Liquidos y electrolitos pediatria

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Manejo de la diarrea en pediatria.

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Liquidos y electrolitos pediatria

  1. 1. Líquidos y electrolitos Dr. Luis Pérez C. Pediatra, HP LFM INP
  2. 2. Agua Corporal Total Desequilibrio Hidroelectrolítico
  3. 3. Desequilibrio Hidroelectrolítico Distribución del Agua Corporal Edad % del Peso Corporal
  4. 4. Desequilibrio Hidroelectrolítico  7%  2% 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 HUESO TEJIDO CONECTIVO OTROS LIQUIDOS INTERSTICIALES PLASMA AGUA TRANSCELULAR AGUA CORPORAL TOTAL AGUA EXTRACELULAR  38 - 45% AGUA INTRACELULAR  55 - 62 % AGUA INTERSTICIAL  35 % %
  5. 5. Desequilibrio Hidroelectrolítico Perdidas Normales de Líquidos Componente Peso Corporal (mL/kg/día) Superficie Corporal (mL/m 2 SC/día) Insensibles Urinarias Fecales 45 60 10 600 800 100 TOTAL 115 1500
  6. 6. Desequilibrio Hidroelectrolítico Calculo de Requerimientos Normales de Líquidos Moda Requerimiento Peso Corporal 100 – 120 mL/kg/día Superficie Corporal 1500 – 1800 mL/m 2 SC/día Gasto Calórico < 10 kg: 100 cal x kg 10 – 20 kg: 50 cal x (peso – 10 kg) + 1000 cal > 20 kg: 20 cal x (peso – 20 kg) + 1500 cal
  7. 7. Desequilibrio Hidroelectrolítico Calculo de la Superficie Corporal Menores de 10 kg: m 2 SC= peso x 4 + 9 100 Mayores de 10 kg: m 2 SC= peso x 4 + 7 (peso + 90)
  8. 8. Desequilibrio Hidroelectrolítico Requerimiento Calórico Diario Calorías Diarias Kg de peso Actividad Reposo Metabolismo basal
  9. 9. Desequilibrio Hidroelectrolítico Signos de Deshidratación Datos Clínicos Leve 5% 3% Moderado 10% 6% Severo 15% 9% Estado neurológico Ojos Fontanela anterior Mucosas Lágrimas Turgencia de Piel Llenado capilar Diuresis PA Sistólica Frecuencia cardiaca Alerta Hundidos Hipotensa Secas Escasas Lenta < 2” Presente Normal Nl a ↑ Irritable Hundidos Hipotensa Secas Ausentes Muy lenta 2 – 3” Disminuida Normal ↑↑ Letargo Hundidos Hipotensa Secas Ausentes Muy lenta > 4” Ausente Nl o↓ ↑ o ↓
  10. 10. Desequilibrio Hidroelectrolítico Diarrea/Deshidratación Leve Moderada Severa Alteración Electrolitos Acido Base Hospitalizar Vía aérea Ventilación Restituir volumen BH, ES, QS, Gases Isotónica Hipotónica Hipertónica Hidratación oral Requerimientos + Déficit Na 50 mEq/L, K 40 mEq/L Perdidas actuales Requerimiento + Déficit Na 50 mEq/L + Déficit K 40 mEq/L Perdidas actuales Requerimiento + 1/2 Déficit Na 50-75 mEq/L, K 40 mEq/L Perdidas actuales ES cada 8-12 horas ES cada 2-4 horas ES cada 1-2 horas Egreso
  11. 11. Desequilibrio Hidroelectrolítico Requerimiento diario + Déficit de grado de deshidratación + Pérdidas ↓ Total de Líquidos para 24 horas Manejo de la Deshidratación – Total de líquidos para 24 horas
  12. 12. Desequilibrio Hidroelectrolítico Calculo de Déficit de Líquidos Leve Moderado Severo Lactantes (< 10 kg) 50 mL/kg 100 mL/kg 150 mL/kg Niños mayores (> 10 kg) 30 mL/kg 60 mL/kg 90 mL/kg Superficie Corporal 500 mL/m 2 SC 1000 mL/m 2 SC 1500 mL/m 2 SC Gasto Calórico Req. Diario x 0.5 Req. Diario x 1 Req. Diario x 1.5
  13. 13. Hidratación Oral - Contraindicaciones <ul><li>Deshidratación grave con estado de choque </li></ul><ul><li>Alteración del estado de conciencia </li></ul><ul><li>Complicaciones abdominales </li></ul><ul><li>Sospecha de septicemia </li></ul>Desequilibrio Hidroelectrolítico
  14. 14. Hidratación Oral – Plan A <ul><li>Niños con diarrea sin deshidratación </li></ul><ul><li>Aumentar la ingesta habitual de líquidos </li></ul><ul><li>Dar SHO-OMS después de cada evacuación: </li></ul><ul><ul><li>< 1 año: 75 mL (1/2 taza) </li></ul></ul><ul><ul><li>> 1 año: 150 mL (1 taza) </li></ul></ul><ul><li>Continuar con su alimentación habitual y seno materno </li></ul><ul><li>Enseñar a los padres a identificar datos de deshidratación </li></ul>Desequilibrio Hidroelectrolítico
