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Oncologia

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Oncologia

  1. 1. El cáncer es una de las enfermedades con mayor incidencia en nuestro medio,siendo lasegunda causa de muerte en nuestro país.La persona que recibe la noticia de que tiene un cáncer se enfrenta a unaexperiencia nueva,llena de dudas e incertidumbres: el cáncer es una enfermedad altamenteestigmatizada, que ennumerosas ocasiones lleva al paciente y su familia a una situación de aislamientosocial.Los nuevos avances en la investigación oncológica están permitiendo aumentar lasupervivencia, hasta el punto que muchos cánceres en el momento actual securan. Laaportación de los cuidados especializados de enfermería está contribuyendo a laconsecuciónde estas cotas de éxito, incidiendo de manera especial en la mejora de la calidadde vida yfavoreciendo la adaptación de los pacientes y sus familias a la vida cotidiana, encada una delas fases de la enfermedad.SEMIOLOGÍA EN ONCOLOGÍA Síntomas debidos al propio crecimiento del tumor: por compresión, destrucción,invasión… Ej: tos, disnea, hemorragias… Síntomas a distancia: pueden ser Funcionales. Síndromes paraneoplásicos: son síndromes funcionales sistémicos por produccióndesde el tumor de proteínas activas a distancia.
  2. 2.  Síntomas sistémicos por consunción. Sí ntomas por el estrés: como consecuencia del conocimiento que tiene cadapaciente debe adaptarse y aparecen síntomas psicosociales (ansiedad, miedo,huída…) Signos guía: Cambio en una verruga o lunar como su aumento de tamaño. Bulto en una mama uotra localización. Úlcera persistente en piel o mucosas: hacer biopsia. Hemorragias o supuraciones crónicas, normalmente pequeñas. Tos o ronquera persistente o con cambios de la tos habitual. Disfagia esofágica o indigestión crónica. Cambio en los hábitos urinarios o defecativos, como alternanciadiarrea/estreñimiento. Adelgazamiento, dolor, febrícula.Las tumoraciones palpables indoloras, duras y crónicas suelen ser carcinomas; lasque son más blandas, adheridas y grandes suelen ser linfomas o carcinomasindiferenciados. Lo más frecuente es que una tumoración sea inflamatoria, poreso cuando se ve un nódulo en la exploración hay que describirlo objetivamente yver su evolución temporal.El adelgazamiento, dolor o febrícula traducen la afectación sistémica del tumor,son más signos generales que de alarma. La febrícula normalmente el preterminal. Valoración del estado subjetivo actual: se hace por aparatos y es muyimportante. Existen una serie de escalas que intentan objetivar el estadosubjetivo: Índice de Karnosfky: del 0 al 100%. 0% es la muerte y 100% es asintomático.Es la escala más usada. Escala de la OMS: 0 (óptimo) a 5 (muerte). Es la antigua escala de ECOG
  3. 3.  0: enfermo oncológico con actividad normal. 1: enfemo con algún síntoma, pero ambulatorio. r 2: encamamiento menor del 50% del tiempo. 3: encamamiento mayor del 50%. 4: encamamiento del 100%. 5: muerte. Exploración física: Debe ser ordenada y sistemática. Además de la búsqueda de tumores sedeben buscar adenopatías conociendo los territorios de drenaje y los lugares másfrecuentes de metástasis para explorarlo. Exploración descriptiva: y no incluyendo la exploración en una clasificación (nodecir que una adenopatía es N1 sino que es dura, adherida, única…) Con referencia objetivas: tamaño de 2 cm y no como “un huevo de gorrión”.DIAGNÓSTICO POSITIVO.Basado en la confirmación anatomo-patológica, por biopsia o por citología. Aveces se hacen estudios tras la extirpación quirúrgica porque se creía que lapatología era benigna. Biopsia: Excisional: cortar una cuña de tejido tumoral con un bisturí o tijeras. Nocortar de la zona ulcerada porque está necrótica. Incisional: cada vez más frecuente. Se obtienen cilindros de tejido po punción rcon una aguja gorda. Se obtienen tejidos de forma directa si el tejido esaccesible o de forma endoscópica. Citología: no es tan fiable como la biopsia. Es un análisis de células cercanas altumor o exfoliadas del mismo. No es procedimiento de confirmación, laconfirmación es por biopsia. Lo más frecuente es el Papanicolauo para cánceresginecológicos: no siempre los grados más altos se corresponden con tumoresmalignos.
