Diabetes en el embarazo:
diagnostico y tratamiento
Dra. Xiomara Emely Juarez M.
Endocrinologa
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Obstetricia del Hospital
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Trastornos Endocrinológicos en el
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Trastornos Endocrinológicos en el
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DIABETES Y EMBARAZO
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DIAGNÓSTICO
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Diabetes Gestacional
Epidemiología
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DIAGNOSTICO DE DMG
Workshop
Sobre DMG
2005

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O´Sullivan & Mahan
1964
Aprox. 40 años
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ESTUDIO
HAPO
Factores de riesgo para diabetes
en el embarazo
• Antecedente de diabetes gestacional
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•Antecedentes de macrosomía fetal al nacer
(un hijo de 4000 gr o más con alto peso para
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Criterios
diagnósticos
 2 o más glucemias en ayunas ≥ a 100
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embarazo
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Algorritmo
Diagnóstico

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Estudio HAPO
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NEJM (2008), Vol. 358, No. 19, 1991-2002
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Estudio HAPO
Hyperglycemia and adverse pregnancy Outcome
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NEJM (2008), Vol. 358, No. 19, 1991-2002

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CONCLUSIONES (DIFERENTES ESTUDIOS)

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DIAGNOSTICO DE DIABETES GESTACIONAL:

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REUNION DIAMU IDF
Santa Cruz. Bolivia Marzo 2013
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Diabetes Gestacional
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 Educación diabetológica

 Plan de alimentación
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Educación diabetológica
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seguimiento y tratamiento
Plan de alimentación
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Plan de alimentación personalizado
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Insulinoterapia

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Insulinas y embarazo
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Decisiones de tratamiento
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Diabetes Gestacional
INICIO DE INSULINOTERAPIA
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N Engl J Med,Vol.347,No.17 ·October 24,2002 ·www.nejm.org
Harrison, Principios de Medicina Interna. 15° Edición
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Agentes Orales en DG
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para su utiliz...
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GLIBENCLAMIDA
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(in vitro,1994)

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Estudios de perfusión de cotiledones placentarios

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Macrosomía
Que es lo que
Hipoglucemia neonatal
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glibenclamida
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embarazo

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Agentes Orales en DG
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Para el tratamiento de la infertilidad
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Metformina
Teratogenicidad
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Estudios clínicos

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Estudios clínicos

NO

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Metformina
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• Feto: Normal crecimiento y desarrollo
• Hasta los 18 meses de vida: no afecta el
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MIG trial
Criterios de inclusión:
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MIG Trial
Metformin in gestational diabetes
Dx DG

MiG trial

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CONCLUSIONES del MIG TOFU
 Los niňos expuestos a metformina tuvieron la
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METFORMINA

Categoría B
No riesgo demostrado en
animales, pero no hay estudios
controlados en humanos
El exito de tratamiento depende del automonitoreo
diario y de las correctas modificaciones de las dosis de
insulina
Seguimiento de la DG
Medidas terapéuticas básicas
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Educación diabetológica
Plan de alimentación
Actividad física
A las que se le agrega...
Educación
• Prevención, diagnóstico y tratamiento de
complicaciones agudas.
• Importancia de la reclasificación post-parto...
Prevención de diabetes
luego de un embarazo
complicado con
diabetes gestacional.
En la madre
DG y diabetes tipo 2
• En los años posteriores a una gesta complicada
con DG, las mujeres tienen un alto riesgo de
desarro...
Después del tratamiento intensivo
de una mujer con DG

Distensión

Se pierde una oportunidad de
intervención
A saber……
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Recomendar lactancia.
Métodos anticonceptivos.
Reclasificación.
Intervención: cambios de hábitos de
vid...
Glucemias PP normales
Reclasificar
Glucemias PP elevadas

