Courage presentación

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Courage presentación

  1. 1. COURAGEClinical Outcomes Utilizing Revascularization andAggressive Guideline-Driven Drug Evaluation N Eng J Med 2007; 356: 1503-16.
  2. 2. INTRODUCCION• Más de 1 millón de procedimientos de ICP se realizan en los Estados Unidos anualmente, la gran mayoría de los cuales se deciden electivamente en pacientes con enfermedad coronaria aguda estable.• Aunque la ICP de lesiones limitantes de flujo resultan ser existosas, se espera que estos procedimientos reduzcan las tasas de muerte, IAM u hospitalizaciones a causa de enfermedad coronaria. Estudios previos han demostrado que la ICP sola reduce la frecuencia de angina y mejora el desempeño de ejercicio a corto plazo.
  3. 3. Enfermedad Coronaria Estable : ICP vs Manejo Medico Conservador• Diseño: Para demostrar si la IPC + tto. medico optimo reduce riesgo de muerte y IAM no fatal en pacientes con angina cronica estable en comparacion con tto medico optimo solo.
  4. 4. Metodos• Criterios de Inclusion:- Estenosis >70 % de art coronaria proximal y evidencia objetiva de isquemia miocardica (depresion del ST o inversion de la onda T en ECG de reposo o isquemia inducible con ejercicio o stress farmacologico)- Estenosis > 80% por lo menos 1 art coronaria y angina clasica sin test de provocacion- Criterios de exclusion:- Angina persistente clase IV (CCS)- Test stress marcadamente positivo (depresion ST o rpta hipotensiva en fase I Bruce)- IC refractaria o Shock cardiogenico- Fey < 30%- revascularizacion dentro de los 6 meses previos- anatomia coronaria no apropiada para IPC.
  5. 5. TratamientoRandomizacion:• GRUPO PCI: Terapia medica optima + PCI• GRUPO TERAPIA MEDICA: Terapia medica optima sola
  6. 6. Terapia Medica Optima• Anti-plaquetario: AAS 81-325 mg/d o clopidogrel 75 mg si tiene intolerancia a AAS. Grupo PCI recibe ambos. En acuerdo con guias estándares de tratamiento establecidas.• Antiisquemico: metoprolol de larga acción, amlodipina, mononitrato de isosorbide, lisinopril o losartan (segun prevencion secundaria estandart)• Estatina: terapia agresiva, simvastatina ± ezetimibe o ER niacinaobjetivo LDL 60-85 mg/dl. Luego aumentar HDL > 40 mg/dl y bajar TG <150 mg/dl con ejercicio, niacina o fibratos solos o en combinacion.
  7. 7. PCI• Exito angiografico: flujo art normal, con estenosis < 70% en diametro luminal despues de angioplastia con balon y < 20% despues de implantacion de stent. Evaluado por operador pre y post procedimiento.• Exito clinico: exito angiografico+ausencia de IAM intrahospitalario, CRM de urgencia o muerte.• Stent liberadores de droga no estaban aprobados hasta 6 meses previos de finalizar el estudio por lo tanto pocos ptes los recibieron.
  8. 8. Punto Final PrimarioCombinado:• Muerte de cualquier causa e IAM no fatal.
  9. 9. Punto final secundarioCombinado:• Muerte, IAM y Stroke, y hospitalizacion por AI con marcadores negativos.
  10. 10. Definicion de IAM• IAM periprocedimiento o espontaneo: En pacientes con sindrome isquemico agudo y que presenten uno de los siguientes: – Nuevas Ondas Q >0.03seg en > 2 derivaciones contiguas en ECG y biomarcadores positivos. Para IAM Espontáneos: CK/CK-MB > 1.5X UNL o (+) Troponina > 2.0X UNL Para Peri-ICP IAM: CK/CK-MB > 3.0X UNL or (+) Troponina > 5.0X UNL (solo si CK no es diponible) Para Post-CABG IAM: CK-MB > 10.0X UNL or (+) Troponina > 10xUNL(solo si CK no es disponible)• IAM silente: Ondas Q anormales confirmado por marcadores.
