Autoinmunidad

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anticuerpos principales en los estudios de autoinmunidad

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Autoinmunidad

  1. 1. ANAs y ENAs, utilidad en la practica analítica y clínica. José Antonio Martín Fajardo. Octubre 2007. Las explicaciones deben ser lo mas sencillo posible, pero nunca mas. Einstein.
  2. 2. La autoinmunidad es un proceso normal y fisiológico del organismo. La enfermedad autoinmune es la manifestación no controlada de un proceso autoinmune que presenta manifestación clínica. José Antonio Martín Fajardo. Octubre 2007.
  3. 3. Ramas humoral y celular del sistema inmunitario. Linf T h Linf T c TCR para MHC II TCR para MHC I CD4 CD8 CPA MHC II MHC I Union CD8 Unión CD4 Ag Ag Linf T h activado productor linfoquinas. Linf T c activado Linfocito B con Ig Ag Célula plasmática secreta Ig
  4. 4. MCH I y MCH II para Linf T h para Linf T c José Antonio Martín Fajardo. Octubre 2007.
  5. 5. MCH II unido a Ag José Antonio Martín Fajardo. Octubre 2007.
  6. 6. Célula T con su receptor (RCT), el Ag, la molécula MCH clase II en la pared de la célula presentadora de antígenos (APC), y las moléculas coestimuladoras. José Antonio Martín Fajardo. Octubre 2007.
  7. 7. ¿CUANDO UNA ENFERMEDAD ES AUTOINMUNE?. <ul><li>CRITERIOS MAYORES : </li></ul><ul><ul><li>Ab o complejos inmunes contra componentes de las células del tejido afectado. </li></ul></ul><ul><ul><li>Demostración de la respuesta AI por: </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Transferencia pasiva de ab o linfocitos T autorreactivos. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Mejora síntomas después de remover ab. </li></ul></ul></ul>Milgrom y Witbesky. 1962 José Antonio Martín Fajardo. Octubre 2007.
  8. 8. <ul><li>CRITERIOS MENORES : </li></ul><ul><ul><li>Mejoría con esteroides o inmunosupresores. </li></ul></ul><ul><ul><li>Infiltrado inflamatorio en sitios afectados. </li></ul></ul><ul><ul><li>Depósitos de ab o linfocitos T en lesiones. </li></ul></ul><ul><ul><li>Hipergamaglobulinemia. </li></ul></ul><ul><ul><li>Otros auto anticuerpos relacionados. </li></ul></ul>¿CUANDO UNA ENFERMEDAD ES AUTOINMUNE?. Milgrom y Witbesky. 1962
  9. 9. Son seguras, según esto: <ul><li>LES </li></ul><ul><li>Enfermedad de Graves. </li></ul><ul><li>Miastenia gravis. </li></ul><ul><li>Pénfigo vulgar. </li></ul><ul><li>AHAI. </li></ul><ul><li>Púrpura Trombopénica Idiopática. </li></ul><ul><li>Oftalmia simpática. </li></ul><ul><li>Enfermedad Goodpasture. </li></ul>José Antonio Martín Fajardo. Octubre 2007.
  10. 10. Enfermedades asociadas a autoinmunidad: <ul><li>Tiroiditis de Hashimoto. </li></ul><ul><li>Fiebre reumática. </li></ul><ul><li>Anemia perniciosa. </li></ul><ul><li>Esclerosis sistémica. </li></ul><ul><li>Polimiositis. </li></ul>José Antonio Martín Fajardo. Octubre 2007.
  11. 11. Son probables: <ul><li>AR. </li></ul><ul><li>Síndrome de Sjogren. </li></ul><ul><li>Esclerosis múltiple. </li></ul><ul><li>Diabetes MID. </li></ul><ul><li>Hepatitis crónica activa. </li></ul><ul><li>Cirrosis biliar primaria. </li></ul>José Antonio Martín Fajardo. Octubre 2007.
  12. 12. Enfermedades auto inmunes, según órgano afectado. <ul><li>Enfermedades órgano especificas . </li></ul><ul><ul><li>Diabetes mellitus auto inmune, Hashimoto, Graves, hepatitis auto inmune, AHAI, pénfigo, miastenia gravis, Goodpasture. </li></ul></ul><ul><li>Enfermedades sistémicas . </li></ul><ul><ul><li>LES, Esclerosis sistémica, AR, Sjogren, polimiositis, dermatomiositis. </li></ul></ul>José Antonio Martín Fajardo. Octubre 2007.
  13. 13. José Antonio Martín Fajardo. Octubre 2007. Prevalence of most common autoimmune diseases (Clin Immunol Immunopathol 84: 223-243, 2003)                                                                 
  14. 14. José Antonio Martín Fajardo. Octubre 2007.
