פרקטים

458 views

Published on

מרכז הפרקטים והשטיחים הגדול בארץ.
http://parket.rabanim.net פרקטים

Published in: Design
0 Comments
0 Likes
Statistics
Notes
  • Be the first to comment

  • Be the first to like this

No Downloads
Views
Total views
458
On SlideShare
0
From Embeds
0
Number of Embeds
2
Actions
Shares
0
Downloads
1
Comments
0
Likes
0
Embeds 0
No embeds

No notes for slide

פרקטים

  1. 1. ‫מפרט המהווה חלק בלתי נפרד מהפוליסה‬ ‫פוליסה מס 0001 - חוזה לביטוח הוצאות ריפוי שיניים לטיפולים משמרים, פריודנטיים,.‬ ‫שם בעל הפוליסה : קבוצת כלל ביטוח פנסיה ופיננסים‬ ‫6002.4.1 – 9002.3.13‬ ‫תקופת הביטוח:‬ ‫הפרמיות לביטוח שיניים :‬ ‫₪ לחודש‬ ‫- 03‬ ‫לעובד/ת‬ ‫₪ לחודש‬ ‫03‬ ‫בן/ת זוג‬ ‫₪ לחודש‬ ‫- 03‬ ‫ילד מעל גיל 12‬ ‫₪ לחודש)טיפול משמר בלבד(ילד שלישי ואילך‬ ‫- 42‬ ‫ילד עד גיל 12‬ ‫חינם.‬ ‫כללי -‬ ‫תקופת ההצטרפות של בני משפחה תהיה במשך 09 יום מתחילת הביטוח.‬ ‫1.‬‫לביטוח יצורפו כל העובדים החודשיים לאחר 3 חודשי עבודה בחברה.עובד שלא‬ ‫2.‬ ‫יהיה מעוניין יוכל לבטל את הצטרפותו בתוך 06 יום בכפוף לכך שלא ביצע טיפולים.‬‫המדד הקובע לגבי סכומי הפרמיה המצוינים לעיל הוא מדד חודש פברואר 6002‬ ‫3.‬ ‫שפורסם בתאריך 6002.3.51‬ ‫מפרט זה הינו חלק בלתי נפרד מהפוליסה ומנספחיה המצ"ב.‬ ‫4.‬
  2. 2. ‫פוליסה לביטוח‬‫הוצאות ריפוי שיניים‬ ‫כיסוי לטיפולים‬ ‫משמרים, פריודנטליים)חניכיים(.‬ ‫לעובדי קבוצת "כלל"‬
  3. 3. ‫מסמך זה ונספחיו )נספחי הגדרות לטיפולים ,טבלאות לטיפולים המכוסים אשר כוללים סכומי שיפוי‬‫מרביים להחזר במקרה טיפול אצל רופא פרטי וסכומי השתתפות עצמית( והמפרט מהווים את‬ ‫הפוליסה .‬‫בעל הפוליסה מצהיר כי הוא השלוח של כל מבוטח בנפרד לעניין פוליסה זו,לכרות את‬‫הפוליסה,לשנותה מעת לעת ולייצגו בכל עניין הנוגע ו/או הנובע מהפוליסה,וכי כל הודעה שתשלח‬ ‫אליו בעניינה תחשב כאילו נמסרה על ידו לכל מבוטח.‬ ‫הגדרות‬ ‫קבוצת "כלל"‬ ‫בעל הפוליסה:‬‫עובד של בעל הפוליסה, בתנאי ששולמה בגינו פרמיה ושמו מופיע ברשימת‬ ‫המבוטח:‬ ‫המבוטחים‬‫בן/בת זוגו וילדיו של העובד שבחרו להצטרף לביטוח ואשר שמם מופיע על טופס‬‫ההצעה המהווה חלק בלתי נפרד מפוליסה זו. ובתנאי ששולמה בגינם פרמיה‬ ‫ושמם מופיע ברשימת המבוטחים שתועבר מידי חודש‬ ‫"כלל" חברה לביטוח בע"מ‬ ‫המבטחת:‬ ‫התקופה המפורטת במפרט.‬ ‫תקופת הביטוח:‬‫השתתפות עצמית: סכום הצמוד למדד כמפורט בנספח טיפולים פריודנטליים-טיפולי חניכיים ואשר‬‫ישולם ע"י המבוטח, או יקוזז מתגמולי הביטוח שלהם הוא זכאי לפי העניין בגין‬ ‫כל טיפול שיניים כאמור בנספח לטיפולים פריודנטליים-טיפולי חניכיים.‬‫מדד המחירים לצרכן הכולל פירות וירקות המתפרסם ע"י הלשכה המרכזית‬ ‫מדד:‬‫לסטטיסטיקה ולמחקר כלכלי או ע"י גוף או מוסד מוסמך אחר או כל מדד שיבוא‬‫במקומו, אשר יהיה מבוסס על אותם נתונים או על חלק מהם. מדד הבסיס יהיה‬‫המדד הידוע במועד תחילת הביטוח בדף הרשימה כמדד הבסיס. והמדד האחרון‬ ‫יהיה המדד הידוע במועד קביעת הזכות או התשלום הכל לפי המאוחר יותר.‬‫טיפול שיניים בישראל למבוטח הנזקק לכך עפ"י אמות מידה רפואיות המקובלות‬ ‫מקרה הביטוח:‬‫באמצעות רופא שיניים. פרוט הטיפולים והשרותים הרפואיים המכוסים מפורטים‬ ‫בנספחים 1, 1א,3 ,3א‬‫רופא בעל רשיון ישראלי תקף המתיר לו לעסוק ברפואת שיניים או שילוחו‬ ‫רופא שיניים:‬ ‫ושהוסמך ע"י רשויות המדינה לעסוק בטיפולי שיניים .‬ ‫מרפאה בעלת כל האישורים בתוקף.‬ ‫מרפאת שיניים:‬‫רופא שיניים או מרפאת שיניים אשר קשורים בחוזה עם המבטחת למתן טיפול‬ ‫רופא הסכם:‬‫שיניים במסגרת תוכנית זו.למבטחת הזכות לעדכן מעת לעת את רשימת רופאי‬ ‫ההסכם‬ ‫רופא שיניים/מרפאת שיניים שאינו רופא הסכם.‬ ‫רופא פרטי:‬ ‫רופא שיניים בעל רישיון מומחה תקף מטעם משרד הבריאות.‬ ‫רופא מומחה:‬
