SOCIEDAD ARGENTINA DE     CARDIOLOGÍA    DISTRITO SUDESTE   ATENEO CLINICO       Sanatorio Modelo Quilmes       11 de Sept...
 49 años, femenina Tabaquista (30 cigarrillos/día) Ingresa por dolor precordial de mas de 20  minutos de duración en CF...
EXAMEN FISICOTA: 100/80 mmHg       FC: 65 l/m      FR: 14 por min Temp: 36.5º CSat O2: 98% (FIO2 21%)Cardiovascular: R1 y ...
ECG Basal
LABORATORIO•   Hto: 38.6%•   Glucemia: 86 mg/dl•   Urea: 34 mg/dl•   Creatinina: 1.0 mg/dl•   Sodio: 139 mEq/l•   Potasio:...
 Se decide su internación en la UCO, con Dx de  SCA S/EST           Angina inestable                      TIMI 1/7 Se in...
Alta presunción de SCA sin ST                            Dolor ECG Marcadores                      Estratificación de Ries...
Variable              OR                                                           IC 95%   TAS c/ 20 mm Hg               ...
Estratificación de Riesgo IsquémicoVariable                             TIMI           PURSUIT                            ...
Escore de Riesgo GRACEVariable                                      Odds ratioEdad                                        ...
Estratificación de RiesgoConclusiones:                Es fundamental para guiar el tratamiento                Las variable...
TIMI RS                                                             Mortalidad ,IAM y Revas. Urg.                         ...
Antiagregación Plaquetaria y Tratamiento            Antitrombínico
Sitio de acción de fármacos antiplaquetarios                                              Antagonistas PAR                ...
Aspirina en SCA sin ST                                                  Muerte, IAM                       *p = .0005      ...
Estudio CURE                Clopidogrel 300                      mg                                                       ...
CURE : Puntos finales primarios0,14                      Placebo                   11.4%0,12                      + ASA*0,...
TRITON TIMI 38                 SCA (IAMST o AI/IAMNST) y PCI planeada                           ASA                   n= 1...
Balance entre eficacia y                                           seguridad                   15                         ...
Sangrado en subgrupos                                                                           Risk (%)                  ...
PLATO - diseño del estudio                    Pacientes con SCA con AI/NSTEMI (riesgo moderado-alto)                      ...
PLATO : Endpoint de eficacia                                         13                                         12        ...
Endpoint primario de seguridadSANGRADO MAYOR TOTAL                                        15        Tasa K-M estimada (% p...
ECOCARDIOGRAMA                         DDVI                51 mm                         DSVI                40 mm        ...
ERGOMETRÍA   ESFUERZO   Frec. Cardíaca Máxima: 100 x’   Tensión Arterial Máxima: 180/90 mmHg.   Carga Máxima Alcanzada: 60...
PERFUSION MIOCARDICA CON MIBI Tc99m.           REPOSO Y ESFUERZO EN SPECT                      Protocolo de estudio 2 días...
Coronaria Derecha   Coronaria Izquierda
Coronaria Izquierda OAD - Basal
FACTORES del PACIENTE                    Aditivo    LogísticoEdad (años)                            49     0       0,06663...
Parsonnet V et al. A method of uniform stratification of risk for evaluating the results of surgery in acquired adult hear...
SCORE SYNTAX(segment 6): 3.5x2=               7Bifurcation Type: Medina 0,1,0:   1TOTAL:                            8     ...
Basal        Predilatación                        Stent Taxus Liberté®                             3.5x28mm               ...
Control con IVUS
a) Descendente Anterior: 1/3 distal                             b) Descendente Anterior: 1/3 medio                        ...
d) Descendente Anterior: Ostium // Circunfleja: Ostium                                              e) Tronco de Coronaria...
C. Izq. OAI - Final   C. Izq. OAD - Final
3 año después continuaasintomática y con pruebas   funcionales normales.                   GRACIAS.
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Caso ateno sac.septiembre 2012 2

  1. 1. SOCIEDAD ARGENTINA DE CARDIOLOGÍA DISTRITO SUDESTE ATENEO CLINICO Sanatorio Modelo Quilmes 11 de Septiembre de 2012
  2. 2.  49 años, femenina Tabaquista (30 cigarrillos/día) Ingresa por dolor precordial de mas de 20 minutos de duración en CF IV, acompañado de sudoración, que cede espontáneamente. No refiere antecedentes patológicos de importancia
  3. 3. EXAMEN FISICOTA: 100/80 mmHg FC: 65 l/m FR: 14 por min Temp: 36.5º CSat O2: 98% (FIO2 21%)Cardiovascular: R1 y R2 normofonéticos, no R3 ni R4, no soplos. Pulsos periféricos conservados. Sin evidencias de fallo de bomba.Respiratorio: Buena mecánica ventilatoria, sin ruidos agregados.Abdomen: Globoso, blando, depresible e indoloro.Neurológico: Lúcida, sin foco neurológico motor.