  15. 15. Hidratación Oral – Plan B <ul><li>100 mL/kg en 4 horas </li></ul><ul><ul><li>Pérdidas previas (50-80 mL/kg) deshidratación 5 – 8% </li></ul></ul><ul><ul><li>Pérdidas actuales (20-40 mL/kg) gasto fecal 5-10 mL/kg </li></ul></ul><ul><ul><li>8 tomas cada 30 minutos con cuchara o jeringa </li></ul></ul>Desequilibrio Hidroelectrolítico
  16. 16. Plan B - Monitorización <ul><li>Peso </li></ul><ul><li>Signos vitales </li></ul><ul><li>Estado neurológico </li></ul><ul><li>Estado de hidratación </li></ul><ul><li>Perímetro abdominal </li></ul><ul><li>Balance de líquidos </li></ul>Desequilibrio Hidroelectrolítico
  17. 17. Plan B – Situaciones Especiales <ul><li>Gasto fecal elevado (>10 mL/kg/hora) </li></ul><ul><ul><li>Aumentar la frecuencia de la tomas a cada 20 min. </li></ul></ul><ul><li>Vómitos </li></ul><ul><ul><li>Suspenderse la HO por 10 a 20 minutos </li></ul></ul><ul><ul><li>Reiniciar en cantidades pequeñas hasta la necesaria </li></ul></ul><ul><ul><li>Si hay más de 3 vómitos: </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Gastroclisis a 25 mL/kg/hora </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Si persisten los vómitos: </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Gastroclisis a 12.5 mL/kg/hora </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Si persisten los vómitos: </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Suspender la HO </li></ul></ul></ul>Desequilibrio Hidroelectrolítico
  18. 18. Plan B – Situaciones Especiales <ul><li>Edema palpebral </li></ul><ul><ul><li>Suspende HO y se sustituye por agua, agua de arroz o seno materno </li></ul></ul><ul><li>Distensión abdominal </li></ul><ul><ul><li>Incremento de PA > 3 cm. </li></ul></ul><ul><ul><li>Dolor abdominal y/o disminución de ruidos peristálticos </li></ul></ul><ul><ul><li>Valorar Rx de abdomen y ayuno </li></ul></ul><ul><li>Rechazo a la Hidratación Oral </li></ul><ul><ul><li>Gastroclisis </li></ul></ul>Desequilibrio Hidroelectrolítico
  19. 19. Plan B - Falla <ul><li>Crisis convulsivas </li></ul><ul><li>Vómitos abundantes y persistentes </li></ul><ul><li>Imposibilidad para mejorar estado de hidratación </li></ul><ul><li>Evidencia de complicaciones abdominales </li></ul>Desequilibrio Hidroelectrolítico **
  20. 20. Choque Hipovolémico - Evaluación <ul><li>Frecuencia cardiaca. </li></ul><ul><li>Perfusión sistémica. </li></ul><ul><ul><li>Pulsos periféricos. </li></ul></ul><ul><ul><li>Perfusión de la piel. </li></ul></ul><ul><ul><li>Nivel de conciencia. </li></ul></ul><ul><ul><li>Gasto urinario. </li></ul></ul><ul><li>Presión sanguínea </li></ul>Desequilibrio Hidroelectrolítico
  21. 21. Desequilibrio Hidroelectrolítico Evaluación Clínica <ul><li>Perfusión de la piel </li></ul><ul><li>Temperatura de extremidades. </li></ul><ul><li>Llenado capilar. </li></ul><ul><li>Color </li></ul><ul><ul><li>Rosada </li></ul></ul><ul><ul><li>Marmórea </li></ul></ul><ul><ul><li>Pálida </li></ul></ul><ul><ul><li>Cianótica </li></ul></ul>
  22. 22. Desequilibrio Hidroelectrolítico Signos en Choque <ul><li>Signos Tempranos (Compensado) </li></ul><ul><li>Aumento de la frecuencia cardiaca </li></ul><ul><li>Pobre perfusión sistémica </li></ul><ul><li>Signos Tardíos (Descompensado) </li></ul><ul><li>Pulsos centrales débiles </li></ul><ul><li>Alteración del estado neurológico </li></ul><ul><li>Disminución del gasto urinario </li></ul><ul><li>Hipotensión </li></ul>
  23. 23. Desequilibrio Hidroelectrolítico Manejo Choque Hipovolémico <ul><li>Permeabilizar la vía aérea. </li></ul><ul><ul><li>Posición </li></ul></ul><ul><ul><li>Intubación endotraqueal </li></ul></ul><ul><li>Optimizar la ventilación. </li></ul><ul><ul><li>Ventilación BVM </li></ul></ul><ul><ul><li>Ventilación mecánica </li></ul></ul><ul><li>Administrar oxígeno. </li></ul><ul><ul><li>Mascarilla con reservorio </li></ul></ul>
