Ct Cardiac Nvmbr2012

2,516 views

Published on

Presentatie gehouden nav de Regioavond Zuid over beeldvorming van coronaire aandoeningen - www.nvmbr.nl

0 Comments
1 Like
Statistics
Notes
  • Be the first to comment

No Downloads
Views
Total views
2,516
On SlideShare
0
From Embeds
0
Number of Embeds
4
Actions
Shares
0
Downloads
0
Comments
0
Likes
1
Embeds 0
No embeds

No notes for slide

Ct Cardiac Nvmbr2012

  1. 1. Cardiac CT E. R. Ranschaert radiologie JBZ NVMBR Regioavond Zuid, 30-01-12
  2. 2. Inleiding <ul><li>Techniek </li></ul><ul><li>Hoe? </li></ul><ul><li>Indicaties </li></ul><ul><li>Voorbeelden </li></ul>
  3. 3. Techniek
  4. 4. Multislice CT - MDCT <ul><li>Evolutie naar cardiac CT mogelijk dankzij snellere multidetector CT-scanners </li></ul><ul><li>64-slice systemen </li></ul><ul><li>Sinds nieuwbouw: dual source CT 128 slices </li></ul><ul><li>Andere vendors: 256-slice of hoger </li></ul>
  5. 5. MDCT voordelen <ul><li>Meerdere coupes tegelijk, tot >256 rijen detectoren </li></ul><ul><li>Snellere rotatietijd (< 0,4 s) </li></ul><ul><li>Verbeterde resolutie in z-as </li></ul><ul><li>Kortere scantijd </li></ul><ul><ul><li>minder bewegingsartefacten, dus betere afbeelding van vaten </li></ul></ul><ul><ul><li>minder straling </li></ul></ul>
  6. 6. Nieuwe generatie <ul><li>Volledige coverage </li></ul><ul><li>Toshiba Acquilion </li></ul><ul><li>Hoge pitch </li></ul><ul><li>Siemens Flash </li></ul>Dank aan Harefield Cardiac Course
  7. 7. Dual source CT <ul><li>Siemens, Somatom Definition FLASH </li></ul><ul><li>2 röntgenbuizen in hoek van 90° </li></ul><ul><li>2 detector-arrays: 2x64 </li></ul><ul><li>Verdubbeling temporele resolutie, tot 43 cm Z-as in 1 sec </li></ul><ul><li>Kortere scantijd, minder stralen </li></ul>
  8. 8. Dual source CT
  9. 9. “ Oude” generatie <ul><li>16-slice </li></ul><ul><li>64-slice </li></ul>Dank aan James Carr
  10. 10. Nieuwe generatie Copyright ©2009 American College of Cardiology Foundation. Restrictions may apply. Gibbons, R. J. et al. J Am Coll Cardiol 2009;53:54-70 320-slice
  11. 11. Dual source FLASH <ul><li>Volume-rendered </li></ul><ul><li>MPR - normale LAD </li></ul>
  12. 12. cCT Angiografie <ul><li>Snelle en makkelijke techniek </li></ul><ul><li>Hoge spatiële resolutie </li></ul><ul><li>Semi-invasief </li></ul><ul><li>Contrast </li></ul><ul><li>Ioniserende stralen </li></ul>
  13. 13. cCT Angiografie <ul><li>Doel is afbeelding van coronairvaten ter detectie van CAD </li></ul><ul><li>Indien geïndiceerd kan ook andere informatie bekomen worden </li></ul><ul><ul><li>contractiliteit myocard adhv dynamisch onderzoek </li></ul></ul><ul><ul><li>“ viabiliteit” myocard adhv perfusie-CT </li></ul></ul><ul><ul><li>hartklepfunctie </li></ul></ul><ul><ul><li>Anatomische afwijkingen </li></ul></ul><ul><ul><li>Toekomst: drukmetingen </li></ul></ul>
