Low back pain guidelines IFOMPT 2012


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Evaluating LBP Guidelines: IFOMPT 2012 Presentation. Elaine Lonnemann, Tim Wideman, Steve Kamper, Chad Cook

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Low back pain guidelines IFOMPT 2012

  1. 1. Help!  How Do I Evaluate and Apply the Numerous Guidelines for Low Back  Pain; a Practical and Informed  Approach for Clinicians. Elaine Lonnemann PT, DPT, MSc, OCS, FAAOMPT Tim Wideman PT Steven Kamper PT, PhD Chad Cook PT, PhD, MBA, OCS, FAAOMPT
  2. 2. Elaine Lonnemann PT, DPT, OCS,  FAAOMPTTim Wideman PT Steven Kamper PT, PhD Chad Cook PT, PhD, MBA, OCS, FAAOMPT
  3. 3. Introduction to GuidelinesDefine  Locate  Consistencies Identify  & Differences
  4. 4. Clinical Practice GuidelinesDesigned to support the decision‐making processes in patient care  Content is based on a systematic review  of clinical evidence  
  5. 5. Clinical Practice GuidelinesTo describe appropriate care based on the best available scientific evidence and broad consensus To reduce inappropriate variation in  practice To provide or promote: a rational basis for referral  focus for continuing education  promote efficient use of resources focus for quality control highlight shortcomings of existing  literature  suggest appropriate future research 
  6. 6. Reviews of Clinical Practice Guidelines  on LBP 2010 2006 2001
  7. 7. 2001 Systematic Review of  Clinical Practice Guidelines Koes BW, Van Tulder MW, Ostelo R et alClinical guidelines for the management of low back pain in primary care: an international comparison. 11 countries  generally similar recommendations regarding the diagnostic  classification and therapeutic interventions  Consistent features   early and gradual activation of patients  discouragement of prescribed bed rest  recognition of psychosocial factors as risk factors for chronicity Discrepancy   exercise therapy, spinal manipulation, muscle relaxants, and  patient information
  8. 8. 2010 An Updated Overview of Clinical Guidelines for the Management of Non‐Specific Low Back Pain in Primary Care Koes, van Tulder, Cung‐Wei,  Macedo, McAuley, Maher CriteriaTarget group – Languages:  English, primary health care  German, Finnish, Spanish, professionals Norwegian, or Dutch One per country
  9. 9. LBP Guidelines 2010 13 Individual Countries 2 International Clinical Guidelines from Europe NO CAN FI US AU NZ
  10. 10. Guidelines from 20101. Australia, National Health and Medical Research Council (2003) 2. Austria, Center for Excellence for Orthopaedic Pain Management Speising (2007)3. Canada, Clinic on Low back Pain in Interdisciplinary Practice (2007) 4. Europe, COST B13 Working Group on Guidelines for the Management of Acute Low Back Pain  in Primary Care 1 (2004) 5. Europe, COST B13 Working Group on Guidelines for the Management of Chronic Low Back  Pain in Primary Care (2004) 6. Finland, Working group by the Finnish Medical Society Duodecim and the Societas Medicinae Physicalis et Rehabilitationis Fenniae. Duodecim (2008) 7. France, Agence Nationale d’Accreditation et d’Evaluation en Sante (2000) 8. Germany, Drug Committee of the German Medical Society (2007) 9. Italy, Italian Scientific Spine Institute (2006) 10. New Zealand, New Zealand Guidelines Group (2004) 11. Norway, Formi & Sosial‐og helsedirectorated (2007) 12. Spain, the Spanish Back Pain Research Network (2005) 13. The Netherlands, The Dutch Institute for Healthcare Improvement (CBO) (2003) 14. United Kingdom, National Health Service (2008) 15. United States, American College of Physicians and the American Pain Society (2007) 
  11. 11. 2010 An Updated Overview of Clinical Guidelines for Low Back Pain Koes, van Tulder, Cung‐Wei,  Macedo, McAuley, MaherSimilarities: – Diagnostic classification (diagnostic triage)  – Diagnostic and therapeutic interventions Differences: – Spinal manipulation and drug treatment  for acute and chronic low back pain.