  24. 24. Manejo Choque Hipovolémico <ul><li>Acceso Vascular </li></ul><ul><ul><li>Acceso periférico </li></ul></ul><ul><ul><li>Acceso intraóseo </li></ul></ul><ul><ul><li>Acceso central percutáneo </li></ul></ul><ul><ul><li>Venodisección </li></ul></ul><ul><li>Restaurar volumen </li></ul><ul><ul><li>Soluciones Cristaloides 20 mL/kg </li></ul></ul><ul><ul><li>Soluciones Coloides 10 mL/kg </li></ul></ul>Desequilibrio Hidroelectrolítico
  25. 25. Dextrosa 5% Cristaloide hipertónico Cristaloide isotónico Coloide H 2 O Intracelular Intersticial Plasma Espacio de Distribución para varios tipos de Líquidos Desequilibrio Hidroelectrolítico
  26. 26. Desequilibrio Hidroelectrolítico Propiedades de los Líquidos Expansores de Volumen Tipo de Solución Osmolaridad (mOsm/L) PCO (mmHg) Espacio Distribuido Rango infundido / Expansión Plasma Glucosa al 5% NaCl al 0.9% Sol. Hartmann NaCl 17% Plasma Albúmina al 6% Dextrán 70 6% Dextrán 40 10% Hetestarch Pentalmidón 250 308 270 450 280 – 300 250 300 317 – 324 310 300 0 0 0 0 20 – 28 20 – 24 20 – 40 40 – 60 26 28 ACT EC EC EC  IC IV IV IV  EC IV  EC IV IV 8 : 1 3 : 1 3 : 1 < 3 : 1 1 : 1 1 : 1 < 1 : 1 < 1 : 1 1 : 1 1 : 1
  27. 27. Fases de Rehidratación IV Y Respuesta Desequilibrio Hidroelectrolítico FASE PLAN TERAPEUTICO RESPUESTA ESPERADA I 0-60 minutos Restaurar volumen circulante Solución Hartmann o NaCl 0.9% 20 mL/kg en 20 a 30 min. Se puede repetir si es necesario Mejoría de: Signos vitales Gasto urinario Estado neurológico II 1-25 horas Recuperación del LIC, LEC y estado ácido - base Líquidos de mantenimiento + déficit de líquidos, Na 50 mEq/L, K 40 mEq/L Ganancia de peso Signos vitales normales Gasto urinario normal Mejoría de electrolitos III 25 – 48 horas Corrección total del estado ácido – base, electrolitos y volumen Combinación de hidratación parenteral y oral Líquidos de mantenimiento + pérdidas actuales Ganancia sostenida de peso Electrolitos normales IV 2 – 14 días Recuperación de déficit calórico y proteica Alimentación oral completa Ganancia de peso sostenida Constituyentes plasmáticos normales
  28. 28. Desequilibrio Hidroelectrolítico Electrolitos 143 4 114 Intersticio mEq/L 10 160 2 140 ( 135-145 ) 4 ( 3.5-5.5 ) 104 Sodio Potasio Cloro Intracelular mEq/L Plasma mEq/L Electrolito
  29. 29. Desequilibrio Hidroelectrolítico Tipos de Deshidratación Sodio sérico Piel Turgencia Tacto Mucosas Estado neurológico Pulso Tensión arterial > 145 Buena Gruesa Reseca Irritable ↑ ↓ < 135 ↓↓ Pegajosa Secas Coma ↑↑ ↓↓↓ 135 – 145 ↓ Seca Secas Letargo ↑↑ ↓↓ Hipertónica Hipotónica Isotónica Datos Clínicos
  30. 30. Desequilibrio Hidroelectrolítico Requerimiento diario + Déficit + Pérdidas ↓ Total para 24 horas Total de electrolitos para 24 horas
  31. 31. Desequilibrio Hidroelectrolítico Requerimientos Diarios de Electrolitos 30 – 50 20 – 40 50 - 90 mEq/m 2 /día 3 2 5 3 2 5 Sodio Potasio Cloro mEq/100 cal mEq/kg/día Electrolito
  32. 32. Desequilibrio Hidroelectrolítico Déficit de Electrolitos Deficit de Na + = (Na + ideal - Na + real) x VD (135 - Na + real) x Peso en Kg x 0.6 Na + ideal = 135. 130 en desnutrición, cardiopatía, neonato
  33. 33. Desequilibrio Hidroelectrolítico Déficit de Electrolitos <ul><li>P.e. Niño 9 kg peso, DH 10%. Deficit LT: 0.9 L </li></ul><ul><li>Pérdida de Na </li></ul><ul><ul><li>Na LEC x ( 60% del líquidos del déficit) </li></ul></ul><ul><ul><li>140 x (0.6 x 0.9 L ) = 75 mEq </li></ul></ul><ul><li>Perdida de K </li></ul><ul><ul><li>K LIC x ( 40% de líquido del déficit) </li></ul></ul><ul><ul><li>150 x (0.4 x 0.9 L ) = 54 mEq </li></ul></ul><ul><li>Estos porcentajes varian con tipo de DH y tiempo de instalación (> o < 72 hrs). </li></ul><ul><li>75/25 en DH aguda hipertónica. </li></ul>
  34. 34. Composición de Soluciones Desequilibrio Hidroelectrolítico NaCl 0.9% Glucosa 2.5% + NaCl 0.45% (Sol. 1 x 1) Glucosa 5% + NaCl 0.3% (Sol. Rubin Calcagneo) Sol. Ringer Lactato (Sol. Hartmann) NaCl 17.7% Glucosa 5% Na (mEq/L) 154 77 51 130 3028 - Cl (mEq/L) 154 77 51 109 3028 - K (mEq/L) - - - 4 - - Glucosa (g/dl) - 25 50 - - 50 Lactato (mEq/L) - - - 28 - - Calcio (mEq/L) - - - 3 - - Osmolaridad (mOsm/L) 308 292 379 272 6056 277