  11. 11. Analisis EstadisticoSeguimiento de 2.5 a 7.0 años (media 4.6 años)Se tuvieron en cuenta los entrecruzamientos entre los grupos ylas perdidas en el seguimientoSe estimo que con la inclusion de 2270 ptes se obtendria unpoder estadistico del 85% en el punto final primarioLos eventos acumulados fueron estimados por el metodo deKaplan Meier y la eficacia de la PCI en comparacion al tto medicose obtuvo por el log rank test estadistico.Los analisis se realizaron de acuerdo al principio de intencion detratar.Las variables categoricas se estudiaron por el test del chicuadrado y las continuas por el test T de student
  12. 12. RESULTADOS• Junio 1999- Enero 2004• 2287 pacientes de centros de US y Canada• 1149 randomizados a grupo PCI• 1138 randomizados a grupo de tto medico• Las caracteristicas clinicas fueron similares en los dos grupos• 2168 pacientes tenian evidencia objetiva de isquemia miocardica• 119 pacientes con angina clasica (CCS III) y estenosis coronaria severa no se realizo test de isquemia.
  13. 13. Reclutamiento y Resultados 3,071 Pacientes reunieron los criterios de eliginilidad del protocolo 784 no dieron el consentimiento - 450 no recibieron aprobación médica - 237 se abstuvieron de dar 2,287 Admitieron participar (74% de autorización los pacientes elegibles por protocolo) - 97 tuvieron una razón no conocida 1,138 Fueron asignados al grupo de tratamiento médico1,149 fueron asignados al grupo ICP 46 no fueron sometidos a ICP 27 Tuvieron una lesión que no pudo ser dilatada1,006 Recibieron por lo menos un stent 107 perdió seguimiento 97 perdió seguimiento1,149 Fueron incluídos en el análisis primario 1,138 Fueron incluídos en el análisis primario
  14. 14. Características Clínicas y AngiográficasCaracterística ICP + TMO TMO (N=1138) P (N=1149)Edad – años 62 ± 10.1 62 ± 9.7 0.54Sexo % 0.95 Masculino 85 % 85 % Femenino 15 % 15 %Raza o grupo étnico% 0.64 blanco 86 % 86 % No-blanco 14 % 14 %CLINICASAngina (CCS – clase) % 0.24 0yI 42 % 43 % II y III 59 % 56 %Mediana de duración de 5 (1-15) meses 5 (1-15) mesesanginaMediana de epidios de 3 (1-6) 3 (1-6)anigina/semana
  15. 15. Características ICP + TMO TMO (N=1138) PCLINICAS (N=1149)Historia – % Diabetes 32 % 35 % 0.12 Hipertensión 66 % 67 % 0.53 FCC 5% 4% 0.59 Enfermedad 9% 9% 0.83cerebrovascular IAM 38 % 39 % 0.80 Previa ICP 15 % 16 % 0.49 CABG 11 % 11 % 0.94
  16. 16. Características ICP + TMO (N=1149) TMO (N=1138) P ValueCLINICASPrueba de esfuerzo 0.84 Total de pacientes - % 85 % 86 % Prueba de ejercicio 57 % 57 % 0.84 Estres farmacologico 43 % 43 %Imágenes Nucleares - % 70 % 72 % 0.59Defecto reversible simple 22 % 23 % 0.09 Defectos reversibles 65 % 68 % 0.09AngiográficasVasos con enfermedad – % 0.72 1, 2, 3 31, 39, 30 % 30, 39, 31 % Enfermedad en el colgajo 62 % 69 % 0.36 Lesión LAD proximal 31 % 37 % 0.01 Fracción de eyeccion 60.8 ± 11.2 60.9 ± 10.3 0.86