Iniciar tratamiento

Glibenclamida
Metformina
Acarbose
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Predictores ante y
posparto de Diabetes
•
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Edad materna avanzada.
IMC elevado.
Grado de hiperglucemia.
Diagnóstico...
Intervención
Preservación de la función
pancreática y prevención de
Diabetes tipo 2 mediante el
tratamiento farmacológico de
la insulin...
Efecto de la Pioglitazona
sobre la Función Pancreática y
Riesgo de Diabetes en
Mujeres Hispánicas con
Antecedentes de DG
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Prevention of Diabetes in
Women with a History of
Gestational Diabetes: Effects
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Revista ALAD. VOL.XVI-Nº2-Año 200
Y la descendencia ???
CP1250930-74
Diabetes en el embarazo. Dra. Emely Juarez: Actualización 2013
Diabetes en el embarazo. Dra. Emely Juarez: Actualización 2013
Diabetes en el embarazo. Dra. Emely Juarez: Actualización 2013
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Conferencia Impartida en la XII Jornada de Ginecologia Y Obstetricia del Hospital San Juan de Dios de San Miguel.

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Diabetes en el embarazo. Dra. Emely Juarez: Actualización 2013

  1. 1. Diabetes en el embarazo: diagnostico y tratamiento Dra. Xiomara Emely Juarez M. Endocrinologa •Grupo Latinoamericano SACA-IDF para Diabetes y mujer (DIAMU) •Hospital Nacional“San Juan de Dios”. San Miguel. El Salvador Octubre 2013 CP1250930-1
  2. 2.  Por venir a esta jornada.  Al Servicio de Ginecología y Obstetricia del Hospital Nacional San Juan de Dios de San Miguel.  Deseo que encuentren interesante y practica esta sesion. CP1250930-2
  3. 3. El embarazo supone una “tormenta hormonal” para la mujer que implica cambios hormonales importantes así como modificación de las alteraciones hormonales y/o metabólicas previas. • A nivel de la hipófisis se produce un aumento en la producción de determinadas hormonas como la hormona del crecimiento (GH), hormona tiroidea (TSH), corticoideas (ACTH). • La prolactina se eleva progresivamente hasta el parto, y luego disminuye, aun cuando se esta amamantando. • Los niveles de oxitocina también aumentan gradualmente a lo largo del embarazo.
  4. 4. En el tiroides se produce un aumento de tamaño, en conjunto existe una estimulación tiroidea que puede favorecer el desarrollo de bocio. En el páncreas hay un aumento en el tamaño y numero de los llamados islotes ß, los cuales se encargan de secretar la insulina. En la suprarrenal se da lugar a un aumento en los corticoides endógenos (cortisol), aunque no reducen signos clínicos por estar unido a la transcortina. Se elevan también los niveles de mineralocorticoides, aldosterona y 11-desoxicorticosterona, y de testosterona.
  5. 5. Elevación de la insulina basal en plasma por la hiperplasia de las células beta de los islotes de Langerhans. Descenso de las gonadotropinas FSH y LH en la hipófisis. Por el contrario,aumentan la prolactina y la ACTH. Las hormonas tiroideas T3 y T4 están elevadas pero como también aumenta la concentración de proteína fijadora de tiroxina, no hay apenas modificaciones o sólo una discreta elevación de T3 y T4. La TSH no se modifica.