  35. 35. Desequilibrio Hidroelectrolítico Hiponatremia (Na <130 mEq/L) <ul><li>¿Tipo? </li></ul><ul><li>Real (Perdidas) </li></ul><ul><li>Dilucional (  ACT) </li></ul><ul><li>Ficticia (artificio de medición) </li></ul><ul><ul><li>Hiperglicemia </li></ul></ul><ul><ul><li>Hiperlipidemia </li></ul></ul><ul><ul><li>Hiperproteinemia </li></ul></ul><ul><ul><li>Alcoholes (manitol) </li></ul></ul>**
  36. 36. Desequilibrio Hidroelectrolítico Hiponatremia Agua corporal total Na urinario ACT  ACT nl o  ACT  Restricción H 2 O Na y diurético Restricción H 2 O Reponer H 2 O y Na Na u  Na u nl   Na u  Na u  Na u  ICC IH SSIHAD Perdidas TGI, piel, FQ IR Perdidas renales
  37. 37. Desequilibrio Hidroelectrolítico Hiponatremia <ul><li>Cuadro Clínico </li></ul><ul><li>Edad </li></ul><ul><li>Tiempo de instalación </li></ul><ul><li>Nivel de sodio </li></ul><ul><li>Neurológico </li></ul><ul><ul><li>Letargo, Convulsiones, HIC </li></ul></ul><ul><li>Gastrointestinal </li></ul><ul><ul><li>Anorexia, nausea, vómitos </li></ul></ul><ul><li>Muscular </li></ul><ul><ul><li>Debilidad, ROT  , calambres </li></ul></ul>
  38. 38. Desequilibrio Hidroelectrolítico Hiponatremia= Tratamiento <ul><li>Síntomas neurológicos </li></ul><ul><li>NaCl 3% 10 mL/kg en una hora </li></ul><ul><li>Eleva aproximadamente 8 mEq/L </li></ul><ul><li>Meta Na + > 120 mEq/L </li></ul><ul><li>Otros síntomas </li></ul><ul><li>Corregir déficit real en 24 horas </li></ul><ul><li>Control de ACT y sodio </li></ul><ul><li>Meta Na +  135 mEq/L. En RN, DNT, cardiopatía,hepatopatía, IR = 130 mEq/L </li></ul>
  39. 39. Hipernatremia (Na >150 mEq/L) <ul><li>Cuadro Clínico </li></ul><ul><li>Letargo </li></ul><ul><li>Hiperreflexia </li></ul><ul><li>Irritabilidad </li></ul><ul><li>Coma </li></ul><ul><li>Convulsiones </li></ul><ul><li>Hemorragia intracraneana </li></ul>Desequilibrio Hidroelectrolítico
  40. 40. Hipernatremia <ul><li>Na 50-75 mEq/L en soluciones </li></ul><ul><li>Corregir el déficit de líquidos en 48 horas </li></ul><ul><li>La meta es disminuir el Na < 2 mEq/h (0.5-1). </li></ul><ul><li>Evaluar el Na sérico cada 2 horas </li></ul><ul><li>Na > 180 mEq/L valorar diálisis </li></ul><ul><li>Iniciar hidratación oral lo más pronto posible. </li></ul>Desequilibrio Hidroelectrolítico
  41. 41. Desequilibrio Hidroelectrolítico Diarrea/Deshidratación Leve Moderada Severa Alteración Electrolitos Acido Base Hospitalizar Vía aérea Ventilación Restituir volumen BH, ES, QS, Gases Isotónica Hipotónica Hipertónica Hidratación oral Requerimientos + Déficit Na 50 mEq/L, K 40 mEq/L Perdidas actuales Requerimiento + Déficit Na 50 mEq/L + Déficit K 40 mEq/L Perdidas actuales Requerimiento + 1/2 Déficit Na 50-75 mEq/L, K 40 mEq/L Perdidas actuales ES cada 8-12 horas ES cada 2-4 horas ES cada 1-2 horas Egreso
  42. 42. Hipokalemia Cardiovascular Bloqueo AV, Depresión ST, T plana, onda U, arritmias ventriculares. Disminución del efecto de vasopresores y catecolaminas. Muscular Debilidad, parálisis, calambres. Gastrointestinal Ileo, nausea, vómitos. Neurológico Hiporreflexia, depresión. Renal  excreción de hidrógeno, DIN. Desequilibrio Hidroelectrolítico
  43. 43. Cambios en el ECG en Hipokalemia Desequilibrio Hidroelectrolítico QTc prolongado Normal Aplanamiento de la onda T Aparición de la onda U Depresión ST, onda T invertida, onda U prominente
  44. 44. Hipokalemia EKG Gaseometria K <2 mEq/L o ECG anormal K 2-3 mEq/L y ECG anormal K >3 mEq/L ECG normal K 0.3 mEq/kg en 1 h K 0.2-0.1 mEq/kg en 1 h K 60-80 mEq/L Desequilibrio Hidroelectrolítico
  45. 45. Cambios en el ECG durante la Hiperkalemia  amplitud onda T.  amplitud onda R. Depresión segmento S-T  amplitud onda P. Intervalos P-R, QRS y Q-T prolongados. Ausencia de onda P. Bradicardia. Onda con patrón QRST. Arritmias ventriculares. Desequilibrio Hidroelectrolítico Normal Elevación de onda T PR prolongado Ausencia de P QRS prolongado Patrón QRST
