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Registros de enfermeria - version exposición

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Registros de enfermeria - version exposición

  1. 1. Hacen parte de la historia clínica Control de: S.V., líquidos, neurológico, glucometrias. Notas de Enfermería. Registro de medicamentos.
  2. 2. REGISTROS DEENFERMERIA No hacen parte del expediente clínico Kárdex. Tarjeta de medicamentos. Distribución de líquidos. Recibo de turno.
  3. 3. Es un registro clínico confidencial donde se consignan varias clases de informes: Medidas terapéuticas aplicadas por diferentes miembros del equipo de salud. Medidas ordenadas por el médico y ejecutadas por el personal de Enfermería Respuestas específicas del paciente a medicamentos y otros tratamientos.
  4. 4.  Medidas tomadas por el personal de Enfermería sin orden médica, pero que se realizaron para satisfacer una necesidad específica del paciente en un momento dado. Comportamiento y reacciones del paciente. Otras observaciones relacionadas con el cuidado del paciente.
  5. 5. Características: Clara. Concisa. Completa. Secuencial. Debe reflejar el estado del paciente. Redactada en términos convenientes desde el punto de vista legal.
  6. 6. NOTAS DE ENFERMERIA Precauciones: No hacer borrones ni enmendaduras. No utilizar corrector para borrar. Anotar solo después de realizada la actividad. No cerrar la nota sin verificar el estado del paciente. Toda anotación debe llevar la hora en que se realizó. Escribir con tinta permanente. Firmar.
  7. 7. RONDA DE ENFERMERIAEs complementaria del cambio de turno; en ella se verifica el estado de los pacientes.Revisión de los pacientes:- Estado de conciencia – estado anímico – dolor.- Oxigeno: Estado del dispositivo – humidificador, nivel del agua.- Líquidos endovenosos : Solución instalada, hora de inicio y finaliza, cantidad en la bolsa, verificar rótulo, constatar goteo.- Sitios de venopunción: Signos de flebitis, fecha.- Equipo de venoclisis y buretrol: Fecha, estado.
  8. 8. Revisión de los pacientes:- Apósitos de las heridas: Secos o con secreciones- Drenajes: Fijación y conexión de los tubos de drenaje, color del líquido drenado.- Sonda vesical: Abierta o pinzada.- Comodidad del paciente.
  9. 9. Ejemplo de Nota de Enfermería7 En cama, despierto, en posición semifowler, con O2 húmedo a 3 lts /min por cánula nasal, leve disnea. Venoclisis en M.S.I: D 5% AD faltando por pasar 100cc; se observan signos de flebitis en el sitio de venopunción. Apósitos secos en abdomen. Sonda vesical a drenaje libre conectada a cystofló. Manifiesta sentirse bien.7:30 S V: TA: 130/80 P: 80/min R: 24/min T: 36.5°C8 Desayunó poco9 Se retira catéter periférico de M.S.I. y se canaliza nueva vena en M.S.D. con catéter N° 20. Se instala SSN 500 cc10 Recibe tratamiento completo10:30 Curación de herida quirúrgica en abdomen. Se observan bordes afrontados, no hay secreciones. Se cura con suero fisiológico e isodine solución.11 Revisado por el cirujano Dr. Valencia, quien ordena retirar sonda vesical con vejiga llena. Se pinza la sonda vesical12 Recibe dieta completa12:30 Queda en cama, en semifowler, con O2 húmedo a 3 lts/min,respirando con menos dificultad. SSN instalada en M.S.D. faltando porpasar 250cc. Apósitos limpios en abdomen. Sonda vesical pinzada. En elturno eliminó 400 cc de orina color amarillo claro; no hizo deposición.
  10. 10. 13 En cama, despierto, en posición semifowler, con O2 húmedo a 3 lts /min por cánula nasal, leve disnea. Venoclisis en M.S.D: SSN faltando por pasar 200cc; no se observan signos de flebitis. Apósitos secos en abdomen. Sonda vesical pinzada. Manifiesta sentirse bien.14 S V: TA: 130/80 P: 80/min R: 24/min T: 36.5°C14 :30 Se retira sonda vesical con vejiga llena. Eliminó espontáneo 300cc de orina color amarillo claro15 Se instala hartman 500 cc16 Recibe tratamiento completo17:30 Recibe dieta completa18 Recibe tratamiento18:30 Queda en cama, en semifowler, con O2 húmedo a 3 lts/min,respirando con menos dificultad. Hartman instalada en M.S.D. faltando por pasar 300cc. Apósitos limpios en abdomen. En el turno eliminó 400 cc de orina; no hizo deposición. M. Magdaniel

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