  6. 6. Trastornos Endocrinológicos en el embarazo "Toda alteración hormonal sufre desajustes durante los cambios endocrino-metabólicos que supone una gestación, por lo que debe ser evaluada y monitorizada preconcepcionalmente, para evitar complicaciones maternas y fetales.“
  7. 7. Trastornos Endocrinológicos en el embarazo • • • • • • • • • Diabetes. Enfermedad tiroidea Hiperprolactinemias. Síndrome de ovario poliquístico. Insuficiencia suprarrenal (asociada o no a diabetes). Síndrome de Cushing Enfermedades paratiroideas. Hiperplasia suprarrenal congénita. Diabetes insípida.
  8. 8. DIABETES Y EMBARAZO
  9. 9. • “Inanicion Acelerada”. • Resistencia a la insulina. Hiperinsulinemia compensadora. • Hormonas placentarias y citoquinas Diabetes Mellitus. Manuel Garcia de Los Rios. 2da ed. 2004
  10. 10. Evolucion de las alteraciones del metabolismo glucidico en el embarazo Alteracion Previa Evolucion en el embarazo Resistencia a la insulina Intolerancia a la glucosa Intolerancia a la glucosa Diabetes Diabetes tipo 1 o tipo 2 Intensificacion del trastorno metabolico Diabetes Mellitus. Manuel Garcia de Los Rios. 2da ed. 2004
  11. 11. DIAGNÓSTICO
  12. 12. ¡ Aumento de incidencia de DG !
  13. 13. Diabetes Gestacional Es una alteración de la tolerancia de la glucosa de severidad variable que comienza o es reconocida por primera vez durante el embarazo en curso. Independiente  del tratamiento que requiera  o Diabetes previa que no fue diagnosticada  o si la alteración persiste al concluir la gestación Consenso Latinoamericano de Diabetes y Embarazo. La Habana, Cuba, noviembre 2007
  14. 14. Diabetes Gestacional Epidemiología • Se presenta en un 7 % de todos los embarazos. • La prevalencia oscila entre 1 y 14 % de acuerdo a la población estudiada y al método de diagnóstico utilizado. • Representa 200.000 casos anuales en EE.UU. Diabetes Care, vol. 25, sup 1. January 2002
  15. 15. Efectos de la diabetes sobre la gestación Macrosomia Aumento cesáreas y complicaciones maternas parto Dislipemia Parto distócico HTA Diabetes Muerte intrauterina ECV
  16. 16. DIAGNOSTICO DE DMG Workshop Sobre DMG 2005 Desde O´Sullivan & Mahan 1964 Aprox. 40 años sin consenso ESTUDIO HAPO
  17. 17. Factores de riesgo para diabetes en el embarazo • Antecedente de diabetes gestacional en embarazo anterior. • Edad mayor o igual a 30 años. • Antecedentes de diabetes en familiares de 1º y 2º grado. • Pacientes con índice de masa corporal de 27 o más al comienzo del embarazo (se adecuara según los países) DIAMU 2011
  18. 18. •Antecedentes de macrosomía fetal al nacer (un hijo de 4000 gr o más con alto peso para edad gestacional) •Glucemia en ayunas mayor de 85 mg/dl. •Síndrome de poliquistosis ovárica. •Antecedentes de mortalidad perinatal inexplicada. •Alto o bajo peso al nacer de la madre •Antecedentes de preeclampsia. DIAMU 2011 SAD-ALAD – FASEM 2007
  19. 19. Criterios diagnósticos  2 o más glucemias en ayunas ≥ a 100 mg/dl en cualquier momento del embarazo  Normoglucemia en ayunas y PTOG anormal según OMS (≥ 140 mg/dl a las 2 hs) Consenso SAD. Octubre 2008
  20. 20. Algorritmo Diagnóstico Glucemia en ayunas ≥ 100 mg/dl Repetir 7 días ≥ 100 mg/dl Diabetes Gestacional < 100 mg/dl c/FR s/FR P 75 SG 24-28 Descartar ≥ 140 mg/dl 140 mg/dl < Repetir SG 30-32 ≥ 140 mg/dl < 140 mg/dl