  4. 4. ECG Basal
  5. 5. LABORATORIO• Hto: 38.6%• Glucemia: 86 mg/dl• Urea: 34 mg/dl• Creatinina: 1.0 mg/dl• Sodio: 139 mEq/l• Potasio: 3.9 mEq/l • CPK: 80 U/L • CPK MB: 24 U/L • Troponina T: negativa
  6. 6.  Se decide su internación en la UCO, con Dx de SCA S/EST Angina inestable TIMI 1/7 Se inicia tratamiento con:  AAS  Clopidogrel  NTG  Betabloqueante  Hipolipemiante
  7. 7. Alta presunción de SCA sin ST Dolor ECG Marcadores Estratificación de RiesgoSelectivamente invasiva Rutinariamente invasiva Tratamiento Antiagregante Riesgo de Anticoagulante Sangrado Anti-isquémico
  8. 8. Variable OR IC 95% TAS c/ 20 mm Hg 1.4 1.27 – 1.45 Creat. c/ 1 mg/dl 1.2 1.15 – 1.35 FC c/ 30 lat. 1.3 1.16 – 1.48 Edad c/ 10 años 1.7 1.55 – 1.85 2.0 K y K c/ clase 1.81 – 2.29 2.4 Desviación del ST 1.90 – 3.00 4.3 Paro card. 2.80 – 6.72 0 1 2 3 4 5 6 7Registro GRACE: 11389 1Ptes. Arch Intern Med. 2003;163:2345-2353
  9. 9. Estratificación de Riesgo IsquémicoVariable TIMI PURSUIT GRACEEdad > 65 Continua ContinuaFC - + -TAS - + +IC - + +Desviación del ST + + +Marcadores + + +FRC >3 - -Estenosis Coronaria + - -Paro cardiaco - - +Creatinina - - +Dolor >2 - -Uso de AAS + - - Cardiovasc Drugs Ther (2008) 22:407–418 Arch Intern Med 2003;163:2345–53. JAMA 2000;284:835–42.
  10. 10. Escore de Riesgo GRACEVariable Odds ratioEdad 1.7 por 10 añosKillip 2.0 por claseTAS 1.4 por 20 mm HgDesviación del ST 2.4Paro cardíaco 4.3Creatinina sérica 1.2 por 1-mg/dL ↑Biomarcadores 1.6FC 1.3 por 30-lat/min ↑ J Am Coll Cardiol 2007;50:e1–e157
  11. 11. Estratificación de RiesgoConclusiones: Es fundamental para guiar el tratamiento Las variables clínicas son la base de la misma Los marcadores incrementan la certeza de la predicción “ La estratificación de riesgo actual es subóptima, llevando a paradojas en el tratamiento del SCA “ Arch Intern Med. 2009;169(4):372-378
  12. 12. TIMI RS Mortalidad ,IAM y Revas. Urg. 26.2 – 40.9 %Edad >65 años 45 403 FRC 35 30Enf. Cor. Conoccida 25 13.2 – 19.9 %Desviación del ST % 20 15 4.7 – 8.3 %>2 Angina 24 hs. 10AAS últimos 7 días 5 0Marcadores + (CK-MB o troponin) 0-1 2 3 4 5 6-7 Bajo Interm Alto JAMA. 2000;284:835-442 GRACE RS …. PURSUIT RS (1-372 ) (0-25) Edad. - FC. - TAS. - K y K. - Paro card. - Creatinina
  13. 13. Antiagregación Plaquetaria y Tratamiento Antitrombínico
  14. 14. Sitio de acción de fármacos antiplaquetarios Antagonistas PAR Antagonistas Trombina receptores Inhibidores de ADP: Tromboxano: Ticagrelor Ticagrelor Aspirina Cangrelor NCX-4016 Clopidogrel Ridogrel Trombina Prasugrel S18886 TxA2 Ticlopidina Señal de activación Inhibidores intracelular Glicoproteicos IIb/IIIa: Antagonistas adhesiónMeadows TA, Bhatt DL. Circ Res. 2007;100:1261-1275.
