Caso clinico

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CASO CLINICO DE LA SESION "SINDROME DE ANTICUEROS ANTIFOSFOLIPIDOS"

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Caso clinico

  1. 1. Sesión de morbi- mortalidad
  2. 2. Medicina InternaAsesor: Dr. José Ángel Hernández López Hilayali Aguilar Molina R1 Roxana Vázquez Ramírez R1
  3. 3. Caso clínicoNombre: ATOOriginaria y residente de CoitaEscolaridad primaria completaOcupación ama de casaEstado civil casada
  4. 4. Antecedentes heredo- familiaresCarga genética para diabetes mellitus por ramamaterna
  5. 5. Antecedentes Personales No Patológicos Sin importancia para el padecimiento actual
  6. 6. AntecedentesPersonales PatológicosAlergias negadasTrombosis venosa profunda de MPD manejadade manera ambulatoria en abril 2012Hospitalización previa en agosto 2012 portrombocitopenia y sangrado transvaginalTransfusiones: en agosto 2012, CE, PFC y CP
  7. 7. AntecedentesGinecólogo-ObstétricosMenarca 13 añosRitmo irregular. Metrorragia desde abril 2012IVSA 17 añosG5 P3 (1 óbito) A2
  8. 8. Padecimiento Actual20.09.12Presenta sangrado transvaginal, gingivorragia yepistaxis de un día de evolución, sinrepercusiones hemodinámicas.
  9. 9. Trae consigo usg pélvico que demuestramiomatosis uterina de pequeños elementosAcude a UGO, se ingresa a toco cirugía paralegrado uterinoSe inicia medroxiprogesterona
  10. 10. Exploración físicaSignos vitales TA 112/67, FC100x, FR 18xtemp 36Cráneo normocéfalo sin presencia de endo niexostosis. Pares craneales dentro deparámetros normales, escleras ictéricas.Mucosas con adecuada hidratación.Cuello: pulsos carotídeos presentes, no sepalpan masas, ni tumoraciones.
  11. 11. Cardiovascular: ruidos cardiacos rítmicos, nosoplos, no galope, llenado capilar inmediato,pulsos periféricos palpablesRespiratorio: amplexión normal, ruidorespiratorio audible, sin ruidos agregados,saturación por pulsioximetría 99%.
  12. 12. Gastrointestinal: abdomen blando, depresible,persistalsis audible, sin datos de irritaciónperitoneal, no se palpan visceromegalias.Genitourinario: genitales de acuerdo a edad ysexo. Palpación bimanual útero de 9 cm, anexoslibres, tacto vaginal cérvix central cerrado,presencia de coágulos abundantesExtremidades: pierna derecha con aumento devolumen, coloración ocre, homman. Dolor a lapalpación en pantorrilla, Edema blando, godette++.
  13. 13. LaboratoriosBiometría hemática ES Calcio 8Leucocitos 4800 Sodio 140NT 4060 Potasio 3.5Linfocitos 620 Cloro 103Hb 6.62 CoagulaciónVCM 85 TP 15.6HCM 26.8 TTP 55.1Plaquetas 9460 INR 1.13 Fibrinógeno 62
  14. 14. PFH´S QSDHL 736 Glucosa 102Porteínas totales 6.1 Urea 28Albúmina 2.1 BUN 13AST 20 Creatinina 0.5ALT 26 Cooms directo negativoFA 43BT 3.27BI 2.80
  15. 15. ¿Qué otros estudios solicitarían?
  16. 16. Inmunológicos30.08.12 REFERENCIA ReferenciaAc anticardiolipinas 45.9 Mayor a 14IgG positivo Complemento 31.7 C3Ac anticardiolipinas 3.96 Mayor a 10 Complemento 4.4IgM positivo C4 Anti DNAds 7.7 Positivo >25FR 11 Hasta 18 ANA’s 2.2 Negativo<1.5Anticoagulante 2.4 Positivo fuertelúpico >2.01 Anti-smith 3.5 Negativo <5Dímero D 1697 ng/ml 0-500 ng/ml
  17. 17. Diagnósticos• Síndrome de anticuerpos antifosfolípidos•Trombocitopenia a descartar autoinmune•Anemia hemolítica probable autoinmune•Trombosis venosa profunda
  18. 18. Evolución22.09.12Continua con sangrado transvaginal abudanteSe inician bolos de metilprednisolona a megadosis (1mg/k/d) por tres días.
  19. 19. EvoluciónIngresa a UCI 23.09.12Ingresa con disminución del sangrado transvaginal,Hematuria francaPlaquetas 5100, Hb 6.77, hiperbilirrubinemia de 2.93 aexpensas de la indirecta.Se solicita cruce y tipificación de hemoderivados, todosellos con reacción cruzada positiva.
  20. 20. Manejo•Se continua con esteroide a megadosis.•Por el momento sin transfusión de hemoderivados por riesgo demayor inmunización, a menos de presentar datos de inestabilidadhemodinámica o incremento del sangrado•Monitorización hemodinámica, metabólica, gasto urinario.•Vendaje de miembros pélvicos•Calor local en MP afectado•Se difiere tromboprofilaxis, por alteraciones de la coagulación
  21. 21. 24.09.12 EvoluciónValoración por reumatologíaSe inicia azatioprina 50 mg cada 24 hrsSe transfunde una fracción de aferesis plaquetaria26.09.12Se reporta incremento de STV, Hb 3.71, plaquetas 3860Se continua bolo de esteroideTransfusión de 5CP y 1CE, previa premedicación.
  22. 22. 28.09.12Continua con STV, y poca respuesta al manejo coninmunosupresión, por lo que se administrainmunoglobulina humanaSe inicia tromboprofilaxis con heparina no fraccionada yprogestageno por STV.02.10.12Ingresa a piso MI
  23. 23. 03.10.12Se disminuye dosis de azatioprina por elevación detransaminasas04.10.12Refractariedad, por lo que se indica ciclofosfamida 1g/m2sc, se suspende azatioprina05.10.12Se propone esplenectomía, se agrega ademetionina.
  24. 24. 12.10.12Se vuelve a pulsar con esteroide a megadosis.Plaquetas 31.6, hb 6.76Aspecto cushingoide y efectos adversos al uso deesteroides.16.10.12Mejoría en el conteo plaquetario más continua conprotocolo para esplenectomíaCede STVPlaquetas 37.8, hb 6.84
  25. 25. 22.10.12Alta voluntaria

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