  21. 21. Estudio HAPO Hyperglycemia and adverse pregnancy Outcome study NEJM (2008), Vol. 358, No. 19, 1991-2002 Método: Estudio internacional prospectivo, observacional, multicéntrico, doble ciego, sin intervención en 23.316 mujeres embarazadas. No es un “clinical trial”, ya que no evalúa tratamientos. Hipótesis: Dirigido a responder la pregunta: “¿Está la hiperglucemia en el embarazo, con niveles de glucemia por debajo de la diabetes manifiesta, asociada a un aumento del riesgo de resultados adversos maternos, fetales y neonatales?”
  22. 22. Estudio HAPO Hyperglycemia and adverse pregnancy Outcome study NEJM (2008), Vol. 358, No. 19, 1991-2002 • Participaron: – 15 centros – 9 países – 23.316 mujeres embarazadas • Duración de 6 años (finalizó en Octubre 2006) y resultados publicados a fines del 2008
  23. 23. RESULTADOS Existiría una fuerte asociación entre los niveles de glucosa materna (> 85 mg/dl)y complicaciones perinatales : > peso al nacer Hipoglucemia neonatal. Aumento de péptido C en sangre de cordón > riesgo de Preeclampsia. > Tasa de cesáreas.
  24. 24. CONCLUSIONES (DIFERENTES ESTUDIOS) HAPO 2008 / ESTUDIO ACHOIS / ESTUDIO LANDON ET. AL • “La hiperglucemia materna, menos severa que la diabetes, está relacionada con importantes alteraciones perinatales y sus efectos pueden ser disminuidos con el tratamiento adecuado, aunque el punto para iniciar tratamiento aún no está establecido” The HAPO Study Cooperative Research Group ACHOIS: Australian Carbohydrate Intolerance Study in Pregnant Women Landon et al.: A multicenter, randomized trial of treatment for Mild Gestational Diabetes
  25. 25. Resultados HAPO - 2008 • Existe una relación directamente proporcional entre niveles de glucemia y resultados perinatales • No existen umbrales de corte de aumento de riesgo Estos resultados motivaron a tener un Consenso de Expertos (IADPSG)
  26. 26. IADPSG International Association of Diabetes and Pregnancy Study Groups • Grupo creado en 1998 • Motivación: Unir grupos de estudio de DMG, para evaluar trabajos, criterios, intervenciones, relación de costo beneficios de intervenciones y recomendaciones para DMG.
  27. 27. Recomendaciones IADPSG • La IADPSG evaluó los resultados del Estudio HAPO • Realizó recomendaciones diagnósticas dirigidas a seleccionar pacientes con riesgo Materno y Perinatal IADPSG. Recommendations on the Diagnosis and Classification of Hyperglycemia in Pregnancy. Consul. Panel. Diabetes Care, Vol. 33, Number 3, March 2010
  28. 28. IADPSG - 2010 • Fuerte asociación linear entre glucemia materna y resultado perinatal. • Utilizar el promedio en cada determinación (ayunas, 1h. y 2h.) como referencia Umbral de Corte en cada determinación: OR = 1,75 Umbral de corte para diagnóstico: Cuando se alcanza una probabilidad de 1,75 veces por arriba de la media de aparición de: Peso Fetal mayor al percentil 90 Hiperinsulinemia Fetal Componente Adiposo Fetal mayor a PC 90
  29. 29. IADPSG - 2010 Cuando se alcanza uno de los tres valores de corte (ayunas, 1h. o 2 h.) se observa en el estudio HAPO: • • • • Riesgo de Macrosomia Fetal aumenta 1,75 veces Riesgo de Pre-eclampsia aumenta 2 veces Frecuencia de Parto Pretermino aumenta en un 45 % Frecuencia de cesárea aumenta 45% La prevalencia de Diabetes Gestacional aumenta a 17,8%
