Presentación1.pptx cronico

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Presentación1.pptx cronico

  1. 1. Como interpretar el estudio de perfusión miocárdica enla enfermedad coronaria crónica Dr. De Benedetti L Cardiólogo SMQ Servicio de Medicina Nuclear SMQ
  2. 2. Enfermedad coronaria crónica  Pacientes con sospecha y/o confirmada Enf. Coronaria .  Pacientes con angina o asintomáticos  Pacientes con o sin infarto previo  Pacientes con procedimientos de revascularización miocárdica por CRM o APTC.  Pacientes con función ventricular conservada o con deterioro de la función ventricular  Pacientes con miocardiopatía dilatada (isquémico / necrótica).  Pacientes con enfermedades asociadas.23/10/12 Sanatorio Modelo Quilmes 2
  3. 3. Enfermedad coronaria crónica• Cada escenario clínico incluye : Clínica del paciente : caracteristicas / síntomas La carga isquémica por pruebas funcionales no invasivas . La carga de enfermedad coronaria determinada por angiografía. La calidad de la terapia médica . Determinación del uso apropiado de revascularización coronaria.
  4. 4. Enfermedad coronaria crónica • La cámara gamma da información adicional significativa a los datos del ECG, PEG , ECO, CAT. • Extensión y severidad de la enf coronaria. • Tiene excelente valoración del riesgo , con alto valor predictivo negativo como positivo. • Sirve para el manejo de decisiones terapéuticas tanto medicas como quirúrgicas y de sus resultados. • Valoración de la viabilidad miocárdica • Valoración preoperatorio23/10/12 Sanatorio Modelo Quilmes 4
  5. 5. Incremental prognostic value for cardiac events 40 p = NSGlobal chi-square p < 0.001 30 p < 0.05 20 p < 0.05 10 0 Clinical Data Perfusion LV Function Perfusion + LV Coronary Function Angiography Petretta et al. J Nucl Cardiol 1998
  6. 6. DETECCIÓN DEL ALTO RIESGO What is Considered Low and High Cardiac Risk ? RISK OF DEATH OR MI / YR < 1% LOW 1 – 3 % INTERMEDIATE >3% HIGH23/10/12 Sanatorio Modelo Quilmes 8
  7. 7. Prognostic Value of a Normal or Low Risk Scan # Patients* Average F/U Annualized (Years) Event Rate (%) 39,173 2.3 (1.8-3.0) 0.6 (0.5-0.9) * From 19 series in the literature (Shaw and Iskandrian J N Cardiol. 2004; 11: 171-85)
  8. 8. Prognostic Value of Normal or High Risk (Mod. or Severely Abnormal) Scan For Death or MI# Patients* Avge F/u Annual Event Low High (Years) Rate (%) Risk (%) Risk (%)69,655 2.3 (1.8-3.9) 3.0% 0.8% 5.9% * From 39 published series in the literature (Shaw and Iskandrian J N Cardiol. 2004; 11: 171-85)
  9. 9. Pronostico en EC según población23/10/12 Sanatorio Modelo Quilmes 11
  10. 10. The same severity perfusion defect implies a higher risk for DM 8 7 6 DM 5 NON - DM 4EVENTRATE 3(% / y) 2 1 0 NORMAL MILD MOD-SEV SPECT RESULT Kang et al, Am Heart J, 1999;138:1025- 23/10/12 32 Sanatorio Modelo Quilmes 13
  11. 11. Clasificación de riesgo• Alto riesgo (> 3% mortalidad anual )1.Disfunción ventricular izquierda severa ( Fey VI < 35% ).2.Alto score por treadmill (score <11 ).3.Disfunción ventricular izquierda severa al stress ( Fey < 35% ).4.Defectos de perfusión extensos ( anterior )5.Defectos de perfusión múltiples de moderada extensión.6.Extensos defectos fijos.7.Aumento de los volúmenes ventriculares ( VFDVI, VFSVI ).8.Dilatación ventricular izquierda y captación pulmonar en el stress.•Intermedio riesgo ( mortalidad de 1 % a 3 % anual ).1.Disfunción ventricular izquierda de leve a moderada ( Fey 35 % a 49 %).2.Intermedio score de riesgo por treadmill. ( -11 a < 5 ).3.Defectos moderados de perfusión sin dilatación ventricular y captación pulmonar del trazador.•Bajo riesgo ( <1% de mortalidad anual ).1.Normal o defectos pequeños de perfusión .2.Score por treadmill bajo > 5. (Hachamovitch, et al. Circulation 2003; 107: 2900-2907)
  12. 12. VARIABLES PRONOSTICAS• Variables de perfusión : Extensión de la isquemia : número de segmentos con defectos reversibles y % de miocardio isquémico . El nº de segmentos reversibles es un fuerte predictor de muerte cardiaca y/o infarto a 3-5 años en pac sin IAM previo , y la Fey en pacientes con IAM previo. Defectos con bajo % de miocardio isquémico (< 10% se asocia a baja mortalidad < 1% ) y % altos ( > del 20% del VI isquémico o defectos fijos ) se asocia a una mortalidad hasta seis veces mayor. Severidad de la isquemia : es un indicador pronostico independiente de severidad de la enfermedad coronaria.(se relaciona al grado de estenosis , presencia de circulación colateral ,y reserva coronaria ).