  4. 4. ‫הפרמיה החודשית: הסכום החודשי של דמי הביטוח הנקוב במפרט אותו חייב בעל הפוליסה לשלם‬ ‫למבטחת מידי חודש כשהוא צמוד למדד.‬‫הפרמיה הכוללת: סה"כ הפרמיות החודשיות שעל בעל הפוליסה לשלם למבטחת במשך כל תקופת‬ ‫הביטוח ,כשהן צמודות למדד לפי המדד הבסיסי.‬‫יתרת הפרמיה הכוללת: אותו חלק מהפרמיה הכוללת שלא שולם ,כפי שיהיה מזמן לזמן ,כאשר הוא‬ ‫למדד הבסיסי.‬ ‫צמוד‬ ‫1. דמי הביטוח‬‫דמי הביטוח ינוכו ע"י בעל הפוליסה באמצעות השכר מהעובד אשר מבוטח בעבורו ובעבור בני‬ ‫משפחתו שהצטרפו לביטוח.‬‫דמי הביטוח יהיו צמודים למדד והתאמת סכומי הביטוח תעשה ביום הראשון של כל חודש,‬‫חישוב הפרשי ההצמדה יעשה כשמדד הבסיס הוא המדד המצוין במפרט והמדד החדש הוא‬ ‫המדד שיהיה ידוע ביום ההתאמה.‬‫מחמת אופיו של ביטוח השיניים ,חלוקת הפרמיה הכוללת לתשלומים חודשיים ,אינה משקפת‬‫את חלוקת סיכוני המבטח באופן חופף ,ולכן על בעל הפוליסה לשלם את הפרמיה הכוללת‬ ‫,כלומר בגין כל תקופת הביטוח‬‫לפיכך,המבוטח ו/או בעל הפוליסה אינם זכאים לבטל פוליסה זו ואת חוזה הביטוח מכל סיבה‬ ‫שהיא.‬ ‫2. תגמולי הביטוח‬ ‫1.2 מקרה הביטוח הוא קבלת אחד או יותר מהטיפולים המפורטים בנספחים‬ ‫2.2 המבוטח זכאי לקבל את הטיפולים אצל כל רופאי השיניים במדינת ישראל.‬‫3.2 קיבל המבוטח טיפול משמר המכוסה בביטוח אצל רופא הסכם תשלם המבטחת ישירות‬‫לרופא ההסכם בהתאם לתנאי הפוליסה ולפי ההסדרים שבינה לבין רופא ההסכם‬ ‫והמבוטח יהיה פטור מתשלום כלשהו.‬‫4.2 קיבל המבוטח טיפול משמר המכוסה בביטוח אצל רופאי שאינו בהסכם תשלם המבטחת‬‫למבוטח תגמולי ביטוח בגין הוצאות ממשיות שהוציא לתשלום לרופא על טיפול השיניים אך‬‫לא יותר מסכום השיפוי המירבי הקבוע בפוליסה-נספח 1. בקשר לאותו טיפול שיניים שהיה‬‫בתוקף בתאריך הטיפול תוך 03 יום מהמועד שיהיו בידי המבטחת המידע והמסמכים‬ ‫הדרושים לבירור חבותה.‬‫5.2 קיבל המבוטח טיפול פריודנטלי, המכוסה בביטוח אצל רופא הסכם יהיה המבוטח חייב‬‫לשלם רק את דמי ההשתתפות העצמית הנקובים בנספח לפוליסה או באשור המבטחת‬ ‫לטיפול ליד שם הטיפול וכפי שיהיו בתוקף ביום קבלת הטיפול.‬‫6.2 קיבל המבוטח טיפול פריודנטלי המכוסה בביטוח אצל רופא שאינו בהסכם תשלם המבטחת‬‫למבוטח תגמולי ביטוח בערך של %57 מסך ההוצאה בפועל בגין הוצאות ממשיות שהוציא‬‫לתשלום לרופא על טיפול השיניים אך לא יותר מסכום השיפוי המירבי הקבוע בפוליסה-‬ ‫נספח 3. בקשר לאותו טיפול שיניים שהיה בתוקף בתאריך הטיפול.‬
  5. 5. ‫7.2 כל הסכומים הנקובים בנספחים צמודים למדד המחירים לצרכן ויותאמו ביום הראשון של כל‬‫חודש. חישוב הפרשי ההצמדה יעשה כשמדד הבסיס הוא המדד שצויין במפרט והמדד‬ ‫החדש הוא המדד שיהיה ידוע ביום ההתאמה.‬
  6. 6. ‫3. סייגים לחבות המבטחת‬ ‫המבטחת תהיה פטורה מתשלום תגמולי ביטוח בגין כל אחד מאלה‬ ‫בגין טיפולים אם נעשו למטרות של טיפולים אורטודונטיים.‬ ‫2.3‬‫כל נזק שנגרם לגופו או לרכושו של מוטב עקב טיפול לקוי או רשלנות מקצועית או בגין כל‬ ‫3.3‬‫טיפול הנובע מכך שנעשה אצל רופא שיניים כלשהו )לרבות רופא הסכם( או ע"י עובד של‬ ‫המרפאה בה נותן הרופא טיפול.‬ ‫.‬ ‫טיפול שיניים שהתבצע שלא בהתאם לתנאים המצויינים בפוליסה.‬ ‫7.3‬ ‫.8.3 בגין תרופות שהמבוטח נזקק להם בקשר לטיפול שיניים.‬ ‫טיפול שיניים עקב תאונה )נזק תאונתי( או חבלה.‬ ‫9.3‬ ‫01.3 בגין טיפול שיניים אשר לא נעשה על פי סטנדרטים רפואיים מקובלים.‬ ‫4. תקופת הביטוח‬ ‫תקופת הביטוח תהיה על פי התקופה המפורטת במפרט.