  14. 14. <ul><li>Short-axis computed tomography images in diastole and systole (A, B) demonstrating a low-attenuation defect and corresponding dyskinesia of the anterior left ventricular wall (black arrows) , characteristic of myocardial infarction. </li></ul><ul><li>Curved planar reformation of the left anterior descending coronary artery (C) shows a patent proximal stent (white arrow) and reperfusion of the distal vessel. </li></ul>Copyright ©2009 American College of Cardiology Foundation. Restrictions may apply. Gibbons, R. J. et al. J Am Coll Cardiol 2009;53:54-70
  15. 15. <ul><li>Short-axis post-contrast computed tomography (CT) images demonstrating a first-pass transmural perfusion defect in the posterolateral left ventricular wall (black arrows) , characteristic of an acute myocardial infarction. </li></ul>Copyright ©2009 American College of Cardiology Foundation. Restrictions may apply. Gibbons, R. J. et al. J Am Coll Cardiol 2009;53:54-70 Myocardial Infarction Assessment by CT
  16. 16. Multislice CT (MSCT, MDCT) <ul><li>meer “slices” </li></ul><ul><li>dunnere coupes, dus hogere spatiële resolutie </li></ul><ul><li>4-slice </li></ul><ul><li>4x 1-2 mm, 20-45 sec </li></ul><ul><li>16-slice </li></ul><ul><li>16x 0,5-0,75 mm, 16-30 sec </li></ul><ul><li>64-slice </li></ul><ul><li>64x 0,5-0,6 mm, 11-15 sec </li></ul>
  17. 17. Hoe?
  18. 18. Hoe wordt CT hart gemaakt?
  19. 19. Stair step artefact
  20. 21. Voorbereiding patiënt <ul><li>Algemene CT-voorbereiding : </li></ul><ul><ul><li>Nierfunctie, hydratietoestand, metforminegebruik, jodiumallergie etc. </li></ul></ul><ul><li>Specifieke cardiac-CT voorbereiding : </li></ul><ul><ul><li>ECG-signaal </li></ul></ul><ul><ul><li>verminderen hartfrequentie (diastolisch interval, ideaal tot < 60 bpm (voor Flash techniek) </li></ul></ul><ul><ul><li>Bètablokkers: P.O. en/of I.V. </li></ul></ul><ul><ul><li>Nitroglycerine spray sublinguaal </li></ul></ul>
  21. 22. Bètablokkers <ul><li>1u van tevoren 25-100 mg metoprolol </li></ul><ul><li>bijsturing via IV injectie, 5-20 mg extra </li></ul><ul><li>Soms gaat hartslag tijdens scannen omhoog: vermindert met bètablokkers </li></ul><ul><li>Lagere/regelmatige hartslag = minder artefacten, minder straling </li></ul><ul><li>Globaal genomen bij >50% patiënten nodig </li></ul><ul><li>Flash: 60 bpm </li></ul><ul><li>Contra-indicaties : sinus bradycardie <60 bpm, hypotensie, COPD, ernstige LV dysfunctie, ernstige aortaklepstenose </li></ul>
  22. 23. Calciumscore <ul><li>eerst wordt calciumscore berekend </li></ul><ul><li>blanco scan, low dose </li></ul><ul><li>automatische berekening score </li></ul><ul><li>uitvoeren cCTA mede bepaald door score, afhankelijk van leeftijd </li></ul><ul><ul><li>negatief >60j: geen cCTA </li></ul></ul><ul><ul><li>>600: geen cCTA </li></ul></ul>
  23. 24. Scanprocedure <ul><li>Patiënt moet adem inhouden op ¾ van volledige inspiratie (voorkomt Valsalva) </li></ul><ul><ul><li>belang van zo kort mogelijke scantijd </li></ul></ul><ul><li>Ademinstructies worden ingeoefend </li></ul><ul><li>Contrast (met hoge jodiumconcentratie) wordt IV ingespoten aan relatief hoge snelheid, 5-6 ml/sec </li></ul><ul><li>Nitroglycerine wordt via sublinguale spray toegediend vlak voor het scannen </li></ul>