  46. 46. Hiperkalemia: Tratamiento Gluconato de Calcio 50-100 mg/kg IV en 10 minutos. Bicarbonato de Sodio 1 mEq/kg IV hasta corregir acidosis. Glucosa + Insulina 1 g/kg + Insulina 1 U por 3-4 g de glucosa. Salbutamol 2.5-5.0 mg inhalado. Furosemide 1 mg/kg IV Kayexelate 1 g/kg + Sorbitol 70% en enema de retención. Desequilibrio Hidroelectrolítico
  47. 47. Tiempos de acción Tratamiento de Hiperkalemia <ul><li>Segundos a minutos </li></ul><ul><li>Antagonistas de efectos cardiacos (Calcio IV) </li></ul><ul><li>30 minutos - 1 hora </li></ul><ul><li>Insulina </li></ul><ul><li>NaHCO 3 (efecto pequeño si no hay acidosis) </li></ul><ul><li>1 - 4 horas </li></ul><ul><li>Agonistas de aldosterona </li></ul><ul><li>Resinas administradas vía rectal. </li></ul><ul><li>Más de 6 horas </li></ul><ul><li>Resinas administradas vía oral. </li></ul><ul><li>Inmediato una vez instaladas </li></ul><ul><li>Diálisis. </li></ul>Desequilibrio Hidroelectrolítico
  48. 48. Hiperkalemia ¿Existen cambios en el ECG? SI NO ¿Desea el efecto en < 10 min? SI NO TRACTO GI RENAL K urinario  K urinario  K urinario <ul><li>Calcio IV </li></ul><ul><li>K  LIC </li></ul><ul><li>Insulina </li></ul><ul><li>NaHCO 3 </li></ul><ul><li>ß2-Adrenérgicos </li></ul><ul><li>Suspender K </li></ul><ul><li>Resinas </li></ul><ul><li>Oral </li></ul><ul><li>Enema </li></ul><ul><li>Furosemide ± NaCl </li></ul><ul><li>Urea </li></ul><ul><li>NaCl </li></ul><ul><li>Aumentar K urinario </li></ul><ul><li>Mineralocoricoides </li></ul><ul><li>NaHCO3 </li></ul><ul><li>Acetazolamida </li></ul>Desequilibrio Hidroelectrolítico
  49. 49. <ul><li>pH = pK + log 10 HCO 3 pK = 6.1 </li></ul><ul><li> H 2 CO 3 H 2 CO 3 = 0.03(PaCO 2 ) </li></ul><ul><li>CO 2 esperado = PaCO 2  1.5 mmHg </li></ul><ul><li>por cada mmol HCO 3 </li></ul><ul><li>HCO 3 corregido = CO 2 x 23.9 </li></ul><ul><li>H + </li></ul>Desequilibrio Hidroelectrolítico pH
  50. 50. Desequilibrio Hidroelectrolítico pH 35 - 45 > 45 < 30 - 35 Respiratorio CO2 20 - 24 < 20 > 24 7.35 – 7.45 < 7.35 > 7.45 Normal Acidosis Alcalosis Metabólico HCO3 pH
  51. 51. <ul><li>1) PaCO 2  10  pH  0.08 </li></ul><ul><li>pH e = [ (40 – PaCO 2 ) / 10 x 0.08 ] + 7.4 </li></ul><ul><li>2) pH  0.1  HCO 3  6.7 </li></ul><ul><li>DB = [ (pH e – pH r ) / 0.1 ] x 6.7 </li></ul><ul><li>3) Déficit de HCO 3 = DB x peso x 0.3 </li></ul>Desequilibrio Hidroelectrolítico pH
  52. 52. <ul><li>Brecha aniónica = (Na + + K + ) – (HCO3 - + Cl - ) </li></ul><ul><li>Normal= 12-16 </li></ul><ul><li>Predecir aniones no medibles, ganancia de ácidos </li></ul><ul><li>Siempre evaluar componente respiratorio y valorar intubación / soporte </li></ul>Desequilibrio Hidroelectrolítico pH / acidosis
  53. 53. Acidosis metabólica <ul><li>Acidosis Grave: </li></ul><ul><ul><li>pH  7.1, HCO 3  5-8 </li></ul></ul><ul><ul><li>Compromiso hemodinámico: PCR o depresión miocárdica </li></ul></ul><ul><ul><li>Bolo </li></ul></ul><ul><ul><li>NaHCO 3 . 1-2 mEq / kg </li></ul></ul><ul><ul><li>DB </li></ul></ul><ul><ul><li>1/3 para 20-60 min y revalorar </li></ul></ul><ul><ul><li>2/3 para 8-23 hrs. </li></ul></ul><ul><ul><li>Valorar diálisis </li></ul></ul>Desequilibrio Hidroelectrolítico
  54. 54. Acidosis metabólica <ul><li>Acidosis no grave. </li></ul><ul><li>> ¿Pérdida de bases o ganancia de ácidos? </li></ul><ul><li>> Anion Gap o Brecha aniónica: </li></ul><ul><ul><li>Brecha aniónica normal = pérdidas </li></ul></ul><ul><ul><li>Bicarbonato por déficit de base para 24 hr </li></ul></ul><ul><ul><li>Brecha aniónica elevado = ganancias </li></ul></ul><ul><ul><li>Corregir causa: ganancia de ácidos </li></ul></ul><ul><ul><li>Acidosis láctica, CAD, EIM, intoxicaciones </li></ul></ul>Desequilibrio Hidroelectrolítico