  13. 13. VARIABLES PRONOSTICAS Cuantificación y pronostico : Score de suma de stress ( suma de la puntuación del defecto en el stress.) % de miocardio anormal. (SSS ) Score de suma de reposo ( suma de la puntuación del defecto en el reposo ) % de miocardio cicatrizal y/o hibernado. (SRS) Score de diferencia ( SSS – SRS ) % de miocardio isquémico.(SDS). Puntuación : 0 : normal ; 1 : defecto leve ; 2 : defecto moderado ; 3 : defecto severo ; 4 defecto aperfusional.
  14. 14. VARIABLES PRONOSTICAS SSS : valores corte : 3 (bajo riesgo) , > 12 ( alto riesgo ). ( p: 0.001 ) parametro de mayor relevancia. SRS : valores corte : 3 ( alto ) ; 0 (bajo ). ( p: 0.001) . SDS : valores de corte : 10 ( alto ) ; 2 ( bajo ) (p:0.001) (mejor predictor de infarto ). Según el porcentaje de miocardio afectado en el mapa polar se clasifican en 4 grupos : SPECT normal <4% ( Tasa de eventos 0.4% ) SPECT levemente anormal entre 4 y 10 % ( tasa de eventos 0.9%) SPECT moderadamente anormal entre 11 y 20% ( tasa de eventos 1.7% ) SPECT gravemente anormal > de 20% ( tasa de eventos 3.5% )
  15. 15. VARIABLES PRONOSTICAS• Clasificación de los defectos según isquemia según score de diferencia (SDS ).• 0% A 2% NORMAL A DUDOSA• 3% A 5% ISQUEMIA LEVE• 6% A 9% ISQUEMIA MODERADA.• > DE 9% ISQUEMIA SEVERA.
  16. 16. EXTENSIÓN DE LOS DEFECTOS
  17. 17. Risk based on quantification - SPECT 5 Cardiac Death 4,2 MI 4 2,9 2,7 3 2,4 2,3 2 0,8 1 0,5 0,3 0 2,946 884 455 898 Normal Mildly Moderately Severely Abnormal Abnormal Abnormal Summed Stress Perfusion ScoreHachamovitch Circ 1998;97:535-543 Modelo Quilmes 23/10/12 Sanatorio 23
  18. 18. % LV ischemic > 10% to Identify Higher Risk 7 6 5 Medical 4 REVASCDEATH 3RATE (%) 2 1 0 0% 1-5 % 6-10 % 11-20% >20 % DEFECT SIZE Hachamovitch R et al, Circulation, 2003 23/10/12 Sanatorio Modelo Quilmes 27
  19. 19. Mortality Related to Extent of SPECT 20 Ischemia Medical Therapy 17.1 18 Revascularization 16 14Predicted Mortality 12 10.0 10 8 6 5.1 5.5 5.0 4.4 4 2.1 1.9 2 0 Men Women Men Women 10-20% Ischemia >20% Ischemia (Hachamovitch, et al. Circulation 2003; 107: 2900-2907)
  20. 20. Baseline 30 days after stenting the LAD SSS > 13, > 10% of LV SSS = 0, 0% defect High Risk > 3%/y Low Risk < 1%/y23/10/12 Sanatorio Modelo Quilmes 29 Benefits from applying resources rationally !