  30. 30. tamizaje para el diagnostico de diabetes mellitus gestacional ADA 2011 • Realizar PTOG con 75 g. de glucosa, con determinaciones de glucemia en los tiempos 0 (en ayunas), 1 h. y 2 h. en mujeres embarazadas, entre la semana 24 y 28 de la gestación. • Realizar test luego de un ayuno de 8 h. • El diagnóstico se realiza cuando uno de los valores es mayor o igual a los parámetros indicados: Tiempo mg/dl Ayunas 1 h. ≥ 92 mg/dl (5,1 mmol/l) ≥ 180 mg/dl (10.0 mmol/l) 2 h. ≥153 mg/dl (8.5 mmol/l)
  31. 31. DIAGNOSTICO Primera Visita prenatal: Screening : Para detectar DM 2 no diagnosticadas. Mujeres con DM persistente 6-12 semanas después del parto. ● Mujeres con antecedentes de DMG deben reevaluarse cada 3 años desarrollo de DM o Prediabetes. Position Statement. Diabetes Care, volume 34, Supplement 1, january 2011
  32. 32. DIAMU NOVIEMBRE 2011
  33. 33. Screening para Diabetes Gestacional • La condición • El Test • El tratamiento • El programa de detección
  34. 34. Criterio diagnóstico para DG WHO 2h 75g OGTT Fasting 1h 2h Mg/dl 92 180 153 Mmol/L IADPSG 2h 75g OGTT PG 5.1 10 8.5 PG Fasting 1h 2h Mg/dl 140 Mmol/L 7.8
  35. 35. PREDICCION DE RIESGO - MACROSOMIA
  36. 36. Prediccion de riesgo – Largo para Edad Gestacional
  37. 37. Prediccion de Riesgo – Mortalidad Perinatal
  38. 38. Prediccion del riesgo – Preeclampsia
  39. 39. Risk prediction – Cesaerean delivery
  40. 40. Predicción de Riesgo – Conclusiones Asociaciones son de pequeña magnitud . - Comparado los criterios OMS , IADPSG tiene predicción de riesgo comparable. - Estudios que usan los criterios IADPSG necesitan ser validados.
  41. 41. Screening para diabetes gestacional • La condición • El test • El tratamiento • El programa
  42. 42. IADPSG Criterios Diagnosticos para GDM PG El test: 2h 75g OGTT Fasting 1h 2h Mg/dl 92 180 153 Mmol/L 5.1 10 8.5  Inconvenientes: -Embarazo valores específicos -Requiere 3 punciones venosas (en ayunas, 1h y 2h después de los 75 g de carga) -Actuales criterios de la OMS sólo requieren una punción venosa, 2 h después de una carga de 75 g -Costo
  43. 43. Screening Para Diabetes Gestacional • La condición • El test • El tratamiento • El programa
  44. 44. Screening PARA DIABETES GESTACIONAL • La Condición • El test • El tratamiento • El programa
  45. 45. Criterio para DG IADPSG versus WHO • Criterios IADPSG dará lugar a un aumento en la prevalencia de DMG: En EBDG: 18% frente al 8% Muchas más mujeres serán diagnosticadas y tratadas Los beneficios de este coste adicional no han sido evaluados
  46. 46. REUNION DIAMU IDF LA HABANA 10 DE MAYO 2012
  47. 47. Redefinir diabetes gestacional NO UTILIZAR LOS CRITERIOS DE HAPO DIAGNOSTICO EN EL PRIMER TRIMESTRE: GLUCEMIA > O = 126 mg/dl DIABETES Glucemia en ayunas alterada 100- 125 Intolerancia HC > ó= 140 Seguir ALAD
  48. 48. CONSENSO LATINOAMERICANO DE DIABETES Y EMBARAZO Revista ALAD. VOL.XVI-Nº2-Año 2008
  49. 49. DIAGNOSTICO DE DIABETES GESTACIONAL: • 2 valores de glucosa plasmática en ayunas de 100 mg/dl o más (5.5 mmol/L) • Valor de glucosa plasmática a los 120 minutos de la PTOG de 140 mg/dl (7.8 mmol/L) o más Revista ALAD. VOL.XVI-Nº2-Año 2008
  50. 50. Revista ALAD. VOL.XVI-Nº2-Año 2008
  51. 51. REUNION DIAMU IDF Santa Cruz. Bolivia Marzo 2013