  12. 12. T Scientific evidence is H the same. The guidelines are  Recommendations  measured by the E for diagnosis and  same instrument? treatment should be C the same, are they?H Yes No Yes NoAL The individuals on L All  the guideline  Recommendations  committees are E from Guidelines are  similar from one N Evidence Based? committee to the G next? Yes NoE Yes No
  13. 13. A Practical and Informed Approach to Evaluate & ApplyPEDro Physio‐pedia – http://www.pedro.org.au/ – http://www.physio‐ – Low Back Pain AND Practice Guidelines pedia.com/Lumbo‐ Pelvic_GuidelinesNational Guideline Clearinghouse  – Lumbo‐pelvic Guidelines – www.guideline.gov – low back pain Guidelines International Network – http://www.g‐i‐n.net/ – Low back painNational Institute for Health and Clinical Excellence (NICE)  IFOMPT Clinical Guidelines – www.nice.org.uk – Link to page – low back pain
  14. 14. Physiotherapy Evidence Databasehttp://www.pedro.org.au/– pain, practice guidelines, combined with AND www.nice.org.uk low back pain
  15. 15. National Guideline Clearinghouse www.guideline.gov– low back pain
  16. 16. Guidelines International Networkhttp://www.g‐i‐n.net/about‐g‐i‐n
  17. 17. NICE Guidelines Manual 2009www.nice.org.uk/guidelinesmanual
  18. 18. Evaluating Guidelines The benefits of  guidelines are only  as good as the  quality of the  practice guidelines  themselvesAgree II (2003) Appraisal of Guidelines, Research and Evaluation a tool that assesses the methodological rigor and  transparency in which a practice guideline is developedwww.agreetrust.orgwww.agreetrust.org/?o=1397
  19. 19. Guyatt et al. Grades of  Strength of EvidenceRecommendationA Strong evidence A preponderance of level I and/or level II studies support the  recommendation. This must include at least 1 level I studyB Moderate evidence A single high‐quality randomized controlled trial or a  preponderance of level II studies support the  recommendationC Weak evidence A single level II study or a preponderance of level III and IV  studies including statements of consensus by content experts  support the recommendationD Conflicting evidence Higher‐quality studies conducted on this topic disagree with  respect to their conclusions. The recommendation is based  on these conflicting studiesE Theoretical/foundat A preponderance of evidence from animal or cadaver  ional evidence studies, from conceptual models/principles or from basic  sciences/bench research support this conclusionF Expert opinion Best practice based on the clinical experience of the  guidelines development team
  20. 20. Mexico FranceUSA‐15 FinlandCanada 3 AustriaUK‐6Europe‐4 39 Guidelines Norway Italy  Spain  Australia Netherlands New Zealand Germany UK  Finland 6 4 Netherlands 3 Germany        France 15 1 Austria Italy 1 Australia New Zealand
  21. 21. Additional Guidelines Since 20082012 ICSI:  Adult acute and subacute low back pain. 1994 Jun (revised 2012 Jan). NGC:008959 Institute for Clinical Systems  Improvement ‐ Nonprofit Organization. (USA‐Minn)2011 APTA‐Orthopaedic Section (2011) Low Back Pain: Clinical Practice Guidelines Linked to the International Classification of  Functioning, Disability, and Health. ACR Appropriateness Criteria® low back pain. 1996 (revised 2011). NGC:008863 American College of Radiology ‐ Medical  Specialty Society MQIC: Management of acute low back pain. 2008 Mar (revised 2011 Sep). [NGC Update Pending] NGC:008744 Michigan  Quality Improvement Consortium ‐ Professional Association. WLDI:  Low back ‐ lumbar & thoracic (acute & chronic). 2003 (revised 2011 Mar 14). NGC:008517 Work Loss Data Institute ‐ For Profit Organization. US CA NASS: Diagnosis and treatment of degenerative lumbar spinal stenosis. 2002 (revised 2011). NGC:008766 North American  Spine Society ‐ Medical Specialty Society Practice Guidelines for the management of low back pain.  Mexico.  Surgery and Surgeons 2011. 70; 286‐302 Clinical guidelines for the physiotherapy management of persistent Low Back Pain (LBP): Exercise ‐ Part One (1 of 2) from the  Chartered Society of Physiotherapy, UK. (2009) Clinical guidelines for the physiotherapy management of persistent Low Back Pain (LBP): Exercise ‐ Part One (2 of 2) from the  Chartered Society of Physiotherapy, UK. (2009) Clinical guidelines for the physiotherapy management of persistent Low Back Pain (LBP): Manual Therapy ‐ Part Two (1 of 2)  from the Chartered Society of Physiotherapy, UK. (2009) Clinical guidelines for the physiotherapy management of persistent Low Back Pain (LBP): Manual Therapy ‐ Part Two (2 of 2)  from the Chartered Society of Physiotherapy, UK. (2009)2010 UMHS:  Acute low back pain. 1997 (revised 2010 Jan). NGC:008009 University of Michigan Health System