  21. 21. TIPOS DE DEFECTOS
  22. 22. Variables pronosticas Variables funcionales : Captación pulmonar del trazador post stress .1. aumento de la presión capilar pulmonar2. Enfermedad severa y gral/ de tres vasos .3. Tiene valor pronostico agregado a los datos de la clínica, perfusión , tipo de stress, vol ventriculares , etc.4. Valor de corte un coeficiente > 0.50 TL 201, 0, 45 para Tc99Mibi.5. Es independiente del tipo de stress, es dinámico .
  23. 23. Variables pronosticas• Variables funcionales Dilatación ventricular izquierda transitoria : Sinónimo de disfunción ventricular isquémica grave , por enf coronaria severa (> 90% ). puede verse aún con perfusión normal. Isquemia subendocardica extensa? Stress farmacológico peor pronostico.
  24. 24. Variables pronosticas• Comportamiento de la Fey : Caída de > de 5% de la Fey postesfuerz se asocia a enfermedad de múltiples vasos . Aumenta la tasa de eventos a 5.1% anual y a 7.4% anual si se asocia a alteraciones de la motilidad parietal y de la perfusión . Una Fey postesfuerzo ( < de 45% ) con > vol ventriculares de fin de sístole > de 70 ml se asocia a una tasa de mortalidad anual de 9.2% incluso con defectos leves de perfusión, contra tasa de < 1.2 % para pac con valores normales. Pacientes con BCRI se consideran VFDVI de > 160 ml, y VFSVI de > 100ml.
  25. 25. Variables pronosticas• Volúmenes ventriculares• Respuesta fisiológica al stress es la disminución de los VFDVI y VFSVI.• Su aumento se asocia a la severidad y extensión de la isquemia miocárdica.• El > del VFS (>70 ml) con Fey VI normal o anormal se asocia a peor pronostico.• Post stress se asocia al atontamiento.
  26. 26. Estudio en Spect Gatted
  27. 27. Cardiac death rate as function of perfusion and EF p<0.0001 10 9,2 p<0.0001 8Death rate (%/yr) 5,7 6 EF>45% 4 EF<45% 2 0,96 0,92 0,35 0 0 Normal Mild/mod Abnl Severe Abnl Summed Stress Perfusion Score Sharir et al. Circulation 1999
  28. 28. Cardiac death rate as function of perfusion and ESV p<0.0001 p<0.0001 10 8,2 8 7,5Death rate (%/yr) 6 ESV<70 ml 4 ESV>70 ml 2 1,1 0,35 0 0,4 0 Normal Mild/mod Abnl Severe Abnl Summed Stress Perfusion Score Sharir et al. Circulation 1999
  29. 29. Variables pronosticas• Aumento de la captación del ventrículo derecho en el stress.• Normalmente el VD es poco visible• Puede aumentar la captación en HVD de cualquier etiología.• El incremento transitorio en el stress es altamente sensible (90 a 93%) para detección de enfermedad del tronco CI , o de múltiples vasos.• La fisiología seria una disfunción VI isquémica que aumenta la presión en forma retrograda al circuito derecho y disminución de la captación del VI .• Puede estar ausente si se asocia a enfermedad severa de CD.
