Successfully reported this slideshow.
We use your LinkedIn profile and activity data to personalize ads and to show you more relevant ads. You can change your ad preferences anytime.

Tiroidektomi ve laringeal sinir monitorizasyonu

886 views

Published on

Tiroidektomi ve laringeal sinir monitorizasyonu

Published in: Health & Medicine
  • Be the first to comment

  • Be the first to like this

Tiroidektomi ve laringeal sinir monitorizasyonu

  1. 1. TĐROĐDEKTOMĐ VE LARĐNGEAL SĐNĐR MONĐTORĐZASYONU Enis Alpin GÜNERĐ Turkiye Klinikleri J Surg Med Sci 2007, 3(49) 83 okal kordun hareketsiz olması durumu, “vokal kord hareketsizliği” ya da “vokal kord immo- bilitesi” olarak adlandırılır. Bu tablo en sıklıkla vokal kord paralizisi nedeniyle ortaya çıkar; ancak EMG veya kas biopsisi ile altta yatan nedenin paralizi olduğu kanıtlanmadığı sürece, daha doğru bir terimle “vokal kord hareketsizliği” (VKH) olarak adlandırılması uygundur. Günümüzde VKH etiyolojisinde en sıklıkla yer alan nedenler sırasıyla travma, malignite, nörolojik nedenler, idiopatik nedenler ve tiroidektomidir. VKH unilateral ya da bilateral olabilir. Unilateral VKH nedenleri sıklık sırasına göre malignite, travma, tiroidektomi, idiopatik nedenler ve nörolojik hastalıklardır. Bilateral VKH nedenleri arasında ise en sık tiroidektomi yer almakta ve tüm olguların yarıdan fazlasını oluşturmaktadır; daha az sıklıkta travma, nörolojik hastalıklar, malignite ve idiopatik nedenler sorumludur. 1980 öncesi ve sonrası dönemlerin bir karşılaştırılması yapıldığın- da, travmatik, maligniteye bağlı ve idiopatik nedenli olgula- rın sayısında giderek anlamlı bir artış olduğu; buna karşılık tiroidektomi nedeniyle gelişen VKH olgularında anlamlı derecede azalma olduğu ortaya konulmuştur.1 Tiroidektomi nedeniyle superior ve/veya inferior (rekürren) laringeal sinir paralizisi meydana gelebilir. Rekürren laringeal sinir (RLS) paralizisi olguların %2.2’sinde (%0.4-3.9) geçici, %1.6’sında ise (%0-3.6) kalıcıdır.2 Tiroidektomi sonrası RLS paralizisi gelişme nedenleri arasında sinirin parsiyel veya tam olarak kesil- mesi, gerilmesi, ezilmesi, koterizasyon nedeniyle termal hasara uğraması, vaskülarizasyonunun bozulması ile iskemi gelişimi veya sütür içinde kalması sayılabilir. Bazı faktörler RLS paralizi riskini arttırabilir; kanser cerrahisin- de, ekstansif cerrahi girişimlerde, revizyon veya tamamla- ma cerrahisinde ve hemoraji kontrolü amacıyla yapılan ikincil cerrahilerde RLS paralizisi gelişme olasılığı daha yüksektir. Ayrıca operasyon sırasında siniri görüp net olarak tanımadan uygulanan rezeksiyon teknikleri, ekstralaringeal dallanma veya nonrekürren laringeal sinir gibi anatomik varyasyonlar, lezyonun yarattığı anatomik distorsiyon nedeniyle sinirin yer değiştirmesi ve cerrahi deneyim yetersizliği de paralizi riskini arttırır.3-10 V Tiroidektomi ve Laringeal Sinir Monitorizasyonu LARYNGEAL NERVE MONITORING DURING THYROIDECTOMY Dr. Enis Alpin GÜNERĐa a KBB ABD, Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi, ĐZMĐR Özet Tiroidektomi sırasında laringeal sinirlerin monitorizasyonu bir çok durumda oldukça yararlıdır. Endikasyonları arasında kısa boyun, geçirilmiş boyun cerrahisi veya radyoterapisi sonrası girişimler, nüks tümör nedeniyle operasyon, büyük guatr, malignite, anatomik varyas- yonlar nedeniyle sinirin