Tumores

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Tumores

  1. 1. TUMORES HIPOFISIARIOS
  2. 2. Tumores hipofisiarios <ul><li>Adenomas </li></ul><ul><li>Carcinomas </li></ul>
  3. 3. Clasificación <ul><li>Tamaño </li></ul><ul><li>Microadenomas < 10 mm </li></ul><ul><li>Macroadenomas > 10 mm </li></ul><ul><li>Función </li></ul><ul><li>Secretores o funcionantes </li></ul><ul><li>No secretores o no funcionates </li></ul>
  4. 4. Clasificación morfológica <ul><li>Acidófilos </li></ul><ul><li>Basófilos </li></ul><ul><li>Cromófobos </li></ul>
  5. 8. Tumores hipofisiarios 25.6 No funcionantes: células vacías (“null”) y oncocitomas 1.1 Plurihormonales 9.0 Productores de gonadotropinas 1.0 Productores de TSH 5.1 Productores de ACTH silenciosos 10.1 Productores de ACTH 7.5 Productores de hGH y PRL 27.3 Productores de PRL 13.3 Productores de hGH Prevalencia (%) Tipo de adenoma 25 Craneofaringioma
  6. 9. Cuadro clínico <ul><li>Hipertensión intracraneana </li></ul><ul><ul><li>Cefalea </li></ul></ul><ul><ul><li>Náuseas </li></ul></ul><ul><ul><li>Vómito </li></ul></ul><ul><ul><li>Hemianopsia bitemporal </li></ul></ul><ul><ul><li>Rinorrea LCR </li></ul></ul><ul><li>Hipopituitarismo selectivo </li></ul><ul><li>Panhipopituitarismo </li></ul>
  7. 10. Craneofaringioma <ul><li>Usualmente supraselar </li></ul><ul><li>Proviene de la bolsa de Rathke </li></ul><ul><li>Comprende el 25% de las neoplasia pituitarias </li></ul><ul><li>Quísticos 50-60% </li></ul><ul><li>Sólidos 15% </li></ul><ul><li>Mixtos 25-30% </li></ul><ul><li>Primera causa de panhipopituitarismo en niños o adultos jóvenes </li></ul>
  8. 11. PROLACTINA Dra. Armida Valencia Ruvalcaba
  9. 12. Regulación de PRL <ul><li>Dopamina </li></ul><ul><ul><li>TRH </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Mecanismos autócrinos y parácrinos </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Hormonas periféricas: glucocorticoides, estrógenos, Vit. D </li></ul></ul></ul></ul>
  10. 13. Regulación inhibitoria de PRL <ul><li>Dopamina (PIF) • Angiotensina II </li></ul><ul><li>GABA • Bombesina </li></ul><ul><li>Neurotensina </li></ul>
  11. 14. Estímulos liberadores de PRL <ul><li>“ Péptidos hipolámicos liberadores” • Motilina </li></ul><ul><ul><li>TRH • Galanina </li></ul></ul><ul><ul><li>VIP • CCK </li></ul></ul><ul><ul><li>Vasopresina • Endorfinas </li></ul></ul><ul><ul><li>PHI-27 • Serotonina </li></ul></ul><ul><ul><li>Calcitonina </li></ul></ul>
  12. 15. Regulación de PRL <ul><li>Ritmo circadiano </li></ul><ul><li>Pico en la madrugada </li></ul><ul><li>Retroalimentación </li></ul><ul><li>Positiva, corta. La elevación de PRL aumenta PIF </li></ul><ul><li>Estímulos externos </li></ul><ul><li>El más importante es la succión del pezón </li></ul>
  13. 16. Efectos fisiológicos de PRL <ul><li>Ciclo menstrual </li></ul><ul><li>Embarazo </li></ul><ul><li>Lactogénesis y lactación </li></ul><ul><li>Testículos y órganos accesorios </li></ul><ul><li>Corteza suprarrenal </li></ul><ul><li>Sistema inmunológico </li></ul>
  14. 17. Síndrome Hiperprolactinémico <ul><li>Niveles > 20 ng/ml </li></ul>