‬ ‫1.4‬‫מחמת אופיו של ביטוח השיניים חלוקת הפרמיה הכוללת לתשלום‬ ‫2.4‬‫פרמיה חודשית, אינה משקפת את חלוקת סיכוני החברה באופן חופף, ולכן על המבוטח‬ ‫לשלם את הפרמיה הכוללת בגין, כל תקופת הביטוח, מידי חודש בחודשו.‬‫הביטוח יתחדש לתקופה נוספת של ביטוח לכלל המבוטחים )עובדים ובני משפחה‬ ‫3.4‬‫שבחרו להצטרף(, אלא אם הודיע המבטחת או בעל הפוליסה על סרוב לחדש את הביטוח‬ ‫3 חודשים לפני מועד פקיעת הביטוח.‬ ‫תקופת הביטוח המחודשת תהיה על פי אורכה כנקוב במפרט.‬ ‫5. שיטת ההצטרפות לביטוח‬‫לביטוח יצורפו כל העובדים החודשיים לאחר 3 חודשי עבודה , למעט‬ ‫1.5‬ ‫עובדים שיבחרו שלא להיות מבוטחים,הודעה תימסר בתוך 06 יום מתחילת הביטוח.‬‫2.5 יכול העובד לצרף את בן/בת זוגו בתנאי שהעובד/ת מבוטח/ת. עובד/ת שמתחתן/ת יוכלו‬‫לצרף את בן/בת הזוג לפוליסה בתוך 09 יום.יכול העובד לצרף את ילדיו , ובתנאי שצרף‬ ‫את בת זוגו .צרוף בני משפחה בתוך 09 יום מתחילת הביטוח‬ ‫כל עובד הרוצה לצרף את בני משפחתו ימלא ויגיש לבעל הפוליסה טופס הצטרפות‬
  7. 7. ‫6. ביטול הביטוח‬ ‫הגדרות‬‫חל"ד - חופשה של 21 שבועות, שבהם מבוטחת שהינה בהריון נעדרת מעבודתה הן לפני יום‬‫העבודה המשוער והן אחריו. במונח חופשת לידה בפרק זה נכללת תקופת אימוץ, כמשמעותה‬ ‫בחוק עבודת נשים תשי"ד 4591.‬‫1.6 בכל אחד מהמקרים הבאים יגיע הביטוח לסיומו, הן לגבי המבוטח שהינו עובד והן לגבי בני‬ ‫משפחתו.אין ביטול של עובד או של בני משפחתו מסיבה אחרת מהמצויין להלן.‬ ‫1.1.6 פיטורים או התפטרותו של המבוטח ממקום עבודתו.‬‫2.1.6 בן/בת זוג של עובד שנישואיו הגיעו לקיצם בגירושין, במקרה זה תבוא תקופת‬‫של‬ ‫הביטוח‬‫בן/בת הזוג וילדיו לסיומה. אם ילדיו של המבוטח שהינו עובד ימשיכו להיות סמוכים‬ ‫על‬ ‫שולחנו לא תבוא תקופת הביטוח שלהם לסיומה.‬ ‫3.1.6 פטירתו של המבוטח.‬ ‫4.1.6 אי חזרה לעבודה מחל"ד .‬ ‫2.6 בכל אחד מהמקרים המפורטים לעיל יעביר בעל הפוליסה מכתב ביטול למבטחת.‬‫3.6 בכל מקרה של הפסקת הביטוח בשל אחת הסיבות המפורטות לעיל יהיה בעל הפוליסה‬ ‫חייב בתשלום דמי הביטוח גם בגין החודש בו הגיע תקופת הביטוח לסיומה.‬‫4.6 התחייבות המבוטחת לתשלום על פי פוליסה זו לרבות בגין תוכנית טיפול ו"אישור מראש"‬‫שניתנו תפוג ביום הפסקת הביטוח בשל אחת הסיבות המפורטות לעיל או מכל סיבה שהיא‬ ‫או בסיום תקופת הביטוח בתאריך המוקדם מביניהם.‬ ‫סיום הביטוח ייחשב היום האחרון בחודש בו הופסק הביטוח.‬ ‫7. תעודת הביטוח‬‫המבטחת תמסור לכל מבוטח תעודת ביטוח אישית אשר אינה ניתנת להעברה. את‬ ‫1.7‬ ‫הכרטיס יציג המבוטח ביחד עם תעודת הזהות שלו בפני רופא השיניים.‬‫2.7 באחריות המבוטח תוחזר תעודת הביטוח לידי המבטחת בתום תקופת הביטוח או אם הגיע‬ ‫הביטוח לסיומו לפני תום תקופת הביטוח בשל סיבה כלשהי.‬
  8. 8. ‫8. תנאים כללים‬ ‫חובת הגילוי -‬ ‫1.8‬‫תנאי מוקדם להסכמתה של המבטחת לבטח את המוטבים על פי הפוליסה הוא‬‫שהפרטים שהמבוטח מסר בהצעת הביטוח לגבי עצמו ולגבי יתר המוטבים היו מלאים‬ ‫ונכונים וזאת בלא לגרוע מהוראת סעיפים 7-6 לחוק חוזה הביטוח תשמ"א 1891.‬ ‫שיתוף פעולה -‬ ‫2.8‬‫על המבוטח למסור למבטחת תוך זמן סביר לאחר שנדרש לכך את המידע‬ ‫1.2.8‬ ‫והמסמכים‬‫הדרושים לברור החבות ואם אינם ברשותו עליו לעזור למבטחת כמיטב יכולתו‬ ‫להשיגם.‬‫לא קויימה חובה לפי הסעיף לעיל במועדה, וקיומה היה מאפשר למבטחת‬ ‫2.2.8‬‫חבותה‬ ‫להקטין‬‫אין המבטחת חייבת בתגמולי הביטוח אלא במידה והיתה חייבת בהם אילו קוימה‬ ‫החובה.‬ ‫הוראה זו לא תחול בכל אחת מאלה -‬ ‫1.2.2.8 החובה לא קויימה או קויימה באיחור מסיבות מוצדקות.‬‫2.2.2.8 אי קיומה או איחורה לא מנע מהמבטחת את בירור חבותה ולא הכביד‬ ‫עליה את הבירור.‬‫3.2.8 אם המבוטח עשה במתכוון דבר שהיה בו כדי למנוע מהמבטחת את בירור חבותה‬‫או להכביד עליה אין המבטחת חייבת תגמולי ביטוח אלא במידה שהיתה חייבת‬ ‫בהם אילו לא נעשה אותו דבר.‬ ‫9. סודיות רפואית‬‫על פי בקשת המבטחת ימציא המבוטח טופס ויתור על סודיות רפואית בקשר לטיפולים‬ ‫הרפואיים שנערכו בשיניו.‬ ‫01. בדיקה רפואית‬‫המבטחת תהיה זכאית לדרוש מהמבוטח לעבור בדיקה רפואית אצל רופא שיניים מטעמה בשל‬ ‫כל טיפול שנערך למבוטח והמבוטח יהיה חייב להענות לדרישה זו.‬