tanınmasının zor olduğu vakalar ve preoperatif vokal kord disfonksiyonu sayılabilir. Larengeal sinirlerin intraoperatif monitorizasyonunun en önemli yararları, yöntemin operasyon sırasında sinirlerin diğer dokulardan net olarak ayırt edil- mesine olanak sağlaması ve ameliyat sonunda sinir bütünlüğünün kontroluna imkan vermesidir. Anahtar Kelimeler: Tiroidektomi, laringeal sinirler, monitorizasyon, intraoperatif Turkiye Klinikleri J Surg Med Sci 2007, 3(49):83-89 Abstract Intraoperative laryngeal nerve monitoring during thyroidectomy is useful in many situations. Indications of the procedure include short thick neck, previous neck surgery or radiotherapy, revision surgery, big goitre, difficulty in nerve identification due to anatomic variations and preoperative vocal cord dysfunction. The most important benefits of intraoperative laryngeal nerve monitoring are the ability of the procedure to definitely identify the nerves from other tissues and test nerve integrity at the end of the surgical procedure. Key Words: Thyroidectomy, laryngeal nerves, monitoring, intraoperative Yazışma Adresi/Correspondence: Dr. Enis Alpin GÜNERĐ Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi KBB ABD, ĐZMĐR alpin.guneri@deu.edu.tr Copyright © 2007 by Türkiye Klinikleri
  2. 2. Enis Alpin GÜNERĐ TĐROĐDEKTOMĐ VE LARĐNGEAL SĐNĐR MONĐTORĐZASYONU Turkiye Klinikleri J Surg Med Sci 2007, 3(49)84 Đntraoperatif sinir monitorizasyonu son 20 yıl içinde teknik açıdan giderek gelişen ve artan sıklıkta kullanılan bir elektrofizyolojik yöntemdir. Bu işlemde cerrahi girişim- ler sırasında çeşitli periferik sinirlerin uyarılması sonucun- da ortaya çıkan cevaplar izlenir ve söz konusu sinirlerin fonksiyonu değerlendirilir. Monitorizasyon için mekanik, elektriksel veya kimyasal uyaranlara cevap olarak oluşan sinir aksiyon potansiyelleri, bileşik kas aksiyon potansiyel- leri veya motor ünite potansiyelleri kaydedilerek değerlen- dirilir. Genel olarak kullanılan intraoperatif nörofizyolojik monitorizasyon yöntemleri sinir iletim çalışmaları, uyarıl- mış potansiyeller ve intraoperatif EMG kayıtlarıdır. Laringeal sinir fonksiyonlarının intraoperatif monitorizas- yonu amacıyla, RLS uyarılması sonrasında posterior krikoaritenoid kasın palpe edilmesi11,12 ve fiberoptik videolarengoskopi ile vokal kord hareketinin değerlendi- rilmesi13 gibi yöntemler kullanılmış olsa da; en güncel olan ve en sık kullanılan uygulama sinirin uyarılması ile oluşan eş zamanlı EMG kayıtlarının gözlenmesi ve değerlendiril- mesidir.3,10,14,15 Tarihçe Đlk olarak 1970 yılında Flisberg ve Lindholm krikotiroid membrandan geçerek m. vocalise yerleştirilen iğne elektrodlar kullanarak intraoperatif monitorizasyon uygulamışlar; bu yöntemde operasyon sırasında rekürren laringeal sinirin uyarılması ile oluşan eş zamanlı m. vocalis hareketinin EMG kayıtları değerlendirilmiştir.16 Daha sonraları Rea endoskopik olarak m. vocalise yerleştirilen iğne elektrodlardan yararlanmış,17 Zini ve Gandolfi ise endotrakeal tüpe iliştirilen basınç transdüseri ile RLN stimulasyonu sonucu ortaya çıkan vokal kord hareketleri- nin ölçülmesi yöntemini uygulamıştır.18 Đzleyen yıllarda sinir monitörü ile birlikte kullanılmak için daha uygun elektrodların arayışı içine girilmiş; bu amaçla Rea postkrikoid bölgeye yerleştirilen yüzeyel intralaringeal elektrodu,22 