8 Absceso Pancreatico

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8 Absceso Pancreatico

  1. 1. CASO CLINICO
  2. 2. CASO CLINICO <ul><li>Se trata de una mujer de 63 años, agricultora de ocupación. </li></ul><ul><li>  </li></ul><ul><li>La fecha de ingreso fue el 17 de julio del 2000.  </li></ul><ul><li>Consultó por un cuadro de, más o menos, un año de evolución consistente en dolor abdominal en la región epigástrica, con sensación de masa en dicha localización; una semana antes de su ingreso, presentó aumento del dolor, aunque fue de iguales características, y asociado a fiebre no cuantificada, astenia, adinamia y malestar general. </li></ul>
  3. 3. <ul><li>Los antecedentes patológicos, quirúrgicos y traumáticos fueron negativos; los tóxicos también, sin ingestión de licor, ni fumadora; los alérgicos negativos. </li></ul><ul><li>G6 P6 con FUM hace 15 años y FUP hace 18 años; epidemiológicos negativos. </li></ul><ul><li>En la revisión por sistemas, refería una actividad laboral normal hasta una semana antes de su ingreso, sin pérdida de peso, ni diarrea, ni náuseas, ni vómito, ni acolia, ni coluria.  </li></ul>
  4. 4. <ul><li>En el examen físico, se encontró una paciente conciente, afebril, hidratada, orientada, escleras ligeramente ictéricas. </li></ul><ul><li>TA: 120/70 mm Hg; FC:88 x min; FR:18 x min; T °: 37,2 °C. </li></ul><ul><li>Tórax: normal; Cardiopulmonar: normal; Abdomen: abundante panículo adiposo, sin masas ni visceromegalias a la palpación, dolor de intensidad 4/10 a la palpación epigástrica; RsIs (+), sin signos de irritación peritoneal. </li></ul><ul><li>Se realizó un diagnóstico de trabajo de dolor abdominal y síndrome febril en estudio y fue hospitalizada. </li></ul>
  5. 5. <ul><li>Se inició la búsqueda del foco infeccioso y se tomó una biometría hemática a su ingreso que mostró leucocitosis (12.800), con ligera neutrofilia (88%), sin anemia; el examen de orina se interpretó como normal y los exámenes de química hepática fueron normales (Tabla 1); </li></ul><ul><li>Tabla 1. Química hepática comparativa. </li></ul>28 U/L  AST  169 U/L  Fosfatasa alcalina  0,5 mg/dl  Bilirrubina directa  1,1 mg/dl  Bilirrubina total  0 U/L  ALT Julio 18  Examen
  6. 6. <ul><li>Igualmente, la placa de tórax mostró atelectasia basal izquierda, sin infiltrados (Figura 1).  </li></ul>Figura 1. Placa de tórax de ingreso.
  7. 7. <ul><li>Dos días después de su ingreso, la paciente presentó drenaje espontáneo de material purulento a piel, en la región epigástrica.  </li></ul><ul><li>Se envió muestra de la secreción para cultivo y patología; se inició cubrimiento antibiótico con clindamicina y ampicilina/ sulbactam. </li></ul>
  8. 8. <ul><li>Se solicitó la realización de una TAC abdominal con contraste, en la que se observó una masa dependiente de la cabeza del páncreas, la cual se veía comunicada con la piel.  </li></ul>Figura 2. TAC abdominal que muestra drenaje a piel.
  9. 9. Diagnostico correcto: <ul><li>Se hizo un diagnóstico de absceso pancreático drenado a piel (Figuras 2-5). </li></ul>Figura 5. TAC abdominal que muestra absceso de cabeza de páncreas. Figura 4 .TAC abdominal donde se evidencia un absceso de cabeza de páncreas que drena a piel.
