Manejo del pac diabético con complicaciones cardiovasculares

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  • Por cada incremento de 110 mg/dL de glucosa hay una caída de 1.6 mEq/L del Na. Hipernatremia – Sintomática. Hipercaliemia – Predisposición de Arritmias. Hiperfosfatemia – Disfunción plaquetaria y motilidad de los Leucocitos. El descontrol glucémico parece interrumpir la inmunidad innata (respuesta a Citocinas) y la función leucocitaria (quimiotaxis, fagocitosis y agresora), así como la función linfocitaria y la formación de Ac s .
  • Manejo del pac diabético con complicaciones cardiovasculares

    1. 2. <ul><li>La disfunción y enfermedad endócrinas son comunes en pacientes críticos. </li></ul><ul><li>Los trastornos endócrinos pueden causar o ser resultados de una enfermedad cardiovascular, requiriendo manejo en UTIs. </li></ul>Cardiovascular Critical Care, Mark J.D. Griffiths. 2010 by Blackwell Publishing Ltd
    2. 3. <ul><li>La Diabetes Mellitus tipo 2 afecta a 2.3 millones de personas en Reino Unido. </li></ul><ul><li>En México 8 millones de personas padecen Diabetes (10.7%). </li></ul><ul><li>35% de los enfermos aún no lo saben. </li></ul>Cardiovascular Critical Care, Mark J.D. Griffiths. 2010 by Blackwell Publishing Ltd. www.magazinemx.com
    3. 4. <ul><li>Los pacientes diabéticos son vistos con frecuencia en la UTI a causa de complicaciones de la enfermedad mal controlada. </li></ul><ul><li>Las emergencias diabéticas más comunes en UTI son: </li></ul><ul><ul><li>Cetoacidosis diabética. </li></ul></ul><ul><ul><li>Estado hiperosmolar no cetósico. </li></ul></ul><ul><ul><li>Hipoglucemia. </li></ul></ul>Cardiovascular Critical Care, Mark J.D. Griffiths. 2010 by Blackwell Publishing Ltd. CURRENT Diagnosis & Treatment Critical Care 3th Ed. 2008; 581-597
    4. 5. <ul><li>Cualquier enfermedad aguda puede precipitar hiperglucemia por estimulación de catecolaminas, liberación de cortisol , hormona de crecimiento y glucagon. </li></ul>Cardiovascular Critical Care, Mark J.D. Griffiths. 2010 by Blackwell Publishing Ltd.
    5. 6. Cardiovascular Critical Care, Mark J.D. Griffiths. 2010 by Blackwell Publishing Ltd. <ul><li>ESTRÉS FISIOLÓGICO </li></ul><ul><li>Sepsis. </li></ul><ul><li>Isquemia. </li></ul><ul><li>Trauma / Cirugía. </li></ul><ul><li>quemaduras </li></ul><ul><li>ACTIVACIÓN NEUROENDÓCRINA </li></ul><ul><li> liberación de catecolaminas. </li></ul><ul><li> producción de cortisol. </li></ul><ul><li> liberación de hormona de crecimiento. </li></ul><ul><li> de glucagon. </li></ul><ul><li>Gluconeogénesis </li></ul><ul><li>Primariamente hepático. </li></ul><ul><li>Músculo esquelético. </li></ul><ul><li>Eritrocitos. </li></ul><ul><li>Insuficiencia de Insulina </li></ul><ul><li>Disfunción / Pérdida de células  . </li></ul><ul><ul><li>Pancreatitis. </li></ul></ul><ul><ul><li>Infección. </li></ul></ul><ul><ul><li>Trauma/Cirugía </li></ul></ul><ul><li>Resistencia a la Insulina </li></ul><ul><li>↓ captura de glucosa. </li></ul><ul><li>Sepsis aguda / SRIS </li></ul><ul><li>Glucogenólisis </li></ul><ul><li>Primariamente hepático. </li></ul><ul><li>Músculo esquelético. </li></ul>Hiperglucemia
    6. 7. <ul><li>Este  en la gluconeogénesis hepática, glucogenólisis y resistencia periférica a la insulina  la producción de glucosa y ↓ la utilización periférica. </li></ul><ul><li>Estos cambios se asocian con: </li></ul><ul><ul><li> en la movilización de ácidos grasos libres del tejido adiposo, promoviendo gluconeogénesis, oxidación de ácidos grasos y cetoacidosis. </li></ul></ul>Cardiovascular Critical Care, Mark J.D. Griffiths. 2010 by Blackwell Publishing Ltd.