  22. 22. All guidelines recommend a diagnostic triagePatients are classified as having  1. non‐specific low back pain 2. suspected or confirmed serious pathology  ‘Red Flag’ conditions such as tumor, infection  or fracture  3. radicular syndrome 
  23. 23. Additional Guidelines Since 20082009 ASIPP:  Comprehensive evidence‐based guidelines for interventional techniques in the management of chronic spinal pain. 2003  (revised 2009 Jul‐Aug). NGC:007428 American Society of Interventional Pain Physicians ‐ Medical Specialty Society.  IHE:  Guideline for the evidence‐informed primary care management of low back pain. 2009 Mar. [NGC Update Pending]  NGC:007704 Institute of Health Economics ‐ Nonprofit Research Organization; Toward Optimized Practice ‐ State/Local  Government Agency ‐‐CAN NICE: Low back pain. Early management of persistent non‐specific low back pain. 2009 May. NGC:007269 National Collaborating  Centre for Primary Care ‐ National Government Agency‐UK AOA:  American Osteopathic Association guidelines for osteopathic manipulative treatment (OMT) for patients with low back  pain. 2009 Jul. NGC:007504 American Osteopathic Association ‐ Professional Association. US ICA:  Practicing Chiropractors Committee on Radiology Protocols (PCCRP) for biomechanical assessment of spinal subluxation in  chiropractic clinical practice. 2009. NGC:007250 International Chiropractors Association ‐ Medical Specialty Society.2008 UK:  United Kingdom, National Health Service (2008)Back Pain (Low) with Sciatica  (2008)‐ UK Link CCGPP:  Chiropractic management of low back disorders: report from a consensus process. 2008 Nov‐Dec. NGC:007127 Council  on Chiropractic Guidelines & Practice Parameters ‐ Professional Association. US SC NASS Diagnosis and treatment of degenerative lumbar spondylolisthesis. 2008. NGC:006568 North American Spine Society ‐ Medical Specialty Society. ICA:  Best practices & practice guidelines. 2008. NGC:007125 International Chiropractors Association ‐ Medical Specialty Society.  US‐VA CPCA‐Diagnostic imaging practice guidelines for musculoskeletal complaints in adults ‐ an evidence‐based approach. Part 3: spinal  disorders. 2008 Jan. NGC:006703 Canadian Protective Chiropractic Association ‐ Professional Association Finland:  Malmivaara A, Erkintalo M, Jousimaa J, Kumpulainen T, Kuukkanen T, Pohjolainen T, Seitsalo S, O¨ sterman H (2008)  Aikuisten alaselka¨sairaudet. (Low back pain among adults. An update within the Finnish Current Care guidelines). Working group  by the Finnish Medical Society Duodecim and the Societas Medicinae Physicalis et Rehabilitationis, Fenniae. Duodecim 124:2237– 2239 Italy:  Negrini S, Giovannoni S, Minozzi S et al (2006) Diagnostic therapeutic flow‐charts for low back pain patients: the Italian  clinical guidelines. Euro Medicophys 42(2):151–170
  24. 24. Diagnostic Procedures should focus on – identification of red flags – exclusion of specific diseases  (sometimes including radicular syndrome)  – Red flags 2000‐2008 2009‐2012 age at onset (<20 or >55 years) History of Cancer or HIV significant trauma Failure to improve with  conservative care unexplained weight loss  No relief with bed rest widespread neurologic changes  Cauda Equina signs Severe unremitting pain  worsening of pain
  25. 25. None recommend routine use of imagingImaging recommended at the initial visit only for suspected serious  pathology  – (Australian, European) where the proposed treatment (manipulation)  requires the exclusion of a specific cause of  low back pain (French). 
  26. 26.  Imaging is sometimes recommended where  sufficient progress is not being made  – Time cut‐off varies from 4 to 7 weeks  – Often recommend MRI in cases with red flags  (European, Finland, Germany) All mention psychosocial factors Neurologic screening (not always detailed) – Strength testing – Reflexes – Sensation – SLR
  27. 27. Some guidelines did not distinguish between non‐specific low back pain and radicular syndrome. The Australian and New Zealand guidelines Symptom Duration – What is acute, sub‐acute, chronic & recurrent?