  10. 10. ABSCESO PANCREATICO Gastroenterología
  11. 11. Definición <ul><li>Se considera absceso pancreático : </li></ul><ul><li>“ Toda colección de pus bien localizada, ubicada en la región pancreática o peripancreática”. </li></ul>
  12. 12. <ul><li>El absceso, ocurre debido, a la infección de una colección líquida (seudoquiste) pancreática o peripancreática o de una necrosis pancreática. </li></ul><ul><li>La presencia de pus y el cultivo de bacterias con escasa o nula necrosis, lo diferencia de la necrosis pancreática infectada. </li></ul><ul><li>El riesgo de mortalidad en la necrosis es del doble que en el absceso, y el tratamiento es diferente. </li></ul>
  13. 13. <ul><li>Puede producirse por: </li></ul><ul><ul><li>Trauma pancreático </li></ul></ul><ul><ul><li>Pancreatitis aguda posoperatoria </li></ul></ul><ul><ul><li>Contaminación bacteriana </li></ul></ul><ul><ul><li>Exudado hemorrágico con salida de líquido pancreático. </li></ul></ul>
  14. 14. <ul><li>EN PANCREATITIS AGUDA: </li></ul><ul><li>Se desarrolla como consecuencia de la infección del tejido pancreático necrosado en la mayoría de los casos. </li></ul><ul><li>Aparece en la evolución después de la 4°semana </li></ul><ul><li>Aparece en 3 - 4% de las pancreatitis agudas. </li></ul><ul><li>Es la complicación más grave con una mortalidad del 40%. </li></ul>
  15. 15. <ul><li>CONTAMINACION BACTERIANA </li></ul><ul><li>Los gérmenes involucrados son los pertenecientes a la flora intestinal: </li></ul><ul><ul><ul><li>Escherichia coli ( 51%) </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Pseudomona aeruginosa (10%) </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Klebsiella (10%) </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Enterobácter (7%) </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Clostridium (10%) </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Bacteroides (10%) </li></ul></ul></ul>
  16. 16. Cuadro clínico <ul><li>Se manifiesta tardíamente y se caracteriza por: </li></ul><ul><ul><li>Fiebre alta (39.5°- 41° C) </li></ul></ul><ul><ul><li>Dolor abdominal epigástrico creciente </li></ul></ul><ul><ul><li>Leucocitosis (>10 000 cels/mm3) </li></ul></ul><ul><ul><li>Masa palpable y dolorosa en 1/3 de pacientes </li></ul></ul>
  17. 17. Cuadro clínico <ul><ul><li>Pancreatitis aguda que no mejora </li></ul></ul><ul><ul><li>Sepsis 2 a 4 semanas del cuadro inicial </li></ul></ul><ul><ul><li>Hiperestesia </li></ul></ul><ul><ul><li>Vómitos </li></ul></ul><ul><ul><li>Ictericia </li></ul></ul><ul><ul><li>Pérdida de peso </li></ul></ul>
  18. 18. Cuadro clínico <ul><ul><li>Taquicardia </li></ul></ul><ul><ul><li>Escalofríos </li></ul></ul><ul><ul><li>Hipotensión </li></ul></ul><ul><ul><li>Mal estado general </li></ul></ul>
  19. 19. Diagnostico <ul><li>Las pruebas hematológicas no son de gran ayuda diagnostica por ser muy inespecíficas. </li></ul><ul><li>En prácticamente todos los casos se observa leucocitosis mayor de 10,000 cel/mm3 con marcada desviación izquierda. </li></ul>Examenes de laboratorio
  20. 20. <ul><li>Los niveles de amilasa sérica a menudo no aumentan después de la declinación inicial, estos tienden a mantenerse. </li></ul><ul><li>Los hemocultivos no siempre son positivos y si lo son tampoco son específicos del sitio de infección. </li></ul>
  21. 21. <ul><li>Los métodos diagnósticos por imágenes desempeñan un papel muy importante en el diagnóstico de esta patología. </li></ul><ul><li>Detectan: </li></ul><ul><ul><li>La lesión </li></ul></ul><ul><ul><li>Características de ubicación </li></ul></ul><ul><ul><li>Tamaño y relación con otros órganos </li></ul></ul><ul><ul><li>Mediante observación directa permiten llevar a cabo una aspiración percutánea dirigida para documentar la presencia de infección.  </li></ul></ul>Estudios de gabinete