  9. 9. ‫נספח 1 א‬ ‫הגדרות לטיפולים משמרים‬ ‫בדיקה ראשונית‬ ‫1.‬ ‫מילוי של טופס בדיקה ראשונית, אשר העתקו יועבר למבטחת..‬ ‫בדיקת הפה‬ ‫2.‬‫הבדיקה מוגבלת לאחת בכל שנת ביטוח, כאשר בין בדיקה לבדיקה עברו לפחות 6‬ ‫חודשים.במידה ושולמה בדיקה ראשונית,תשולם בדיקה תקופתית החל מהשנה השניה לביטוח.‬ ‫צילומי רנטגן‬ ‫3.‬ ‫א. צילום פנורמי או סטטוס -‬‫ייעשה לאחר בדיקה והפניה של הרופא המטפל – סטטוס/פנורמי אחד ל - 3 שנים.אין כיסוי‬‫לצילום סטטוס אצל מבוטחים חסרי שיניים בלסת אחת או בשתיהן,במקרה זה ישולם צילום‬ ‫פנורמי או צילום סגרי.אין כיסוי לצילום לצורך אורטודנטיה- יישור שיניים.‬ ‫ב. צילומי נשך -‬‫מכוסה זוג צילומי נשך אחד בכל שנת ביטוח, כאשר פרק הזמן בין זוג צילומים אחד לשני‬ ‫הוא לפחות 6 חודשים.‬ ‫ג. צילומים פריאפיקלים -‬‫צילומים המיועדים לאבחון )לא כולל צילומים הקשורים בעקירות וטיפולי שורש(. כיסוי בגין 6‬ ‫צילומים פריאפיקלים ב – 3 שנים.‬ ‫ניקוי אבן‬ ‫4.‬‫לילדים מתחת לגיל 21 תאושר ישיבה אחת ב- 3 שנים. למבוגרים ולילדים מעל גיל 21 פעמיים‬ ‫בשנה כאשר בין ניקוי אחד לשני עברו לפחות 6 חודשים.‬ ‫סתימות‬ ‫5.‬ ‫א. סתימת אמלגם/יצוקה או סתימה מחומר מרוכב או סתימה לבנה -‬‫מכוסה סתימה אחת בכל שן כאשר הצורך בה נובע מפגיעה עששתית בחומר השן. לא‬ ‫תאושר סתימה נוספת בשן אם לא עברה לפחות שנה מסתימה קודמת.‬‫סתימה אשר נעשתה אצל רופא הסכם ונשברה או נפלה ויש לחדשה בתוך שנה - תעשה על‬‫חשבון הרופא המטפל, כאשר מדובר בסתימה חוזרת שבוצעה אצל רופא פרטי, המבוטח לא‬ ‫יהיה זכאי להחזר בגין ביצועה בשנית.‬ ‫כיפוי מוך כלול במחיר הסתימה.‬‫במידה ויבוצע טיפול שורש/ קיטוע מוך תוך שנה ממועד ביצוע הסתימה, תקוזז עלות‬ ‫הסתימה מהתשלום עבור טיפול שורש/ קיטוע מוך.‬ ‫בסתימה לבנה – הביטוח מכסה סתימות כנ"ל, בשיניים קבועות 31-32 ו – 33-34.‬ ‫ב. סתימה עם פינים -‬
  10. 10. ‫יאושרו עד שלושה פינים לסתימה, ובתנאי שהם פינים פרה פולפריים.‬ ‫סתימה זמנית - אין החזר נפרד עבור סתימה זמנית.‬ ‫ג.‬ ‫ד. סתימה לאחר טיפול שורש - תאושר רק במידה והיא עונה על הקריטריונים של שיחזור‬ ‫תפקודי השן‬ ‫ה. מ 4- סתימות ומעלה נא לצרף צילומי נשך או צילומים פריאפיקלים.‬ ‫כתרים טרומיים לילדים‬ ‫6.‬‫לילדים עד גיל 21 ובשיני חלב בלבד,כתר אחד לשן לתקופת הביטוח, יאושרו כתרים טרומיים‬ ‫במידה ואין אפשרות לשיחזור השן על ידי סתימת אמלגם )בצירוף צילום אחרי(.‬ ‫טיפול בפלואוריד לילדים‬ ‫7.‬‫טיפול למניעת עששת ע"י תמיסת פלואור המונחת בפה באמצעות כפות חד - פעמיות, טיפול‬‫זה מכוסה פעמיים בכל שנת ביטוח בהפרש של 6 חודשים בין טיפול לטיפול. טיפול זה מאושר‬ ‫לילדים עד גיל 21.‬ ‫איטום חריצים‬ ‫8.‬‫איטום חריצים אוקלוזלים של שיניים קבועות באמצעות חומר מרוכב, הטיפול מוגבל לילדים עד‬ ‫גיל 51 פעם אחת בשנה לכל רבע פה )עד 2 שיניים, שיניים 5,6,7( בשיניים קבועות בלבד.‬ ‫טיפולים במוך השן‬ ‫9.‬ ‫א. טיפולי שורש בשיניים קבועות -‬‫טיפול שורש מכוסה במסגרת הביטוח אם הוא תוצאה ישירה מפגיעה עששתית במוך השן -‬‫המודגמת בצילום הרנטגן שלפני הטיפול )אשר נעשה לפני כל פעולת קידוח בשן( ואשר‬‫גרמה לדלקת מוך השן נמק או מורסה או עקב פגיעה טראומטית או אוקלוזלית או לצורך‬ ‫טיפול פריודנטלי .