Successfully reported this slideshow.
We use your LinkedIn profile and activity data to personalize ads and to show you more relevant ads. You can change your ad preferences anytime.

Ct Cardiac Nvmbr2012

3,056 views

Published on

Presentatie gehouden nav de Regioavond Zuid over beeldvorming van coronaire aandoeningen - www.nvmbr.nl

  • Be the first to comment

Ct Cardiac Nvmbr2012

  1. 1. Cardiac CT E. R. Ranschaert radiologie JBZ NVMBR Regioavond Zuid, 30-01-12
  2. 2. Inleiding <ul><li>Techniek </li></ul><ul><li>Hoe? </li></ul><ul><li>Indicaties </li></ul><ul><li>Voorbeelden </li></ul>
  3. 3. Techniek
  4. 4. Multislice CT - MDCT <ul><li>Evolutie naar cardiac CT mogelijk dankzij snellere multidetector CT-scanners </li></ul><ul><li>64-slice systemen </li></ul><ul><li>Sinds nieuwbouw: dual source CT 128 slices </li></ul><ul><li>Andere vendors: 256-slice of hoger </li></ul>
  5. 5. MDCT voordelen <ul><li>Meerdere coupes tegelijk, tot >256 rijen detectoren </li></ul><ul><li>Snellere rotatietijd (< 0,4 s) </li></ul><ul><li>Verbeterde resolutie in z-as </li></ul><ul><li>Kortere scantijd </li></ul><ul><ul><li>minder bewegingsartefacten, dus betere afbeelding van vaten </li></ul></ul><ul><ul><li>minder straling </li></ul></ul>
  6. 6. Nieuwe generatie <ul><li>Volledige coverage </li></ul><ul><li>Toshiba Acquilion </li></ul><ul><li>Hoge pitch </li></ul><ul><li>Siemens Flash </li></ul>Dank aan Harefield Cardiac Course
  7. 7. Dual source CT <ul><li>Siemens, Somatom Definition FLASH </li></ul><ul><li>2 röntgenbuizen in hoek van 90° </li></ul><ul><li>2 detector-arrays: 2x64 </li></ul><ul><li>Verdubbeling temporele resolutie, tot 43 cm Z-as in 1 sec </li></ul><ul><li>Kortere scantijd, minder stralen </li></ul>
  8. 8. Dual source CT
  9. 9. “ Oude” generatie <ul><li>16-slice </li></ul><ul><li>64-slice </li></ul>Dank aan James Carr
  10. 10. Nieuwe generatie Copyright ©2009 American College of Cardiology Foundation. Restrictions may apply. Gibbons, R. J. et al. J Am Coll Cardiol 2009;53:54-70 320-slice
  11. 11. Dual source FLASH <ul><li>Volume-rendered </li></ul><ul><li>MPR - normale LAD </li></ul>
  12. 12. cCT Angiografie <ul><li>Snelle en makkelijke techniek </li></ul><ul><li>Hoge spatiële resolutie </li></ul><ul><li>Semi-invasief </li></ul><ul><li>Contrast </li></ul><ul><li>Ioniserende stralen </li></ul>
  13. 13. cCT Angiografie <ul><li>Doel is afbeelding van coronairvaten ter detectie van CAD </li></ul><ul><li>Indien geïndiceerd kan ook andere informatie bekomen worden </li></ul><ul><ul><li>contractiliteit myocard adhv dynamisch onderzoek </li></ul></ul><ul><ul><li>“ viabiliteit” myocard adhv perfusie-CT </li></ul></ul><ul><ul><li>hartklepfunctie </li></ul></ul><ul><ul><li>Anatomische afwijkingen </li></ul></ul><ul><ul><li>Toekomst: drukmetingen </li></ul></ul>
