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  1. 1. DIABETES MELLITUS <ul><li>DR. LEOPOLDO TENA PONCE DE LEON </li></ul>
  2. 2. <ul><li>FACTORES DE ALTO RIESGO </li></ul><ul><li>Obesidad </li></ul><ul><li>Antecedentes familiares de diabetes mellitus </li></ul><ul><li>Antecedentes de intolerancia a la glucosa </li></ul><ul><li>Antecedente de macrosomìa en embarazos previos </li></ul><ul><li>Glucosuria </li></ul>CRITERIOS PARA LA DETECCION DE DIABETES GESTACIONAL
  3. 4. <ul><li>Con deficiencia de peso (<19,8) </li></ul><ul><li>Peso normal (19,8 - 26,0) </li></ul><ul><li>Sobrepeso 26,1 – 29,0) </li></ul><ul><li>Embarazo de gemelos </li></ul><ul><li>IMC= peso (Kg)/ talla2 </li></ul>CLASIFICACION DE LA MADRE SEGÚN EL IMC
  4. 5. <ul><li>Oscila entre 9 – 12 Kgs </li></ul><ul><li>Primer trimestre: 1.5 a 1.8 Kgs </li></ul><ul><li>En el segundo trimestre: 3,5 Kgs </li></ul><ul><li>En el tercer trimestre 350-400 grs por semana </li></ul>AUMENTO DE PESO EN LA EMBARAZADA SANA
  5. 11. <ul><li>Recomiendan hacer el escrutinio sistemàtico de la embarazada normal, despuès de la semana 24, administrando una carga de glucosa para la identificaciòn de DMG </li></ul>ORGANIZACIÓN MUNDIAL DE LA SALUD
  6. 12. <ul><li>DEFINICION: </li></ul><ul><li>Es un grupo de enfermedades metabólicas caracterizado por hiperglucemia provocada por defectos de la insulina en la secreción, acción o ambas. </li></ul><ul><li>La evolución crónica de la diabetes se acompaña de daño, disfunción e insuficiencia a largo plazo de diversos órganos en especial ojos, riñones, nervios corazón y vasos sanguíneos. </li></ul>DIABETES MELLITUS
  7. 13. TIPO 1 TIPO 2 DIABETES MELLITUS <ul><li>Por mecanismos autoinmunes </li></ul><ul><li>Ideopática </li></ul><ul><li>Con resistencia a la insulina </li></ul><ul><li>predominante. </li></ul><ul><li>Con falla de las células </li></ul><ul><li>beta predominante </li></ul>CLASIFICACION
  8. 14. <ul><li>111 Otros tipos específicos: </li></ul><ul><li>Defectos genéticos en la función de las células B </li></ul><ul><li>Defectos genéticos en la acción de la insulina </li></ul><ul><li>Enfermedades del páncreas exocrino </li></ul><ul><li>Endocrinopatías </li></ul><ul><li>Por fármacos o sustancias químicas </li></ul><ul><li>Infecciones </li></ul><ul><li>Formas raras de DM por mec. Autoinmunes </li></ul><ul><li>Otros Sx. Genéticos relacionados con la DM </li></ul>DIABETES MELLITUS
  9. 15. <ul><li>CLASIFICACION </li></ul><ul><li>1V GESTACIONAL </li></ul><ul><li>DM Pregestacional: conocida previamente a la gestación actual bien DM1, DM2. </li></ul><ul><li>DM Gestacional: Se diagnostica por vez primera en la gestación actual. </li></ul>DIABETES MELLITUS
  10. 16. <ul><li>EFECTOS EN EL FETO </li></ul><ul><li>Hiperglucemia + hiperinsulinismo </li></ul><ul><li>Crecimiento del feto en exceso </li></ul><ul><li>Muerte fetal intrauterina </li></ul><ul><li>Retraso en la maduración pulmonar e hipoglucemia neonatal </li></ul><ul><li>Malformaciones congénitas </li></ul>DIABETES PREGESTACIONAL
  11. 17. <ul><li>EFECTOS SOBRE LA MADRE: </li></ul><ul><li>Empeoramiento de la retinopatía </li></ul><ul><li>Las mujeres con nefropatía e hipertensión tienen mayor riesgo de preclampsia y retraso del crecimiento intrauterino. </li></ul><ul><li>Mayor mortalidad en mujeres diabéticas embarazadas con cardiopatía isquemica . </li></ul>DIABETES PREGESTACIONAL
  12. 23. <ul><li>Afecta 3-5% de todas las embarazadas </li></ul><ul><li>80% de los casos a deficiente respuesta pancreática incapaz de compensar la insulino resistencia fisiológica del embarazo. </li></ul><ul><li>20% incremento de la insulino-resistencia con respecto al embarazo normal bien al receptor insulínico, bien a nivel post receptor que no es adecuadamente compensada por una respuesta pancreática normal . </li></ul>DIABETES GESTACIONAL