Maloney her iki posterior krikoaritenoid ka- sa,18 Lipton ise endoskopik olarak her iki m. vocalise yer- leştirilen çengel elektrodları kullanmıştır.19 Goldstone ve Schettino tübe entegre edilen intralaringeal elektrodlar ve sinir monitörü kullanarak deneysel larengeal sinir monitorizasyonu uygulamışlar,20 daha sonra Rice ve Cone- Wesson tiroaritenoid kasa endoskopik olarak yerleştirilen çengel elektrodlar ve sinir monitörü yöntemi ile sürekli EMG kaydı yaparak intraoperatif monitorizasyon yöntemi- ni geliştirmişlerdir.21 Eisele ise 1996 yılında endotrakeal tüpe monte edilen elektrod sistemi ile laringeal sinirlerin ameliyat sırasında daha basit, güvenilir ve efektif olarak monitorize edilebileceğini ortaya koymuştur.3 Đntraoperatif EMG Monitorizasyonu Yöntemi EMG kayıtlarının uygun ve güvenilir bir şekilde elde edilebilmesi için kullanılan elektrodların önemi büyüktür; kayıt için kullanılan elektrodlar arasında yüzeyel elektrodlar, subkutan elektrodlar ve iğne elektrodlar yer alır. Đğne elektrodlar kas içine dıştan yaklaşımla veya endoskopik olarak yerleştirilebilirler. Eksternal yaklaşımla krikotiroid membrandan geçirilen elektrodun cerrahi saha içinden ve nispeten kör olarak yerleştirmesi çalışmayı önlemesi ve operasyon sırasında sık sık çıkarak düzenli kayıt alınmasını engellemesi gibi dezavantajları vardır. Đntramuskuler iğne elektrodlar endoskopik olarak tiroaritenoid veya posterior krikoaritenoid kasların içine de yerleştirilebilir; ancak bu işlem nisbeten daha zordur, operasyon süresini uzatır ve standardize değildir. Bu şekilde yerleştirilen elektrodlar da yerinden çıkabilir ve çıktığında tekrar yerleştirilmesi zor ve zahmetlidir. Standart iğne elektrodu ile EMG kayıt paramet- relerinde sensitivite 50-200 µv, filtreleme 30-20.000 Hz arası ve tarama hızı ise 10-100 ms/cm olarak kabul edilmek- tedir.2,15,23-25 Đntralaringeal olarak yerleştirilen çengel elektrodlar iğne elektrodlara göre daha travmatiktir. Postkrikoid bölgeye yerleştirilen yüzeyel plak tarzı elektrod ve standart endotrakeal tüpe sarılarak kullanılan folyo tar- zındaki yüzeyel elektrodların kullanımı ise güvenli değil- dir.11,26 Güncel olarak en sık uygulama olan ve daha sonra ayrıntılarıyla değinilecek endotrakeal tüpe entegre elektrod sistemi ile kayıt alınması yönteminin dezavantajı ise, tüpün pahalı olması ve belirli bir boyuttan daha küçük çaplı olarak üretilememesidir.3 Đntraoperatif laringeal sinir monitörizasyonu yöntem- lerinde, laringeal sinirlerin elektriksel, mekanik ya da metabolik etkenlerle uyarılmasına cevap olarak intralaringeal kaslardan kaynaklanan yüksek frekanslı, aralıklı veya devamlı motor ünite aksiyon potansiyelleri (MÜAP) sürekli kayıt edilir ve oluşan nörotonik kasılma aktiviteleri gözlenir. Sinirin uyarılması için monopolar (Prass, Yingling) veya bipolar (Kartush) problar kullanıla- bilir.24 Periferik bir sinirde aksiyon potansiyeli yalnızca sinirin uyarılması ile ortaya çıkar. Motor aksonun mekanik olarak uyarılması ile elde edilen EMG yanıtı, temel olarak sinirin yerleşimi ve sinirin uyarılabilirliği hakkında bilgi vermektedir. Elde edilen yanıtlar burst (patlama) ve train (silsile) olmak üzere iki türlüdür. Burst 200 msn’den daha az süreli olan, genellikle sinire dokunma veya sinirin ge- rilmesi nedeniyle ortaya çıkan kısa süreli yanıtlardır. Train