  15. 15. José Antonio Martín Fajardo. Octubre 2007. Auto anticuerpos y antígenos compartidos.
  16. 16. Positividad de ANAs. José Antonio Martín Fajardo. Octubre 2007.
  17. 17. ¿Qué es la Célula LE? PMN con material nuclear alterado de otra célula. Hargravez, 1946 José Antonio Martín Fajardo. Octubre 2007.
  18. 18. ¿Cuantos ANAs hay? <ul><li>No se sabe con exactitud. Hay mas de 50. </li></ul><ul><li>Los mas importantes: </li></ul><ul><ul><li>Anti DNA ds (nativo) y ss (single string). </li></ul></ul><ul><ul><li>“ histonas. </li></ul></ul><ul><ul><li>“ centrómero. </li></ul></ul><ul><ul><li>“ ENAs. </li></ul></ul><ul><ul><li>Etc. </li></ul></ul>José Antonio Martín Fajardo. Octubre 2007.
  19. 19. ¿Cuantos medimos nosotros? <ul><li>ADN ds, sintético. </li></ul><ul><li>RNP/Sm, timo de ternero. </li></ul><ul><li>SS-A, timo de ternero. </li></ul><ul><li>SS-B, E. Coli. </li></ul><ul><li>Scl-70. ”. </li></ul><ul><li>Jo-1. “. </li></ul><ul><li>Centrómero (CENP-B), E. coli. </li></ul><ul><li>Mitocondria (PDC), “. </li></ul><ul><li>Células Hep-2, lisado del núcleo de células humanas de carcinoma laringeo . Mezcla </li></ul>Esta técnica mide más de la cuenta. José Antonio Martín Fajardo. Octubre 2007.
  20. 20. ¿Cuales son los ENAs?. <ul><li>Un grupo de ANAs dirigidos contra antígenos nucleares extraíbles con solución salina. </li></ul><ul><li>Los Ag son los extraíbles, no los autoAb. </li></ul><ul><li>Son: </li></ul><ul><ul><li>Anti RNP. </li></ul></ul><ul><ul><li>“ Sm. </li></ul></ul><ul><ul><li>“ SS-A/Ro y SS-B/La. </li></ul></ul><ul><ul><li>“ Jo-1. </li></ul></ul><ul><ul><li>“ Scl-70. </li></ul></ul>José Antonio Martín Fajardo. Octubre 2007.
  21. 21. ¿Cuántos ENAs medimos nosotros?. <ul><li>RNP/SM, timo ternero. </li></ul><ul><li>SS-A, timo ternero. </li></ul><ul><li>SS-B, E coli. </li></ul><ul><li>Scl-70, “. </li></ul><ul><li>Jo-1, “. </li></ul><ul><li>Centromero (CENP-B), E coli. </li></ul>Esta técnica mide mas de la cuenta. José Antonio Martín Fajardo. Octubre 2007.
  22. 22. ¿Cómo vamos a hacerlos? <ul><li>CLIA ANAs, cualitativo. </li></ul><ul><li>CLIA ENAs, cualitativo. </li></ul><ul><li>IFI ANAs, semicuantitativo e informe de patrón observacional. </li></ul><ul><li>Investigación individualizada de los mas frecuentes. </li></ul>José Antonio Martín Fajardo. Octubre 2007.
  23. 23. Definición conceptos. <ul><li>Luminiscencia, toda luz cuyo origen no radica en las altas temperaturas, sino en la excitación previa: </li></ul><ul><li>Fotoluminiscencia: excitante la luz visible o UV. </li></ul><ul><ul><li>Fluorescencia: si dura menos de 10 -8 sg. </li></ul></ul><ul><ul><li>Fosforescencia: si mas. </li></ul></ul><ul><li>Quimioluminiscencia: una reacción química. </li></ul><ul><li>Sonoluminiscencia: ondas sonoras. </li></ul><ul><li>Electroluminiscencia: corriente eléctrica. </li></ul>José Antonio Martín Fajardo. Octubre 2007.
  24. 24. ¿Qué es el CLIA?. <ul><li>Inmuno ensayo indirecto cualitativo mediante quimioluminiscencia (CLIA), tipo sandwich. </li></ul><ul><li>Si valor índice <1.5 neg, si >1.5 pos. </li></ul>Partícula metálica recubierta de Ags. Ab ANA enfermo 15` Ab monoclonal y isoluminol 15` starter luz
  25. 25. ¿Qué es la Inmuno Fluorescencia Indirecta?. Sustrato Hep-2 de células humanas carcinoma laringe prefijados en portas. Conjugado anti-IG humana con isotiocianato de fluoresceína. Suero del paciente con ANAs en dilución. Incubar, lavar y observar en microscopio fluorescencia. La microscopia de fluorescencia es 1000 mas sensible que la óptica. Hay estimulación lumínica previa para que emita fluorescencia.