‬‫הביטוח אינו מכסה טיפולי שורש לצרכי פרוטטיקה או טיפול שורש הנגרם עקב השחזת השן‬ ‫לקבלת שיחזור פרוטטי , שחיקה, המיסקציה/ ריזקציה.‬‫שן אשר עברה קידוח ו/או סתימה זמנית כהכנה לטיפול שורש ולא קיבלה אישור מוקדם‬‫מהמבטחת לביצוע, הטיפול לא מכוסה בביטוח והמבוטח לא יהיה זכאי להחזר בעבור טיפול‬ ‫שורש בשן זו.‬ ‫ההחזר עבור טיפול השורש כולל צילומים ואינו כולל סתימה.‬‫הביטוח מכסה חידוש טיפול שורש אחד לשן בכפוף לצורך רפואי ובתנאי שלא בוצע טיפול‬ ‫שורש באותה השן בתקופת הביטוח ושולמה תמורתו ע"י המבטחת.‬ ‫ב. הביטוח לא מכסה קיטוע מוך חי )פולופוטומי( או אפקסיפיקציה בשיניים קבועות.‬‫שיני חלב - בשיני חלב יאושרו קיטוע מוך חי )פולופוטומי( אחד לכל שן חלב‬ ‫ג.‬‫בתקופת ביטוח. ההחזר עבור קיטוע מוך כולל גם צילומים. אין כיסוי לטיפולי שורש‬ ‫)פולפקטומי( בשיני חלב.‬ ‫ד.‬
  11. 11. ‫שירותים כירורגיים‬ ‫01.‬‫א. עקירה רגילה - אין הגבלה במספר העקירות למבוטח. העקירה מכוסה באם היא נדרשת‬‫בשל הרס נרחב של כותרת השן ללא אפשרות שיחזור או של מנגנון התמיכה שלה. לא‬‫יאושרו עקירות מסיבות פרוטטיות, או אורטודנטיות. במידה ונעקרו באותה ישיבה מספר‬ ‫שיניים יהיה התשלום עבורם כפי שמופיע בטבלת ההחזרים לעקירת שן נוספת..‬‫ב. עקירה כירורגית - הוצאת שן אשר מחייבת הפשלת מטלית רקמה רכה, הורדת עצם‬ ‫מכתשית ותפרים. ההחזר כולל בין השאר צילום וטיפול לפני ואחרי העקירה.‬‫אם באותה ישיבה נעקרו כירורגית מספר שיניים תחשב עקירה אחת לעקירה כירורגית ושאר‬‫העקירות לעקירת שן נוספת. קביעת רופא של המבטחת באמצעות הצילומים היא הקובעת‬ ‫בקשר לצורך ולתשלום עבור עקירה כירורגית.‬‫בהתייחס לסעיפים א, ב ו - ג - שן שטופלה ושולם עבורה החזר ויש לעוקרה תוך שנה,‬‫תבוצע העקירה ע"י הרופא המטפל ללא קבלת החזר נוסף מהמבטחת. במקרה כזה‬ ‫המבוטח לא יהיה זכאי להחזר בגין העקירה.‬‫ג. קיטוע חוד השן - )‪ (Apicoectomy‬חיתוך ברקמה רכה כולל הפשלת מטלית, סילוק‬‫מכתשית, סתימה רטרוגרדית במידת הצורך, תפרים וטיפול לפני ואחרי הקיטוע הנוסף, לפי‬ ‫המוגדר בטבלת ההחזרים. ההחזר בסעיף זה מוגבל לפעם אחת בתקופת ביטוח לכל שן.‬‫ד. עקירת שן חלב - שן חלב שטופלה ושולם עבורה החזר ויש לעוקרה בתוך שישה חודשים,‬‫תעקר על ידי רופא המטפל ללא קבלת החזר נוסף מהמבטחת. במקרה כזה המבוטח לא‬ ‫יהיה זכאי להחזר עבור העקירה.‬ ‫11. חבלות/תאונות‬ ‫הביטוח אינו מכסה טיפולים אשר הצורך בהם נגרם עקב חבלה או תאונה.‬ ‫21. עזרה ראשונה‬‫טיפול לשיכוך כאבים ובתנאי שאיננו חלק מטיפול שעבורו ידרוש המבוטח החזר. סעיף זה מוגבל‬ ‫לשש פעמים בתקופת ביטוח, לא יותר משני טיפולים בשנה בהפרש של חודשיים בין טיפול‬ ‫לטיפול, יש לפרט את מהות הטיפול.‬ ‫31. הטיפולים שלא הוזכרו לעיל אינם מכוסים במסגרת הביטוח‬ ‫41. הוראות כלליות‬ ‫א. אלחוש מקומי - נכלל במחיר הטיפול.‬‫תרופות - תרופות אשר על המבוטח לקחת לפני, במשך או לאחר הטיפול, אינן‬ ‫ג.‬ ‫נכללות במסגרת הביטוח והוצאותיהן חלות על המבוטח.‬
  12. 12. ‫הגדרות לטיפולים פריודונטליים-נספח 3 א‬ ‫לפני התחלת הטיפול הפריודנטלי יש להקפיד על ביצוע הדרישות והנושאים הבאים:‬‫א.הבדיקה והטיפולים הפריודונטליים יבוצעו אך ורק ע"י רופאים פריודונטים מומחים מטעם משרד‬ ‫הבריאות או רופאים מורשים ע"י המבטח.‬‫ב.אין להתחיל כל טיפול פריודונטלי לפני מילוי טופס "בדיקה ואישור מראש" לטיפולים פריודונטליים‬‫וקבלת אישור "כלל" לזכאות המבוטח לטיפולים על פי תנאי הפוליסה. אחריות "כלל" לתשלום‬ ‫מותנית באישורה של תוכנית הטיפול מראש ובביצועה על פי האישור שניתן.