ise sinirin serum fizyolojik ile yıkanması ve sinir iskemisi durumlarında ortaya çıkan 200 msn’den daha uzun süreli yanıtlara denir. Direkt elektriksel uyarılar büyük tepe tarzı aktiviteye neden olur, retraksiyon ve buna benzer mekanik uyarılar ise düşük düzeyde elektriksel aktiviteye yol açar- lar. Sinirin kesilmesi veya ezilmesi durumunda ise aksiyon potansiyeli kaydının aniden kaybolduğu görülür.24,27 Sinirin uyarılması ile pozitif bir nörotonik yanıt alın- ması sinirin tümüyle salim olduğu anlamına gelmediği gibi; yanıt alınamaması durumunda da sinirin hasarlandığı kesin olarak söylenemez. Yalancı pozitif yanıt sıklıkla
  3. 3. TĐROĐDEKTOMĐ VE LARĐNGEAL SĐNĐR MONĐTORĐZASYONU Enis Alpin GÜNERĐ Turkiye Klinikleri J Surg Med Sci 2007, 3(49) 85 ekartörlerin hareketi gibi mekanik etkenler nedeniyle olu- şan artefaktlara bağlıdır ve bunlar gerçek nörotonik yanıt- lardan kolaylıkla ayırt edilebilirler. Yalancı pozitif yanıtla- ra yol açan diğer nedenler göz önüne alındığında; ezilme ve kısmi kesi gibi sinir bütünlüğünü tam olarak bozmayan mekanik hasarlanmalarda, sağlam sinir lifleri aracılığı ile taşınan uyarının kastan EMG kaydı alınmasına neden olabilecek kadar güçlü bir nörotonik yanıt oluşturabileceği akılda tutulmalıdır. Sinirin kesilmesi halinde ise çok daha belirsiz bir nörotonik yanıt ortaya çıkar ya da hiç yanıt oluşmayabilir. Serum fizyolojik ile yıkama sonrasında motor aksonlarda herhangi bir hasar oluşmadığı halde train tarzı uzun süreli nörotonik yanıtlar alınabilir.3,28 Bazı du- rumlarda yalancı negatif yanıt alınabilir ve sinirin bütünlü- ğünde herhangi bir sorun olmamasına rağmen hasar olduğu düşünülebilir. Çeşitli nedenlerle daha önceden hasarlanmış ancak fonksiyon gören sinirlerin mekanik uyarımı ile nörotonik yanıt ortaya çıkma olasılığı sağlam sinirlere göre çok daha azdır. Yalancı negatif yanıta neden olan durumlar arasında elektrodun yerinden çıkması, elektrod kablolarının monitöre bağlantısında hata, anestezik ve kas gevşetici ajanlara bağlı nöromuskuler blokaj veya tekrarlayan uyarı- lar sonucu yorulma sayılabilir.3,29 Tiroidektomi sırasında laringeal sinirlerin monitorizas- yonu bir çok durumda oldukça yararlıdır. Yöntemin endikasyonları arasında kısa boyun, geçirilmiş boyun cer- rahisi veya RT sonrası girişimler, nüks tümör nedeniyle operasyon, büyük guatr, malignite, anatomik varyasyonlar nedeniyle sinirin tanınmasının zor olduğu vakalar ve preoperatif vokal kord disfonksiyonu sayılabilir. Laringeal sinirlerin intraoperatif monitorizasyonunun en önemli yararları, yöntemin operasyon sırasında sinirin diğer doku- lardan net olarak ayırt edilmesine olanak sağlaması ve ameliyat sonunda sinir bütünlüğünün kontrolüne imkan vermesidir.3 Prospektif çok merkezli çalışmalar ile RLS monitorizasyonunun geçici ve kalıcı sinir hasarını azalttığı ortaya konmuştur.30-32 Ancak hali hazırda çok merkezli ve randomize yapılmış çalışmaların kanıtları olmadığından dolayı, günümüzde intraoperatif laringeal sinir monitori- zasyonu tiroidektomi sırasında siniri tanıyan cerrahi tek- niklere yardımcı bir yöntem olarak kabul edilmekte- dir.10,32,33 Anatomik varyasyonlar durumunda olduğu gibi, hangi olguda zorluk ortaya çıkacağını önceden belirlemek her zaman mümkün olamayacağı için; sistemin hazırda bulunması oldukça avantajlıdır ve daha hızlı bir cerrahi girişime