  4. 4. Con todo esto el patólogo nos debe dar: Origen el tumor o localización del mismo. Tipo anatomo patológico con apellido. - Grado anatomo patológico: grado de indiferencia del tumor. -La clasificación anatomo-patológica general de los tumores malignos es, por ordende frecuencia: De origen epitelial: carcinoma. Es el más frecuente. De piel: epiteliomas espinocelulares y basocelulares. De mucosas: epidermoides, adenocarcinomas y for as mixtas. m De origen mesenquimal: sarcomas. También se incluyen aquí tumores derivadosde la sangre (linfomas y leucemias). Otros tumores: carcinosarcomas y tumores embrionarios.DIAGNÓSTICO DE EXTENSIÓN. Diagnóstico de imagen: son muy eficaces yutilizados. Radiografías simples: de tórax, abdomen, huesos. Radiografías con contraste: sobre todo de aparato digestivo. Ecografía: para metástasis hepáticas… TAC RMN Medicina nuclear: gammagrafía, PET. Diagnósticos analíticos: fosfatasa alcalina (aumenta en metástasis óseas),transaminasas, creatininemia (lesión renal), albuminemia (si disminuye es que esun enfermo preterminal), VSG (afectación sistémica por el tumor), marcadorestumorales. Los marcadores tumorales no tiene valor diagnóstico, son proteínasque fabrican los tumores en relación a oncogenes malignos (normalmente son
  5. 5. proteínas producidas por esas mismas células en su etapa embrionaria), nos sirvenpara hacer seguimiento durante el tto. Algunos ejemplos son: CEA para el tumordel aparato digestivo, Ca-19.9 para tumores digestivos, Ca-15.3 para el cáncerde ovario, alfa-fetoproteína para seminomas, beta HCG para corioncarcinoma,PSA para el cáncer de próstata. Otros procedimientos: endoscpia, laparoscopia, laparotomía… oCLASIFICACIÓN CLÍNICA INTERNACIONAL: TNM.Se clasifican los tumores en 3 categorías: T: estado del tumor primario 0: tumor primario que no existe. X: no se conoce. IS: in situ. 1 al 4: según el tamaño. N:ganglios linfáticos regionales X: no se sabe si están afectados. 0: no se palpan. 1 al 3: diferentes grados de afectación. M: metástasis a distancia: X: no se conoce si existen. 0: no existen. 1: hay metástasis, incluyendo los ganglios linfáticos no regionales y se poneentre paréntesis la localización de las metástasis.Con el TNM clasificamos a los casos de igual pronóstico en ESTADIOS: X: desconocido. 0: cáncer in situ.
  6. 6.  I al IV: I y II son hasta N1 y T2. III y IV son N N3, M1, T3, T4. Solo responden un 33-50% al tto. 2,La clasificación de los grados histológicos mide la indiferenciación de tumores:G1, G2, G3, G4, y Gx.La TNM es una clasificación clínica.Si para la clasificación de extensión ha intervenido un procedimiento quirúrgico sepone una “p” de prefijo: pTNM.TRATAMIENTOS ONCOLÓGICOS. Cirugía: Radical. Citorreductora. Complementaria o residual. Paliativa. Exploradora. Radioterapia: Radical: selectiva o combinada con otros tratamientos. Complementaria: aumenta la probabilidad de éxito de otros ttos. Paliativa. Quimioterapia.TEMA 6TRATAMIENTO SISTÉMICO EN ONCOLOGÍA.1.-TIPOS DE TRATAMIENTO DEL CÁNCER.
  7. 7. 1.1.- De inducción o neoadyuvante. Se realiza antes de llevarse a cabo eltratamiento radical. Por ejemplo, la quimioterapia para reducir el volumen tumoralde un cáncer de mama sería el tratamiento de inducción o neoadyuvante previo ala instauración de tratamiento radical (cirugía).1.2.-.Radical. Aquél que es curativo o supone probabilidad de curación por símismo. Por ejemplo, la cirugía en el cáncer de mama; en el caso particular delca. de laringe son tratamientos radicales la cirugía y la radioterapia.1.3.-.Complementario o adyuvante. Se lleva a cabo tras el tratamiento curativo,con el fin de mejorar sus resultados (destruyendo las posibles micrometástasis,etc.)1.4.-.Paliativo. Mejora la calidad de vida del paciente que ya no tiene curaciónposible.1.5.-.Local. Cualquier tratamiento que se circunscribe a un área determinada.Por ejemplo, la cirugía y la radioterapia.1.6.-.Sistémico. Quimioterapia, inmunoterapia y hormonoterapia.2.-QUIMIOTERAPIA.2.1.-.Mecanismo de acción de los fármacos.La vía común de actuación de todos los fármacos quimioterápicos es el intento deinducir la apoptosis en las células tumorales.-Específicos de fase.a) Sobre la síntesis de DNA: Fármacos que actúan cuando la célula sintetizaDNA. Se comportan como antimetabolitos, capaces de bloquear la función de losenzimas.Ejemplos: METOTREXATE, 5 FLUOROURACILO, CITARABINA, FLUDARABINA.b) Sobre la mitosis: Pueden actuar como bloqueantes de la agregación odesagregación del huso mitótico.Ejemplos:Sobre la agregación del huso: ALCALOIDES DE LA VINCA (Vincristina,Vinblastina).