  15. 15. Aspirina en SCA sin ST Muerte, IAM *p = .0005 *p = .012 *p = .008 * p<.0001 20 12 15 15 10.1 12.9 17.1 11.9 15Pacientes (%) 8 10 10 5.0* 6.2* 10 4 5 6.5* 5 3.3* 5 0 0 0 0 Placebo ASA Placebo ASA Placebo ASA Placebo ASA 158 178 279 276 118 121 397 399 Lewis HD Jr: Cairns JA: Theroux P: The RISC Group: NEJM 1983 NEJM 1985 NEJM 1988 Lancet 1990 309:396-403 313:1369-1375 319:1105-1111 336:827-830
  16. 16. Estudio CURE Clopidogrel 300 mg Clopidogrel 75mg . + ASA 75-325 mg * (6259 pacientes)Ptes. con SCA R 3 meses ≤ Trat. Doble ciego ≤ 12 meses AI- IAMNST Placebo + ASA 75-325 mg* (6303 pacientes) na . ta ta ta ta Fi 2 m a1 lt o isi isi isi isi eb Di 1 .V .V .V .V ac 3m 1m 6m 9m Pl o . N Engl J Med. 2001;345:494-502.
  17. 17. CURE : Puntos finales primarios0,14 Placebo 11.4%0,12 + ASA*0,10 9.3%0,08 Clopidogrel + ASA*0,060,04 20% RRR0,02 P < 0.001 N = 12,5620,00 0 3 6 9 12 Meses * N Engl J Med. 2001;345:494-502.
  18. 18. TRITON TIMI 38 SCA (IAMST o AI/IAMNST) y PCI planeada ASA n= 13,600 Doble ciego CLOPIDOGREL PRASUGREL 300 mg / 75 mg 60 mg / 10 mg Duración media 12 meses1o pto.final: Muerte CV , IAM, Stroke2o pto. final: Muerte CV, IAM, Stroke, Rehosp, Revasc. de urg. Stent TrombosisSeguridad : Sangrado Mayor TIMI , Sang. con amenaza de vida
  19. 19. Balance entre eficacia y seguridad 15 138 eventos Clopidogrel 12.1 HR 0.81 CV Death / MI / Stroke (0.73-0.90) P=0.0004Punto finaal (%) 10 9.9 NNT = 46 Prasugrel 5 35 Sangrado Mayor TIMI Prasugrel eventos 2.4 HR 1.32 No CRM 1.8 (1.03-1.68) Clopidogrel P=0.03 0 0 30 60 90 180 270 360 450 NNH = 167 Dias
  20. 20. Sangrado en subgrupos Risk (%) Si + 37Stroke/AIT Previo No Pint = 0.006 -16 >=75 -1 Edad < 75 Pint = 0.18 -16 < 60 kg +3 Peso >=60 kg Pint = 0.36 -14 Total -13 0.5 1 2 Prasugrel Mejor Clopidogrel Mejor HR
  21. 21. PLATO - diseño del estudio Pacientes con SCA con AI/NSTEMI (riesgo moderado-alto) STEMI (en caso de ICP primaria). Todos recibiendo aspirina (75-100 mg/día); tratamiento previo o no con clopidogrel; Randomizados dentro de las 24 horas del evento índice (n=18624) Clopidogrel Ticagrelor300 mg de dosis de carga (excepto en pretratados), 180 mg de dosis de carga, luego luego 75 mg 1 vez/día de mantenimiento 90 mg 2 veces/día de mantenimiento 6-12 meses de exposición Duración promedio 277 díasEndpoint primario: • Combinación de muerte CV, IM o ACVEdpoints secundarios: • Muerte CV, IM, ACV en pacientes propuestos para manejo invasivo • Mortalidad total, IM o ACV • Muerte CV, IM, ACV, isquemia recurrente, AIT o evento arterotrombótico • Componentes del criterio primario (Muerte CV, IM y ACV) • Muerte por cualquier causaEndpoint primario de seguridad: • Sangrado mayor totalICP, intervención coronaria percutánea; CV, cardiovascular; AIT, ataque isquémico transitorio, IM, infarto de miocardio,ACV: accidente cerebrovasculartransient ischemic attack . James S, et al. Am Heart J. 2009;157:599-605; Wallentin L, et al. N Engl J Med. 2009;361:1045-1057.
  22. 22. PLATO : Endpoint de eficacia 13 12 Clopidogrel 11.7 11 Incidencia acumulada (%) 10 9.8 9 Ticagrelor 8 7 6 RRA 1.9% 5 RRR 16% 4 3 (HR, 0.84; IC95%, 0.77-0.92; P<0.001) NNT 54 2 1 0 0 2 4 6 8 10 12 Nro. en riesgo Meses post-randomización Ticagrelor 9333 8628 8460 8219 6743 5161 4147 Clopidogrel 9291 8521 8362 8124 6650 5096 4047K-M , Kaplan-Meier Wallentin L, et al. N Engl J Med. 2009;361:1045-1057.