olanak sağlar. Ayrıca monitorizasyon sırasında cerrahi ekibe sürekli olarak görsel ve işitsel uyarılar veril- mesi, cerrahi tekniğin daha dikkatli uygulanması açısından olumlu bir geri bildirim yaratmaktadır.24,34 Ameliyatın bitiminde sinirin uyarılması ile sinir bü- tünlüğünde bir sorun olup olmadığının test edilmesi önem- lidir; eğer cerrahiye başlamadan önce verilen uyarı sonu- cunda elde edilen bileşik aksiyon potansiyeli ile cerrahi tamamlandıktan sonra elde edilen değer eşit ise sinir bütün- lüğünde herhangi bir sorun yoktur ve sinir fonksiyonu normaldir. Önceki ve sonraki uyarıların karşılaştırılmasında eşik yükselmesi olduğu saptanır ise, sinir iletiminde bir blok varlığından kuşkulanmalı ve cerrahiye son vermeden önce sinirin sütür içinde kalması, termal hasar görmesi veya ke- silmesi gibi bu duruma yol açabilecek istenmeyen etkenler kontrol edilmelidir. Sinir bütünlüğünün intraoperatif olarak değerlendirilmesi ve prognoza yönelik bilgilerin edinilmesi, ameliyat öncesi VKH bulunan olgularda özellikle önemlidir; zira paralizi varlığının ameliyat sırasında kesin olarak sap- tanması durumunda eş zamanlı medializasyon veya bilateral paralizili olgularda lateralizasyon uygulanabilir. Preoperatif muayenede vokal kord hareketsiz iken, operasyon sırasında alınan EMG yanıtı ile sinir bütünlüğünde bir sorun olmadı- ğının ortaya konulması halinde ise; zamanla kord hareketin- de düzelme olacağı beklenerek irreverzibe bir cerrahi girişi- min uygulanmaması gerektiğine karar verilebilir. NIM-2 Sinir Monitorü Kullanılarak Đntraoperatif Laringeal Sinir Monitorizasyonu Yöntemi Güncel olarak en yaygın kullanılan sistem, bizim de otoloji, nörootoloji ve baş boyun cerrahisi uygulamalarında sıklıkla kullandığımız Nerve Integrity Monitor (NIM) intraoperatif sinir monitorizasyon cihazıdır. (Medtronic, Jacksonville, ABD). Laringeal sinir monitorizasyonu sis- teminin pahalı olması ve hazırlığının zaman alması deza- vantajları arasında sayılmaktadır. Ancak tiroidektominin yoğun olarak uygulandığı merkezlerde mutlaka bulunması gerektiği kanısı giderek daha yaygınlaşmakta; ayrıca ope- rasyon başlamadan önce harcanan birkaç dakikalık hazırlık döneminin gereklilik ortaya çıktığında cerrahi süresini daha kısalttığı ortaya belirtilmektedir.3,4 Endotrakeal Tüp Özel olarak dizayn edilmiş bir endotrakeal tüp kulla- nılır (Resim 1). Bu özel tüp esasen düşük basınçlı bir sili- kon tüp olup, her iki yanı boyunca yer alan kanallar içine 0.16-inch (300 seri) çaplı çelik tel elektrodlar yerleştiril- miştir. Tüp içindeki tel elektrodlar glottis düzeyinde her iki yanda 30 mm boyunca açıktadır (Resim 2) ve vokal kordlara temas edecek şekilde yerleştirileren tüp daha sonra ağız köşesinde sabitlenir ((Resim 3). Bu özel endotrakeal tüpün uygulanması için invaziv bir girişim gerekmez ve kullanımı basittir; diğer avantajları elektrod temasının güvenli olması ve en önemlisi elektrodların cerrahi saha dışında yer alması nedeniyle çalışmanın engellenmemesidir. Tüp dizaynı nedeniyle belirli bir çaptan daha küçük lümenli olarak üretilemedi- ğinden, çocuk hastalarda ve trakeada stenoz veya darlık varlığında kullanılamaz. Glottis düzeyinde elektrod tema- sını bozabilen skar veya bazı anatomik problemler kayıt sorunlarına neden olabilir. Tek kullanımlık ve pahalı olma- sı da diğer bir dezavantajıdır.