  28. 28. Yellow Flags The German guideline classifies a group of patients who  are at risk for chronicity, based on ‘yellow flags’. Variation in the amount of details given about how to  assess ‘yellow flags’ or the optimal timing of the  assessment.  The Canadian and the New Zealand guidelines provide  specific tools for identifying yellow flags and clear  guidelines for what should be done once yellow flags  are identified.
  29. 29. Recommended physical examination and tests – limit the examination to a neurological screen  (European) – more comprehensive musculoskeletal and  neurological examination • inspection, range of motion/spinal mobility, palpation,  and functional limitation
  30. 30. Topics to follow
  31. 31. Psychosocial Risk Factors for Pain‐Related  Disability and Current Clinical Practice  Guidelines 1 October 2012 Timothy H. Wideman PT, PhD Post‐Doctoral Research Fellow Johns Hopkins University
  32. 32. Ambiguity related to psychosocial  factors in current CPG• Most Clinical Practice Guidelines (CPG)  recommend screening for psychosocial risk  factors for pain‐related disability (e.g. yellow  flags)• Considerable variance in  – How recommended screening is performed – Whether interventions that target risk factors are  are recommended   
  33. 33. Objectives• Provide a brief introduction to psychosocial  factors• Review how psychosocial factors are  addressed in the literature• Highlight recent (exciting!) findings• Relate this ongoing research to previous  Clinical Practice Guidelines
  34. 34. Physical Therapy versus Mental Health  Most Patients with Back Pain Physical therapy traditionally focuses on biomechanical factors For most patients, recovery from back pain is influenced by both  while mental health professionals focus on psychosocial  biomechanical and psychosocial factors factors Main & George; PTJ 2011
  35. 35. Psychologically Informed Physical  TherapyAims to broadly integrate psychosocial factors into clinical  practice Main & George; PTJ 2011
  36. 36. Psychologically Informed Physical  Therapy Does not aim to replace clinical expertise in psychopathology or psychiatric illness (i.e. we are not  psychologists; aims to chart a middle ground) Main & George; PTJ 2011
  37. 37. What are psychosocial factors?• Pain‐related psychosocial factors can be broadly  construed as thoughts, feelings and related  behaviours that are associated with pain• Yellow (psychological), blue (occupational) and black  (social systems) flags tap different aspects of  psychosocial factors• Many types and measures…
  38. 38. Psychosocial factors:  Some Constructs and Measures• Measures – Virtually all self‐report• Common psychosocial constructs – Pain‐Related Fear – Pain Catastrophizing – Pain‐related Self‐Efficacy – Depression
  39. 39. How do psychosocial factors relate to  our clinical outcomes?• Predictors – Baseline measures that influence outcome regardless of tx.  – E.g. High baseline depression predicts poor outcome following tx.• Moderators – Baseline measures that influence relationship between specific  intervention and outcome – E.g. Baseline fear influence efficacy of spinal manipulation• Mediators – Treatment‐related change in measure is related to outcome – E.g. Pain catastrophizing mediates exercise and psychosocial tx. Hill & Fritz; PTJ 2011
  40. 40. The challenge of addressing psychological factors  within clinical practice • Despite calls to address risk factors within clinical management, significant barriers exist: • Not all patients require psychosocial risk factor  interventions • Assessment of multiple risk factors can be time  consuming and resource intensive • Choosing a treatment that targets psychosocial  factors can be challenging
  41. 41. New Research that facilitates the integration of  psychosocial factors into clinical practice Hill et al., Lancet 2011
  42. 42. The STarT Back Tool: A Strategy for facilitating risk  factor assessment within Primary Care• 9‐item prognostic screening tool used to quantify risk complexity of patients’ with back pain• Uses single items to represent different risk constructs (physical and psychosocial)
  43. 43. The STarT Back Tool: A Strategy for facilitating risk  factor assessment within Primary Care
  44. 44. Scores on the STarT Screening Tool Can  be Used to Classify Risk• Risk classification based on STarT Scores: • Low: 3 or less • Medium: 4 or more; low  psychosocial risk • High: 4 or more; high  psychosocial risk
  45. 45. Risk Stratified Care: A Strategy for Integrating STarT Back Scores into Primary Care Settings Figure from : www.keele.ac.uk/sbst/