  55. 55. Alcalosis metabólica <ul><li>Alcalosis Grave: </li></ul><ul><ul><li>pH > 7.55 </li></ul></ul><ul><ul><li>Disritmias </li></ul></ul><ul><ul><li>Valorar cloro, vigilar potasio </li></ul></ul><ul><ul><li>Bolos </li></ul></ul><ul><ul><li>Solución fisiológica 10 mL / kg </li></ul></ul><ul><ul><li>Déficit de cloro </li></ul></ul><ul><ul><li>Soluciones con 1/2 de aporte por SF. </li></ul></ul><ul><ul><li>Acetazolamida </li></ul></ul><ul><ul><li>Valorar diálisis </li></ul></ul>Desequilibrio Hidroelectrolítico
  56. 56. Desequilibrio Hidroelectrolítico
  57. 57. Caso Clínico 1 <ul><li>Niño de 1 año 6 meses con diarrea y vómito hace 5 días. </li></ul><ul><li>Peso 9 kg, FC: 150, FR: 45, TA: 90/60, T: 36.8°C </li></ul><ul><li>Letargico, llanto sin lagrimas, ll.cap 4” </li></ul><ul><li>Na 140 mEq/L, K 3.8 mEq/L, NUS 24 mg%, HCO 3 10 mEq/L </li></ul><ul><li>¿ Cual es el estado del paciente, que tipo y grado de deshidratación presenta ? </li></ul>Desequilibrio Hidroelectrolítico
  58. 58. Caso Clínico 1 <ul><li>Gastroenteritis probablemente infecciosa </li></ul><ul><li>Deshidratación grave isotónica </li></ul><ul><li>Acidosis metabólica </li></ul><ul><li>¿ Cual sería el manejo inicial, y como se realizaría el calculo de líquidos ? </li></ul>Desequilibrio Hidroelectrolítico
  59. 59. Caso Clínico 1 <ul><li>Carga rápida: 20 mL/kg IV en 30 min. con solución Hartmann </li></ul><ul><li>FC: 140, FR 40, TA 90/55, Llenado capilar 3”, gasto urinario bajo. </li></ul><ul><li>¿ Que conducta sería la más adecuada ? </li></ul>Desequilibrio Hidroelectrolítico
  60. 60. Caso Clínico 1 <ul><li>Repetir carga rápida: </li></ul><ul><ul><li>20 mL/kg IV con sol. Hartmann IV en 30 minutos. </li></ul></ul><ul><li>FC 110, FR 28, TA 95/60, Llenado capilar 2”, gasto urinario 1 mL/kg/h </li></ul><ul><li>¿ Cual sería su siguiente conducta a seguir ? </li></ul>Desequilibrio Hidroelectrolítico
  61. 61. Caso Clínico 1 <ul><li>Líquidos de Mantenimiento </li></ul><ul><ul><li>Peso x 100 cal </li></ul></ul><ul><ul><li>9 kg x 100 cal = 900 cal en 24 horas </li></ul></ul><ul><li>Requerimiento de Electrolitos </li></ul><ul><ul><li>Na: 3 mEq/kg = 27 mEq </li></ul></ul><ul><ul><li>K: 2 mEq/kg = 18 mEq </li></ul></ul>Desequilibrio Hidroelectrolítico
  62. 62. Caso Clínico 1 <ul><li>Déficit de líquidos </li></ul><ul><ul><li>Requerimiento x 1.0 </li></ul></ul><ul><ul><li>900 mL x 1.0 = 900 mL </li></ul></ul><ul><li>Pérdida de Na </li></ul><ul><ul><li>Na LEC x ( 60% del déficit de líquidos) </li></ul></ul><ul><ul><li>140 x (0.6 x 0.9 L) = 75 mEq </li></ul></ul><ul><li>Perdida de K </li></ul><ul><ul><li>K LIC x ( 40% de líquido del déficit) </li></ul></ul><ul><ul><li>150 x ( 0.4 x 0.9 L) = 54 mEq </li></ul></ul>Desequilibrio Hidroelectrolítico
  63. 63. Caso Clínico 1 <ul><li>Requerimientos para 24 horas </li></ul><ul><ul><li>Mantenimiento + déficit </li></ul></ul><ul><ul><li>Líquidos (mL) 900 + 900 = 1800 mL </li></ul></ul><ul><ul><li>Sodio (mEq/L) 27 + 75 = 102 mEq </li></ul></ul><ul><ul><li>Potasio (mEq/L) : 18 + 54 = 72 mEq </li></ul></ul>Desequilibrio Hidroelectrolítico
  64. 64. Caso Clínico 1 <ul><li>Primeras 8 horas </li></ul><ul><ul><li>1/3 Mantenimiento + ½ déficit </li></ul></ul><ul><ul><li>1/3 (900 mL + 27 mEq Na + 18 mEq K) + ½ (900 mL + 75 mEq Na + 54 mEq K) </li></ul></ul><ul><ul><li>(300 mL + 9 mEq Na + 6 mEq K) + (450 mL + 37 mEq Na + 27 mEq K) = </li></ul></ul><ul><ul><li>750 mL + 46 mEq Na + 33 mEq K </li></ul></ul>Desequilibrio Hidroelectrolítico
  65. 65. Caso Clínico 1 <ul><li>Segundas 16 horas </li></ul><ul><ul><li>2/3 mantenimiento + ½ déficit </li></ul></ul><ul><ul><li>(600 mL + 18 mEq Na + 12 mEq K) + (450 mL + 37 mEq Na + 27 mEq K) = </li></ul></ul><ul><ul><li>1050 mL + 55 mEq Na + 39 mEq K </li></ul></ul>Desequilibrio Hidroelectrolítico
  66. 66. Caso Clínico 2 <ul><li>Niño de 1 año con diarrea y vómito hace 5 días. </li></ul><ul><li>Peso 8 kg, FC: 155, FR: 48, TA: 90/60, T: 37.2°C </li></ul><ul><li>Na 125 mEq/L, K 4.8 mEq/L, NUS 30 mg%, HCO 3 13 mEq/L </li></ul><ul><li>¿ Cual es el estado del paciente, que tipo y grado de deshidratación presenta ? </li></ul>Desequilibrio Hidroelectrolítico