  26. 26. ¿Qué significa un ANA positivo? <ul><li>Prevalencia del LES en España: 4 por mil. </li></ul><ul><li>ANAs positivos entre personas sanas: 3 %. </li></ul><ul><li>ES 10 VECES MAS PROBABLE QUE UN POSITIVO SEA DE UN SANO QUE DE UN ENFERMO CUANDO HACEMOS ANAs SIN ORIENTACION CLINICA. </li></ul>NO SIGNIFICA NADA. José Antonio Martín Fajardo. Octubre 2007.
  27. 27. ¿Que significa un ANA positivo?. <ul><li>Para el LES tenemos que: </li></ul><ul><li>Sensibilidad de la prueba: 96%. </li></ul><ul><li>Especificidad de la prueba: 97%. </li></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>LES SANOS </li></ul></ul></ul></ul></ul><ul><ul><li>ANA + 96 3 </li></ul></ul><ul><ul><li>ANA - 4 97 </li></ul></ul><ul><ul><li>100 100 </li></ul></ul>SIGNIFICA MUCHO PORQUE ES UNA BUENA PRUEBA. José Antonio Martín Fajardo. Octubre 2007.
  28. 28. <ul><li>Para el LES tenemos: sensibilidad ANA 96%, especificidad 97% y prevalencia LES en España 4 por mil </li></ul><ul><ul><li>LES SANOS TOTAL </li></ul></ul><ul><ul><li>ANAs + 384 2988 3372 </li></ul></ul><ul><ul><li>ANAs - 16 96612 96628 </li></ul></ul><ul><ul><li>400 99600 100000 </li></ul></ul>¿Que significa un ANA positivo?. VPN= 96612*100/ (96612+16) = 99.98% VPP= 384*100 / 3372 = 11.38% NO SIGNIFICA NADA CUANDO NO ESTA INDICADA.
  29. 29. ¿Que significan los ANAs? <ul><li>Su interpretación es análoga a la de los ANORMALES de la orina. </li></ul><ul><li>Están presentes en la circulación de todas las personas pero solo se detectan cuando su concentración sobrepasa el valor sérico normal. </li></ul><ul><li>Pueden ser fisiológicos e intervienen en la eliminación de desechos celulares de la circulación. </li></ul>José Antonio Martín Fajardo. Octubre 2007.
  30. 30. ¿Dónde están? <ul><li>En los sitios indicados por los patrones de fluorescencia. </li></ul><ul><li>Núcleo . DNA ds. </li></ul><ul><li>Citoplasma . RNP, SS-A, SS-B. </li></ul><ul><li>Membrana nuclear . Scl-70, Jo-1. </li></ul>Por tanto en realidad son: Anticuerpos anti núcleo-citoplasmáticos. José Antonio Martín Fajardo. Octubre 2007.
  31. 31. ¿Por qué se llaman así? <ul><li>Por muchos motivos. </li></ul><ul><li>Primeras letras del nombre del enfermo en que se detectaron por primera vez. Sm, Ro, La. </li></ul><ul><li>Primeras letras de la enfermedad donde se detecto por primera vez. SS-a, SS-b. </li></ul><ul><li>Según el ag contra el que se dirigen. RNP. </li></ul><ul><li>Según naturaleza química. DNA ds, ss. </li></ul>José Antonio Martín Fajardo. Octubre 2007.
  32. 32. Importante en el informe de los ANAs. <ul><li>Título o concentración desde la que se consideran positivos: 1/80. Cuanto se detectan . </li></ul><ul><li>Patrón de distribución en la célula </li></ul><ul><ul><li>Corresponde al patrón de distribución del ag contra el que van dirigidos en la célula. Quien esta presente . </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Homogéneo. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Moteado. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Periférico. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Centromérico. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Nucleolar. </li></ul></ul></ul>José Antonio Martín Fajardo. Octubre 2007.
  33. 33. <ul><ul><ul><li>Moteado. SS-a, SS-B, RNP, Sm </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Homogéneo. DNA ds, histonas </li></ul></ul></ul>Periférico. DNAds, Histonas Nucleolar. Scl-70 Patrones de fluorescencia de los ANAs. Diagnostica la esclerodermia
  34. 34. Algoritmo de análisis de ANAs. José Antonio Martín Fajardo. Octubre 2007.