  4. 4. Enis Alpin GÜNERĐ TĐROĐDEKTOMĐ VE LARĐNGEAL SĐNĐR MONĐTORĐZASYONU Turkiye Klinikleri J Surg Med Sci 2007, 3(49)86 Monitorizasyon Cihazı Kullanılan özel endotrakeal tüp aracılığı ile intrensek larinks kaslarının oluşturduğu geniş kas reseptör alanından elde edilen EMG aktivitesi kayıt edilerek ameliyat sırasın- da değerlendirilir (Resim 4). EMG aktivitesi uyarılan herhangi bir intrensek larinks kasından gelebilmekle birlikte, tüpün glottis içindeki yerle- şimi nedeniyle elde edilen cevaplar en yoğunlukla tiroaritenoid ve lateral krikoaritenoid kasların aktivitelerini yansıtmaktadır. Bazen superior laringeal sinirin (SLS) eksternal dalı ile RLS arasında komunikan bir sinir bulu- nabilir ve bu durumda SLS uyarılması ile EMG yanıtları elde edilebilir.35 Bu nedenle sadece SLN monitorizasyonu uygulanacaksa yüzeyel elektrodların kullanılmasının daha uygun olacağı belirtilmiştir.36 Özel endotrakeal tüp yerleştirilip elektrodların düzeyi ve teması kontrol edildikten sonra kaydedici ve topraklama subdermal iğne elektrodları her iki omuza yerleştirilir ve elektrodların tümü ana üniteye bağlanır. Elektrodların empe- dansları operasyon başı, ortası ve sonunda ölçülür; tüm em- pedans değerleri 4 kΩ düzeyinin altında olmalı, aksi takdirde elektrodlarda bir temas sorunu olduğu düşünülmelidir. Kaydın başlaması ile, herhangi bir uyarı verilmeden el- de edilen spontan EMG aktivitesi 10-30 µV düzeyinde olma- lıdır. Bu değer laringeal kasların istirahat sırasındaki EMG aktivitesini yansıtır ve operasyon süresince sabit kalması beklenir. Đstirahatteki EMG düzeyinin 30 µV’dan daha yük- sek olması durumunda sinir kompresyonu akla getirilmelidir. Örneğin büyük bir guatrın basısı nedeniyle istirahat EMG aktivitesi artabilir ancak tiroidektomi ile sinirin dekomprese Resim 1. Endotrakeal tüp. Resim 3. Endotrakeal tüp glottise yerleştirilmiş durumda; açıkta olan elektrodlar her iki vokal kord ile temas halindedir. Resim 2. Tüpün yan bölümlerindeki kanallar içine yerleşik elektrodlar mavi kısım boyunca açıktadır. Resim 4. NIM intraoperatif sinir monitorizasyon cihazı; laringeal monitorizasyon için kullanıldığında sağ ve sol taraf için iki ayrı kayıt elde edilmektedir.
  5. 5. TĐROĐDEKTOMĐ VE LARĐNGEAL SĐNĐR MONĐTORĐZASYONU Enis Alpin GÜNERĐ Turkiye Klinikleri J Surg Med Sci 2007, 3(49) 87 edilmesi sonucunda normale döner. Anesteziden ayılma sürecinde de normal olarak EMG aktivitesinin aniden yük- selmesi görülebilir. Sinirin kesilmesi ise EMG aktivitesinin aniden çok yükselmesine neden olabilir.3,14 Operasyon sırasında tanınan sinirin monopolar (Prass) probla uyarılmasında; öncelikle 0.1 mA düzeyinde akım verilir, sonra bir EMG yanıtı elde edilene dek 0.05 mA düzeyinde artırımlar yapılarak “uyarı yanıt eşiği” saptanır. Pratikte sinir üzerine uygulanacak akım şiddetinin 0.2-0.5 mA düzeyinde olması uygundur, gerektiğinde yanıt alınana kadar 0.2 mA’lik artırımlar verilebilir. Kayıt parametrele- rinde uyarı süresi 100 µsn, uyarı hızı sn.de 4 burst ve yanıt eşik düzeyi ise 100 µV olarak alınır (Resim 5). Elde edilen yanıtın mekanik bir uyarı sonucunda olu- şan artefakt mı, yoksa verilen elektriksel uyarı nedeniyle ortaya çıkan gerçek yanıt mı olduğunu ayırd etmek önem- lidir. Elektrodun hareket etmesi bir hareket artefaktına neden olabilir; anestezinin yüzeyelleşmesi ile de rastgele motor ünite aktivitesi ortaya çıkabilir (Resim 6). Đntraoperatif sinir monitorizasyonunda birinci adım sinirin net olarak tanınması ve korunmasının kolaylaştırıl- ması, ikinci adım ise cerrahi işleme son vermeden önce sinirin bütünlüğünün salim korunduğunun kontrol edilme- sidir (Resim 7,8,9). Bu amaçla spesimen çıktıktan sonra Resim 5. Sağ RLS uyarımı ile elde edilen nörotonik EMG yanıtı. Resim 6. Artefakt. Resim 7. RLS’in operasyon sırasında verilen uyarılar ile çevre yapı- lardan ayırd edilerek tanınması. Resim 8. RLS’in tanındıktan sonra uyarılması.