    7. 8. <ul><li>La hiperglucemia resultante e incremento de los niveles de ácidos grasos provocan disfunción de órgano terminal por varios mecanismos: </li></ul><ul><ul><li>Deterioro directo de la función celular. </li></ul></ul><ul><ul><li>↓ de la perfusión tisular por ↓ del Gasto Cardiaco y de volumen intravascular por diuresis osmótica. </li></ul></ul>Cardiovascular Critical Care, Mark J.D. Griffiths. 2010 by Blackwell Publishing Ltd. Diabetes Care 2001; 24: 131–53.
    8. 9. <ul><li>Consecuencias cardiovasculares crónicas de la DM: </li></ul><ul><li>Enfermedad microvascular. </li></ul><ul><li>Ateroma acelerado. </li></ul>Cardiovascular Critical Care, Mark J.D. Griffiths. 2010 by Blackwell Publishing Ltd. Diabetes Care 2001; 24: 131–53. Enfermedad arterial coronaria y enfermedad vascular.
    9. 10. <ul><li>En los últimos años ha habido un gran interés en el rol de la hiperglucemia en la patogénesis del daño miocárdico durante la cirugía cardiaca o en pacientes con SICA. </li></ul><ul><li>Múltiples investigaciones hablan del control glucémico estricto con Insulina. </li></ul>Current Opinion in Critical Care 2006, 12:437–443
    10. 11. Current Opinion in Critical Care 2006, 12:437–443
    11. 12. Current Opinion in Critical Care 2006, 12:437–443
    12. 13. <ul><li>Criterios diagnósticos. </li></ul><ul><li>HbA1C ≥ 6.5% . </li></ul><ul><li>Glucosa Plasmática en Ayuno ≥ 126 mg/dL. </li></ul><ul><li>Test de Tolerancia Oral a la Glucosa ≥ 200 mg/dL a las 2 hrs. </li></ul><ul><li>Glucemia a azar ≥ 200 mg/dL en individuos con sintomatología sugestiva de DM. </li></ul>Cardiovascular Critical Care, Mark J.D. Griffiths. 2010 by Blackwell Publishing Ltd. DIABETES CARE, VOLUME 34, SUPPLEMENT 1, JANUARY 2011 La mayoría de los pacientes de UTI tienen historia previa de DM.
    13. 14. <ul><li>Valoración de la Gravedad. </li></ul><ul><li>¿Cetoacidosis o Hiperosmolar?. </li></ul>Cardiovascular Critical Care, Mark J.D. Griffiths. 2010 by Blackwell Publishing Ltd. DIABETES CARE, VOLUME 32, NUMBER 7, JULY 2009
    14. 15. Medicina Intensiva. 1ª Ed. 2006; Irwin & Rippe
    15. 16. <ul><li>La hiperglucemia es un factor predictor de mortalidad tras un Infarto de Miocardio. </li></ul><ul><li>El manejo intensivo con insulina mejora el pronóstico a largo plazo. </li></ul>Medicina Intensiva. 1ª Ed. 2006; Irwin & Rippe
    16. 17. Current Opinion in Critical Care 2006, 12:437–443
    17. 18. Current Opinion in Critical Care 2006, 12:437–443
    18. 19. Current Opinion in Critical Care 2006, 12:437–443
    19. 20. <ul><li>Metas. </li></ul><ul><li>Todo paciente con Glucemias >150 mg/dL deben ser tratados. </li></ul>Medicina Intensiva. 1ª Ed. 2006; Irwin & Rippe Colegio Farmacéutico de Massachusetts Rangos de Seguridad Glucemia = 125 – 225 mg/dL.
    20. 21. <ul><li>6,104 pacientes (3,054 – Control Intensivo de Glucosa; 3,050 – control convencional). Ambos grupos con características similares. </li></ul><ul><li>Murieron: </li></ul><ul><ul><li>Del grupo de control intensivo 829 pacientes (27.5%). </li></ul></ul><ul><ul><li>Del grupo de control convencional 751 pacientes (24.9%). </li></ul></ul>N Engl J Med 2009;360:1283-97.