  17. 17. Resultados• EL PFP: Muerte de cualquier causa e IAM no fatal ocurrió : 211 pacientes en el grupo PCI y 202 en el grupo terapia medica.• A los 4,6 años se estimo primer evento de 19% en Grupo PCI y 18.5% en grupo de terapia medica. HR 1,05 (IC 95% 0,87 a 1,27) p 0.62
  18. 18. PFSMuerte, IAM no fatal y Stroke:• Grupo PCI: 20%• Grupo Terapeutica medica: 19.5% HR 1.05 IC 95% (0.87 a 1.27) p 0.62• Hospitalización por SCA: 12.4% PCI y 11.8% tto medico HR 1.07 IC: 95% (0.84 a 1.37) p: 0.56
  19. 19. N Eng J Med 2007; 356: 1503-16
  20. 20. Sobrevida Libre de Eventos Primarios 1.0 Terapia Medica Optima (TMO) 0.9 0.8 ICP + TMO 0.7 Hazard ratio: 1.05 0.6 95% CI (0.87-1.27) 0.5 P = 0.62 0.0 0 1 2 3 4 5 6 7 AñosNumero en RiesgoTerapia Medica 1138 1017 959 834 638 408 192 30ICP 1149 1013 952 833 637 417 200 35
  21. 21. Sobrevida Total ICP + TMO 1.0 0.9 TMO 0.8 0.7 Hazard ratio: 0.87 95% CI (0.65-1.16) 0.6 P = 0.38 0.5 0.0 0 1 2 3 4 5 6 7 AñosNumero en RiesgoTerapia Médica 1138 1073 1029 917 717 468 302 38ICP 1149 1094 1051 929 733 488 312 44
  22. 22. Sobrevida Libre de Hospitalizacion por SCA 1.0 TMO 0.9 0.8 ICP + TMO 0.7 Hazard ratio: 1.07 0.6 95% CI (0.84-1.37) P = 0.56 0.5 0.0 0 1 2 3 4 5 6 7 AñosNumero en RiesgoTerapia Medica 1138 1025 956 833 662 418 236 127ICP 1149 1027 957 835 667 431 246 134
  23. 23. Sobrevida Libre de Infarto del Miocardio 1.0 TMO 0.9 0.8 ICP + TMO 0.7 Hazard ratio: 1.13 0.6 95% CI (0.89-1.43) P = 0.33 0.5 0.0 0 1 2 3 4 5 6 7 AñosNumero en RiesgoTerapia Medica 1138 1019 962 834 638 409 192 120ICP 1149 1015 954 833 637 418 200 134
  24. 24. N Eng J Med 2007; 356: 1503-16
  25. 25. CONCLUSION• Como estrategia inicial de tratamiento en pacientes con enfermedad coronaria estable, la PCI + TMO no redujo el riesgo de muerte, IAM, u otros eventos cardiovasculares mayores.
  26. 26. DISCUSIONComo una estrategia de manejo inicial, la IPC sumada a la terapia médica óptima no redujo el punto final primario combinado de muerte e infarto de miocardio no fatal o la ocurrencia de eventos cardiovasculares mayores, en comparación con la terapia médica óptima sola, durante un seguimiento de 2.5 a 7.0 años, a pesar de un alto predominio de enfermedades clínicas coexistentes de base, evidencia objetiva de isquemia, y de enfermedad arterial coronaria extensa vista en la angiografía.
  27. 27. • Aunque de alguna manera el alivio de la angina fue significativamente superior en el grupo IPC con respecto al grupo de terapia médica, hubo también una mejora sustancial en el grupo de terapia médica.• Todos los puntos finales secundarios y los componentes individuales del punto final primario no mostraron ninguna diferencia significativa entre los grupos del estudio, ni hubo una interacción significativa entre el efecto del tratamiento y cualquier variable de subgrupo preespecificada.