  15. 18. Causas de Hiperprolactinemia <ul><li>Hipotalámica </li></ul><ul><li>Hipofisiarias </li></ul><ul><li>Fisiológicas </li></ul><ul><li>Neurogénicas </li></ul><ul><li>Farmacológicas </li></ul><ul><li>Endócrinas-metabólicas </li></ul><ul><li>Idiopática </li></ul>
  16. 19. Hipotalámicas <ul><li>Neoplasias • Metástasis </li></ul><ul><li>• Craneofaringioma </li></ul><ul><li>• Germinoma </li></ul><ul><li>• Quistes </li></ul><ul><li>• Gliomas </li></ul><ul><li>• Hamartoma </li></ul><ul><li>Enfermedad Infiltrativa • Sarcoidosis </li></ul><ul><ul><li>Granuloma eosinofílico </li></ul></ul><ul><ul><li>Histiocitosis </li></ul></ul><ul><ul><li>Pseudotumor cerebrii </li></ul></ul><ul><ul><li>Radiación craneana </li></ul></ul><ul><ul><li>Trauma craneoencefálico </li></ul></ul>
  17. 20. Hipofisiarias <ul><li>Prolactinoma </li></ul><ul><li>Acromegalia </li></ul><ul><li>Síndrome de la silla turca vacía </li></ul><ul><li>Enfermedad de Cushig </li></ul><ul><li>Sección del tallos hipofisiario </li></ul><ul><li>Otras neoplasias • No secretoras, metástasis </li></ul><ul><li>• Productoras de gonadotropinas </li></ul><ul><li>• Meningioma </li></ul><ul><li>• Germinoma intraselar </li></ul><ul><li>Lesiones infiltrativas </li></ul><ul><li>• Sarcoidosis </li></ul><ul><li>• Granuloma de célula gigante </li></ul><ul><li>• Tuberculosis </li></ul>
  18. 21. Fisiológicas <ul><li>Embarazo </li></ul><ul><li>Recién nacido </li></ul><ul><li>Sueño </li></ul><ul><li>Coito </li></ul><ul><li>Post-partum </li></ul>
  19. 22. Neurogénicas <ul><li>Lesiones de la pared torácica </li></ul><ul><li>Lesiones de la médula espinal </li></ul><ul><li>Estimulación del pezón </li></ul><ul><li>Manipulación de la mama </li></ul>
  20. 23. Farmacológicas <ul><li>Antagonistas dopaminérgicos • Clorpromazina </li></ul><ul><li>• Flufenazina </li></ul><ul><li>• Haloperidol </li></ul><ul><li>• Perfenazina </li></ul><ul><li>• Domperidon </li></ul><ul><li>• Metoclopramida </li></ul><ul><li>• Sulpiride </li></ul><ul><li>• Pimozide </li></ul><ul><li>Antihipertensivos • Metildopa </li></ul><ul><li>• Reserpina </li></ul><ul><li>• Verapamil </li></ul><ul><li>Estrógenos </li></ul><ul><li>Anfetaminas </li></ul><ul><li>Cocaína </li></ul>
  21. 24. Endócrino-Metabólicas <ul><li>Hipotiroidismo </li></ul><ul><li>Insuficiencia renal crónica </li></ul><ul><li>Adenocarcinoma </li></ul><ul><li>Hiperplasia adrenal </li></ul><ul><li>Cirrosis </li></ul><ul><li>Síndrome de Nelson </li></ul><ul><li>Stress físico o psicológico </li></ul><ul><li>Pseudociesis </li></ul>
  22. 25. Prolactinoma <ul><li>Es la neoplasia hipofisiaria más frecuente 14 en cada 100,000 sujetos </li></ul><ul><li>Micro y macro adenoma </li></ul><ul><li>El cuadro clínico difiere entre género, edad y tiempo de evolución </li></ul>
  23. 26. Cuadro clínico <ul><li>Galactorrea </li></ul><ul><ul><li>Irregularidades menstruales </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Manifestaciones de hipo-estrogenismo </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Alteraciones propias del tumor </li></ul></ul></ul></ul>
  24. 27. Diagnóstico <ul><li>Mediciones séricas de PRL </li></ul><ul><li>Pruebas de estimulación con TRH, hipoglucemia y cloropromazina </li></ul><ul><li>Prueba de inhibición con L-dopa </li></ul>