  30. 30. Estudios
  31. 31. Estudio normal
  32. 32. PRINCIPALES ESTUDIOS EN ENFERMEDAD CORONARIA CRONICA CON PERFUSIÓN MIOCARDICA EN SPECT
  33. 33. Revascularization vs Medical Therapy After Stress SPECT: Study Design10,627 consecutive patients who underwent exercise or adenosine MPS and consecutive patients who underwent exercise or adenosine MPS and had no prior MI or revascularization had no prior MI or revascularization Mean follow-up 1.9+/- 0.6 years for 90.6% of patients completed. Mean follow-up 1.9+/- 0.6 years for 90.6% of patients completed. Treatment received within 60 days of MPS defined subgroups Treatment received within 60 days of MPS defined subgroups Medical Therapy Early Revascularization Early Revascularization n=9956 n=671 n=671   Primary Endpoint: Cardiac death, defined as death attributable to any Primary Cardiac death, defined as death attributable to any cardiovascular cause cardiovascular cause   Secondary Endpoint: All-cause mortality Secondary Endpoint: All-cause mortality Hachamovitch, et al., Circulation 2003; 107:2900-2906
  34. 34. Revascularization vs Medical Therapy After Stress SPECT: Primary Endpoint • As a function of Cardiac Death Rate per Treatment Group (%) treatment, medical p=0.0004 therapy and revascularization 4,0 were associated with 1.3% and 2.8% 3,0 2,8 cardiac death rates, respectively% (p=0.0004). 2,0 1,3 • During follow-up 1,0 there were 146 cardiac deaths (1.4%) and 492 all-cause 0,0 mortality deaths Medical Therapy Revascularization (4.6%). Hachamovitch, et al., Circulation 2003; 107:2900-2906
  35. 35. Revascularization vs Medical Therapy After Stress SPECT: Total Myocardium Ischemia • Observed (unadjusted) mortality rates as a Cardiac Death Rate per % of Total Myocardium function of the % 8,0 Ischemic (%) myocardium ischemic 6,7 reveal that in the absence 6,3 of inducible ischemia,Cardiac Death Rate (%) patients treated medically 6,0 were at low risk; those 4,8 undergoing revascularization were very 3,7 4,0 3,3 few in number and had a 2,9 single event, making the interpretation of the event 1,8 2,0 rate limited. 2,0 • With increasing rates of 0,7 1,0 inducible ischemia, mortality rates n=16 n=133 n=56 n=718 n=109 n=545 n=243 n=252 n=267 progressively increased in 0,0 n=7110 1 patients undergoing 0% 1-5% 5-10% 11-20% >20% medical therapy (p<0.0001) Medical Treatment Revascularization but not in patients referred for revascularization. Hachamovitch, et al., Circulation 2003; 107:2900-2906
  36. 36. Revascularization vs. Medical Therapy After Stress SPECT: Propensity Score (cont.) • Increasing amounts of inducible ischemia were associated with increasing likelihood of revascularization, with very sharp increases between 0 to ~10% to 12.5% myocardium ischemic, with a relative plateau in this likelihood with additional increases in inducible ischemia. Hachamovitch, et al., Circulation 2003; 107:2900-2906
  37. 37. Revascularization vs. Medical Therapy After Stress SPECT: Survival Analysis (cont.) • These two lines intersect at a value of ~10% to 12.5% myocardium ischemic, above which the survival benefit for revascularization over medical therapy increases as a function of increasing amounts of inducible ischemia. Hachamovitch, et al., Circulation 2003; 107:2900-2906
  38. 38. Revascularization vs. Medical Therapy After Stress SPECT: Summary• Compared with medical therapy, revascularization had greater survival benefit, both absolute and relative, in patients with moderate to larger amounts of inducible ischemia.• If confirmed by prospective evaluations, these findings will have significant consequences for future approaches to post-single photon emission computed tomography patient management. Hachamovitch, et al., Circulation 2003; 107:2900-2906
  39. 39. Diabetes tipo 2 y cardiopatía isquémica estable: BARI 2D• 2368 pacientes aleatorizados a: – Revascularización precoz (4 semanas) o tto médico. Estratificados por CABG o IPC. – Fármacos sensibilizadores (metformina y tiazolidindionas) o fármacos provisores (Sulfonilureas o insulina)• Seguimiento: 5 años. Tto Médico Revascularización Provisores Sensibilizadores 24,1 24,6 25,0 22,8 25,0 22,3 20,0 20,0 15,0 15,0 12,2 11,7 12,1 11,8 10,0 10,0 5,0 5,0 0,0 0,0 Muerte MACE Muerte MACE N Engl J Med 2009;360:2503-15
  40. 40. Revascularización al año según datos del SPECT ( estudio BARI 2D )
  41. 41. Muerte cardiaca o infarto al año según datos del SPECT ( estudio BARI 2D )
  42. 42. Eventos en el seguimiento (estudio BARI 2D )
  43. 43. Eventos en el seguimiento (estudio BARI 2D )
  44. 44. COURAGEClinical Outcomes Utilizing Revascularization andAggressive Guideline-Driven Drug Evaluation
  45. 45. Medical Therapy vs PCI & Medical Therapy in Stable CAD (COURAGE Trial) (Boden, NEJM 2007;356:1503-16)
  46. 46. COURAGE TRAIL
  47. 47. COURAGE TRAIL
  48. 48. Proportion of patients in each group with ischemia reduction >5% of myocardium in the COURAGE nuclear substudyEnd points PCI + OMT, OMT alone, p % (n) % (n)Primary end point: % of patients 33.3 (159) 19.8 (154) 0.004with ischemia reductionamounting to >5% ofmyocardium at follow-up MPI% of patients with ischemia 78 (54) 52 (51) 0.007reduction amounting to >5% ofmyocardium at follow-up MPI,limited to patients with moderateto severe ischemia at baselineOMT=optimal medical therapyMPI=myocardial perfusion imagingShaw, LJ. American Heart Association 2007 Scientific Sessions;November 4, 2007; Orlando, FL. Late-breaking clinical trials 1.