  35. 35. Algoritmo en Baza. CLIA ANAs neg pos CLIA ENAs IFI <ul><li>Informar ANAs : semicuantitativos (titulo), y patrón. </li></ul><ul><li>Informar ENAs cualitativos. </li></ul><ul><li>Informar patrón y título de IFI. </li></ul><ul><li>Derivar solicitud del Ab específico según patrón. </li></ul>ORIENTACION CLINICA pos
  36. 36. José Antonio Martín Fajardo. Octubre 2007.
  37. 37. José Antonio Martín Fajardo. Octubre 2007. Patrón homogéneo con fluorescencia uniforme en todo el interior del núcleo de las células en interfase y mas intenso en las células en mitosis. Indicativo de LES. DNA double string, histonas
  38. 38. Anti antimitocondriales (AMA): Periférico (foto grande). Mayor intensidad de marcaje en el perímetro interior y homogéneo en el resto del núcleo. Típico de conectivopatias. Punteado nucleolar fino (foto chica), específicos de cirrosis biliar primaria José Antonio Martín Fajardo. Octubre 2007.
  39. 39. José Antonio Martín Fajardo. Octubre 2007. <ul><ul><ul><li>Homogéneo. LES </li></ul></ul></ul>Nucleolar. esclerodermia , polimiositis y dermatomiositis. DNA ds, histonas Nucleolar. Scl-70 Moteado.SS-a, SS-B, RNP, Sm
  40. 40. José Antonio Martín Fajardo. Octubre 2007. Periférico. Conectivopatias. Nucleolar. esclerodermia, polimiositis y dermatomiositis. DNAds, Histonas Scl-70
  41. 41. LES: Artropatía de Jaccoud con deformidades en cuello de cisne LES: eritema facial en alas de mariposa
  42. 42. LES: lesiones vasculiticas de la grasa subcutánea con atrofia de la misma SJOGREN: xerostomia, lengua roja, depapilada y seca José Antonio Martín Fajardo. Octubre 2007.
  43. 43. Sindrome Sjogren Tumefacciones e infecciones glandulares Ojos secos y rojos
  44. 44. Síndrome antifosfolipidos: SAF Gangrena digital secundaria a trombosis Livedo reticularis en brazo José Antonio Martín Fajardo. Octubre 2007.
  45. 45. Dermatomiositis Erupción heliotrope en la cara Papulas de Gottron en nudillos José Antonio Martín Fajardo. Octubre 2007.
  46. 46. Enfermedad de Goodpasture Ernest Goodpasture José Antonio Martín Fajardo. Octubre 2007.
  47. 47. Resumen I. <ul><li>Un ANA +, no implica enfermedad. </li></ul><ul><li>Un ANA –, no implica ausencia de ella. </li></ul><ul><li>Imprescindible la sospecha diagnóstica compatible. </li></ul><ul><li>Los pacientes LES tienen títulos mayores que sanos o enfermos de otras patologías. Informe semi cuantitativo. </li></ul><ul><li>Los patrones sirven de orientación para saber que ab investigar. Informe cualitativo. </li></ul><ul><li>El screening y cuantificación de los ANAs implicados es lo ideal. </li></ul>José Antonio Martín Fajardo. Octubre 2007.
  48. 48. <ul><li>Los ANAs no deben usarse para hacer un cribado de conectivopatias. </li></ul><ul><li>Un ANA – solo debe repetirse si aparece clínica sugerente. </li></ul><ul><li>Un ANA + en un enfermo LES +, no implica actividad de la enfermedad, esto lo indica el titulo de DNA ds. </li></ul><ul><li>Solo se ha demostrado la capacidad patogénica de los ANAs: anti DNAds en la nefritis lúpica, y el anti Ro en el bloqueo cardiaco congénito de madre Ro+. </li></ul>Resumen II. José Antonio Martín Fajardo. Octubre 2007.
  49. 49. GRACIAS José Antonio Martín Fajardo. Octubre 2007.
  50. 50. Enfermedad celiaca. <ul><li>Enteropatia. </li></ul><ul><li>Sensibilidad al gluten (fracción proteica cereales). </li></ul><ul><li>Lesión mucosa intestino delgado. </li></ul><ul><li>Síntomas de malabsorción. </li></ul><ul><li>Solo 30-40% de los sensibles tienen síntomas. </li></ul><ul><li>Existe predisposición genética, pero no se conoce como se transmite. Es mas probable en HLA DQ2, DR3, y B8. </li></ul>José Antonio Martín Fajardo. Octubre 2007.