  14. 14. <ul><li>Short-axis computed tomography images in diastole and systole (A, B) demonstrating a low-attenuation defect and corresponding dyskinesia of the anterior left ventricular wall (black arrows) , characteristic of myocardial infarction. </li></ul><ul><li>Curved planar reformation of the left anterior descending coronary artery (C) shows a patent proximal stent (white arrow) and reperfusion of the distal vessel. </li></ul>Copyright ©2009 American College of Cardiology Foundation. Restrictions may apply. Gibbons, R. J. et al. J Am Coll Cardiol 2009;53:54-70
  15. 15. <ul><li>Short-axis post-contrast computed tomography (CT) images demonstrating a first-pass transmural perfusion defect in the posterolateral left ventricular wall (black arrows) , characteristic of an acute myocardial infarction. </li></ul>Copyright ©2009 American College of Cardiology Foundation. Restrictions may apply. Gibbons, R. J. et al. J Am Coll Cardiol 2009;53:54-70 Myocardial Infarction Assessment by CT
  16. 16. Multislice CT (MSCT, MDCT) <ul><li>meer “slices” </li></ul><ul><li>dunnere coupes, dus hogere spatiële resolutie </li></ul><ul><li>4-slice </li></ul><ul><li>4x 1-2 mm, 20-45 sec </li></ul><ul><li>16-slice </li></ul><ul><li>16x 0,5-0,75 mm, 16-30 sec </li></ul><ul><li>64-slice </li></ul><ul><li>64x 0,5-0,6 mm, 11-15 sec </li></ul>
  17. 17. Hoe?
  18. 18. Hoe wordt CT hart gemaakt?
  19. 19. Stair step artefact
  20. 21. Voorbereiding patiënt <ul><li>Algemene CT-voorbereiding : </li></ul><ul><ul><li>Nierfunctie, hydratietoestand, metforminegebruik, jodiumallergie etc. </li></ul></ul><ul><li>Specifieke cardiac-CT voorbereiding : </li></ul><ul><ul><li>ECG-signaal </li></ul></ul><ul><ul><li>verminderen hartfrequentie (diastolisch interval, ideaal tot < 60 bpm (voor Flash techniek) </li></ul></ul><ul><ul><li>Bètablokkers: P.O. en/of I.V. </li></ul></ul><ul><ul><li>Nitroglycerine spray sublinguaal </li></ul></ul>
  21. 22. Bètablokkers <ul><li>1u van tevoren 25-100 mg metoprolol </li></ul><ul><li>bijsturing via IV injectie, 5-20 mg extra </li></ul><ul><li>Soms gaat hartslag tijdens scannen omhoog: vermindert met bètablokkers </li></ul><ul><li>Lagere/regelmatige hartslag = minder artefacten, minder straling </li></ul><ul><li>Globaal genomen bij >50% patiënten nodig </li></ul><ul><li>Flash: 60 bpm </li></ul><ul><li>Contra-indicaties : sinus bradycardie <60 bpm, hypotensie, COPD, ernstige LV dysfunctie, ernstige aortaklepstenose </li></ul>
  22. 23. Calciumscore <ul><li>eerst wordt calciumscore berekend </li></ul><ul><li>blanco scan, low dose </li></ul><ul><li>automatische berekening score </li></ul><ul><li>uitvoeren cCTA mede bepaald door score, afhankelijk van leeftijd </li></ul><ul><ul><li>negatief >60j: geen cCTA </li></ul></ul><ul><ul><li>>600: geen cCTA </li></ul></ul>
  23. 24. Scanprocedure <ul><li>Patiënt moet adem inhouden op ¾ van volledige inspiratie (voorkomt Valsalva) </li></ul><ul><ul><li>belang van zo kort mogelijke scantijd </li></ul></ul><ul><li>Ademinstructies worden ingeoefend </li></ul><ul><li>Contrast (met hoge jodiumconcentratie) wordt IV ingespoten aan relatief hoge snelheid, 5-6 ml/sec </li></ul><ul><li>Nitroglycerine wordt via sublinguale spray toegediend vlak voor het scannen </li></ul>