  23. 23. Endpoint primario de seguridadSANGRADO MAYOR TOTAL 15 Tasa K-M estimada (% por año) Ticagrelor 11.6% 11.2% P=NS 10 Clopidogrel 5 (HR 1.04; IC95%, 0.95-1.13; P=0.43) 0 0 60 120 180 240 300 360 Días desde la primera dosis de la droga en investigación Nro. en riesgo Ticagrelor 9235 7246 6826 6545 5129 3783 3433 Clopidogrel 9186 7305 6930 6670 5209 3841 3479 *Ambos grupos incluyeron aspirina Wallentin L, et al. N Engl J Med. 2009;361:1045-1057.
  24. 24. ECOCARDIOGRAMA DDVI 51 mm DSVI 40 mm SIV 10 mm PP 9 mm AI 30 mm R.Ao. 30 mm No alteraciones de la motilidad segementaria FSG normal. Cavidades derechas normales. Ausencia de derrame pericardico.
  25. 25. ERGOMETRÍA ESFUERZO Frec. Cardíaca Máxima: 100 x’ Tensión Arterial Máxima: 180/90 mmHg. Carga Máxima Alcanzada: 600 kgm I.T.T.M.: ......………….18000 METS: ..........…….……7.14 ANGOR: ................….+/10 ST:……………infradesnivelado 1mm inferior y V4 a V6 Arritmias: ….. ………..NO OTROS:…………..….NO Se detiene por: .........Agotamiento muscular.CONCLUSIONHasta el doble producto desarrollado pruebaPositivo por angor +/10 con ST infradesnivelado 1mm inferior y V4 a V6Comportamiento normal TARecuperación normal
  26. 26. PERFUSION MIOCARDICA CON MIBI Tc99m. REPOSO Y ESFUERZO EN SPECT Protocolo de estudio 2 días Se observa leve defecto de la perfusión miocárdica en el segmentoseptal que evidencia en la fase de reposo fenómeno de captacióninversa. Al análisis en 3D SPECT gatillado del stress se observa: levehipocinesia septal con motilidad normal de resto de los segmentos conengrosamiento parietal sistólico conservado; volúmenes ventricularesnormales y F.Ey. de V. Izq. de 66% por este método, el análisis delreposo presentó iguales características de la motilidad, engrosamientoy volúmenes con F.Ey. (66%).
  27. 27. Coronaria Derecha Coronaria Izquierda
  28. 28. Coronaria Izquierda OAD - Basal
  29. 29. FACTORES del PACIENTE Aditivo LogísticoEdad (años) 49 0 0,0666354Sexo F 1 0,3304052EPOC - 0 0Arteriopatía extracardiaca - 0 0Disfunción neurológica - 0 0Cirugía cardiaca previa - 0 0Creatinina > 200 µmol/ L - 0 0Endocarditis activa - 0 0Situación preoperatoria crítica - 0 0FACTORES CARDÍACOSAngina Inestable + 2 0,5677075F.Ey. V.Izq. 30-50% - 0 0F.Ey. V.Izq. < 30% - 0 0IAM Reciente - 0 0Hipertensión Pulmonar - 0 0FACTORES OPERATORIOSEmergencia - 0 0Cirugía distinta a coronaria aislada - 0 0Cirugía sobre la aorta torácica - 0 0Rotura septal post-infarto - 0 0 3 2% EuroSCORE
  30. 30. Parsonnet V et al. A method of uniform stratification of risk for evaluating the results of surgery in acquired adult heart disease. Circulation 1989;79: 3-12.FACTORES DE RIESGO PREOPERATORIO pEdad (años) 49 <0.001Enfermedad Valvular Aórtica - nsBypass + 0.038Bypass + Otro procedimiento - 0.002Colesterol (elevado) - nsDiabetes - <0.001Estados Catastróficos - <0.001Historia familiar - nsSexo femenino + <0.001HTA - 0.028Aneurisma Ventricular - nsF.Ey. V.Izq. - 0.001Enfermedad Valvular Mitral - <0.001Obesidad - 0.027IABP Preoperatorio - <0.001Reoperación - <0.001Tabaquismo + ns Mortalidad Quirúrgica (estimada) 1.24%
  31. 31. SCORE SYNTAX(segment 6): 3.5x2= 7Bifurcation Type: Medina 0,1,0: 1TOTAL: 8 MACCE en SYNTAX Score 0-22
  32. 32. Basal Predilatación Stent Taxus Liberté® 3.5x28mm Kissing Balloon
  33. 33. Control con IVUS
  34. 34. a) Descendente Anterior: 1/3 distal b) Descendente Anterior: 1/3 medio c) Descendente Anterior: 1/3 proximal
  35. 35. d) Descendente Anterior: Ostium // Circunfleja: Ostium e) Tronco de Coronaria Izquierda: 1/3 medio
  36. 36. C. Izq. OAI - Final C. Izq. OAD - Final
  37. 37. 3 año después continuaasintomática y con pruebas funcionales normales. GRACIAS.

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