‬‫ג.לצורך האישור מראש יגיש הפריודונט שבהסכם או המבוטח )במידה והינו מטופל על ידי פריודונט‬‫שאינו בהסכם עם "כלל"( רישום מפורט של ממצאי הבדיקה בפה על גבי טופס "בדיקה ואישור‬‫מראש", על פי ההנחיות להלן, אליו יצורף צילום סטטוס עדכני שיבוצע לפני הטיפול המדגים את‬‫רקמות התמיכה הגרמית )העצם האלוואולארית( ואת אזור חוד שורש השן )האפקס( של השיניים‬ ‫שהרקמות סביבן תטופלנה.‬‫ד.במידה ולאחר בקשת האישור מראש יוחלט ע"י הרופא המטפל על שינוי תוכנית הטיפולים‬ ‫שהוגשה, יש לבקש אישור לתיקון של התוכנית על גבי טופס חדש של "בדיקה ואישור מראש".‬‫ה.יש לסיים את כל הטיפולים המשמרים לפני תחילת טיפול פריודנטלי, לאחר ביצוע ההכנה‬‫הראשונית )הדרכה להגיינה אורלית, ניקוי אבן, עקירות, טיפולי שורש, סתימות וכד(, יש לבצע‬ ‫הערכה מחדש לשם קביעת הצורך בהמשך טיפול פריודונטלי.‬‫ו.אם מתבצע טיפול פריודונטלי שמרני כגון הקצעת שורשים, קיורטאז, יש להמתין 3 חודשים לפחות‬ ‫לריפוי ולבצע הערכה מחדש של הצורך בכירורגיה פריודונטלית.‬‫ז.מתרפאים הזקוקים לטיפול פריודונטלי מתאפיינים לעתים בהגיינה אורלית לקויה ומודעות ירודה‬‫לחשיבות השמירה על בריאות הפה. יש לעשות מאמץ לשפר את גישת המתרפא, שכן בכך תלויה‬‫במידה רבה הצלחתו של הטיפול. במקרים אלו, במידה ולאחר שיבוצע טיפול פריודונטלי שמרני וכל‬‫העבודות המשמרות להם זקוק המתרפא, לא יחול שיפור בהגיינת הפה או במצב התחלואה‬‫הפריודונטלית, יעשה הרופא הערכה מחדש של המצב ויקבע את הפרוגנוזה של הטיפול על פי‬ ‫שיקולים הנובעים מן המצב.‬‫ח.הרופא המטפל הוא האחראי לכל הטיפולים הפריודונטליים שיבצע. על "כלל" לא תחול אחריות‬‫כלשהי לטיב הטיפולים או לטיב תוכנית הטיפול. אישור "כלל" לתוכנית הטיפול מהווה אישור על‬‫זכאות המבוטח לטיפולים המבוקשים ע"י הרופא המטפל על פי תנאי הפוליסה, ואינו מהווה המלצה‬ ‫לטיפול.‬‫)1(לאחר עיון ובדיקה ע"י "כלל", תשלח המבטחת, את תשובתה בתוך 03 יום לרופא . באישור‬ ‫יפורט גם סכום השתתפות עצמית שיהיה על המבוטח לשלם ישירות לרופא‬‫)2(לצורך הגשת תביעות לתשלום לטיפולים פריודונטליים יש להגיש טופס תביעה אשר בו יצוינו‬‫סוג הטיפול, מספרי השיניים ואשר אליו יצורפו צילומים )לגבי סד מאמלגם או מחומר מרוכב(. יש‬ ‫לצרף חשבונית על גובה סכום השתתפות עצמית של המבוטח.‬‫)3(תוקף האישור מראש יפוג באם פג תוקף הביטוח או לאחר 6 חודשים ,המוקדם מבין השניים,אם‬ ‫לא הוחל בטיפול מסיבה כלשהי. לאחר מכן יש לבקש אישור מחדש לביצוע הטיפול.‬‫)4(בנוסף לאמור לעיל, במקרים מסוימים, רשאית "כלל" להפנות את המבוטח לרופא אמון לבדיקה‬ ‫קלינית לפני או אחרי ביצוע הטיפולים.‬
  13. 13. ‫ט.כל טיפול פריודונטלי מכוסה אחת ל תקופת הביטוח.‬ ‫א. בדיקה פריודונטלית והכנת תוכנית טיפולים‬‫פרושה: רישום מצב בריאותו הכללי של המבוטח אשר עלולה להיות לו השלכה על קביעת תוכנית‬ ‫הטיפול ורישום מלא של הממצאים הפריודונטליים והאורליים שיכלול :‬ ‫רישום עומק כיסים - מדידה לפחות ב - 4 נקודות לכל שן‬ ‫רישום ניידות השיניים‬ ‫0 - חוסר ניידות‬ ‫1 - ניידות הוריזונטלית עד 1 מ"מ‬ ‫2 - ניידות הוריזונטלית מעל 1 מ"מ‬ ‫3 - ניידות ורטיקלית‬ ‫רישום סימני דלקת -‬ ‫0 - בריא‬ ‫1 - דלקת קלה - אין דימום, שינוי צבע קל‬ ‫2 - דלקת בינונית - דימומים בבדיקה, בצקת, אדמומיות‬ ‫3 - דלקת חמורה - בצקת, אולצרציות, דימום ספונטני‬ ‫רישום אבנית -‬ ‫0 - אין אבנית‬ ‫1 - אבנית התחלתית - סופרא - גינגיבלית‬ ‫2 - אבנית בינונית - סופרא וסב - גינגיבלית‬ ‫3 - אבנית רבה - סופרא וסב - גינגיבלית‬ ‫רישום אובדן עצם -‬ ‫0 - בריא‬ ‫1 - התחלתי‬ ‫2 - בינוני‬ ‫3 - מתקדם‬ ‫רישום מעורבות פורקציה -‬ ‫0 - אין אפשרות חדירה עם פרוב‬ ‫1 - ניתן לחדור כ- מ"מ לתוך הפורקציה‬ ‫2 - ניתן לחדור עד אמצע עומק הפורקציה‬ ‫3 - ניתן לעבור מצד ‪ B‬לצד ‪.P/L‬‬‫בטופס "הבדיקה ואישור מראש" - תרשם האבחנה ותמולא תוכנית הטיפולים שנקבעה לאחר‬ ‫איסוף הממצאים.