  49. 49. Change in extent of ischemic myocardium at MPI and change in angina classEnd points PCI + OMT, OMT alone, p n=159 (%) n=154 (%)Myocardium with ischemia 8.2 8.6 —at baselineMyocardium with ischemia 5.5 8.1 —at follow-upMean change (% of -2.7 -0.5 <0.0001myocardium with ischemia)Patients with >1 CCS- 82 70 0.0077angina class improvementby follow-up MPIOMT=optimal medical therapyMPI=myocardial perfusion imagingCCS=Canadian Cardiovascular SocietyShaw, LJ. American Heart Association 2007 Scientific Sessions;November 4, 2007; Orlando, FL. Late-breaking clinical trials 1.
  50. 50. Exploratory analysis, outcomes by extent of residual ischemia (% of myocardium with ischemia at follow-up MPI)Parameter 0%, 1%–4.9%, 5%–9.9%, >10%, n=23 n=141 n=88 n=62Rate of death or MI 0 15.6 22.3 39.3(%)p vs 0% residual — 0.063 0.023 0.002ischemiaMPI=myocardial perfusion imagingShaw, LJ. American Heart Association 2007 Scientific Sessions;November 4, 2007; Orlando, FL. Late-breaking clinical trials 1.
  51. 51. The INSPIRE study design Mahmarian, J. J. et al. J Am Coll Cardiol 2006;48:2448-2457Copyright ©2006 American College of Cardiology Foundation. Restrictions may apply.
  52. 52. Total (A) and cardiac death/reinfarction (B) rates based on INSPIRE risk categories Mahmarian J. J. et al. J Am Coll Cardiol 2006;48:2448-2457Copyright ©2006 American College of Cardiology Foundation. Restrictions may apply.
  53. 53. INSPIREEl Spect Gated c/Adenosina puede identificarbajo y alto riesgo post – IAM, y tambiénmonitorear la efectividad terapéutica en ptesde grupos de alto riesgo, quienes sonintensamente tratados. MAHMARIAN J. et al JACC 2006
  54. 54. Patients with ischemic heart failure Greater extent of myocardial viability Better outcome with revascularization Hendel et al. Curr Probl Cardiol 1996 Beller GA. Curr Opin Cardiol 1997 Beller GA. J Nucl Cardiol 1997
  55. 55. Influence of Viability Testing on Outcomes With Revascularization 20 -80% p<0.0001 16Annual Cardiac Death Rate (%) 16 p=NS 12 8 7.7 6.2 4 3.2 0 Revasc Med Rx Revasc Med Rx Viable Non-viable (Allman, JACC 2002; 39: 1151-1158)
  56. 56. STICH 1° Hypothesis and Design Overview 1° Hypothesis: Adding SVR to CABG in ischemic HF pts will ↓ death/ cardiac rehospitalization 1000 HF pts (2002-2006) CAD, EF ≤ .35, anterior LV wall scar amenable to SVR 499 501 CABG only CABG + SVRMedian follow-up • 7% did not receive • 9% did not receive 48 months operation operation
  57. 57. Revascularización y restauración ventricular STICH (hipótesis 2)• Pacientes (de 26 países) con FE < 35 %, enfermedad coronaria susceptible de cirugía y aquinesia o discinesia anterior.• Aleatorizados a by-pass (n=499) o by-pass + reconstrucción ventricular (n=501).• Seguimiento medio: 48 meses; mínimo: 30 meses.• Los síntomas de angina y disnea mejoraron igual en ambos grupos. Muerte u hospitalización de causa cardiaca Muerte de cualquier causa By-pass By-pass + RV Probabilidad By-pass + RV Probabilidad By-pass Años Años N Engl J Med 2009;360:1705-17
  58. 58. STICH STUDY
  59. 59. Conclusiones estudio STICH• La presencia de miocardio viable se asocia con una mayor probabilidad de supervivencia en pacientes con enfermedad de la arteria coronaria y disfunción ventricular izquierda, pero esta relación no fue significativa después del ajuste para otros factores de riesgo iniciales. La evaluación de la viabilidad miocárdica no identificó a los pacientes con un diferencial beneficio de supervivencia con CABG, en comparación con el tratamiento médico solo. (Financiado por el Instituto Nacional del Corazón, los Pulmones y la Sangre; STICH ClinicalTrials.gov número, NCT00023595.) n engl j med 364;17 nejm.org april 28, 2011