    21. 22. <ul><li>El efecto del tratamiento no difirió significativamente entre los pacientes Qx y los No Qx . </li></ul><ul><li>Se reportó Hipoglucemia Grave ( < 40 mg/dL) en 206 de 3,016 pacientes (6.8%) del Grupo de control intensivo, y en 15 de 3,014 pacientes (0.5%) en el grupo de control convencional. </li></ul>N Engl J Med 2009;360:1283-97.
    22. 23. <ul><li>Los días de estancia en UTI y en Hospital, y los días de VM no difirieron entre los 2 grupos. </li></ul><ul><li>Mayor mortalidad en el grupo de control intensivo de glucosa (Meta= 81-108 mg/dL). </li></ul><ul><li>Rango de seguridad < 180 mg/dL. </li></ul>N Engl J Med 2009;360:1283-97.
    23. 25. <ul><li>Evaluación del paciente. </li></ul><ul><li>Antecedentes. </li></ul><ul><li>Tipo de DM. </li></ul><ul><ul><li>Duración. </li></ul></ul><ul><ul><li>Tratamiento. </li></ul></ul><ul><ul><li>Complicaciones. </li></ul></ul><ul><li>Si es secundaria a otra patología. </li></ul><ul><ul><li>Tratar factor precipitante. </li></ul></ul>Medicina Intensiva. 1ª Ed. 2006; Irwin & Rippe
    24. 26. <ul><li>La DM es la principal causa de enfermedad cardiovascular y de vasos periféricos. </li></ul><ul><li>La Neuropatía DM puede afectar el SNA  Alteraciones en: </li></ul><ul><ul><li>Control de TA. </li></ul></ul><ul><ul><li>Ritmo cardiaco. </li></ul></ul><ul><ul><li>Vaciamiento de las vísceras huecas. </li></ul></ul>Medicina Intensiva. 1ª Ed. 2006; Irwin & Rippe
    25. 27. <ul><li>La valoración de la Función Renal debe incluir determinación de proteínas en orina </li></ul><ul><li>La microalbuminuria precede a las anomalías en el BUN y en los niveles de creatinina. </li></ul><ul><li>Una DM mal cuidada puede indicar una mala nutrición. </li></ul>Medicina Intensiva. 1ª Ed. 2006; Irwin & Rippe
    26. 28. <ul><li>Infecciones ocultas en los DMs. </li></ul><ul><ul><li>Osteomielitis. </li></ul></ul><ul><ul><li>Celulitis. </li></ul></ul><ul><ul><li>Tuberculosis. </li></ul></ul><ul><ul><li>Colecistitis. </li></ul></ul><ul><ul><li>Gingivitis. </li></ul></ul><ul><ul><li>Sinusitis. </li></ul></ul><ul><ul><li>Cistitis. </li></ul></ul><ul><ul><li>Pielonefritis. </li></ul></ul>Medicina Intensiva. 1ª Ed. 2006; Irwin & Rippe
    27. 29. <ul><li>Los pacientes con Diabetes Mellitus tipo 2 con frecuencia son Hiperlipidémicos y pueden desarrollar Pancreatitis cuando están mal controlados. </li></ul>Medicina Intensiva. 1ª Ed. 2006; Irwin & Rippe
    28. 30. <ul><li>Tratamiento de la Hiperglucemia en UTI. </li></ul><ul><li>Toda glucemia >180 mg / dL – tratamiento . </li></ul><ul><li>Infusión continua de Insulina regular. </li></ul><ul><li>Evitar esquemas móviles de insulina rápida IV . </li></ul><ul><ul><li>No ofrece ventajas. </li></ul></ul><ul><ul><li>Riesgo de hiper/hipoglucemias. </li></ul></ul>Medicina Intensiva. 1ª Ed. 2006; Irwin & Rippe N Engl J Med 2009;360:1283-97
    29. 31. <ul><li>Tratamiento de la Hiperglucemia en UTI. </li></ul><ul><li>No se recomiendan los hipoglucemiantes orales en UTI. </li></ul><ul><li>Suspender la Metformina en pacientes de UTI – Acidosis láctica. </li></ul><ul><li>Determinación frecuente de Glucemia capilar. </li></ul>Medicina Intensiva. 1ª Ed. 2006; Irwin & Rippe