  24. 25. Straling Onderzoek effectieve dosis ( mSv ) X-thorax 0.02 CT Abdomen 5.3 CT Chest 5.8 Chest, Abdomen and Pelvis 9.9 Thallium scan 20 CTC (virtual colonoscopy) 3.6 - 8.8 (gem. 5,7) CAG 2-10 Cardiac-CT angiogram 6.7-13
  25. 26. Oplossingen <ul><li>Buisspanning wordt automatisch aangepast aan lichaamsbouw van patiënt (dosismodulatie) </li></ul><ul><li>Prospective triggering </li></ul><ul><li>Contrastdosis vlg lichaamsbouw en scanprotocol </li></ul><ul><li>Timing van injectie geoptimaliseerd via contrastbolus </li></ul>
  26. 27. Retrospectieve scantechniek <ul><li>Overlappende pitch ≅ 0,2 om hart anatomisch volledig af te beelden </li></ul><ul><li>Retrospectieve selectie van beste fase voor reconstructie van beelden </li></ul><ul><li>Meestal 65- 70 -75% fase </li></ul><ul><li>Geschikt voor functioneel onderzoek </li></ul><ul><li>Meest uitgebreide techniek, meeste straling </li></ul>
  27. 28. Prospectieve scantechniek <ul><li>low dose scantechniek </li></ul><ul><li>ECG-signaal wordt gebruikt om scanner te activeren </li></ul><ul><li>Low, Medium, High protocol </li></ul><ul><li>Gekozen scanfase is afh van ritme (60-85 bpm) </li></ul><ul><li>3 fasen beschikbaar </li></ul><ul><li>10 seconden scantijd </li></ul><ul><li>toepasbaar bij ong. 90% van poliklinische patiënten bij goede voorbereiding hartritme </li></ul>
  28. 29. Siemens Flash <ul><li>prospectieve techniek </li></ul><ul><li>hoge pitch: 3,4 </li></ul><ul><li>hartritme ≤ 60bpm </li></ul><ul><li>normale BMI (minder ruis) </li></ul><ul><li>in 1 hartslag scannen </li></ul><ul><li>scantijd 0,4 sec </li></ul><ul><li>75 ml contrast </li></ul><ul><li><1 mSv </li></ul>
  29. 30. Prospectieve scantechniek <ul><li>Is low dose scantechniek </li></ul><ul><li>Mogelijk bij ong. 90% van poliklinische patiënten bij goede voorbereiding hartritme </li></ul><ul><li>Vermindert effectieve stralingsdosis tot 87% vergeleken met retrospectief scannen (tot ong. 3 mSv) </li></ul><ul><li>Reduceert gemiddeld risico op fatale kankerinductie van 1/571 naar 1/3333 </li></ul>J.P. Earls et al, Int.J.Cardiovasc.imaging, 2008
  30. 31. Welke scantechniek? <ul><li>RETROSPECTIEF: </li></ul><ul><ul><li>alléén bij patiënten die niet voor prospectieve scantechniek in aanmerking komen omwille van aritmie, hoge bpm of beide </li></ul></ul><ul><li>PROSPECTIEF: </li></ul><ul><ul><li>Bij stabiel hartritme én lage hartslag (typisch 60-65 bpm) </li></ul></ul><ul><ul><li>Indien mogelijk moet het window van data-acquisitie zo laag mogelijk gehouden worden </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>dwz indien mogelijk Flash, zoniet low/medium/high prospective ngl hartritme 
 </li></ul></ul></ul>SCCT guidelines on radiation dose and dose-optimization strategies in cardiovascular CT, Halliburton SS et al., J Cardiovasc Computed Tomogr (2011)5, 198-224
  31. 32. Indicaties cCTA
