Filtro de vena cava

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Filtro de vena cava

  1. 1. FILTROS DE VENA CAVA Dr.Guillermo Migliaro
  2. 2. Objetivos Conocer las indicaciones de la colocación de un filtro en vena cava inferior (VCI) Conocer la técnica de implantación y extracción de un filtro en VCI Reconocer diferentes tipos de filtros y sus características Conocer las complicaciones relacionadas con los mismos
  3. 3. Introducción La trombosis venosa profunda ( TVP) es la causa más frecuente de tromboembolismo pulmonar ( TEP). Se estima que entre 400.000 y 650.000 pacientes presentan TEP en EEUU por año y que entre 20-50 % de ellos desarrollarán complicaciones fatales.
  4. 4. Introducción La anticoagulación (AC) es el tratamiento de elección de la TVP y alcanza la prevención de TEP hasta en el 95% de los casos. Sin embargo la AC puede estar contraindicada hasta en un 5% de ptes. El 4% de ptes desarrollan TEP a pesar de tener niveles óptimos de AC.
  5. 5. ¿ Qué son?Son dispositivos metálicos interpuestos en la circulación venosa central para anular o disminuir el pasaje de trombos desde venas periféricas hacia la AP
  6. 6. ¿ Para qué?Se utilizan para prevenir el TEP
  7. 7. Historia 1874: John Hunter; ligadura V.femoral 1940: Ochsner, DeBakey, O´Neal; ligadura VCI 1959-65: Adams, DeWeese, Moret, Rhode, Miles Compartimentalización de VCI 1967: Mobin-Uddin; paraguas invertido insertado por flebotomía 1973: Greenfield por flebotomía (29 Fr) 1984: Greenfield percutáneo 2001: Filtros removibles (8Fr- 6Fr)
  8. 8. Tipos de Filtros Definitivos Permanentes Temporarios Transitorios Recuperables Removibles
  9. 9. Filtros DefinitivosQuedan colocados en forma permanente. Tienen 10-12 Fr  Greenfield  Bird’s Nest  Trap Ease  Vena Tech LP  Simon
  10. 10. Filtros DefinitivosGreenfield Simon Vena Tech BirdNest
  11. 11. Filtro de Greenfield (BS)Filtro de Titanio 12 FInserción percutáneaDistintos modelos para elImplante por vía Yugularo FemoralPosee ganchos para ayudara la fijación a la Vena Cava.No ferromagnético
  12. 12. Vena Tech LP (Braun)Filtro de Pynox 9 FrDiseño cónico de 6 patascon establizadores lateralesque ascienden en el mismoeje de la vena cava y formanuna V con las patas prin-cipales. Tiene pequeños ganchos para su anclajeFDA 2001
  13. 13. Filtros temporarios/transitorios
  14. 14. Filtros temporarios/transitorios Permanecen fijados a un acceso percutáneo durante el período de filtrado Se utilizan para la realización de trombolisis en miembros inferiores Tiempo de permanencia muy reducido entre 6 y 24 hs max 10 días Riesgo de infección y de migración
  15. 15. Tempofilter II (Braun) Introductor 10 Fr Via yugular Aleación de cromo cobalto Compatible con RMDiseño conico con mecanismo de anclaje
  16. 16. Filtros recuperables/removiblesPueden ser removidos luego de superado el riesgo de TEPSimilares a los definitivos en diseñoMenos áreas de fijación a la VCI ( mayor riesgo de migración)Retirados o reposicionados en un período de tiempo determinadoPueden quedar como filtros definitivos
  17. 17. Günther-Tulip (Cook) 1992 Elgiloy (MR compatible) Inserción 8.5 F Yugular-femoral removible Cuatro brazos con garfios para fijación Recuperación sólo por vía yugular hasta los 21 días post implante
  18. 18. OptEase (Cordis) Nitinol ( MR compatible) Inserción: 6F Vaina con Doble canasta simétrica Sistema único para cualquier vía Extracción: 10 Fr sólo por via Femoral hasta los 12 días post implante
  19. 19. Filtro Ella (Unifarma)Introductor 7 FrAcero inoxidableMontado con dientes de fijaciónantidesplazamiento y marcadoresradioopacosDiseño autocentranteRecuperable hasta el 12mo díaSólo por via yugular
  20. 20. Filtro Recovery/G27 Fr Femoral/YugularAleación de niquel y titanio12 alambres que se recojen en elvérticeDoble sistema de filtradoSistema propio de extracciónTiempo de permanenciaprolongado
