología médica. Guyton-McGraw-Hill </li></ul><ul><li>www.Medicina y cirugía del aparato respiratorio2.htm </li></ul>

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