  22. 22. <ul><li>La Tomografía Computarizada es el procedimiento diagnóstico que más se ha utilizado y se sigue utilizando. </li></ul><ul><li>Ha logrado mejorar la morbilidad y mortalidad de pacientes portadores de absceso pancreático al permitir un diagnóstico temprano y al mostrar detalles anatómicos que optimizan el tratamiento quirúrgico.  </li></ul>
  23. 23. <ul><li>La TC muestra al absceso como: </li></ul><ul><ul><li>Una colección líquida de baja densidad </li></ul></ul><ul><ul><li>Puede revelar edema pancreático, liquido dentro del páncreas o burbujas de gas en el lecho pancreático </li></ul></ul>
  24. 24. Tratamiento <ul><li>Una vez precisado el diagnostico de absceso. </li></ul><ul><li>El tratamiento: </li></ul><ul><ul><li>Cobertura antibiótica amplia </li></ul></ul><ul><ul><li>Tratar las complicaciones </li></ul></ul><ul><ul><li>Drenar el absceso </li></ul></ul>
  25. 25. <ul><li>Antibióticos </li></ul><ul><ul><ul><ul><li>Imipenem </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Ofloxacina </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Metronidazol </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Ampicilina </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Cefalosporinas de tercera generación. </li></ul></ul></ul></ul>
  26. 26. <ul><li>El tratamiento más adecuado es el debridamiento quirúrgico con un buen sistema de drenaje posterior </li></ul><ul><li>Como tratamiento inicial del absceso pancreático, la colocación de un catéter de drenaje percutaneo. </li></ul>
  27. 27. <ul><li>Las complicaciones después de una aspiración son infrecuentes e incluyen: </li></ul><ul><ul><li>Hemorragia </li></ul></ul><ul><ul><li>Superinfección de colecciones previamente estériles </li></ul></ul><ul><ul><li>Pancreatitis necrotizante severa </li></ul></ul>
  28. 28. Necrosis infectada <ul><li>Como consecuencia de la activación de las enzimas in situ. </li></ul><ul><li>Se presenta necrosis del tejido pancreático y peripancreatico de magnitud variable. </li></ul>
  29. 29. <ul><li>Esta necrosis se puede infectar de forma secundaria, dando un cuadro por lo general grave, al principiar la 2° o la 3° semana. </li></ul><ul><li>Cuando la infección ocurre, la mortalidad asciende a 25%. </li></ul>
  30. 30. <ul><li>Se debe sospechar en pacientes cuya gravedad se mantenga sin cambios más allá de la primera semana, o que progresen desfavorablemente. </li></ul><ul><li>También en aquellos en quienes ya habiéndose observado alguna mejoría, vuelven a mostrar agravamiento. </li></ul>
  31. 31. <ul><li>Manifestada por: </li></ul><ul><ul><li>Recuento leucocitario alto de 20 000/mm3 o mas. </li></ul></ul><ul><ul><li>Temperatura de 38.3 a 38.8 ºC </li></ul></ul><ul><ul><li>Insuficiencia del órgano sin resolución durante 7 a 10 días </li></ul></ul>
  32. 32. <ul><li>La TC es el procedimiento ideal para conocer la magnitud y la topografía de la necrosis. </li></ul><ul><li>Se ven burbujas gaseosas en la colección, lo cual es patognomónico de la presencia de gérmenes productores de gas. </li></ul>Drenaje percutáneo en un paciente con una necrosis pancreática infectada de localización retrogástrica. Necrosis pancreática que se extiende al espacio esplenorrenal.
  33. 33. <ul><li>No existe más tratamiento que el desbridamiento quirúrgico. </li></ul>

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