  52. 52. REUNION DIAMU IDF Santa Cruz. Bolivia Marzo 2013 PRIMERAS 20 SEMANAS DE GESTACION. • A todas las embarazadas se le solicitará una glucosa plasmática en ayunas en la primera consulta: --Si el resultado es de 126 mg/dl o más se realiza una nueva determinación dentro de las 72 hs, sin que se disminuya la ingesta de H. de C. Y si se reitera un valor mayor o igual a 126 mg/dl se diagnostica Diabetes --Una glucemia al azar mayor o igual a 200 mg/dl con síntomas cardinales, también hace diagnóstico de Diabetes --Si el resultado está entre 100 y 125 mg/dl, se realiza una nueva determinación, dentro de las próximas 72 hs, insistiéndole a la paciente que no disminuya la ingesta de H. de C. Si se repite un valor entre 100 y 125 mg/dl, se diagnostica Glucosa alterada de ayunas.
  53. 53. Algoritmo diagnostico de Diabetes en el Embarazo Hasta 20 sem 1° Consulta Mas 20 sem < 100 mg/dl ≥ 126 ≥ 126 24 a 28 sem POTG 2 hs 100 a 125 100 a 125 Repetir < 100 Repetir 31a 33 sem POTG 2 hs 100 a 125 ≥ 126 140 a 199 ≥ 140 ≥ 200 DIABETES < 140 Con F R POTG 2 hs. Sin FR < 140 DIABETES GESTACIO NAL ≥ 126 mg/dl DIABETES GESTACIONAL DESCARTA DIABETES GESTACIONAL
  54. 54. h i p e r g l u c e m i a HIPERGLUCEMIA HIPERINSULINEMIA COMPLICACIONES Macrosomía Hipoxia fetal SDR Hipoglucemia neonatal Mortalidad Pedersen J, 1952
  55. 55. Diabetes Gestacional Criterios de buen control metabólico  Glucemia en ayuna o pre prandiales: 70 a 90 mg/dl  Glucemia 2 horas post prandial: 90 a 120 mg/dl  Hemoglobina A1c < 6.5 %  Fructosomina < 280 umol/l  Cetonuria negativa  Ganancia de peso adecuada Recomendaciones Sociedad Argentina de Diabetes Rev. SAD 2012, 46:299
  56. 56. Elementos Terapeuticos  Educación diabetológica  Plan de alimentación  Tratamiento farmacológico  Actividad física
  57. 57. Todas las pacientes
  58. 58. Educación diabetológica • Comprenda que es DG • Adquiera conocimientos y habilidades para el seguimiento y tratamiento
  59. 59. Plan de alimentación  No es una “dieta para adelgazar”  Madre debe incorporar todos los nutrientes necesarios para: • el adecuado crecimiento y desarrollo del feto. • cubrir los requerimientos propios y del embarazo  Evitar hiperglucemia, hipoglucemia y cetosis de ayuno
  60. 60. Decisiones de tratamiento Plan de alimentación personalizado 7 días Cumple los objetivos de buen control ? sí Plan de alimentación no INSULINOTERAPIA Plan de alimentación + tratamiento farmacologico
  61. 61. criterios de inicio de tratamiento farmacologico >90 mg/dl---- ayunas y/o <120 mg/dl ----2h pp Recomendaciones DG .Rev SAD 38:59-76, 2004
  62. 62. Insulinoterapia INSULINA Agentes orales
  63. 63. Insulinas y embarazo Insulinas humanas :  corriente : acción rápida  NPH : acción intermedia Análogos de insulina  aspártica: acción ultrarápida  detemir : acción prolongada
  64. 64. Aspártica comparada con I.Regular Humana < tendencia a formar hexámeros < frecuencia absorción + rapida en el sitio de de aplicación hipoglucemias Gonzalez C,Salzberg S, Alvarinas J,Exp Opinion 2005;6:735 Lindholm et al. Diabetes Care 1999;22:801
  65. 65. Decisiones de tratamiento Plan de alimentación personalizado 7 días Cumple los objetivos de buen control ? no Plan de alimentación + INSULINA
  66. 66. Características farmacocinéticas Inicio de acción Pico Duración Regular o corriente 30 min 2 hs 4-6hs Aspártica 5-15 min 45-60 min 2-4 hs NPH 1-2 hs 6 hs 12 hs Detemir 1-2 hs NO TIENE 20 hs
