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Nella clinica: effetti acuti
dell’uso e.v.di eroina
Sintomi psichici
Intensa euforia, flash: amplificazione e distorsione
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Il craving:
E’ appreso attraverso un condizionamento operante e presenta una sindrome clinica
con correlati fisici, psicol...
Terapia farmacologica
Il Metadone (Mt) è un oppioide di sintesi (-L) agonista del recettore µ.
Gli effetti sono prevedibil...
Eroina: in overdose Narcan (naloxone) ev e im, problemi neonatali
Somministrare Anexate (flumazenil) in caso di depression...
Methadone maintenance therapy versus no opioid replacement therapy for
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Buprenorphine maintenance versus placebo or methadone maintenance for opioid dependence
(Cochrane Review; last amendment: ...
LAAM maintenance vs methadone maintenance for heroin dependence. (Cochrane Review; last
amendment: 5 February 2002)
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Naltrexone maintenance treatment for opioid dependence
(Cochrane Review; last amendment: 14 February 2003)
Kirchmayer U, D...
Fatti e miti dei trattamenti di
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• Dal “cold turkey” alla detossificazione con
sintomatici
• 21-day detox
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Farmaci sostitutivi:
Metadone
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Per l’Italia si stima che nell’anno 2002 per ogni 1000 persone di e...
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Eroina

  1. 1. depressione SNC Scarica efficace Inibizione interneuroni GABAergici flash flash Dolore attesa eroina Al posto dell’investimento la compulsione all’agire
  2. 2. I recettori µ mediano: analgesia spinale corna dorsali (µ2), sovraspinale (µ1) rostro-ventrale, grigia periacquiduttale del mesencefalo, area limbica e corticale;depressione respiratoria (µ2) (nucleo rosso) rid. motilità intestinale (µ2) euforia per inibizione neuroni GABA modulazione endocrina. I recettori κ mediano: analgesia spinale (κ1), sovraspinale (κ3);effetti sull'appetito con sedazione e inibizione psicomotoria, rilascio di dopamina nell’area limbica. I recettori δ mediano: analgesia sovraspinale attraverso il sistema limbico, analgesia midollare (δ2) effetti cardiocircolatori (ipotensione) depressione respiratoria effetti endocrini euforia (c.s.) σ gruppo di recettori ad espressione mista e polimorfa, 0.5 0.5 0.5 0.5 con relazioni sia all’azione degli oppioidi che della 5HT, media a livello dei nuclei della base importanti funzioni di interconnessione. 0.1 0.5 0.5 0.5 0.5 0.5 0.5 0.5 0.5 0.5 0.5 0.5 0.5 0.5 0.5 0.5 0.5 1
  3. 3. inib attivazione della proteina Gi AMPc e assetto dei secondi m.(chinasi) e terzi (CREB, poi geneticamente modulato dall’uso cronico di oppiacei). La Gi agisce anche sui canali ionici modificando la conduttanza per il K (esce) e inibendo l’uptake di Ca (chiusura per attivazione µ−δ−κ), con iperpolarizzazione delle membrane (iperpolarizzazione) abbassamento della risposta al dolore i neuroni mesencefalici per il rilascio di dopamina non posseggano recettori per gli oppioidi, ma sono regolati da interneuroni GABAergici che invece ne sono provvisti: pertanto gli oppiacei inibiscono il controllo GABAergico, con scarica a livello del nucleo accumbens. A livello C terminale dei r. oppioidi siti fosforilabili desinsitizzazione per uso cronico di oppiacei, e sottoregolazione rec. δ e κ . base del fenomeno della tolleranza
  4. 4. AIDS, epatite B e C, meningiti Ascessi,endocarditi,infezioni valvolari polmonite,TBC,artriti
  5. 5. Edema polmonare lipofuscine HIV/AIDS, epatite B e C, meningiti Infezioni (polmonite, TBC) Ascessi,endocarditi, infezioni valvolari Artriti ed altre affezioni reumatologiche granulomi silicei
  6. 6. QuickTime™ e un decompressore Cinepak sono necessari per visualizzare quest'immagine. QuickTime™ e un decompressore Cinepak sono necessari per visualizzare quest'immagine.
  7. 7. EDEMA POLMONARE ACUTO NON CARDIOGENO Il tema coinvolge tutte le più importanti malattie polmonari. In assenza di uno scompenso cardiaco sinistro sono 4 i punti principali: SBILANCIAMENTO DELLE FORZE della legge di Starling verso l'interstizio L'aumento di pressione non compensato dalla pressione oncotica indirizza liquido dai capillari arteriosi verso l'inetrstizio, per semplice differenza di pressione idrostatica, senza che i capillari venosi riescano a drenarlo. Superate le possibilità di recupero da parte dei vasi linfatici il liquido passa in alveolo (ma con la legge del tutto o del nulla, così che alcuni sono del tutto pieni o del tutto vuoti (sistema di protezione estrema della respirazione)) Escludendo la causa cardiogena sia ha per ipervolemia o per brusca caduta negativa della pressione interstiziale per rapido svuotamento pleurico o di pneumotorace o per attacco di asma bronchiale. BLOCCO DEL CIRCOLO LINFATICO Infiammazioni sclerosanti (pneumopatie interstiziali croniche) DANNO DELLA MEMBRANA ALVEOLO-CAPILLARE edema infiammatorio essudatizio per gravi infezioni e shock, per inalazione di gas tossici, per eccessiva pressione parziale di ossigeno, raggi X MECCANISMI OSCURI overdose da narcotici (Osler, 1880) e edema neurogenico (traumi cranici, crisi epilettiche).