  6. 6. Enis Alpin GÜNERĐ TĐROĐDEKTOMĐ VE LARĐNGEAL SĐNĐR MONĐTORĐZASYONU Turkiye Klinikleri J Surg Med Sci 2007, 3(49)88 sinir yeniden uyarılır ve yanıt alınıp alınmadığına bakılır, başlangıçtaki uyarı yanıt eşiğine göre 0.3 mA kadar eşik yükselmesi normaldir.3 KAYNAKLAR 1. Feehery JM, Pribitkin EA, Heffelfinger RN, et al. The evolving etiology of bilateral vocal fold immobility. J Voice 2003;17:76- 81. 2. Eisele DW. Complications of thyroid surgery. In: Eisele DW, ed. Complications in Head and Neck Surgery. 1st ed St. Louis: Mosby-Year Book; 1993. p.423. 3. Eisele W. Intraoperative Electrophysiologic Monitoring of the Recurrent Laryngeal Nerve. Laryngoscope 1996;106:443-9. 4. Martensson H, Terins J. Recurrent laryngeal nerve palsy in thy- roid gland surgery related to operations and nerves at risk. Arch Surg 1985;120:475-7. 5. Herranz-Gonzalez J, Gavilan J, Matinez-Vidal J, Gavilan J. Complications following thyroid surgery. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1991;117:516-8. 6. Nemiroff PM, Katz AD. Extralaryngeal divisions of the recurrent laryngeal nerve: surgical and clinical significance. Am J Surg 1982;144:466-9. 7. Katz AD. Extralaryngeal division of the recurrent laryngeal nerve. Am J Surg 1986;152:407-10. 8. Henry JF, Audiffret J, Denizot A, Plan M. The nonrecurrent inferior laryngeal nerve: Review of 33 cases, including two on the left side. Surgery 1988;104:977-84. 9. Steurer M, Passler C, Denk DM, Schneider B, Niederle B, Bigen- zahn W. Advantages of recurrent laryngeal nerve identification in thyroidectomy and parathyroidectomy and the importance of pre- operative and postoperative laryngoscopic examination in more than 1000 nerves at risk. Laryngoscope 2002;112:124-33. 10. Yarbrough DE, Thompson GB, Kasperbauer JL, Harper CM, Grant CS. Intraoperative electromyographic monitoring of the re- current laryngeal nerve in reoperative thyroid and parathyroid surgery. Surgery 2004;136:1107-15. 11. Marcus B, Edwards B, Yoo S, et al. Recurrent laryngeal nerve monitoring in thyroid and parathyroid surgery: The University of Michigan experience. Laryngoscope 2003;113:356-61. 12. Echeverri A, Flexon PB. Electrophysiologic nerve stimulation for identifying the recurrent laryngeal nerve in thyroid surgery: Re- view of 70 consecutive thyroid surgeries. Am Surg 1998;64:328- 33. 13. Eltzschig HK, Posner M, Moore FD. The use of readily available equipment in a simple method for intraoperative monitoring of the recurrent laryngeal nerve function during thyroid surgery: Ini- tial experience with more than 300 cases. Arch Surg 2002;137:452-7. 14. Harper CM. Intraoperative cranial nerve monitoring. Muscle Nerve 2004;29:339-51. 15. Tschopp KP, Gottardo C. Comparison of various methods of electromyographic monitoring of the recurrent laryngeal nerve in thyroid surgery. Ann Otol Rhinol Laryngol 2002;111:811-6. 16. Flisberg K, Lindholm T. Electrical stimulation of the human recurrent laryngeal nerve during thyroid operation. Acta Oto- laryngol 1970;263:63-7. 17. Rea JL, Davis WE, Templer JW. Recurrent nerve locating sys- tem. Ann Otol Rhinol Laryngol 1979;88:92-4. 18. Zini C, Gandolfi A. Facial-nerve and vocal-cord monitoring during otoneurosurgical operations. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1987;113:1291-3. 19. Lipton RJ, McCaffrey TV, Litchy WJ. Intraoperative electro- physiologic monitoring of laryngeal muscle during thyroid sur- gery. Laryngoscope 1988;98:1292-6. 