  60. 60. DIAD STUDY Detection of Ischemia in Asymptomatic Diabetics N=1123 randomized (test: 561, no test: 562)• Clinical follow up to be completed in 2007• 22 % abnormal studies = silent ischemia• 6% severe defects*, predictors were: – Male gender (OR 2.5) – DM duration (OR 5.2) – Autonomic dysfunction (OR 5.6) Wackers F et al. Diabetes Care 2004;27:1954-6123/10/12 Sanatorio Modelo Quilmes 124
  61. 61. DIAD: Detection of Ischemia is Asymptomatic Diabetes• Abnormalities were observed in: - 22 % of patients with > 2 risk factors (66 of 306) - 22 % of patients with < 2 risk factors (45 of 204)• Greater than one in five diabetic patients without symptoms have an abnormal gated SPECT MPI• Selecting only patients who meet ADA guidelines would have failed to identify 41 % of patients with ischemia
  62. 62. OTROS METODOS DE EVALUACIÓNINVASIVOS Y CORRELACIÓN CON SPECTEN ENFERMEDAD DE MÚLTIPLES VASOS
  63. 63. Angiographic Versus Functional Severity of Coronary Artery Stenoses in the FAME Study• Conclusions• In patients with multivessel CAD, coronary angiography is an inappropriate tool to identify ischemia-producing stenoses as detected by the FFR. This discrepancy between angiographic and functional stenosis severity is not only present in the 50% to 70% stenosis range but also in the 71% to 90% stenosis range.
  64. 64. Imagen vs fisiología en la revascularización coronaria. FAME • Puede ser difícil caracterizar la significación de cada lesión en la enfermedad multivaso. Actualmente la angiografía es el standard. • La tasa fraccional del flujo (FFR) es la relación entre el flujo máximo en una arteria estenótica y el flujo máximo teórico. • En la práctica es una relación entre la presión media distal a la estenosis y la presión media aórtica en hiperemia máxima (adenosina). FFR< 0.80 = isquemia • Pacientes con enfermedad multivaso. Se utilizaron stents liberadores de fármacos p<0.05n= 509 (980 stents, 1.9 por pte) n= 496 (1359 stents, 2.7 por pte) Tonino. N Engl J Med 2009;360:213-24
  65. 65. La RFF se define como la relación entre el máximoflujo coronario al miocardio en presencia de una estenosis, dividido por el máximo flujo coronario que existiría en ese vaso si no hubiera esa estenosis el cálculo implica simplemente dividir la presión media distal a la estenosis por la presión aórtica media en situación de hiperemia máxima inducida mediante un estímulo farmacológico
  66. 66. • Limitaciones• El cálculo de la RFF se basa en la presunción de la relación lineal entre presión y flujo coronario cuando la hiperemia es máxima. Si no se consigue una hiperemia máxima, el gradiente de presión estaría infraestimado y se sobrestimaría la RFF, por lo que las lesiones con significado fisiológico podrían ser consideradas no significativas.• El límite de 0,75 ha sido validado por De Bruyne y Pijls con el uso de papaverina intracoronaria y adenosina intravenosa en pacientes seleccionados, estables, con enfermedad de un vaso y con función ventricular izquierda normal.• límite es, probablemente, demasiado rígido, y se tiende a aceptar en la actualidad una zona gris entre 0,75 y 0,80.• disfunción microvascular, como puede ocurrir después de un infarto, o en pacientes diabéticos o con hipertrofia ventricular izquierda, puede no lograrse la hiperemia máxima y, por tanto, sobrestimarse la RFF.