  24. 25. Straling Onderzoek effectieve dosis ( mSv ) X-thorax 0.02 CT Abdomen 5.3 CT Chest 5.8 Chest, Abdomen and Pelvis 9.9 Thallium scan 20 CTC (virtual colonoscopy) 3.6 - 8.8 (gem. 5,7) CAG 2-10 Cardiac-CT angiogram 6.7-13
  25. 26. Oplossingen <ul><li>Buisspanning wordt automatisch aangepast aan lichaamsbouw van patiënt (dosismodulatie) </li></ul><ul><li>Prospective triggering </li></ul><ul><li>Contrastdosis vlg lichaamsbouw en scanprotocol </li></ul><ul><li>Timing van injectie geoptimaliseerd via contrastbolus </li></ul>
  26. 27. Retrospectieve scantechniek <ul><li>Overlappende pitch ≅ 0,2 om hart anatomisch volledig af te beelden </li></ul><ul><li>Retrospectieve selectie van beste fase voor reconstructie van beelden </li></ul><ul><li>Meestal 65- 70 -75% fase </li></ul><ul><li>Geschikt voor functioneel onderzoek </li></ul><ul><li>Meest uitgebreide techniek, meeste straling </li></ul>
  27. 28. Prospectieve scantechniek <ul><li>low dose scantechniek </li></ul><ul><li>ECG-signaal wordt gebruikt om scanner te activeren </li></ul><ul><li>Low, Medium, High protocol </li></ul><ul><li>Gekozen scanfase is afh van ritme (60-85 bpm) </li></ul><ul><li>3 fasen beschikbaar </li></ul><ul><li>10 seconden scantijd </li></ul><ul><li>toepasbaar bij ong. 90% van poliklinische patiënten bij goede voorbereiding hartritme </li></ul>
  28. 29. Siemens Flash <ul><li>prospectieve techniek </li></ul><ul><li>hoge pitch: 3,4 </li></ul><ul><li>hartritme ≤ 60bpm </li></ul><ul><li>normale BMI (minder ruis) </li></ul><ul><li>in 1 hartslag scannen </li></ul><ul><li>scantijd 0,4 sec </li></ul><ul><li>75 ml contrast </li></ul><ul><li><1 mSv </li></ul>
  29. 30. Prospectieve scantechniek <ul><li>Is low dose scantechniek </li></ul><ul><li>Mogelijk bij ong. 90% van poliklinische patiënten bij goede voorbereiding hartritme </li></ul><ul><li>Vermindert effectieve stralingsdosis tot 87% vergeleken met retrospectief scannen (tot ong. 3 mSv) </li></ul><ul><li>Reduceert gemiddeld risico op fatale kankerinductie van 1/571 naar 1/3333 </li></ul>J.P. Earls et al, Int.J.Cardiovasc.imaging, 2008
  30. 31. Welke scantechniek? <ul><li>RETROSPECTIEF: </li></ul><ul><ul><li>alléén bij patiënten die niet voor prospectieve scantechniek in aanmerking komen omwille van aritmie, hoge bpm of beide </li></ul></ul><ul><li>PROSPECTIEF: </li></ul><ul><ul><li>Bij stabiel hartritme én lage hartslag (typisch 60-65 bpm) </li></ul></ul><ul><ul><li>Indien mogelijk moet het window van data-acquisitie zo laag mogelijk gehouden worden </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>dwz indien mogelijk Flash, zoniet low/medium/high prospective ngl hartritme 
 </li></ul></ul></ul>SCCT guidelines on radiation dose and dose-optimization strategies in cardiovascular CT, Halliburton SS et al., J Cardiovasc Computed Tomogr (2011)5, 198-224
  31. 32. Indicaties cCTA