  21. 21. Filtro ideal Alta eficacia para atrapar émbolos, sin alterar el flujo Biocompatibles, no trombogénicos, de larga duración Pequeño tamaño, bajo perfil Sin trombosis del sitio de inserción Mecanismo de liberación sencillo y controlable Reposicionable y/o removible Fijación segura para evitar migración Recuperación sencilla y segura Mortalidad nula y baja morbilidad Bajo costo
  22. 22. ¿DONDE? ¿COMO? Acceso Yugular Acceso antecubital Acceso femoral
  23. 23. Técnica de colocación Salas de Hemodinamia o Cirugía Anestesia local Vías de abordaje: Yugular, femoral ( percutánea) Antecubital ( venotomía) Cavografía de control Posicionamiento del filtro ( infrarenal) Liberación del filtro Cavografía de control ( opcional) Caplin et al. J Vasc Interv Radiol 2011;22:1499-1506
  24. 24. Anatomia normal de VCI La VCI es la estructura venosa más grande del cuerpo humano Se origina a nivel de L4-5 Durante su ascenso se halla a la derecha de la aorta y anterior a la columna vertebral en el retroperitoneo. Recibe la sangre de las venas lumbares inferiores y de la vena lumbar ascendente. La vena gonadal derecha y las venas suprarenales drenan directamente en la vena cava mientras que del lado izquierdo lo hacen directamente en la vena renal
  25. 25. Anatomia normal de VCI Las venas renales se unen a la vena cava inferior a nivel de L1-2. La VRD es mas corta y es mas inferior, la VRI es mas larga y se localiza por delante de la aorta abdominal Luego realiza su ascenso posterior recibiendo las venas suprarenales ( hasta 4) para desembocar en la AD Existen variantes anatómicas que hay que reconocer previa a la colocación del FVC
  26. 26. Flebografía ilíaca
  27. 27. Cavografía
  28. 28. Filtro de Greenfield
  29. 29. Liberación de Filtro Greenfield
  30. 30. Liberación de filtro Optease
  31. 31. Liberación del Filtro Optease
  32. 32. Cavografía de control
  33. 33. Colocación de Filtro Gunther TulipJugular Femoral
  34. 34. Liberación de Filtro Gunther Tulip Vía Femoral
  35. 35. Liberación de Filtro Gunther Tulip Vía Yugular
  36. 36. Criterios de Éxito Técnico Correcto pasaje hasta el lugar deseado de anclado Liberación en lugar deseado No migración o embolización del filtro No perforación Correcta configuración del filtro: Apertura completa Adecuada distribución de los componentes del filtro Alineamiento eje VCI
  37. 37. Técnica de extracción Consideraciones para realizar la extracción No existe indicación para la presencia de un filtro permanente ( riesgo de TEP clínicamente bajo) No se prevé que el paciente vaya a volver a un estado de alto riesgo para TEP La expectativa de vida es suficientemente larga como para que la interrupción de la filtración sea beneficiosa El filtro pueda ser retirado sin poner en riesgo la vida de paciente
  38. 38. Técnica de extracción El paciente debe encontrarse dentro de la ventana de tiempo de extracción de acuerdo al modelo de filtro implantado Se debe realizar una cavografía de control que muestre permeabilidad de la vena cava con ausencia de trombos mayores a 1 cm o < 25% de la superficie del filtro o penetración del filtro en VCI
  39. 39. Técnica de extracción Vía de abordaje yugular o femoral según el diseño del filtro Cavografía de control Vaina 10 – 11 Fr Catéter goose neck o lazo, enlazamiento a través del gancho y envainamiento Cavografía de control
  40. 40. Extracción de Filtro OPTEASE
  41. 41. Extracción Filtro Optease
  42. 42. Extracción de filtro Gunther Tulip Captura Envainado
  43. 43. Filtro GT recuperado
  44. 44. Extracción de Filtro Recovery
  45. 45. Técnica de Extracción Criterios de éxito Recuperación íntegra del filtro sin traumatismo de la vena cava ni complicaciones del sitio de punción Se retiran en promedio un 34% de los filtros removibles por diferentes causas ( desalineamiento , adherencia a la vena cava, carga trombótica) Falla en la extracción es el 6%