  25. 28. Diagnóstico radiológico <ul><li>Resonancia magnética de cráneo </li></ul><ul><li>Tomografía computarizada de cráneo </li></ul><ul><li>Densitometría ósea de columna y cadera </li></ul>
  26. 29. Fines del tratamiento <ul><li>Eliminar la causa </li></ul><ul><li>Restauración de las funciones pituitarias, gonadales y visuales </li></ul><ul><li>Evitar la recurrencia y progresión de la enfermedad </li></ul>
  27. 30. Opciones de tratamiento <ul><li>Fármacos </li></ul><ul><li>Cirugía </li></ul><ul><li>Radioterapia </li></ul><ul><li>Dependiendo de: </li></ul><ul><ul><li>Tamaño del tumor </li></ul></ul><ul><ul><li>La habilidad del neurocirujano </li></ul></ul><ul><ul><li>El deseo de embarazo </li></ul></ul><ul><ul><li>Decisión del paciente </li></ul></ul>
  28. 31. Tratamiento médico <ul><li>Mesilato de bromocriptina (1970) </li></ul><ul><ul><ul><li>2-  -bromo-ergocriptina </li></ul></ul></ul><ul><li>(Parlodel ®) 2.5-5.0 mg/día VO </li></ul><ul><li>Inhibidor de PRL </li></ul><ul><li>Reduce irrigación y tamaño del tumor </li></ul><ul><li>Detiene las mitosis celulares </li></ul><ul><li>Restablece la fecundidad </li></ul>
  29. 32. Efectos adversos de la bromocriptina <ul><li>Náuseas </li></ul><ul><li>Hipotensión ortostática </li></ul><ul><li>Cefalea </li></ul><ul><li>Fatiga </li></ul><ul><li>Congestión nasal </li></ul><ul><li>Constipación </li></ul><ul><li>Alucinaciones </li></ul>
  30. 33. Opciones de tratamiento <ul><li>Bromocriptina inyectable </li></ul><ul><ul><ul><li>Pellets subcutáneos </li></ul></ul></ul><ul><li>Nuevos tratamientos </li></ul><ul><li>Mesilato de pergolide 0.05-1.5 mg/dia </li></ul><ul><li>Maleato de lisuride 0.1 mg 3/día </li></ul><ul><li>Cabergolina (Dostinex ® ) 0.5-3 mg/semana VO </li></ul>
  31. 34. HIPERSECRECIÓN DE hGH Dra. Armida Valencia Ruvalcaba
  32. 35. Efectos de la hGH <ul><li>Directos </li></ul><ul><ul><li>Aumenta el metabolismo basal </li></ul></ul><ul><ul><li>Mantiene la concentración sérica de IGF ' s </li></ul></ul><ul><ul><li>Facilita el metabolismo oxidativo de glucosa, glucógeno y ácidos grasos </li></ul></ul><ul><ul><li>Aumenta el flujo renal, la filtración glomerular y la reabsorción tubular </li></ul></ul><ul><ul><li>Aumeta la síntesis de eritropoyetina y el volumen extravascular </li></ul></ul>
  33. 36. Efectos de la hGH <ul><li>A través de IGF-I e IGF-II </li></ul><ul><ul><li>Mantiene el crecimiento postnatal </li></ul></ul><ul><ul><li>Aumenta la captación de aminoácidos a niveles hepático y óseo </li></ul></ul><ul><ul><li>Estimula el transporte de aminoácidos y la síntesis de proteínas, de colágena, de otras proteínas del cartílago y de poliaminas </li></ul></ul><ul><ul><li>Aumenta la condrogénesis, la incorporación de sulfato en proteoglicanos y la proliferación de condrocitos </li></ul></ul>
  34. 37. Factores Fisiológicos <ul><li>IGF-I elevado (obesidad) </li></ul><ul><li>Hipoglucemia </li></ul><ul><li>Elevación de ácidos grasos libres </li></ul><ul><li>Sueño (fase REM) </li></ul><ul><li>Hiperglucemia post-prandial </li></ul><ul><li>Stress, ejercicio </li></ul><ul><li>Somatostatina </li></ul><ul><li>GH-RH </li></ul>Inhibición Liberación