  32. 33. Indicaties <ul><li>Calciumscoring </li></ul><ul><ul><li>risicostratificatie </li></ul></ul><ul><li>Coronaire CTA </li></ul><ul><ul><li>Vraag naar stenosen (laag tot intermediair risico) </li></ul></ul><ul><ul><li>Anatomie van coronairvaten (moeilijke CAG) </li></ul></ul><ul><ul><li>Stent viability </li></ul></ul><ul><ul><li>Anatomie en doorgankelijheid van grafts na CABG </li></ul></ul><ul><li>Functionele informatie </li></ul>
  33. 34. Calciumscore <ul><li>Accuratesse voor detectie van klinisch relevant coronairlijden is veel hoger voor calciumscore dan voor fietsproef </li></ul><ul><li>Calciumscore heeft toegevoegde waarde bij risicostratificatie </li></ul><ul><li>Leeftijdsgebonden fenomeen: bij mannen >50j en vrouwen > 60j is score = 0 zeer geruststellend </li></ul><ul><li>Slechts zeer kleine minderheid ervaart coronary event bij afwezigheid van coronaire verkalkingen </li></ul>
  34. 35. Beoordeling stenosen <ul><li>Stenosen worden visueel beoordeeld </li></ul><ul><li>Significant is > 50% </li></ul><ul><li>Niet significant < 50% </li></ul><ul><li>Toepassing van quantitatieve algoritmes niet zinvol wgs nog beperkte spatiële resolutie </li></ul>matige stenose significante stenose
  35. 36. Beoordeling stenosen
  36. 37. CTA met FFR meting <ul><li>The CT-FFR analysis tool, developed at Stanford University, runs on a supercomputer using raw DICOM data from any existing CTA scan. </li></ul><ul><li>After constructing a 3D map of the heart, a computational model of the hemodynamics of arteries provides readings for FFR at any point on the map, enabling a cardiologist to assess the severity of stenosis in a vessel. </li></ul>All images courtesy of Dr. James Min . Fractional Flow Reserve
  37. 38. Beperkingen cCTA <ul><li>hartritmestoornissen </li></ul><ul><li>adipositas </li></ul><ul><li>stents < 3 mm </li></ul><ul><li>kalk: “blooming” artefact </li></ul><ul><li>kalk beperkt specificiteit van cCTA </li></ul>
  38. 39. Diagnostische accuratesse <ul><li>Meest recente studies adhv 64-slice en dual source CT </li></ul><ul><li>CAG is gouden standaard </li></ul><ul><li>Ideaal: patiënten met stabiel hartritme, klachten van stabiele angina pectoris of atypische pijn op borst </li></ul><ul><li>Uitermate geschikt om significante stenosen uit te sluiten </li></ul>cCTA meest zinvol bij laag tot intermediair risico-patiënten cCTA Sens 96-99% Spec 88-91% NPV >90%
  39. 40. Klinische toepassingen <ul><li>Fietsproef stress-test: matige sensitiviteit voor opsporen van significante stenosen </li></ul><ul><li>cCTA : niet zinvol bij patiënten met hoog risico op coronair lijden </li></ul><ul><li>Laag tot intermediair risico: cCTA nuttig om significante stenose uit te sluiten </li></ul><ul><li>Echter : bij laag risico patiënten wordt vaak gescand zonder dat ziekte aanwezig is (straling + contrast) </li></ul>cCTA meest zinvol bij laag tot intermediair risico-patiënten Sens Spec Fietsproef Stress-test 54% 77%
  40. 41. Strategie <ul><li>Meest geschikte test strategie voor verdere workup gebaseerd op pre-test probability </li></ul><ul><li>Fietsproef: bij aanwijzingen voor ischemie (+ kliniek) is pre-test probability > 50% </li></ul><ul><li>Bij pt met pre-test probability >50%: CAG </li></ul><ul><li>Bij pt met pre-test probability <50% : cCTA </li></ul>