20. Goldstone AC, Schettino RL. The electrode endotracheal tube: a state of the art method for monitoring recurrent laryngeal nerve- vocal cord muscle integrity in the intubated patient. Otolaryngol Head Neck Surg 1990;103:249. 21. Rice DH, Cone-Wesson B. Intraoperative recurrent laryngeal nerve monitoring. Otolaryngol Head Neck Surg 1991;105:372-5. 22. Rea JL. Postcricoid surface laryngeal electrode. Ear Nose Throat J 1992;71:267-9. 23. Maloney RW, Murcek BW, Steehler KW, Sibly D, Maloney RE. A new method for intraoperative recurrent laryngeal nerve moni- toring. Ear Nose Throat 1994;73:30-3. 24. Pearlman RC, Isley MR, Ruben GD, et al. Intraoperative monitor- ing of the recurrent laryngeal nerve using acoustic, free-run, and evoked electromyography. J Clin Neurophysiol 2005;22:148-52. 25. Prass RL, Luders H. Acoustic (loudspeaker) facial electromyog- raphy monitoring: part 1, evoked electroneurographic activity during acoustic neuroma resection. Neurosurgery 1986;19:392- 400. 26. Rea JL, Khan AL. Recurrent laryngeal nerve location in thyroi- dectomy and parathyroidectomy: use of an indwelling laryngeal surface electrode with evoked electromyography. Oper Tech Oto- laryngol Head Neck Surg 1994;5:91-6. 27. Zealear DL, Swelstad MR, Fortune S, et al. Evoked electromyog- raphic technique for quantitative assessment of the innervation status of laryngeal muscles. Ann Otol Rhinol Laryngol 2005;114:563-72. 28. Kileny PR, Niparko JK. Letter to the editor. Am J Otol 1990;11:75. 29. Luetje CM. Intraoperative monitoring: hardware addiction is no substitute for clinical judgement. Am J Otol 1989;10:338. 30. Thomusch O, Sekulla C, Walls G, Machens A, Dralle H. Intraop- erative neuromonitoring of surgery for benign goiter. Am J Surg 2002;183:673-8. Resim 9. Sağ RLS’in tanındıktan sonra uyarılması; probun yerleşimi a) paratiroid, b) sinirin proksimal kısmı, c) sinirin distal kısmı.
  7. 7. TĐROĐDEKTOMĐ VE LARĐNGEAL SĐNĐR MONĐTORĐZASYONU Enis Alpin GÜNERĐ Turkiye Klinikleri J Surg Med Sci 2007, 3(49) 89 31. Hermann M, Hellebart C, Freissmuth M. Neuromonitoring in thyroid surgery: prospective evaluation of intraoperative electro- physiological responses for the prediction of recurrent laryngeal nerve injury. Ann Surg 2004;240:9-17. 32. Brennan J, Moore EJ, Shuler KJ. Prospective analysis of the efficacy of continuous intraoperative nerve monitoring during thyroidectomy, parathyroidectomy, and parotidectomy. Otolaryn- gol Head Neck Surg 2001;124:537-43. 33. Dralle H, Sekulla C, Haerting J, et al. Risk factors of paralysis and functional outcome after recurrent laryngeal nerve monitoring in thyroid surgery. Surgery 2004;136:1310-22. 34. Dackiw AP, Rotstein LE, Clark OH. Computer-assisted evoked electromyography with stimulating surgical instruments for recur- rent/external laryngeal nerve identification and preservation in thyroid and parathyroid operation. Surgery 2002;132:1100-6. 35. Wu BL, Sanders I, Mu L, Biller HF. The human communicating nerve; an extension of the external superior laryngeal nerve that innervates the vocal cord. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1994;120:1321-8. 36. Eisele DW, Goldstone AC. Electrophysiologic identification and preservation of the superior laryngeal nerve during thyroid sur- gery. Laryngoscope 1991;101:313-5.

×