  67. 67. Diabetes Gestacional INICIO DE INSULINOTERAPIA Diferencias entre investigadores • NPH = 0.1-0.2U/kg PA • I.Regular o aspártica s/requerimiento Salzberg, Faingold, Glatstein, Camaño, Gheggi; Cordini, Salcedo Alvariñas J . Rev SAD 2008
  68. 68. N Engl J Med,Vol.347,No.17 ·October 24,2002 ·www.nejm.org
  69. 69. Harrison, Principios de Medicina Interna. 15° Edición
  70. 70. Adaptar el esquema de insulinoterapia a la paciente y NO la paciente a un esquema prefijado
  71. 71. Agentes Orales en DG Glibenclamida y Metformina No aprobados por entidades regulatorias: FDA,EMEA ni ANMAT para su utilización en el embarazo
  72. 72. Sulfonilureas de 2º generación : GLIBENCLAMIDA Glibenclamida cruza la placenta ? ? NO Elliot (in vitro,1994) Coetzee Langer Holt R, (e. clínico,1986) (e. clínico, 2000) (e. clínico, 2007) SI Sivan (ratas,1995) Lim (e. clínico,1997) Feig (in vitro,2007)
  73. 73. Estudios de perfusión de cotiledones placentarios Tolbutamida ---21.5 % Clorpropamida --11 % Glipizida --------6.6 % Glibenclamida-----3.9% Elliot BD. Am J.Obst Gynecol 1994;171:653-60 Feig D.S. Ann Pharmacother 2007;41:1174-809
  74. 74. hiperglucemia Sulfonilureas  insulinemia fetal Macrosomía Que es lo que Hipoglucemia neonatal queremos evitar con el tratamiento Pedersen J, 1952
  75. 75. glibenclamida Categoría B de la FDA para embarazo Estudios en animales no han mostrado efectos adversos sobre el feto, pero no hay estudios clínicos adecuados en mujeres embarazadas.
  76. 76. Agentes Orales en DG METFORMINA
  77. 77. Metformina en SPQO DOSIS: 1500 a 2550 mg Para el tratamiento de la infertilidad No se registraron casos de : ABE : 4 áláctica • acidosis 10 veces • malformaciones congénitas 1º T • hipoglucemia neonatal o materna Glueck C.J..Hum Reprod, 2002 17(11):2858 – 64 Refuerzo J. Obst. Gynecol.Clin N.Am 38, 2011:227-234
  78. 78. Metformina Teratogenicidad Autor Coetzee,1979,1984 Estudios clínicos NO Jackson, Estudios clínicos NO Cultivos de embriones NO 1980 Sadler,1994 Glueck, 2002 Estudios clínicos NO Heard, 2002 Estudios clínicos NO Estudios clínicos NO Estudios clínicos NO NO Jakubowicz, 2002 Glueck, 2004 Ekpebegh, 2007 Estudios clínicos
  79. 79. Metformina n=126 • Feto: Normal crecimiento y desarrollo • Hasta los 18 meses de vida: no afecta el crecimiento ni desarrollo motriz o social Glueck,Hum Reprod 19(6):1323-30;2004
  80. 80. MIG trial Criterios de inclusión: • entre 18 y 45 años • embarazo único • Dx de DG entre la 20 –33 semana • Plan de alimentación + ej = + de 1 glucemia en ayunas > 97 mg/dl y 2 hs pp > 120 mg/dl (criterio de insulinoterapia) Criterios de exclusión: • DM pregestacional • Contraindicaciones para metformina • Antecedentes de M.Congenitas • Preeclampsia • R.C.I.U. • Rotura de membranas
  81. 81. MIG Trial Metformin in gestational diabetes Dx DG MiG trial INSULINA n=378 n=751 DG Mal control p. Alim + ej METFORMINA n=373 1000–2550 mg Dosis:30-90 U/día Control adecuado: 53.7% Control inadecuado Metformina sola 46.3% Agregan IT: 22-80U Rowan J. NEJ Med 2008;358:2003-2015