  35. 38. Factores Farmacológicos <ul><li>Glucocorticoides, progestágenos </li></ul><ul><li>Glucagon </li></ul><ul><li>Somatostatina o análogos </li></ul><ul><li>TRH, LH-RH </li></ul><ul><li>Morfina, teofilina </li></ul><ul><li>Propranolol </li></ul><ul><li>Fentolamina, cloropromazina </li></ul><ul><li>L-dopa </li></ul><ul><li>Bloqueadores de serotonina </li></ul><ul><li>Clonidina </li></ul>Inhibición Liberación
  36. 39. Etiología del exceso de hGH <ul><li>Hipofisiaria (macroadenomas 82%, microadenomas 18%) </li></ul><ul><ul><li>Adenomas (variedades escasa o densamente granulados y mixtos) </li></ul></ul><ul><ul><li>Adenoma acidófilo plurihormonal (hGH y PRL) </li></ul></ul><ul><ul><li>Adenomas plurihormonales asociados o no a neoplasia endócrina múltiple (MEA) </li></ul></ul><ul><ul><li>Hiperplasia </li></ul></ul><ul><ul><li>Carcinoma </li></ul></ul>
  37. 40. <ul><li>Extrahipofisiaria </li></ul><ul><ul><li>Adenoma del seno esfenoidal </li></ul></ul><ul><ul><li>Tumor productor de hGH (pulmón, ovario, mama) </li></ul></ul><ul><ul><li>Tumor productor de GH-RH (gangliocitoma, carcinoide, célula no  del páncreas) </li></ul></ul>Etiología del exceso de hGH
  38. 41. Cuadro clínico de la acromegalia 64% Hiperhidrosis 72% Oligo o amenorrea 72% Artralgias 98 % Cambios faciales, en manos y pies Mas. 48% Fem. 52% Género  8.7 años Años promedio de evolución 42 años Edad promedio al diagnóstico
  39. 42. Cuadro clínico de la acromegalia 19% Defectos en campos visuales 21% Bocio 28% Hipertensión 36% Impotencia 40% Parestesias/ S. túnel del carpo 55% Cefalea
  40. 59. Valores normales <ul><li>hGH </li></ul><ul><li>Niños < 10 ng/ml </li></ul><ul><li>Adultos < 5 ng/ml </li></ul><ul><li>IGF-I 2.5 U/ml </li></ul>
  41. 60. Respuesta de hGH a estímulos en los adenomas secretores de hGH (-) o respuesta paradógica Elevación L-Dopa (0.25-0.5 g VO) Sin elevación Elevación Glucagon (1 mg IM) Aumento en el 50% Sin modificación LH-RH (100  g IV) Aumento en el 50% Sin modificación TRH (200-500  g IV) (-) o respuesta paradógica < 2 ng/ml (2hrs) *CTG 75g VO Adenomas Respuesta normal Prueba
  42. 61. Tratamiento de la acromegalia <ul><li>Objetivos: </li></ul><ul><li>Prevenir la complicaciones de la extensión paraselar del tumor </li></ul><ul><li>Atenuar manifestaciones clínicas de la acromegalia </li></ul><ul><li>Evitar el desarrollo de las otras complicaciones: D.M., HTA </li></ul>
  43. 62. Tratamiento médico Octreotide (Sandostatin ®) 100  g IM, cada 8-12 hrs
  44. 63. Tratamiento quirúrgico <ul><li>Éxito en relación directa con: </li></ul><ul><li>Localización: intraselar </li></ul><ul><li>Tamaño: microadenoma </li></ul><ul><li>Niveles prequirúrgicos de hGH </li></ul>
  45. 64. Recaída post-quirúrgica 10 a 20% Microadenomas 22% Macroadenomas 48%
  46. 65. Seguimiento post-quirúrgico <ul><li>Medir hGH y IGF-I cada 6 meses en los siguientes 2 a 3 años y luego anualmente </li></ul><ul><li>Valorar la función hipofisiaria subsecuente </li></ul>
  47. 66. Radioterapia <ul><li>Acelerador lineal 6 a 15 MeV de cobalto 60 </li></ul><ul><li>Dosis total 4,680 rads en 5-6 semanas </li></ul><ul><li>A los 10 años de tratamiento se alcanza un 62 a 100% de éxito </li></ul>

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