  46. 46. ¿Cuándo si? Pacientes que presentan TVP o TEP con contraindicación de AC o sangrado activo Clase I C Pacientes con TEP recurrentes a pesar de AC optima Clase II a C Baglin TP. Guidelines on use of vena cava filters. Br J Haematol 2006;134:590
  47. 47. ¿Cuándo si? Ptes con TVP o TEP que requieran filtración permanente durante un tiempo prolongado seleccionar un filtro permanente Ptes con TVP o TEP con una indicación mas corta de filtrado seleccionar un filtro recuperable Los ptes con filtros removibles deben ser evaluados periódicamente para la extracción del filtro dentro de la ventana de tiempo especificada La AC debe ser reiniciada cuando la contraindicación no se halla más presente Baglin TP. Guidelines on use of vena cava filters. Br J Haematol 2006;134:590
  48. 48. ¿Cuándo si? Mujeres embarazadas con TVP dentro de las 2 semanas del parto Clase II a C Pacientes en preoperatorio con TVP reciente (dentro del mes) en quienes la AC deba ser interrumpida Clase II a C Baglin TP. Guidelines on use of vena cava filters. Br J Haematol 2006;134:590
  49. 49. ¿Cuándo si? En ptes con TEP con pobre reserva cardiopulomnar y/o TEP masivo Clase II b C Ptes con TVP recurrente ( sin TEP) a pesar de AC óptima Clzase II b C Baglin TP. Guidelines on use of vena cava filters. Br J Haematol 2006;134:590
  50. 50. ¿Cuándo no? En pacientes con TVP que puedan recibir AC Clase III Trombos flotantes en la vena ilio femoral sin contraindicación de AC Clase III Trombo profilaxis en el paciente con trauma sin documentación de TVP Clase III Baglin TP. Guidelines on use of vena cava filters. Br J Haematol 2006;134:590
  51. 51. ¿Por qué? Existe un solo estudio randomizado que evalua la eficacia de los filtros de VCI (Estudio PREPIC) 400 ptes con TVP fueron randomizados a AC + filtro en VCI o AC solamente. Durante los primeros 12 días de seguimiento el TEP ocurrió en el 1% vs 5% ( OD 0.22) 0.05-0.90 A 2 años de seguimiento la diferencia en TEP no fue estadísticamente significativa Decousus et. Al. N Engl J Med1998;338:409-415
  52. 52. ¿Por qué? La mortalidad inmediata y a 2 años no presentaron diferencias significativas (21 vs 20%) TVP recurrente se presentó en el 21% del grupo que recibió el filtro vs 11% del grupo AC ( p=0.02) A 8 años de seguimiento el TEP ocurrió en 6% vs 15% ( p=0-008). Mortalidad 50% en ambos grupos y TVP 53% vs 27% ( p=0.042) Decousus et. Al. N Engl J Med1998;338:409-415 The Prepic Study group. Circulation 2005,112:416-422
  53. 53. ¿Por qué? Un estudio observacional sobre la efectividad del uso de FVC en ptes con TVP/TEP que se realizó en California durante los años 1991 y 1995 incluyó 64333 ptes con TVP/TEP, de los cuales a 3622 se les colocó un FVC Los ptes que se encontraban en el grupo FVC tenían mas comorbilidades, mayor frecuencia de TEP previo, sangrado mayor reciente, neoplasia y ACV. No se encontraron diferencias en la rehospitalización por TEP al año de seguimiento entre ambos grupos. Hubo mayor incidencia de TVP en el grupo FVC White R et al. Arch Intern Med 2000;160(13)2022-2041
  54. 54. ¿Por qué? Un estudio observacional de FVC en ptes con TVP/TEP realizado en Worcester durante los años 1999 a 2003 incluyó 1547 ptes de los cuales 203 ( 13%) tuvieron FVC. Los ptes del grupo FVC eran de mayor edad y tenían más comorbilidades. Los ptes del grupo FVC tuvieron mayor mortalidad a los tres años de seguimiento comparado con el grupo control Un panel de expertos encontró que la implantación del FVC fue apropiada en el 50% de los casos, inapropiada en el 26% e indeterminada en el 23% Spencer F.Arch Intern Med 2010;170(16)1456-1462
  55. 55. ¿Por qué? El registro ICOPER incluyó 2392 ptes con TEP de los cuales 108 tenían TEP masivo De ellos a 11 se les colocó un FVC Ninguno pte del grupo FVC tuvo TEP recurrente La colocación del FVC se asocio a reducción de la mortalidad OR 0.12 IC 95% (0,02-0.65) Kucher et al. Circulation 2006;111:577-582