  13. 24. <ul><li>EFECTOS SOBRE EL FETO </li></ul><ul><li>Incremento de riesgo de macrosomía con problemas obstétricos asociados </li></ul><ul><li>Obito, hipocalcemia, policitemia, Insuf. Respiratoria hiperbilirrubinemia </li></ul><ul><li>Incremento de riesgo de malformaciones (defectos del tubo neuronal), policitemia. </li></ul><ul><li>EFECTOS SOBRE LA MADRE: </li></ul><ul><li>Riesgo incrementado de padecer DM, hipertensión dislipidemia y enfermedad cardiovascular. </li></ul><ul><li>Polihidramnios </li></ul><ul><li>Parto prematuro </li></ul><ul><li>Insuficiencia intrauterina inexplicable </li></ul><ul><li>Infecciones </li></ul><ul><li>Enclavamiento </li></ul>DIABETES GESTACIONAL
  14. 25. <ul><li>Malformaciones del SNC (defectos del Tubo Neural) </li></ul><ul><li>Malformaciones cardiovasculares (transposiciones de gdes. Vasos , defectos del tabique interventricular, cuartaciòn de la aorta) </li></ul><ul><li>Trastornos genitourinarios y gastrointestinales </li></ul><ul><li>Sìndrome de regresiòn caudal (agenesia del sacro). </li></ul>EFECTO DE LA DMG EN EL FETO
  15. 27. <ul><li>DIABETICA EN EDAD FERTIL: </li></ul><ul><li>DESEA GESTACION: </li></ul><ul><li>Control metabólico preconcepcional óptimo durante un periodo de 3-6 meses </li></ul><ul><li>CIRCUNSTANCIAS QUE DESACONSEGAN LA GESTACIÒN </li></ul><ul><li>Mal control metabólico </li></ul><ul><li>Retinopatía proliferativa </li></ul><ul><li>Cardiopatía isquemica </li></ul><ul><li>Nefropatía con deterioro de la función renal </li></ul>DIABETES PREGESTACIONAL
  16. 28. <ul><li>DIABETICA EN EDAD FERTIL: </li></ul><ul><li>NO DESEA GESTACION </li></ul><ul><li>Individualizar cada caso el uso de métodos anticonceptivos: </li></ul><ul><li>HO (Estrógenos y progestágenos) baja dosis. </li></ul><ul><li>DIU </li></ul><ul><li>Métodos de barrera (Preservativo diafragma) </li></ul><ul><li>Administración contínua de progestágenos </li></ul>DIABETES PREGESTACIONAL
  17. 29. <ul><li>Preconcepcional: lograr el control de la glicemia </li></ul><ul><li>16-20 sems: Pruebas genèticas: amniocentesis, biopsia de las vellosidades coriònicas, screening ampliado de AFP </li></ul><ul><li>20-22 sems: US para descartar anomalìas fetales </li></ul><ul><li>24-28 sems: Estimular el conteo de las patadas del feto </li></ul>MANEJO OBSTERICO DE LA PACIENTE CON DMG
  18. 33. <ul><li>28-34 sems: Comenzar con las pruebas fetales prenatales: prueba sin estrès conn contracciones, perfil biofìsico. US para controlar el crecimiento durante el intervalo y para descartar una macrosomìa </li></ul><ul><li>37-40 sems: US, amniocentesis para controlar la madurez pulmonar . Parto </li></ul>MANEJO OBSTERICO DE LA PACIENTE CON DMG
  19. 34. MALFORMACIONES CONGENITAS EN HIJOS DE MADRE DIABETICAS APARATO CARDIOVASCULAR Transposición de grandes vasos Comunicación interventricular Comunicación interauricular Ventrículo izquierdo hipoplásico Situs inversus Anomalías de la aorta Sistema nervioso central Anancefalia Meningomielocele Enfalocele Aparato urinario Riñones ausentes Riñones poliquísticos Aparato gastrointestinal Atresia intestinal Fístula traqueoesofágica Aparato esquelético Síndrome de regresión caudal Espina Bífida