  46. 46. Risk Stratified Care: Treatment ContentLow risk• 30 minute reassurance interventionMedium Risk• Physical therapyHigh Risk• Psychologically‐informed physical therapy Figure from : www.keele.ac.uk/sbst/
  47. 47. Components of Psychologically Informed, High Risk Intervention• Goal: address pain‐related thoughts and feelings in all aspects of treatment (subjective exam to clinical intervention)• Not prescriptive with respect to psychosocial interventions • Activity monitoring and goal setting • Graded activity • Thought monitoring and restructuring Main et al., Physiotherapy 2012
  48. 48. Testing the efficacy of Risk Stratified Care:  A double armed Randomized Controlled TrialDesign• 1500 adults with back pain • Randomized into best practice (un‐stratified) or Risk‐Stratified Care (reassurance, PT, psych‐informed PT) Hill et al., Lancet 2011
  49. 49. Testing the efficacy of Risk Stratified Care:  A double armed Randomized Controlled Trial Unstratified Stratified Based on Risk Best Practice• MD +/‐ • PT, Psych, OT…
  50. 50. STarT Back RCT (Hill et al., Lancet 2011) Results (12 month follow‐up)• Patients in risk stratified group had lower levels of self‐report disability• Risk Stratified care was more cost‐effective than best practice Implications• Strategy for integrating screening and treatment of psychosocial factors into physical therapy Hill et al., Lancet 2011
  51. 51. Relationship Between Psychosocial Research and  Current CPG• Clinical Practice Guidelines don’t reflect the detail and nuance that is reflected in primary psychosocial research (nor should they)• CPGs lag behind primary research • Research answering some of your clinical questions may not be addressed in most recent CPGs
  52. 52. Strategies for exploring research that is not  addressed in Clinical Practice Guidelines• Remember levels of evidence • Risk stratified care currently has level 2  evidence• Can start by look for high quality reviews • Physical Therapy 2011; Volume 91; Issue 5;  An excellent special issue on psychosocial  factors
  53. 53. How can I learn more about psychosocial  factors?• Take a course • Keele university offers online courses (  http://www.keele.ac.uk/sbst/ )• Come to our workshop in 200 AB at 4:15 today!
  54. 54. Summary• Growing literature suggests that modifiable psychosocial factors influence our treatment• We can improve treatment by adopting a psychologically‐informed approach• Investigating primary research may help answer clinical questions not addressed in current clinical practice guidelines
  55. 55. Thank you!
  56. 56. Clinical Practice Guidelines  LBP  InterventionsSteve KamperEMGO+ Institute, VU University, Amsterdam George Institute for Global Health, University of SydneyNational Health and Medical Research Council, Australia
  57. 57. Why are you here?• You don’t know what to do when someone with LBP  pain comes into your clinic?• You want to know what you should be doing?• At some point funders are only going to pay for  guideline‐based care?• You want to learn something about how to  find/interpret guidelines?  Why?• How do you decide what to do with your patients?
  58. 58. What are guidelines?• Synthesis of the best available evidence• Medline – 75 RCTs/day – 11 SRs/day• Physio (2005‐12) • 8912 RCTs • 2624 SRs
  59. 59. Not just an issue of volume “… before the subject could be set in a clear and  proper light, it was necessary to remove a great  deal of rubbish” James Lind 1753• Relevance• Quality• Effect
  60. 60. What are guidelines for?• To describe appropriate care based on the best  available scientific evidence and broad  consensus – Ensure best available care – Reduce inappropriate variation
  61. 61. Why are there so many guidelines?• 1 body of evidence → 39 guidelines• How can the same evidence be interpreted so  differently?• Are they all necessary? Chad will solve this mystery and more
  62. 62. Which guideline?• Something to be aware of: Confirmation bias
  63. 63. What to read and what to toss• Strategies – Roll a dice – Believe everything (doesn’t solve the problem) – Believe nothing (cuts down the required reading) – Read a summary (Bouwmeester 2009, Koes 2010,  Dagenais 2010, Pillastrini 2012) – Determine the quality yourself
  64. 64. What makes a good* guideline?* A guideline you can believe in• Methodological quality – certain rules regarding  how guideline is developed and written• Analogy: RCT quality – Randomised allocation – Blinding – Follow‐up rates – Appopriate statistics and reporting
  65. 65. Guideline quality• Appraisal of Guidelines for  Research and Evaluation: AGREE – Instrument for assessing guideline  quality – 6 domains (23 items), users manual• Probably not feasible to apply yourself • Work in progress