  8. 8. Nell'edema polmonare non cardiogeno si osserva: macroscopicamente: p.rigido a spremitura torbida, anche dagli apici, assente la schuma bronchiale dell'EPA, molto congesto nell'avvelenamento da CO2 e narcotici. microscopicamente: interstizio allargato e spazi alveolari ristretti, talora collassati. L'essudato è eosinofilo. Rigonfiamento dei Pn1 con esposizione della membrana basale, successivamente si ha iperplasia dei Pn2 (se il quadro si evolve verso la fibrosi (polmone a favo) e assumono aspetto ipertrofico e pseudopapillare). la congestione è più marcata quando all'origine vi siano meccanismi di tipo centrale (narcotici) Nella fase essudativa più avanzata appaiono le membrane ialine, costituite da deposizioni continue di fibrina Nell'edema da narcotici le cause sono incerte. Si manifesta alcune ore dall'assunzione, a seguito di aumento talora della pressione arteriolare ma sempre della permeabilità capillare. Sperimentalmente si è osservato un passaggio dal 40 al 90% di proteine nel liquido di edema fra EPA e Non cardiogeno. L'aumentata permeabilità è sicuramente in funzione dell'ipossiemia e all'acidosi. L'insuff. dei movimenti respiratori abbassa la capacità di drenaggio linfatico aggravando il quadro iniziale. Un ruolo è dato sicuramente dalle sostanze diluenti insolubili: il talco è simile all'asbesto da un punto di vista mineralogico. Come conseguenze ci sono quelle meccaniche (microemolie che portano all'ipertensione polmonare, al cuore polmonare cronico, alle interstiziopatie) e quelle biochimiche (formazione di immuno complessi da reazione a corpo estraneo o del tutto a carica antigenica con conseguente circolo degli immuno complessi che porterebbero a modificazioni dell'interstizio.
  9. 9. Nella clinica: effetti acuti dell’uso e.v.di eroina Sintomi psichici Intensa euforia, flash: amplificazione e distorsione dei sensi ; “padronanza” del meraviglioso. Aumento della gratificazione e del tono dell’umore Riduzione dell’ansia Riduzione dello stato di coscienza, della percezione, attenuazione dei sentimenti di rabbia distacco dalla realtà, Segni fisici deficit della capacità critica, Sedazione analgesia condizionamento della memoria, depressione respiratoria sentimento di indifferenza, ipotensione disforia fino all’ apatia inibizione della peristalsi acinesia eloquio indistinto miosi
  10. 10. Il craving: E’ appreso attraverso un condizionamento operante e presenta una sindrome clinica con correlati fisici, psicologici e comportamentali: Sintomi neurovegetativi (tremore, sudorazione, tachicardia) Ansia, insonnia, rabbia, aggressività, bassa autostima, anoressia, disforia Ideazione polarizzata Passività e non collaborazione nelle relazioni interpersonali Esprime la massima intensità del dolore psichico per la mancanza improvvisa di eroina dopo un uso prolungato e l’induzione della dipendenza. Astinenza Sintomi • Craving • Ansia, insonnia • Irrequietezza, irritabilità • Aumentata sensibilità al dolore • Nausea, crampi addominali • Artralgie, mialgie • Disforia • Incapacità a portare a termine compiti anche semplici Segni • Midriasi • Sudorazione • Piloerezione • Tachicardia • Ipertensione • Vomito, diarrea • Sbadigli • Febbre
  11. 11. Terapia farmacologica Il Metadone (Mt) è un oppioide di sintesi (-L) agonista del recettore µ. Gli effetti sono prevedibili e controllabili, in funzione della tolleranza individuale. La saturazione dei recettori µ col metadone (dose di “blocco”) non induce gli effetti (flash) a cascata tipici dell’eroina/morfina (attivazione prot. G i) L’uso terapeutico del Mt non induce tolleranza, offrendo la possibilità di controllare clinicamente la malattia e di mantenere il dosaggio nel tempo. adesione dell’utente ai diversi programmi riabilitativi e intervento sui disturbi psichiatrici (doppia diagnosi) I farmaci agonisti sono efficaci pur inducendo una dipendenza Differenze di risposta a eroina e metadone.