  56. 56. Implante suprarrenal Trombos en vena renal Trombosis de VCI infrarrenal Trombos en Vena Ovárica izquierda Trombo propagándose proximal al filtro infrarrenal Embarazo a término Mujer en edad fértil
  57. 57. Implante suprarrenal
  58. 58. Complicaciones Muerte : 0.12% Trombosis del acceso : 2-8% Migración del filtro : 3-69% Penetración VCI : 9-24% Obstrucción VCI : 6-30% Trombosis venosa profunda: 35% Sindrome post trombotico : 5-59% Desalineamiento (tilting): 15-20% Kinney et al. J Vasc Inter Radiol 2003;14:425-440
  59. 59. Trombosis de VCI
  60. 60. Penetración en Vena Cava
  61. 61. Penetración en Vena Cava
  62. 62. Desalineamiento
  63. 63. Embolización a VCS
  64. 64. Embolización a VD
  65. 65. Fractura
  66. 66. Alerta FDA
  67. 67. Variantes Anatómicas Son bastante frecuentes en la población general y representan variantes en la involución y persistencia de las venas cardinales. Estas condiciones son importantes ya que pueden alterar el sitio de colocación del filtro entre el 3 y el 15% de los pacientes
  68. 68. Doble vena cavaFrecuencia entre el 0.2 al 3%
  69. 69. Doble vena cava
  70. 70. Vena Cava a la izquierda Frecuencia 0.2 al 0.5%
  71. 71. Venas Renales circumaórticas Frecuencia 8%
  72. 72. Filtro en vena renal
  73. 73. Segundo filtro en vena renal
  74. 74. Filtro en vena gonadal
  75. 75. Filtro enAorta
  76. 76. Filtro no expandido
  77. 77. Filtros de VCSFallo, contraindicación o complicación deanticoagulación con TVP en miembro superiorSeries con pocos pacientesMortalidad al año 80%Complicaciones: Taponamiento cardíaco Neumotorax, Migración.Preferentemente filtros removibles
  78. 78. Filtros de VCS
  79. 79. Filtros de VCS
  80. 80. ¿Cuál? Disponibilidad Experiencia del operador Costo Diámetro de VCI Vía de acceso Recuperable o Definitivo Fenómenos ferromagnéticos
  81. 81. ¿Cuál? Definitivos o Permanentes:Ventajas: 1 sólo procedimientoDesventajas: Mayor incidencia de Trombosis de VCI y TVP Recuperables o removibles:Ventajas: Menor incidencia de complicaciones a largo plazoDesventajas: Mayor costo, 2 procedimientos con riesgo asociados, mayor dosis de radiación.40% de los filtros recuperables quedan permanentes
  82. 82. ¿Cúal? Todos los filtros disponibles tienen estudios de seguridad y eficacia No existen estudios randomizados comparativos entre los distintos filtros, ni datos que avalen que un filtro sea superior a otro
  83. 83. Mirando hacia el futuro Filtros Convertibles: Son filtros que producto de una maniobra intervencionista pierden la capacidad filtrante Filtros Biodegradables: Pueden ser removibles o bien quedar como filtros permanentes pero que se degradan en el curso de 6 meses
  84. 84. Conclusiones La colocación de filtros en VCI es un procedimiento seguro y fácil de realizar siempre que se respeten los pasos adecuados. Las indicaciones más habituales son la contraindicación de AC en pacientes con TVP y la recurrencia de TEP en pacientes con TVP y AC óptima.
  85. 85. Conclusiones Los filtros removibles son de primera elección en la mayoría de los pacientes y pueden ser recuperados entre los 12 y 21 días de implantados. La tasa de complicaciones es baja, siendo la trombosis de vena cava, la fractura,la penetración en cava y la migración las más frecuentes Hay mayor incidencia de TVP y Sme post Trombótico en estos ptes
  86. 86. MUCHAS GRACIAS!!!
  87. 87. Objetivos Conocer las indicaciones de la colocación de un filtro en vena cava inferior (VCI) Conocer la técnica de implantación y extracción de un filtro en VCI Reconocer diferentes tipos de filtros y sus características Conocer las complicaciones relacionadas con los mismos

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