    30. 32. <ul><li>Tratamiento de la Hiperglucemia en UTI. </li></ul><ul><li>Para los pacientes cuyo diagnóstico primario en UTI no es el coma Diabético y cuyas concentraciones iniciales de glucosa son <600 mg/dL. </li></ul>Medicina Intensiva. 1ª Ed. 2006; Irwin & Rippe N = Cifra de Concentración de Glucosa Tasa de Infusión Tasa (unidades/hora) = (N – 100)/100
    31. 33. Medicina Intensiva. 1ª Ed. 2006; Irwin & Rippe
    32. 34. Medicina Intensiva. 1ª Ed. 2006; Irwin & Rippe
    33. 35. <ul><li>Agentes estresantes que incrementan la resistencia a la insulina. </li></ul><ul><li>Sepsis. </li></ul><ul><li>Infecciones ocultas. </li></ul><ul><li>Enfermedades cardiacas. </li></ul><ul><li>Isquemia tisular. </li></ul><ul><li>Hipoxemia. </li></ul><ul><li>Fármacos. </li></ul><ul><ul><li>Glucocorticoides. </li></ul></ul><ul><ul><li>Vasopresores. </li></ul></ul>Medicina Intensiva. 1ª Ed. 2006; Irwin & Rippe
    34. 36. <ul><li>Factores que pueden incrementar la sensibilidad a la insulina. </li></ul><ul><li>Mejoría de la enfermedad. </li></ul><ul><li>Cambios en la medicación y reducciones en la NE o NP. </li></ul><ul><li>Fallo hepático, renal o suprarrenal obligan a disminuir requisitos de insulina. </li></ul>Medicina Intensiva. 1ª Ed. 2006; Irwin & Rippe
    35. 37. <ul><li>Los pacientes con Diabetes Mellitus tipo 2 en la UTI deben recibir insulina en infusión IV continua hasta que demuestren mejoría en su estado clínico global y estabilidad en los controles de glucemia </li></ul>Medicina Intensiva. 1ª Ed. 2006; Irwin & Rippe
    36. 38. <ul><li>Cirugía en el paciente DM crítico. </li></ul><ul><li>Debe considerarse el diagnóstico de DM en todas las Urgencias Qxs. </li></ul><ul><li>En un paciente DM, aún sin diagnóstico previos pueden desarrollarse trastornos metabólicos rápidamente </li></ul>Medicina Intensiva. 1ª Ed. 2006; Irwin & Rippe
    37. 39. <ul><li>Cirugía en el paciente DM crítico. </li></ul><ul><li>El dolor abdominal acompañado de defensa y rebote abdominal es un síntoma común de la cetoacidosis DM. </li></ul><ul><li>Trauma  liberación de hormonas contrarreguladoras, citocinas y otros factores que pueden producir resistencia a la insulina. </li></ul>Medicina Intensiva. 1ª Ed. 2006; Irwin & Rippe
    38. 40. <ul><li>Alimentación y DM. </li></ul><ul><li>Si glucemia > 180 mg/dL durante la alimentación – Iniciar infusión de Insulina. </li></ul><ul><li>No se recomienda la mezcla de insulina en fórmulas parenterales. </li></ul>Medicina Intensiva. 1ª Ed. 2006; Irwin & Rippe N Engl J Med 2009;360:1283-97
    39. 42. <ul><li>La hiperglucemia está asociada con incremento en la morbilidad y mortalidad en pacientes críticos con enfermedad cardiovascular. </li></ul><ul><li>Un buen control de la glucemia mejora resultados en pacientes perioperatorios y post IAM. </li></ul>Current Opinion in Critical Care 2006, 12:437–443 Current Opinion in Critical Care 2003, 9:375–383
    40. 43. <ul><li>La clave para el cuidado exitoso es el control cuidadoso de la glucemia y de la insulina infundida. </li></ul><ul><li>El control cuidadoso de la glucemia con el ajuste en la infusión de insulina evita las variaciones entre hiperglucemia e hipoglucemia. </li></ul>Medicina Intensiva. 1ª Ed. 2006; Irwin & Rippe

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