‬ ‫המבטחת תכסה בדיקה פריודונטלית אחת בתקופת הביטוח.‬ ‫ביקורת לאחר טיפול כירורגי פריודונטלי אינה נחשבת לצורך תשלום סעיף זה.‬ ‫ב. טיפול פריודונטלי שמרני‬ ‫הקצעת שורשים )‪(Root Planing‬‬‫פירושה: פעולה שמטרתה הסרת רובד הבקטריאלי, אבנית וחלקי צמנטום מפני שטח השורש‬ ‫ליצירת פני שטח שורש נקיים וחלקים.‬
  14. 14. ‫פעולה זו יכולה להתבצע בסקסטנטים, בקוואדרנטים או בכל הפה, ויכולה להידרש הרדמה‬ ‫מקומית.‬‫המבטחת תכסה הקצעת שורשים פעם אחת בתקופת הביטוח לכל סקסטנט )6/1 פה(, מינימום 5‬ ‫שיניים‬ ‫ב - 6/1 פה. במידה וקיימות פחות מ - 5 שיניים, ישולם בהתאם למספר השיניים שטופלו.‬ ‫גרידת חניכיים )‪(Gingival Curettage‬‬‫פרושה : פעולה כירורגית שמטרתה הסרת האלמנטים הדלקתיים המצויים בדופן הרקמה הרכה‬ ‫בתוך הכיס הפריודונטלי.‬‫פעולה זו יכולה להתבצע בסקסטנטים, בקוואדרנטים או בכל הפה. פעולה זו יכולה להיעשות עם‬ ‫הרמת מטלית או בלעדיה.‬‫המבטחת תכסה גרידת חניכיים פעם אחת בתקופת הביטוח לכל סקסטנט )6/1 פה(, מינימום 5‬ ‫שיניים ב - 6/1 פה. במידה וקיימות פחות מ - 5 שיניים, ישולם בהתאם למספר השיניים שטופלו.‬ ‫ג. כירורגיה פריודונטלית‬‫טיפולים כירורגיים פריודונטליים יאושרו רק כאשר קיימת תחלואה פריודונטלית ברקמות התמיכה‬‫הרכות והקשות של השן המחייבת התערבות כירורגית, ואך ורק לאחר שבוצע טיפול שמרני, ועבר‬‫זמן של 3 חודשים לפחות מסיום טיפול שמרני זה לפני שנקבע לאחר ביצוע הערכה מחדש הצורך‬ ‫בטיפול כירורגי פריודונטלי.‬‫הטיפול כולל : אלחוש מקומי, תפרים, תחבושת פריודונטלית וכל הדרוש לביצוע וסיום משביע רצון‬‫של הטיפול. כמו כן כולל הטיפול, הסברה וייעוץ לפני ואחרי הטיפול בכלל זה הוצאת תפרים, מתן‬ ‫מרשמי תרופות ו/או תעודה רפואית וביקורת לאחר הטיפול.‬ ‫כריתת חניכיים )‪- (Gingivectomy‬‬‫פרושה : פרוצדורה כירורגית שמטרתה חיתוך חניכיים חופשיות דלקתיות על מנת שהחניכיים‬ ‫הנותרות יבריאו. המבטחת תכסה כריתת חניכיים פעם אחת בתקופת הביטוח לכל 6/1 פה.‬ ‫ניתוח מטלית כולל ניתוח עצם והשתלת חניכיים -‬‫פירושו : ניתוח חניכיים שמטרתו הקטנת עומק הכיסים ו/או פגמים פתולוגיים ברקמה הגרמית ו/או‬‫הרכה והכולל הרמת מטלית. המבטחת תכסה ניתוח מטלית פעם אחת בתקופת הביטוח לכל 6/1‬‫פה. הטיפול יאושר רק כאשר קיימת תחלואה פריודנטלית ברקמות הרכות ורקמות התמיכה של‬ ‫השן.‬‫המבטחת תכסה ניתוח מטלית פעם אחת בתקופת הביטוח לכל סקסטנט )6/1 פה(, מינימום 5‬ ‫שיניים ב - 6/1 פה. במידה וקיימות פחות מ - 5 שיניים, ישולם בהתאם למספר השיניים שטופלו.‬‫הטיפול כולל : אלחוש מקומי,הרמת מטלית, תפרים, תחבושת פריודונטלית וכל הדרוש לביצוע‬‫וסיום משביע רצון של הטיפול. כמו כן כולל הטיפול, הסברה וייעוץ לפני ואחרי הטיפול בכלל זה‬ ‫הוצאת תפרים, מתן מרשמי תרופות ו/או תעודה רפואית וביקורת לאחר הטיפול.‬ ‫הארכת כותרת -‬‫פירושה : פעולה כירורגית לחשיפת פני שטח שורש של שן מתוך עצם המכתשית כהכנה לביצוע‬‫פעולה שיקומית. המבטחת תכסה הארכת כותרת פעם אחת בתקופת הביטוח לשלוש שיניים‬ ‫בלסת.‬ ‫ד. טיפולים אחרים המכוסים במסגרת הביטוח‬ ‫סד אמלגם‬‫פירושו : פעולה תוך כותרתית לקיבוע של שיניים עם שחזורי אמלגם המבוצעת על ידי גישור בין‬ ‫השיניים באמצעות חוט מתכתי הנמצא בתוך שחזורי האמלגם )‪.(A-splint‬‬