  51. 51. Enfermedad celiaca Mucosa yeyunal con vellosidades acortadas y engrosadas propias de la celiaquia. Mucosa yeyunal normal José Antonio Martín Fajardo. Octubre 2007.
  52. 52. ¿Cómo se diagnostica? <ul><li>Tipo de anticuerpo S (%) E (%) </li></ul><ul><li>Ac antigliadina IgA 64 92 </li></ul><ul><li>Ac “endomisio IgA 86 100 </li></ul><ul><li>Ac “transglutaminasaIgA 91 96 </li></ul><ul><li>Ac “gliadina IgG 84 86 </li></ul><ul><li>Ac “endomisio IgG 94 99 </li></ul><ul><li>Ac “transglutaminasaIgG 96 99 </li></ul>Estos anticuerpos son positivos en formas latentes, subclínicas y clínicas. Algunos casos requieren pruebas de provocación para diagnóstico La cuantificación de los ac es necesaria para seguimiento dieta.
  53. 53. Algoritmo de diagnóstico general. Solo gastroscopia o biopsia intestinal demuestra finalmente las lesiones y por tanto la enfermedad.
  54. 54. ¿Que es el endomisio? IgA anti Endomisio, esofago conejo. Epimisio: vaina que rodea el tejido muscular. Perimisio: “ “ un haz de fibras musculares. Endomisio: “ “ cada fibra muscular. Es una lesion mas profunda, afecta a la capa de tejido muscular mas profunda que la dermis.
  55. 55. ¿Qué es la reticulina?. El componente de la capa mas profunda de la dermis, compuesta de fibras elásticas responsables de la flexibilidad propia de la piel. José Antonio Martín Fajardo. Octubre 2007.
  56. 56. ¿Qué es la gliadina?. <ul><li>El gluten , la fraccion proteica presente en los cereales, se compone de gliadina y glutenina ambas confieren elasticidad y plasticidad a la masa haciendo mas esponjoso el producto final, por ello se adiciona a muchos alimentos: ketchup, mostaza, mayonesas, cecinas, embutidos, mermeladas, yogures, sopas, cremas, salsas, helados, etc </li></ul>José Antonio Martín Fajardo. Octubre 2007.
  57. 57. Enfermedades asociadas con la celiaquía. Dermatitis herpetiforme Síndrome de Down Intolerancia a la lactosa Déficit selectivo IgA Enfermedades autoinmunes :    · Diabetes mellitus tipo 1    · Tiroiditis autoinmunes    · Nefropatía por IgA    · Enfermedad Inflamatoria  intestinal    · Síndrome de Sjögren    · Lupus eritematoso sistémico    · Enfermedad de Addison    · Artritis reumatoide    · Psoriasis    · Vitíligo, alopecia areata
  58. 58. Cajón de sastre <ul><li>Prevalencia en Europa 1% </li></ul><ul><li>Doble en mujeres que hombres. </li></ul><ul><li>Elevado infradiagnóstico por la variabilidad clínica. </li></ul><ul><li>Síntomas variables según edad de diagnostico: niño, adolescente o adulto. </li></ul><ul><li>Dieta exenta de gluten por vida, no es fácil en occidente. </li></ul>José Antonio Martín Fajardo. Octubre 2007.
  59. 59. <ul><li>Tratamiento: dapsona. </li></ul><ul><li>Las transgresiones dietéticas elevan los niveles de ac y el no cumplimiento producen niveles permanentemente elevados. cuantitativo </li></ul><ul><li>Tras el tratamiento y la abstención del gluten: </li></ul><ul><ul><li>Normalidad serológica en 6-12 meses. </li></ul></ul><ul><ul><li>Se recuperan la vellosidades en 1 año. </li></ul></ul><ul><ul><li>Dieta de por vida, leyendo cada día la composición de cualquier alimento nuevo que se vaya a consumir. </li></ul></ul>Tratamiento. José Antonio Martín Fajardo. Octubre 2007.
  60. 61. Artritis reumatoide
  61. 62. Enfermedad mixta de tejido conectivo                                                     
  62. 63. goodpasture
  63. 65. The mechanism through which autoantibodies cause disease in myasthenia gravis (from Goldsy RA et al, Immunology 5th Ed, 2003, p 501)
  64. 67. LES
  65. 68. Canis lupus
  66. 69. Enteropatia por gluten.
  67. 80. Tierra plana Tierra esférica 7.1º 6400 km De la información al conocimiento. Esta cristalización se produce cuando la información (datos) son observados a la luz de la experiencia (viejo) apoyada en la curiosidad e imaginación (nuevo). La misma información, dos conclusiones distintas dependiendo de las hipótesis previas ERATOSTENES ANAXAGORAS 7.1º

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