  8. 8. Sobre la desagregación del huso: TAXANOS (Taxol)-.No específicos de fase.a) Alquilantes: Añaden un radical alquilo al DNA.Ejemplos: CICLOFOSFAMIDA, CLORAMBUTIL, NITROSOUREAS, MOSTAZASHIDROGENADAS (hoy no se usan, porque producen leucemias)b) Derivados del platino: Crean uniones en el DNA.Ejemplos: CISPLATINO, CARBOPLATINOc) Antibióticos antitumorales: Derivan de agentes naturales.Ejemplos: ADRIAMICINA, BLEOMICINA, MITOMICINA C.d) Bloqueantes de la topoisomerasa: La topoisomerasa es el enzima encargado dela reparación del DNA. Existen dos subenzimas: tipo I y tipo II.Ejemplos: CAMPTOTECINAS (Bloqueante del subenzima I), ETOPOSIDO(Bloqueante del subenzima II).e) Enzimas: Actúan sobre la síntesis de proteínas.Ejemplo: ASPARAGINASA.f) I131 . En el ca. de tiroides.2.2.-.Toxicidad de la quimioterapia.Con los sistemas actuales de diagnóstico por imagen es posible distinguir una masatumoral de 1cm3 de volumen (109 células). Si sólo administrásemos un ciclo dequimioterapia, se podría conseguir la reducción de la masa hasta un volumen en elque vuelva a ser indetectable, pero eso no significa que hayamos destruido todaslas células del tumor. De ahí que, aunque se haya conseguido una respuestacompleta (no evidencia de tumor, menos de 109 células tumorales), sea necesarioaplicar nuevos ciclos.El problema derivado de la administración de sucesivos ciclos de quimioterapia esla toxicidad que ésta tiene sobre las células sanas del organismo. Se afectanespecialmente las que tienen gran capacidad de división, resultando así cuadrosde leucopenia, anemia, trombopenia, alopecia, mucositis en boca y vagina, etc.
  9. 9. 2.3.-.Manejo de la quimioterapia.El manejo de los fármacos quimioterápicos es muy similar al de los antibióticos,ya que en ambos casos pueden aparecer resistencias al tratamiento y esconveniente buscar combinaciones de principios activos con distintos mecanismosde acción. En la QT hay que tener presente, además, los fuertes efectosadversos que conlleva, de ahí que se combinen medicamentos con toxicidadesdiferentes con el fin de permitir unas dosis lo más tolerables posible para elpaciente.-QT sistémica: Vía de administración: intravenosa, intraarterial (ej. en osteosarcomas de unmiembro o SNC), oral, intramuscular, subcutánea. Forma de administración: infusión rápida o infusión continua (en fármacosespecíficos de fase, para que dé tiempo a actuar sobre todas las células deltumor). Modulación: Ciertos fármacos pueden aumentar la eficacia de algunos agentesquimioterápicos (ej. el ácido folínico hace más activo al 5FU) Cronomodulación: la actividad sobre el tumor y la toxicidad sobre el pacientese ven modificados según la hora del día a la que se administre la medicación.-QT localizada:Vía de administración: intraperitoneal (ej.cisplatino en ca. de ovario);intrapleural, intratecal (líquido cefalorraquídeo), pastillas en el SNC introducidasmediante cirugía (ej.nitrosoureas), tópica (ej. derivados del 5FU en los papilomas)etc.3.-.HORMONOTERAPIA.3.1.-.Corticosteroides: En el tratamiento de tumores hematológicos.3.2.-.Hormonas sexuales:a) Bloqueo de la producción de hh sexuales: castración masculina o femenina. Sepuede realizar con análogos LH-RH, radioterapia sobre las gónadas o cirugía. Hormonas sexuales: Estrógenos, progestágenos, andrógenos.
  10. 10. c) Antiestrógenos: TAMOXIFENO.Antiandrógenos: FLUTAMIDA. Inhibidores de la aromatasa: Bloquean la cascada de los corticoides.KETOCONAZOL, AMINOGLUTEIMIDA.3.3.-.Otros: Somatostatina, octeótrido... pueden bloquear el síndrome carcinoideinactivando las sustancias producidas en él, pero no tienen un efecto antitumoraldirecto.4.-.INMUNOTERAPIA.4.1.-.Específica:a) Fármacos unidos a anticuerpos: Por ejemplo, en el cáncer de mama unidos a Acanti HER/neu, en los linfomas unidos a Ac anti Ag CD20.b) Vacuna antitumoral: Aún no se ha encontrado nada con eficacia demostrada eneste sentido.4.2.-.Inespecífica: Se basa en una estimulación no específica del sistemainmunitario.

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