  67. 67. Caso Clínico 2 <ul><li>Gastroenteritis probablemente infecciosa </li></ul><ul><li>Deshidratación moderada, hipotónica </li></ul><ul><li>Acidosis metabólica </li></ul><ul><li>¿ Cual sería el manejo inicial, y como se realizaría el calculo de líquidos ? </li></ul>Desequilibrio Hidroelectrolítico
  68. 68. Caso Clínico 2 <ul><li>Carga rápida: 20 mL/kg IV en 30 min. con solución Hartmann ? </li></ul><ul><li>FC: 145, FR 40, TA 90/55, Llenado capilar 2”, gasto urinario bajo. </li></ul><ul><li>¿ Que conducta sería la más adecuada ? </li></ul>Desequilibrio Hidroelectrolítico
  69. 69. Caso Clínico 2 <ul><li>FC 110, FR 28, TA 95/60, Llenado capilar 2”, gasto urinario 1 mL/kg/h </li></ul><ul><li>¿ Cual sería su siguiente conducta a seguir ? </li></ul>Desequilibrio Hidroelectrolítico
  70. 70. Caso Clínico 2 <ul><li>Líquidos de Mantenimiento </li></ul><ul><ul><li>Peso x 100 cal </li></ul></ul><ul><ul><li>8 kg x 100 cal = 800 cal en 24 horas </li></ul></ul><ul><li>Requerimiento de Electrolitos </li></ul><ul><ul><li>Na: 3 mEq/kg = 24 mEq </li></ul></ul><ul><ul><li>K: 2 mEq/kg = 16 mEq </li></ul></ul>Desequilibrio Hidroelectrolítico
  71. 71. Caso Clínico 2 <ul><li>Déficit de líquidos </li></ul><ul><ul><li>Requerimiento x 1.0 </li></ul></ul><ul><ul><li>800 mL x 1.0 = 800 mL </li></ul></ul><ul><li>Pérdida de Na </li></ul><ul><ul><li>Na LEC x ( 60% del déficit de líquidos) </li></ul></ul><ul><ul><li>140 x (0.6 x 0.8 L) = 67.2 mEq </li></ul></ul><ul><li>Pérdida de K </li></ul><ul><ul><li>K LIC x ( 40% de déficit de líquidos) </li></ul></ul><ul><ul><li>150 x ( 0.4 x 0.8 L) = 48 mEq </li></ul></ul>Desequilibrio Hidroelectrolítico
  72. 72. Caso Clínico 2 <ul><li>Déficit de Sodio </li></ul><ul><ul><li>(Na ideal – real) x peso x (CD en LEC) </li></ul></ul><ul><ul><li>(135 – 125) x 8 kg x 0.6 </li></ul></ul><ul><ul><li>10 mEq x 8 kg x 0.6 = 48 mEq </li></ul></ul><ul><ul><li>Na perdido + déficit de Na </li></ul></ul><ul><ul><li>67 + 48 = 115 mEq </li></ul></ul>Desequilibrio Hidroelectrolítico
  73. 73. Caso Clínico 2 <ul><li>Requerimientos para 24 horas </li></ul><ul><ul><li>Mantenimiento + déficit </li></ul></ul><ul><ul><li>Líquidos (mL) 800 + 800 = 1600 mL </li></ul></ul><ul><ul><li>Sodio (mEq/L) 24 + 67 + 48 = 139 mEq </li></ul></ul><ul><ul><li>Potasio (mEq/L) 16 + 48 = 64 mEq </li></ul></ul>Desequilibrio Hidroelectrolítico
  74. 74. Caso Clínico 2 <ul><li>Primeras 8 horas </li></ul><ul><ul><li>1/3 Mantenimiento + ½ déficit </li></ul></ul><ul><ul><li>1/3 (800 mL + 24 mEq Na + 16 mEq K) + </li></ul></ul><ul><ul><li>½ (800 mL + 139 mEq Na + 48 mEq K) = </li></ul></ul><ul><ul><li>(267 mL + 8 mEq Na + 5 mEq K) + </li></ul></ul><ul><ul><li>(400 mL + 69 mEq Na + 24 mEq K) = </li></ul></ul><ul><ul><li>667 mL + 77 mEq Na + 29 mEq K </li></ul></ul>Desequilibrio Hidroelectrolítico
  75. 75. Caso Clínico 2 <ul><li>Segundas 16 horas </li></ul><ul><ul><li>2/3 mantenimiento + ½ déficit </li></ul></ul><ul><ul><li>(535 mL + 16 mEq Na + 10 mEq K) + (400 mL + 69 mEq Na + 24 mEq K) = </li></ul></ul><ul><ul><li>935 mL + 85 mEq Na + 34 mEq K </li></ul></ul>Desequilibrio Hidroelectrolítico
  76. 76. Caso Clínico 3 <ul><li>Niño de 4 meses con diarrea y vómito hace 2 días. </li></ul><ul><li>Peso 5 kg, FC: 155, FR: 42, TA: 80/50, T: 37.4°C </li></ul><ul><li>Na 160 mEq/L, K 4.0 mEq/L, NUS 30 mg%, HCO 3 13 mEq/L </li></ul><ul><li>¿ Cual es el estado del paciente, que tipo y grado de deshidratación presenta ? </li></ul>Desequilibrio Hidroelectrolítico
  77. 77. Caso Clínico 3 <ul><li>Gastroenteritis probablemente infecciosa </li></ul><ul><li>Deshidratación hipertónica </li></ul><ul><li>Acidosis metabólica </li></ul><ul><li>¿ Cual sería el manejo inicial, y como se realizaría el calculo de líquidos ? </li></ul>Desequilibrio Hidroelectrolítico