  12. 12. Eroina: in overdose Narcan (naloxone) ev e im, problemi neonatali Somministrare Anexate (flumazenil) in caso di depressione GABA
  13. 13. Methadone maintenance therapy versus no opioid replacement therapy for opioid dependence (Cochrane Review; last amandment: 24 february 2003) Mattick RP, Breen C, Kimber J, Davoli M Background: Il metadone a mantenimento è stata la prima terapia sostitutiva largamente utilizzata per la cura delle tossicomania da eroina e per questo motivo rimane il trattamento meglio studiato. Nonostante il diffusissimo uso esso è un trattamento controverso la cui “effectiveness” rimane motivo di disputa Conclusioni: il metadone a mantenimento è un intervento realmente efficace per il trattamento della tossicomania da eroina poiché mantiene il paziente in trattamento più a lungo e diminuisce l’uso di eroina meglio rispetto ai trattamenti che non utilizzano terapie sostitutive. Non si rileva invece un superiore effetto, statisticamente significativo, sull’attività criminale.
  14. 14. Buprenorphine maintenance versus placebo or methadone maintenance for opioid dependence (Cochrane Review; last amendment: 24 February 2003) Mattick RP, Kimber J, Breen C, Davoli M Background: La buprenorfina è stata recentemente riportata come alternativa al metadone e al LAAM per il trattamento a mantenimento di individui dipendenti da oppioidi. I risultati diversi concernenti la “effectiveness” indicano la necessità di una review integrativa. Conclusioni: La buprenorfina rappresenta un intervento efficace per l’uso nel trattamento a mantenimento della dipendenza da eroina, ma non risulta essere più efficace del metadone utilizzato a dosaggi adeguati.
  15. 15. LAAM maintenance vs methadone maintenance for heroin dependence. (Cochrane Review; last amendment: 5 February 2002) Clark N, Lintzeris N, Gijsbers A, Whelan G, Dunlop A, Ritter A, Ling W Background: Il LAAM e il metadone sono entrambi fullagonisti dei recettori µ e hanno dimostrato di ridurre la dipendenza da eroina se somministrati in modo continuativo e a dosaggio adeguato. Il LAAM ha una lunga durata di azione che richiede dosi ogni due o tre giorni rispetto al metadone che richiede dosi giornaliere. Il LAAM non è internazionalmente disponibile quanto il metadone, e potrebbe essere ritirato dal mercato a causa di 10 casi gravi di aritmia cardiaca e un’associazione con prolungamento del QT. Conclusioni: Il LAAM sembra essere più efficace del metadone nella riduzione di uso di eroina. Un maggior numero di pazienti in LAAM rispetto a quelli in metadone hanno abbandonato il loro farmaco durante gli studi, ma molti sono passati al metadone e pertanto il significato rimane incerto. Non è stata osservata alcuna differenza nella sicurezza, sebbene non ci sono abbastanza prove per valutare eventi negativi fuori dal comune.
  16. 16. Naltrexone maintenance treatment for opioid dependence (Cochrane Review; last amendment: 14 February 2003) Kirchmayer U, Davoli M, Verster A Background: Nonostante il diffuso utilizzo, in numerosi paesi, del mantenimento con naltrexone l’evidenza dei suoi effetti non è stato ancora valutato in modo sistematico. Conclusioni: I trial disponibili non consentono una valutazione conclusiva del trattamento a mantenimento con naltrexone. Un trend a favore del trattamento con naltrexone a mantenimento è stato osservato per certi gruppi di pazienti fortemente motivati così come descritto previamente in letteratura.
  17. 17. Fatti e miti dei trattamenti di detossificazione • Dal “cold turkey” alla detossificazione con sintomatici • 21-day detox • Clonidine detox • Ultra-rapid detox (UROD) • Buprenorphine detox
  18. 18. Re la ps e to IV Drug Us e Afte r Te rmina tion of Me tha done Ma inte na nce Tre a tme nt 100 82.1% 80 72.7% 57.6% 60 45.5% 40 1-3 28.9% Months Percent IV Users Later In 20 0 Treatment Rate 1 2 3 4-6 Months Later 10-12 Months Later 7-9 Months Later Months Since Drop Out 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Ball, JC, Ross A. The Effectiveness of Methadone Maintenance Treatment, Springer-Verlag, New York, 1991
  19. 19. Farmaci sostitutivi oppioidi attualmente disponibili in Italia : • • Metadone (full agonist) Buprenorfina (partial agonist) 100 90 Methadone 80 70 Intrinsic Activity 60 50 40 Buprenorphine 30 20 10 0 -10 -9 -8 -7 Log Dose of Opioid -6 -5 -4
  20. 20. Farmaci sostitutivi: Metadone Naltrexone buprenorfina Per l’Italia si stima che nell’anno 2002 per ogni 1000 persone di età compresa fra 15 e 54 anni vi siano stati da 8.4 a 9.7 soggetti che abbiano assunto almeno una volta eroina.

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