  28. 28. • Para el punto final primario, el 95% CI excluye un beneficio relativo de más de 13% en el grupo IPC. Así, es muy improbable que nosotros erremos en pronosticar el beneficio importante del tratamiento en favor de la estrategia de IPC inicial.• Nuestros resultados pueden explicarse, en parte, por las diferencias en la morfología de la placa ateroesclerótica y la remodelación vascular asociada a los síndromes coronarios agudos, en comparación con la enfermedad arterial coronaria estable.
  29. 29. • Las placas vulnerables (las precursoras de los síndromes coronarios agudos) tienden a tener delgadas capas fibrosas, core lipídico, menos células musculares lisas, más macrófagos, y menos colágeno, en comparación con las placas estables, y está asociado con el remodelado exterior (expansivo) de la pared de la arteria coronaria, causando menos estenosis del lumen coronario.• Como resultado, éstas normalmente no causan estenosis significativa antes de la ruptura y la precipitación de un síndrome coronario agudo.
  30. 30. • En contraste, las placas estables tienden a tener las capas fibrosas espesas, centro de lípidos pequeño, más células musculares lisas, menos macrófagos, y más colágeno y es finalmente asociada con el remodelado interior (constrictivo) lo que estrecha el lumen coronario. Estas lesiones producen isquemia y síntomas de angina y se descubre fácilmente por la angiografía coronaria pero probablemente como resultado de un síndrome coronario agudo.• Así, las lesiones coronarias inestables que llevan al infarto de miocardio no son necesariamente severamente estenóticas, y las lesiones severamente estenóticas no son necesariamente inestables.
  31. 31. • El manejo focal de incluso las lesiones coronarias severamente estenóticas con ICP en nuestro estudio no redujo la tasa de muerte y de infarto de miocardio, probablemente porque no era probable que las estenosis tratadas activaran un evento coronario agudo.• Además, nuestra proyección de bajar la tasa de eventos en el grupo de terapia médica puede ser explicado por la terapia sistémica que reduce la vulnerabilidad de la placa a través de la intervención agresiva sobre los factores de riesgo múltiples con el uso de medicación.
  32. 32. • La preponderancia de pacientes masculinos (85%) es una limitación de nuestro estudio, como lo es la falta de diversidad étnica (14% de los pacientes eran no blancos).• Nosotros usamos stents sin droga, el liberador de droga no estuvo disponible hasta los 6 meses finales del ensayo. Aunque el último factor puede percibirse como una limitación, los datos publicados no indican el beneficio (a corto plazo o a largo plazo) con respecto a muerte e infarto de miocardio en los pacientes con enfermedad arterial coronaria estable que reciben el stent liberador de droga, comparado con aquéllos que reciben stent sin droga.
  33. 33. • Nuestros resultados refuerzan las pautas de la práctica clínica existentes, en las cuales la IPC puede ser seguramente diferida en los pacientes con enfermedad arterial coronaria estable, incluso en aquéllos con enfermedad extensa, multivaso e isquemia inducible, siempre y cuando la terapia médica intensiva se instituya y se mantenga.• Como un manejo inicial, la terapia médica óptima sin la IPC rutinaria puede llevarse a cabo de forma segura en la mayoría de pacientes con enfermedad arterial coronaria estable. Sin embargo, aproximadamente un tercio de estos pacientes puede requerir posteriormente de revascularización para el control de los síntomas o por el desarrollo subsecuente de un síndrome coronario agudo.
  34. 34. • En resumen, nuestro ensayo comparó la terapia médica óptima sola o en combinación con ICP como una estrategia de manejo inicial en los pacientes con enfermedad arterial coronaria estable. Aunque la suma de ICP a la terapia médica óptima redujo la prevalencia de angina, no redujo a largo plazo la frecuencia de muerte, infarto de miocardio no fatal, y la hospitalización por síndrome coronario agudo.

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