  32. 33. Indicaties <ul><li>Calciumscoring </li></ul><ul><ul><li>risicostratificatie </li></ul></ul><ul><li>Coronaire CTA </li></ul><ul><ul><li>Vraag naar stenosen (laag tot intermediair risico) </li></ul></ul><ul><ul><li>Anatomie van coronairvaten (moeilijke CAG) </li></ul></ul><ul><ul><li>Stent viability </li></ul></ul><ul><ul><li>Anatomie en doorgankelijheid van grafts na CABG </li></ul></ul><ul><li>Functionele informatie </li></ul>
  33. 34. Calciumscore <ul><li>Accuratesse voor detectie van klinisch relevant coronairlijden is veel hoger voor calciumscore dan voor fietsproef </li></ul><ul><li>Calciumscore heeft toegevoegde waarde bij risicostratificatie </li></ul><ul><li>Leeftijdsgebonden fenomeen: bij mannen >50j en vrouwen > 60j is score = 0 zeer geruststellend </li></ul><ul><li>Slechts zeer kleine minderheid ervaart coronary event bij afwezigheid van coronaire verkalkingen </li></ul>
  34. 35. Beoordeling stenosen <ul><li>Stenosen worden visueel beoordeeld </li></ul><ul><li>Significant is > 50% </li></ul><ul><li>Niet significant < 50% </li></ul><ul><li>Toepassing van quantitatieve algoritmes niet zinvol wgs nog beperkte spatiële resolutie </li></ul>matige stenose significante stenose
  35. 36. Beoordeling stenosen
  36. 37. CTA met FFR meting <ul><li>The CT-FFR analysis tool, developed at Stanford University, runs on a supercomputer using raw DICOM data from any existing CTA scan. </li></ul><ul><li>After constructing a 3D map of the heart, a computational model of the hemodynamics of arteries provides readings for FFR at any point on the map, enabling a cardiologist to assess the severity of stenosis in a vessel. </li></ul>All images courtesy of Dr. James Min . Fractional Flow Reserve
  37. 38. Beperkingen cCTA <ul><li>hartritmestoornissen </li></ul><ul><li>adipositas </li></ul><ul><li>stents < 3 mm </li></ul><ul><li>kalk: “blooming” artefact </li></ul><ul><li>kalk beperkt specificiteit van cCTA </li></ul>
  38. 39. Diagnostische accuratesse <ul><li>Meest recente studies adhv 64-slice en dual source CT </li></ul><ul><li>CAG is gouden standaard </li></ul><ul><li>Ideaal: patiënten met stabiel hartritme, klachten van stabiele angina pectoris of atypische pijn op borst </li></ul><ul><li>Uitermate geschikt om significante stenosen uit te sluiten </li></ul>cCTA meest zinvol bij laag tot intermediair risico-patiënten cCTA Sens 96-99% Spec 88-91% NPV >90%
  39. 40. Klinische toepassingen <ul><li>Fietsproef stress-test: matige sensitiviteit voor opsporen van significante stenosen </li></ul><ul><li>cCTA : niet zinvol bij patiënten met hoog risico op coronair lijden </li></ul><ul><li>Laag tot intermediair risico: cCTA nuttig om significante stenose uit te sluiten </li></ul><ul><li>Echter : bij laag risico patiënten wordt vaak gescand zonder dat ziekte aanwezig is (straling + contrast) </li></ul>cCTA meest zinvol bij laag tot intermediair risico-patiënten Sens Spec Fietsproef Stress-test 54% 77%
  40. 41. Strategie <ul><li>Meest geschikte test strategie voor verdere workup gebaseerd op pre-test probability </li></ul><ul><li>Fietsproef: bij aanwijzingen voor ischemie (+ kliniek) is pre-test probability > 50% </li></ul><ul><li>Bij pt met pre-test probability >50%: CAG </li></ul><ul><li>Bij pt met pre-test probability <50% : cCTA </li></ul>