  82. 82. CONCLUSIONES del MIG TOFU  Los niňos expuestos a metformina tuvieron la misma cantidad de grasa corporal, pero mayor grasa subcutánea  Las madres con metformina tuvieron mayor cantidad de masa libre de grasa ( bioimpedancia) Interrogantes :  Estas diferencias persistirán en el tiempo ?  Estos niňos desarrollarán < grasa viceral y < RI ? Rowan J. D. Care ,2011, 34: 2279-2284
  83. 83. METFORMINA Categoría B No riesgo demostrado en animales, pero no hay estudios controlados en humanos
  84. 84. El exito de tratamiento depende del automonitoreo diario y de las correctas modificaciones de las dosis de insulina
  85. 85. Seguimiento de la DG
  86. 86. Medidas terapéuticas básicas • • • • Educación diabetológica Plan de alimentación Actividad física A las que se le agrega insulinoterapia cuando hay hiperglucemia reiterada en ayunas y/o postprandial. • Es sustancial el apoyo psicológico
  87. 87. Educación • Prevención, diagnóstico y tratamiento de complicaciones agudas. • Importancia de la reclasificación post-parto. • Posibilidad de desarrollar Diabetes Mellitus en el futuro, cómo prevenirla y necesidad de programar futuros embarazos. • Favorecer la lactancia
  88. 88. Prevención de diabetes luego de un embarazo complicado con diabetes gestacional.
  89. 89. En la madre
  90. 90. DG y diabetes tipo 2 • En los años posteriores a una gesta complicada con DG, las mujeres tienen un alto riesgo de desarrollar diabetes tipo2. • Este riesgo se cree, es debido al deterioro progresivo de su falla betacelular crónica. • La insulinorresistencia crónica puede incrementar el riesgo de diabetes tipo 2.
  91. 91. Después del tratamiento intensivo de una mujer con DG Distensión Se pierde una oportunidad de intervención
  92. 92. A saber…… • • • • Recomendar lactancia. Métodos anticonceptivos. Reclasificación. Intervención: cambios de hábitos de vida, fármacos, prevención CV. • Planeamiento de próximas gestas.
  93. 93. Glucemias PP normales Reclasificar Glucemias PP elevadas Iniciar tratamiento Glibenclamida Metformina Acarbose TZD
  94. 94. Predictores ante y posparto de Diabetes • • • • • Edad materna avanzada. IMC elevado. Grado de hiperglucemia. Diagnóstico de DG temprano. Necesidad de terapia farmacológica.
  95. 95. Intervención
  96. 96. Preservación de la función pancreática y prevención de Diabetes tipo 2 mediante el tratamiento farmacológico de la insulinorresistencia en mujeres Hispánicas con alto riesgo Thomas A. Buchanan, Anny H. Xiang, Ruth K. Peters, Siri L. Kjos, Aura Marroquin, Jose Goico, Cesar Ochoa, Sylvia Tan, Kathleen Berkowitz, Howard N. Hodis, and Stanley P. Azen Diabetes 51:2796–2803, 2002
  97. 97. Efecto de la Pioglitazona sobre la Función Pancreática y Riesgo de Diabetes en Mujeres Hispánicas con Antecedentes de DG Anny H. Xiang,Ruth K. Peters, Siri L. Kjos, Aura Marroquin, Jose Goico, Cesar Ochoa, Miwa Kawakubo, and Thomas A. Buchanan Diabetes 55:517–522, 2006
  98. 98. Prevention of Diabetes in Women with a History of Gestational Diabetes: Effects of Metformin and Lifestyle Interventions Robert E. Ratner, Costas A. Christophi, Boyd E. Metzger, Dana Dabelea, Peter H. Bennett, Xavier Pi-Sunyer, Sarah Fowler, Steven E. Kahn, and The Diabetes Prevention Program Research Groupa J Clin Endocrinol Metab. 2008 December; 93(12): 4774–47
  99. 99. Revista ALAD. VOL.XVI-Nº2-Año 200
  100. 100. Y la descendencia ???
  101. 101. CP1250930-74

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