  41. 42. Asymptomatische pt <ul><li>Geen rol voor cCTA momenteel </li></ul><ul><li>BOZ met cCTA zou teveel patiënten identificeren met CAD die geen baat hebben bij interventie </li></ul><ul><li>Risico tot “overbehandeling” van anatomische aandoeningen die bij screening cCTA gevonden worden. </li></ul>
  42. 43. Beoordeling hartfunctie
  43. 44. Voorbeelden 64-slice
  44. 45. Voorbeeld 1 <ul><li>V, 43j </li></ul><ul><li>atypische precordiale pijnklachten </li></ul><ul><li>fietsproef gb </li></ul>
  45. 46. Voorbeeld 2 <ul><li>V, 68j </li></ul><ul><li>drukkende pijn op borst </li></ul><ul><li>pijn op borst na fietstest, ECG normaal </li></ul><ul><li>cCTA: uitgebreide CAD met korte afsluiting RCA </li></ul><ul><li>advies CAG </li></ul>
  46. 51. Voorbeeld 3 <ul><li>M, 33j </li></ul><ul><li>SEH wgs drukkend gevoel linker thorax met uitstraling naar linker arm </li></ul><ul><li>CAG: geen stenosen aangetoond, “catheterspasme” </li></ul><ul><li>VG wschl beperkt myocardinfarct </li></ul><ul><li>toch cCTA 3m na acuut event </li></ul>niet-stenoserende soft-plaque in ostium van circumflex
  47. 53. Voorbeeld 4 <ul><li>M, 43j </li></ul><ul><li>drukkend gevoel op borst en armen bij schilderen ged. 30 min </li></ul><ul><li>Fietsproef normaal, ECG normaal </li></ul><ul><li>cCTA </li></ul>
  48. 54. Voorbeeld 4 <ul><li>ectatisch coronair systeem </li></ul><ul><li>meerdere plaques </li></ul><ul><li>chronisch afgesloten RCA </li></ul><ul><li>CAG en evt PCI </li></ul>
  49. 55. RCA reïnjectie via links
  50. 56. LAD soft plaque
  51. 57. Voorbeeld 5 <ul><li>jonge vrouw, 1967 </li></ul><ul><li>atypische precordiale pijnklachten </li></ul><ul><li>fietsergometrie negatief </li></ul><ul><li>laag risico </li></ul><ul><li>cCTA </li></ul>Ao Tr . pulm .
  52. 58. inter-arterieel verloop van RCA Ao asc tr pulm RCA
  53. 60. J.P. Earls et al, Int.J.Cardiovasc.imaging, 2008 Meisje 12 j oud, borstpijn en abnormaal ECG – 0,84 mSv
  54. 61. Voorbeelden dual-source
  55. 62. Normaal onderzoek flash mode Stenose?
  56. 64. Voorbeeld 2 <ul><li>Man, 56 jaar </li></ul><ul><li>Borstpijn (AP-klachten) </li></ul><ul><li>ECG dubieus </li></ul><ul><li>Hypertensie </li></ul><ul><li>Verhoogd cholesterol </li></ul>
  57. 66. Voorbeeld 3
  58. 67. Aneurysma ostium RCA
  59. 69. Post-CABG <ul><li>Man 81j </li></ul><ul><li>CAG uitgevoerd </li></ul><ul><li>Ao naar LAD niet te vinden, prox afgesloten? </li></ul>
  60. 70. <ul><li>Ostium van graft naar LAD wordt niet gevisualiseerd </li></ul><ul><li>Hoog starten! </li></ul>
  61. 71. <ul><li>Graft op Cx normaal </li></ul><ul><li>Graft RCA proximaal geoccludeerd </li></ul>
  62. 72. Voorbeeld na CABG <ul><li>64-slice </li></ul><ul><li>3 veneuze grafts geplaatst </li></ul><ul><li>patency grafts? </li></ul><ul><li>alleen graft naar RCA nog open </li></ul><ul><li>Ostia nog net zichtbaar </li></ul><ul><li>HOOG STARTEN (van longtop tot beneden) </li></ul>
  63. 73. Laatste slide!

×