  78. 78. Caso Clínico 3 <ul><li>Carga rápida: </li></ul><ul><ul><li>20 mL/kg IV con sol. Hartmann IV en 30 minutos ?. </li></ul></ul><ul><li>VO ? </li></ul><ul><li>FC 110, FR 28, TA 95/60, Llenado capilar 2”, gasto urinario 1 mL/kg/h </li></ul><ul><li>¿ Cual sería su siguiente conducta a seguir ? </li></ul>Desequilibrio Hidroelectrolítico
  79. 79. Caso Clínico 3 <ul><li>Líquidos de Mantenimiento </li></ul><ul><ul><li>Peso x 100 cal </li></ul></ul><ul><ul><li>5 kg x 100 cal = 500 cal en 24 horas </li></ul></ul><ul><li>Requerimiento de Electrolitos </li></ul><ul><ul><li>Na: 3 mEq/kg = 15 mEq </li></ul></ul><ul><ul><li>K: 2 mEq/kg = 10 mEq </li></ul></ul>Desequilibrio Hidroelectrolítico
  80. 80. Caso Clínico 3 <ul><li>Déficit de líquidos </li></ul><ul><ul><li>Requerimiento x 1.0 </li></ul></ul><ul><ul><li>500 mL x 1.0 = 500 mL </li></ul></ul><ul><li>Déficit de agua libre </li></ul><ul><ul><li>(Na observado – ideal) x 4 mL/peso </li></ul></ul><ul><ul><li>(160 – 145) x 4 mL x 5 kg </li></ul></ul><ul><ul><li>15 x 20 = 300 mL </li></ul></ul><ul><li>Déficit del contenido de solutos </li></ul><ul><ul><li>(Déficit de líquidos – Déficit de agua libre) </li></ul></ul><ul><ul><li>(500 mL – 300 mL) = </li></ul></ul><ul><ul><li>200 mL = 0.2 L </li></ul></ul>Desequilibrio Hidroelectrolítico
  81. 81. Caso Clínico 3 <ul><li>Pérdida de Na </li></ul><ul><ul><li>Na LEC x ( 75% del líquidos del déficit) </li></ul></ul><ul><ul><li>140 x (0.75 x 0.2 L) = 21 mEq </li></ul></ul><ul><li>Perdida de K </li></ul><ul><ul><li>K LIC x ( 25% de líquido del déficit) </li></ul></ul><ul><ul><li>150 x ( 0.25 x 0.2 L) = 8 mEq </li></ul></ul>Desequilibrio Hidroelectrolítico
  82. 82. Caso Clínico 3 <ul><li>Primer día </li></ul><ul><ul><li>Mantenimiento + ½ déficit </li></ul></ul><ul><ul><li>(500 mL + 15 mEq Na + 10 mEq K) + ½ ( 500 mL + 21 mEq Na + 8 mEq K) </li></ul></ul><ul><ul><li>1000 mL + 36 mEq Na + 18 mEq K </li></ul></ul>Desequilibrio Hidroelectrolítico
  83. 83. Caso Clínico 3 <ul><li>Segundo día </li></ul><ul><ul><li>Mantenimiento + ½ déficit </li></ul></ul><ul><ul><li>(500 mL + 15 mEq Na + 10 mEq K) + ½ ( 500 mL + 21 mEq Na + 8 mEq K) </li></ul></ul><ul><ul><li>1000 mL + 36 mEq Na + 18 mEq K </li></ul></ul>Desequilibrio Hidroelectrolítico
  84. 84. Desequilibrio Hidroelectrolítico
  85. 85. Desequilibrio Hidroelectrolítico Fases de Rehidratación Fase Plan Terapéutico Respuesta I. 0-1 horas Restaurar el volumen vascular <ul><li>20 mL/kg NaCl 0.9% o Hartmann en 20 a 30 min., se puede repetir </li></ul><ul><li>Mejoran los signos vitales </li></ul><ul><li>Aumenta el gasto urinario </li></ul><ul><li>Mejora el nivel de conciencia </li></ul>II. 1 a 9 horas Restauración parcial del déficit LEC y del estado ácido - base <ul><li>1/3 líquidos diarios de mantenimiento </li></ul><ul><li>½ líquidos del déficit </li></ul><ul><li>Ganancia del peso corporal </li></ul><ul><li>Estabilización de signos vitales </li></ul><ul><li>Mejoría del gasto urinario </li></ul><ul><li>Restauración parcial del estado ácido - base </li></ul>III. 9 a 25 horas Restauración de LEC, LIC y estado ácido - base <ul><li>2/3 líquidos diarios de mantenimiento </li></ul><ul><li>½ líquidos del déficit </li></ul><ul><li>Ganancia de peso corporal sostenido </li></ul><ul><li>Disminución del NUS (50% en 24 horas) </li></ul><ul><li>Gasto urinario sostenido </li></ul><ul><li>Mejoría de los electrolitos </li></ul>IV. 25 a 48 horas Corrección total de volumen, electrolitos y estado ácido - base <ul><li>Hidratación oral y/o hidratación oral </li></ul><ul><li>Líquidos de mantenimiento y reponer pérdidas actuales </li></ul><ul><li>Ganancia sostenida de pero corporal </li></ul><ul><li>Normalización de electrolitos </li></ul>V. 2 a 14 días Restauración del déficit de calorías y proteínas <ul><li>Mantener soporte oral </li></ul><ul><li>ganancia de peso corporal </li></ul><ul><li>Normalización de componentes plasmáticos </li></ul>

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