  41. 42. Asymptomatische pt <ul><li>Geen rol voor cCTA momenteel </li></ul><ul><li>BOZ met cCTA zou teveel patiënten identificeren met CAD die geen baat hebben bij interventie </li></ul><ul><li>Risico tot “overbehandeling” van anatomische aandoeningen die bij screening cCTA gevonden worden. </li></ul>
  42. 43. Beoordeling hartfunctie
  43. 44. Voorbeelden 64-slice
  44. 45. Voorbeeld 1 <ul><li>V, 43j </li></ul><ul><li>atypische precordiale pijnklachten </li></ul><ul><li>fietsproef gb </li></ul>
  45. 46. Voorbeeld 2 <ul><li>V, 68j </li></ul><ul><li>drukkende pijn op borst </li></ul><ul><li>pijn op borst na fietstest, ECG normaal </li></ul><ul><li>cCTA: uitgebreide CAD met korte afsluiting RCA </li></ul><ul><li>advies CAG </li></ul>
  46. 51. Voorbeeld 3 <ul><li>M, 33j </li></ul><ul><li>SEH wgs drukkend gevoel linker thorax met uitstraling naar linker arm </li></ul><ul><li>CAG: geen stenosen aangetoond, “catheterspasme” </li></ul><ul><li>VG wschl beperkt myocardinfarct </li></ul><ul><li>toch cCTA 3m na acuut event </li></ul>niet-stenoserende soft-plaque in ostium van circumflex
  47. 53. Voorbeeld 4 <ul><li>M, 43j </li></ul><ul><li>drukkend gevoel op borst en armen bij schilderen ged. 30 min </li></ul><ul><li>Fietsproef normaal, ECG normaal </li></ul><ul><li>cCTA </li></ul>
  48. 54. Voorbeeld 4 <ul><li>ectatisch coronair systeem </li></ul><ul><li>meerdere plaques </li></ul><ul><li>chronisch afgesloten RCA </li></ul><ul><li>CAG en evt PCI </li></ul>
  49. 55. RCA reïnjectie via links
  50. 56. LAD soft plaque
  51. 57. Voorbeeld 5 <ul><li>jonge vrouw, 1967 </li></ul><ul><li>atypische precordiale pijnklachten </li></ul><ul><li>fietsergometrie negatief </li></ul><ul><li>laag risico </li></ul><ul><li>cCTA </li></ul>Ao Tr . pulm .
  52. 58. inter-arterieel verloop van RCA Ao asc tr pulm RCA
  53. 60. J.P. Earls et al, Int.J.Cardiovasc.imaging, 2008 Meisje 12 j oud, borstpijn en abnormaal ECG – 0,84 mSv
  54. 61. Voorbeelden dual-source
  55. 62. Normaal onderzoek flash mode Stenose?
  56. 64. Voorbeeld 2 <ul><li>Man, 56 jaar </li></ul><ul><li>Borstpijn (AP-klachten) </li></ul><ul><li>ECG dubieus </li></ul><ul><li>Hypertensie </li></ul><ul><li>Verhoogd cholesterol </li></ul>
  57. 66. Voorbeeld 3
  58. 67. Aneurysma ostium RCA
  59. 69. Post-CABG <ul><li>Man 81j </li></ul><ul><li>CAG uitgevoerd </li></ul><ul><li>Ao naar LAD niet te vinden, prox afgesloten? </li></ul>
  60. 70. <ul><li>Ostium van graft naar LAD wordt niet gevisualiseerd </li></ul><ul><li>Hoog starten! </li></ul>
  61. 71. <ul><li>Graft op Cx normaal </li></ul><ul><li>Graft RCA proximaal geoccludeerd </li></ul>
  62. 72. Voorbeeld na CABG <ul><li>64-slice </li></ul><ul><li>3 veneuze grafts geplaatst </li></ul><ul><li>patency grafts? </li></ul><ul><li>alleen graft naar RCA nog open </li></ul><ul><li>Ostia nog net zichtbaar </li></ul><ul><li>HOOG STARTEN (van longtop tot beneden) </li></ul>
  63. 73. Laatste slide!

×