  15. 15. ‫סד מחומר מרוכב )‪(splint‬‬‫פירושו: פעולה תוך או חוץ - כותרתית לקיבוע של שיניים עם חומר מרוכב בעזרת חוטים מתכתיים‬ ‫או שימוש בשיטת הצריבה בחומצה וחומר מרוכב.‬ ‫מוגבל לסד אחד למבוטח לתקופת הביטוח, אמלגם או סד מחומר מרוכב‬ ‫ניקוז מורסה ממקור פריודנטלי:‬ ‫טיפול כירורגי לניקוז ממקור פריודנטלי‬ ‫מוגבל לאחד ללסת לתקופת הביטוח‬ ‫ה. טיפולים שאינם מכוסים:‬ ‫1. לא יאושרו טיפולים פריודונטליים הקשורים לשיפור אסטטיקה של שחזורים פרוטטיים.‬ ‫2. סד - לילה‬ ‫3. השתלת עצם /תחליפי עצם.‬ ‫4. שימוש בממברנה.‬ ‫5. ניתוחי חניכיים לצורך פרוטטי אינם מכוסים למעט הארכת כותרת.‬ ‫6. ביצוע אוגמנטזיה, ווסטיבולופלסטי, פרנקטומי.‬ ‫7. הרמת סינוס‬
  16. 16. ‫נספח 1‬ ‫נכון ליום 6002.4.1‬ ‫טבלת החזרים לטיפולים משמרים‬ ‫הערות‬ ‫החזר‬ ‫תיאור הטיפול‬ ‫כספי‬ ‫צרוף צילום‬ ‫"‬ ‫אחרי‬ ‫לפני‬ ‫הטיפול‬ ‫הטיפול‬ ‫05‬ ‫בדיקה ראשונית‬ ‫פעם 1 בשנת ביטוח‬ ‫05‬ ‫בדיקת פה תקופתית‬ ‫פעמיים בשנת ביטוח‬ ‫22‬ ‫*‬ ‫צילום נשך בודד‬ ‫6 פעמים ב - 3 שנים‬ ‫22‬ ‫*‬ ‫צילום פריאפיקלי בודד‬ ‫1 סטטוס או פנורמי ב - 3 שנים‬ ‫081‬ ‫*‬ ‫צילום סטטוס‬ ‫09‬ ‫*‬ ‫צילום פנורמי‬ ‫1 בשנה לכל שן, מ - 4 סתימות‬ ‫051‬ ‫סתימה‬ ‫ומעלה יש צורך בצילום אבחנתי‬ ‫בשיניים קידמיות‬ ‫002‬ ‫סתימת קולצר‬ ‫כל פין נוסף 01 ₪‬ ‫081‬ ‫סתימה + פין ‪TMS‬‬ ‫כלול במחיר הסתימה‬ ‫כיפוי מוך‬ ‫רק שיניים חלביות וכולל צילומים‬ ‫521‬ ‫*‬ ‫*‬ ‫קיטוע מוך‬ ‫כולל צילומים‬ ‫033‬ ‫*‬ ‫*‬ ‫טיפול שורש - תעלה אחת‬ ‫כולל צילומים‬ ‫034‬ ‫*‬ ‫*‬ ‫טיפול שורש – שתי תעלות‬ ‫כולל צילומים‬ ‫035‬ ‫*‬ ‫*‬ ‫טיפול שורש - שלוש תעלות‬ ‫חידוש טיפול שורש‬ ‫החזר בגובה %051‬ ‫טיפול שורש או כירורגי אצל‬ ‫כולל צילום‬ ‫541‬ ‫*‬ ‫עקירה רגילה‬ ‫כולל צילום‬ ‫59‬ ‫*‬ ‫עקירת שן נוספת‬ ‫כולל צילום‬ ‫023‬ ‫*‬ ‫עקירה כירורגית‬ ‫כולל צילום‬ ‫063‬ ‫*‬ ‫עקירת שן כלואה‬ ‫כולל צילום‬ ‫09‬ ‫*‬ ‫עקירת שן חלב‬ ‫כולל צילום‬ ‫07‬ ‫*‬ ‫עקירת שן חלב נוספת‬ ‫כולל צילומים‬ ‫063‬ ‫*‬ ‫*‬ ‫קיטוע חוד השן‬ ‫כולל צילומים‬ ‫003‬ ‫*‬ ‫*‬ ‫קיטוע חוד השן נוסף‬ ‫כולל צילומים‬ ‫052‬ ‫*‬ ‫*‬ ‫המיסקציה ואמפוטציה‬‫לילדים - בשיני חלב בלבד ,גיל 21‬ ‫541‬ ‫כתר טרומי‬ ‫2 פעמים בשנה‬ ‫021‬ ‫הורדת אבן‬ ‫2 טיפולים בשנה, לפרט מהות‬ ‫09‬ ‫עזרה ראשונה‬ ‫052‬ ‫עזרה ראשונה לילה, שבת וחג‬‫לילדים עד גיל 21 – פעמיים בשנה‬ ‫55‬ ‫טיפול פלואוריד לילדים‬ ‫ברבע פה, בשיניים קבועות בלבד‬ ‫55‬ ‫איטום חריצים‬ ‫פעם אחת בתקופת הביטוח‬ ‫005‬ ‫הרדמה כללית‬ ‫081‬ ‫ניקוז מורסה‬ ‫004‬ ‫הוצאת אבן מבלוטת הרוק‬ ‫הערות -‬ ‫1. במקומות שסומנו ב -* לצרף צילומים.סכומי ההחזר הם בעבור הטיפולים ולמבוטחים על פי‬ ‫קבלות שימציאו לחברת הביטוח אך לא יותר מגובה ההחזר המופיע לעיל.‬
  17. 17. ‫נספח 3‬ ‫טבלת החזרים לטיפולים פריודונטיים‬ ‫נכון ליום 6002.4.1‬ ‫הערות‬ ‫תקרת ההחזר‬ ‫סוג הטיפול‬ ‫אצל רופא פרטי‬ ‫בש"ח‬ ‫פעם אחת בתקופת הביטוח‬ ‫00.001‬ ‫בדיקה פריודנטלית‬ ‫פעם אחת בתקופת הביטוח לכל 6/1 פה‬ ‫00.071‬ ‫הקצעת שורשים‬ ‫פעם אחת בתקופת הביטוח לכל 6/1 פה‬ ‫00.071‬ ‫כריתת חניכיים‬ ‫פעם אחת בתקופת הביטוח לכל 6/1 פה‬ ‫00.071‬ ‫גרידת חניכיים‬ ‫פעם אחת בתקופת הביטוח לכל 6/1 פה‬ ‫00.056‬ ‫ניתוחי מטלית כולל ניתוחי עצם‬ ‫והשתלת חניכיים‬ ‫פעם אחת בתקופת הביטוח‬ ‫00.033‬ ‫סד מאמלגם או חומר מורכב‬‫פעם אחת בתקופת הביטוח לכל 6/1 פה -‬ ‫00.041 לשן ‪I‬‬ ‫הארכת כותרת‬ ‫מקסימום 2 שיניים‬ ‫לשן נוספת סמוכה‬ ‫501‬ ‫081‬ ‫ניקוז מורסה‬ ‫הערות‬ ‫1. ההחזרים בגובה %57 מהתשלום בפועל לפי חשבונית, אך לא יותר מסכום תקרת‬ ‫ההחזר.‬ ‫2. הטיפולים ייעשו רק אצל רופאים פריודונטים מומחים.‬ ‫3. השתתפות עצמית אצל רופא הסכם %52.‬

×