  20. 35. MORBILIDAD Y MORTALIDAD PERINATALES Muerte del feto <ul><li>En diabéticas es el doble que en la </li></ul><ul><li>población en general </li></ul><ul><li>Los mortinatos se han observado con mayor </li></ul><ul><li>frecuencia después de las 36 SDG </li></ul><ul><li>La causa del deceso continúa siendo </li></ul><ul><li>Desconocida </li></ul><ul><li>Se cree que la diabetes materna produce </li></ul><ul><li>alteraciones de la liberación de O 2 de los </li></ul><ul><li>eritrocitos y el flujo placentario </li></ul><ul><li>Las alteraciones del metabolismo fetal de los </li></ul><ul><li>hidratos de carbono contribuyen a la asfixia </li></ul><ul><li>intrauterina </li></ul><ul><li>Las malformaciones congénitas son la principal </li></ul><ul><li>de muerte entre los hijos de las </li></ul><ul><li>Mujeres diabéticas (explican el 40% de todos </li></ul><ul><li>los decesos </li></ul>Tratamiento de las complicaciones clínicas del embarazo GLEICHER
  21. 36. <ul><li>MANEJO OBSTETRICO: </li></ul><ul><li>Estudio de fondo de ojo y función renal </li></ul><ul><li>Investigación de IVU </li></ul><ul><li>Ultrasonido trimestralmente, amniocentesis </li></ul><ul><li>Perfil biofísico y Trazo cardiotocográfico </li></ul><ul><li>Pruebas de madurez pulmonar (lecitina/esfingomielina), fosfatidilglicerol </li></ul><ul><li>Control de Glicemias </li></ul><ul><li>ayuno... Menores de 90 mg/dl </li></ul><ul><li>postprandiales de 1 o 2 h menores de 120 o 140 </li></ul>DIABETES MELLITUS
  22. 37. <ul><li>Clase A Cualquier tiempo de evolución o edad de comienzo de la diabetes. Tratamiento solo con dieta </li></ul><ul><li>Clase B Inicio de la diabetes después de los 20 años de edad y duración menor de 10 años </li></ul><ul><li>Clase C Inicio de la diabetes antes de los 20 años de edad y duración mayor de 10 años </li></ul>CLASIFICACION PRISCILLA WHITE
  23. 38. <ul><li>Clase D Inicio de la diabetes antes de los 10 años de edad o duración mayor de 20 años. Presencia de retinopatía de fondo o hipertensión (no toxemia) </li></ul><ul><li>Clase R Presencia de retinopatía proliferativa o hemorragia en vítreo </li></ul><ul><li>Clase F Presencia de nefropatía con proteinuria >500 mg/día </li></ul>CLASIFICACION PRISCILLA WHITE
  24. 39. <ul><li>Clase RF Coexistencia de clases R y F </li></ul><ul><li>Clase H Evidencia clínica de cardiopatía ateroesclerótica </li></ul><ul><li>Clase T Transplante renal previo </li></ul>CLASIFICACION DE PRISCILLA WHITE
  25. 41. <ul><li>TX. DE LA DIABETES GESTACIONAL </li></ul><ul><li>Dieta 30-35 Kcal/Kg de peso ideal/día (En paciente obesa no más de 30 Kcal/kg de peso/día. </li></ul><ul><li>Glucemia pre y post prandial un día por semana (glucemia basal superior de 105 mg/dl y/o la postprandial superior a 120 mg/dl en dos + = Tx insulínico. </li></ul><ul><li>Insulina intermedia 0.2-0.5 UI/Kg/día (2/3 antes del desayuno y 1/3 antes de la cena) a la que se agregará insulina regular (3-6 UI, aprox.) si los controles de glucemias post prandiales son superiores a los 120 mg/dl. </li></ul>DIABETES MELLITUS
  26. 42. <ul><li>Primer trimestre: 0.7 unidades/Kg/dìa </li></ul><ul><li>Segundo trimestre: 0.8 unidades/Kg/dìa </li></ul><ul><li>Tercer trimestre: 1 unidad/Kg/dìa </li></ul>CALCULO DE DOSIS DE INSULINA
  27. 43. Insulina Comienzo de la acción Acción pico Duración Corriente 30 minutos 2-4 horas 6-8 horas Lenta 1-3 horas 7-15 horas 8-22 horas NPH 1-2 horas 4-12 horas 4-12 horas Ultralenta 4-6 horas 8-20 horas 24-28 horas TIPOS DE INSULINA Y ACCIONES
  28. 44. <ul><li>Se eliminó la macrosomía en grupo de mujeres que lograron un nivel de glucosa medio de 80-87 mg ml (Jovanovic y col.) </li></ul><ul><li>El hijo de madre diabética macrosómico es el de un niño grande robicundo y gordo, con las pirenas flexionadas y en posición de abduccción </li></ul><ul><li>La tasa de cesáreas por hijos de madres diabéticas han llegado hasta el 45% en algunos estudios </li></ul>
  29. 45. <ul><li>Hipoglucemia </li></ul><ul><li>Respuesta Somogy (hipoglucemia nocturna e hiperglicemia en ayunas) </li></ul><ul><li>Fenòmeno de Dawn (aumento de la glucemia nocturna con hiperglicemia en ayunas) </li></ul><ul><li>Cetoacidosis diabètica </li></ul>COMPLICACIONES MATERNAS EN EL EMBARAZO DIABÈTICO