  67. 67. The DEFER Study: Flow Chart Patients scheduled for PCI without Proof of Ischemia (n=325) Randomization deferral of PTCA performance of PTCA (167) (158)FFR ≥ 0.75 FFR < 0.75 FFR < 0.75 FFR ≥ 0.75 (91) (76) (68) (90) No PTCA PTCA PTCA PTCA DEFER REFERENCE Group PERFORM Group Group
  68. 68. Cardiac Death And Acute MI After 5 Years P< 0.03 %20 P< 0.005 15.715 P=0.2010 7.9 5 3.3 0 DEFER PERFORM REFERENCE FFR > 0.75 FFR < 0.75
  69. 69. DEFER: Summary and Conclusions (1)1. In patients with stable chest pain, the most important prognostic factor of a given coronary artery stenosis, is its ability of inducing myocardial ischemia (as reflected by FFR < 0.75)2. In those patients, clinical outcome of such “ischemic” stenosis, even when treated by PCI, is much worse than that of a functionally “non-significant” stenosis.3. The prognosis of “non-ischemic” stenosis (FFR > 0.75) is excellent and the risk of such “non-significant” stenosis or plaque to cause death or AMI is < 1% per year, and not decreased by stenting
  70. 70. DEFER: Summary and Conclusions (2) MessageStenting an ischemic lesion makes sense becauseit improves symptoms and often also outcome.Stenting a “non-ischemic” stenosis has no benefitcompared to medical treatment, neither inprognostic nor symptomatic respect. Importance of FFR programm of tomorrow
  71. 71. • Diagnostic performance of various non-invasive tests for the per-vessel-territory detection of ischaemia (FFR<0.80*)Test N patients Sensitivity Specificity PPV NPV Accuracy ReferenceICA 79 57 % 69 % 49 % 76 % 65 % Meijboom [35](quantitative)CTCA 79 45 % 79 % 54 % 73 % 67 % Meijboom [35](quantitative)CTCA (visual) 79 94 % 48 % 49 % 43 % 64 % Meijboom [35]CTCA (visual) 107 75 % 95 % 76 % 94 % 91 % Kajander [37]CTCA (visual) 103 91 % 40 % 47 % 89 % 59 % Koo [36] Forster [39],MPI-SPECT 139 48–62 % 80–90 % 61–62 % 70–90 % 67–84 % Melikian [40]MPI-PET 107 95 % 92 % 78 % 98 % 92 % Kajander [37] Kirschbaum [41MPI-MR 195 82 %–97 % 60–98 % 65–98 % 86–96 % 76–90 % ], Watkins [43], *Lockie [42]MPI-PET+CTCA 107 93 % 99 % 96 % 99 % 98 % Kajander [37]MPI-CT+CTCA 42 68 % 98 % 97 % 77 % 84 % Ko [50]CT-FFR 103 88 % 82 % 74 % 92 % 84 % Koo [36]
  72. 72. Diagnostico de enfermedadcoronaria Reserva flujo coronario
  73. 73. Reserva flujo coronarioLimitacionesPor su propia definición, las circunstancias que alteran el flujo coronario basal o disminuyen el máximogrado de hiperemia pueden alterar la RFC Así, por ejemplo, factores que aumentan el consumo de oxígeno basalcomo la anemia o el hipertiroidismo, o los cambios en las condiciones de carga o contractilidad, pueden alterar el flujosanguíneo basal la taquicardia incrementa el flujo sanguíneo basal La RFC evalúa conjuntamente los componentesepicárdico coronario y microvascular. Una RFC > 2 indica la normalidad de ambos componentes, mientras que las estenosisen las arterias epicárdicas o la disfunción de la microvasculatura alteran la reserva de flujo El valor normal de rRFC se sitúa entre 0,75 y 1
  74. 74. Reserva flujo coronario ycaptación radioisótopos
  75. 75. Severidad de la enfermedad coronaria
  76. 76. ECOGRAFIA INTRACORONARIA
  77. 77. ECOGRAFIA INTRACORONARIA
  78. 78. Comparación de las técnicas
  79. 79. MUCHAS GRACIASPOR SU PACIENCIA

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