  30. 46. <ul><li>Glucemia en ayunas 60-90mg/dl </li></ul><ul><li>Glucemia antes del </li></ul><ul><li>almuerzo y la cena </li></ul><ul><li>Despuès de las </li></ul><ul><li>comidas </li></ul><ul><li>Glucemia al acostarse <120 mg/dl </li></ul>NIVELES ACONSEJABLES EN PACIENTES DIABETICAS EMBARAZADAS -1 hora <140mg/dl -2 horas <120mg/dl 70-100 mg/dl
  31. 47. <ul><li>Valor normal 4-6% = -110mg/dl </li></ul><ul><li>Valor de 6-7% = 110-140 mg/dl </li></ul><ul><li>Valor de 7-8% = 140-180mg/dl </li></ul><ul><li>El valor ideal debiera ser menor a 7% (glicemia menor de 140 mg/dl) </li></ul><ul><li>Algunos autores consideran el valor idóneo de 6.5% </li></ul>HEMOGLOBINA GLUCOSILADA
  32. 48. <ul><li>Por cada 1% arriba de 6% se incrementa el promedio de glucosa en 35 mg/dl </li></ul><ul><li>Otra fòrmula aprox. Es Hb1c x 33.3 -86 = mg/dl de glucosa sanguìnea </li></ul>HEMOGLOBINA GLUCOSILADA
  33. 49. <ul><li>TX. DIABETES GESTACIONAL: </li></ul><ul><li>Comunicar el diagnóstico y significado de la Diabetes Gestacional. </li></ul><ul><li>Hábitos saludables: dieta equilibrada, ejercicio, evitar el tabaco y el alcohol </li></ul><ul><li>Riesgo de futuros embarazos </li></ul><ul><li>Riesgo de diabetes en el futuro </li></ul><ul><li>Importancia de la lactancia materna </li></ul>DIABETES MELLITUS
  34. 50. <ul><li>Facilita la utilizaciòn de la glucosa y ayuda a superar la resistencia a la insulina </li></ul><ul><li>Los efectos resultan evidentes despuès de 4 semanas </li></ul><ul><li>Debe alentarse a las pacientes para la realizaciòn de ejercicio 10-20 minutos dos veces al dìa </li></ul>EJERCICIO
  35. 51. <ul><li>Enfermedad miocàrdica activa </li></ul><ul><li>Insuficiencia cardìaca congestiva </li></ul><ul><li>Cardiopatìa reumàtica (clase 11 y màs) </li></ul><ul><li>Tromboflebitis </li></ul><ul><li>Embolia del pulmòn reciente </li></ul><ul><li>Enfermedad infecciosa aguda </li></ul><ul><li>En situaciòn de riesgo de APP, cervix incompetente, gestaciòn mùltiple membranas rotas </li></ul><ul><li>Hemorragia uterina </li></ul><ul><li>RCIU o macrosomìa </li></ul><ul><li>Isoinmunizaciòn severa </li></ul><ul><li>Enfermedad hipertensiva severa </li></ul><ul><li>Falta de atenciòn prenatal </li></ul><ul><li>Sospecha de sufrimiento fetal </li></ul>CONTRAINDICACIONES ABSOLUTAS DE EJERCICIO EN EL EMBARAZO
  36. 52. <ul><li>Hipertensión escencial </li></ul><ul><li>Anemia u trastornos hematològicos </li></ul><ul><li>Enfermedad del tiroides </li></ul><ul><li>Diabetes Mellitus </li></ul><ul><li>Presentaciòn de nalgas durante el primer trimestre </li></ul><ul><li>Antecedentes de un estilo de vida sedentario </li></ul>CONTRAINDICACIONES RELATIVAS
  37. 53. <ul><li>Maternos </li></ul><ul><li>Trabajo de parto prematuro </li></ul><ul><li>Lesiones muscu </li></ul><ul><li>lo esqueleticas </li></ul><ul><li>3. Hipoglucemia </li></ul><ul><li>4. Hipertermia </li></ul><ul><li>Fetales </li></ul><ul><li>Prematurez </li></ul><ul><li>Sufrimiento o lesiòn fetales </li></ul><ul><li>Malformaciones fetales </li></ul><ul><li>Malformaciones fetales </li></ul>RIESGOS DEL EJERCICIO DURANTE EL EMBARAZO
  38. 54. <ul><li>EJERCICIO </li></ul><ul><li>Duración: cada 15-60 minutos </li></ul><ul><li>Frecuencia: No dejar de pasar más de 72 hrs entre sesión y sesión. </li></ul><ul><li>Tipo de actividad: Cualquier ejercicio rítmico que utilize grandes masas musculares (caminata 2 millas=200) calorías. </li></ul><ul><li>Estructura del ejercicio: </li></ul>DIABETES MELLITUS -Calentamiento -Nivel fisiológico -Nivel físico -Nivel psicológico

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