  66. 66. How AGREE works• Each question (23) is scored on a scale from  1=Strongly disagree... to 7=strongly agree e.g. Q.3. (Scope and Purpose) “The population (patients, public etc) to whom the  guideline is meant to apply is specifically described”• The score is a percentage of the maximum (7 on  every question) in each domain• No threshold good / bad
  67. 67. AGREE II*1. Scope and purpose2. Stakeholder involvement3. Rigour of development4. Clarity of presentation5. Applicability6. Editorial independence* Like AGREE I except better
  68. 68. 1. Scope and purpose• Explicit definition of:  – Objectives – Health question – PopulationWhy? – So you know if you’re reading the right book
  69. 69. 2. Stakeholder involvement• All the relevant professions represented• Includes views of patients• Target users identifiedWhy? – Minimise bias along professional grounds,  ensure patient‐centredness
  70. 70. 3. Rigour of development• How the evidence is located and synthesised• How the recommendations are linked to the  evidence• External peer‐reviewWhy? – Prevent cherry‐picking from the literature
  71. 71. 4. Clarity of presentation• Specific and unambiguous recommendations• Different Mx options clearly presented• Key recommendations easy to findWhy? – It’s no use to you if you can’t find the message
  72. 72. 5. Applicability• Advice for translation into practice• Barriers to, and resources necessary for  implementationWhy? – Recommendations are only useful if they  make it to the patient
  73. 73. 6. Editorial independence• Funding body doesn’t influence the content• Competing interests of the developers are  outlinedWhy? – People have a funny way of being influenced  when there is money involved (money >  science)
  74. 74. Guidelines then and now (last 10‐12 years)• Getting better over time• Good parts: Clarity and Rigour of development• Poor parts: Stakeholder involvement,  Applicability and Editorial independence• Recommendations are becoming more  consistent
  75. 75. Guideline treatment for LBP1. Reassurance and activity advice – No serious injury, resume activities, self‐care2. Medication – Paracetamol, then NSAIDs, then others3. Exercise – Not for acutes, supervised for chronics4. Spinal Manipulative Therapy – Short trial in the absence of improvement
  76. 76. Other stuff• Don’ts – Routine x‐ray, bedrest, electrotherapies (esp.  chronics), lumbar supports• Unclears – Massage, acupuncture, traction• Subgroups – Not yet established
  77. 77. Summary• Why are you are reading the Guidelines?• Offer a convenient synthesis of evidence• Not all are created equal• Be aware of your confirmation bias• Guideline quality – AGREE criteria• Guidelines are getting better and more  consistent
  78. 78. How Low Back Pain Guidelines are  Influenced by socio‐cultural,  historical, economic factors, and  discipline Chad Cook PT, PhD, MBA, FAAOMPT Chair and Professor Walsh University
  79. 79. Guidelines are Not Infallible Let’s consider how these are made • 1. Expert consensus. • 2. Outcomes based • 3. Preference based (Outcomes  based combined with patient  based) • 4. Evidence Based (what we are  used to)Scazitti D. Evidence‐based guidelines: application to clinical practice. Phys Ther. 2001 Oct;81(10):1622‐8.
  80. 80. Potential Influences• Socio‐Cultural• Historical• Economic factors• Discipline‐oriented
  81. 81. Cultural Factors• Consider Professional Culture  – Surgical Checklist• Consider Socioeconomic Culture – Preference based (Outcomes based combined with patient  based) – French guidelines for Physiotherapy and LBP• for subacute, recurrent and chronic low back pain:  Physiotherapy is an important part of treatment, but  there is no evidence in support of specific protocols  specifying the number and frequency of sessions. The  expert panel proposed 10‐15 sessions after the initial  diagnostic assessment. These should take account of the  patient’s expectations and include patient education.
  82. 82. Historical Considerations• Evidence changes• Professions change their  roles• Expectations change
  83. 83. Historical Treatment of Low Back Pain
  84. 84. Historical Treatment of Low Back Pain
  85. 85. U.S. Agency for Health Care Policy and Research  Guidelines for Acute Low Back Pain (1994)Condition NSAIDS Tylenol Physical  Thrust Shoe  A “few”  Agents Insoles days restRecommended X X XOptional X X X X“Comfort is often a patients first concern.” http://www.chirobase.org/07Strategy/AHCPR/ahcprclinician.html
  86. 86. Early Guidelines Among Practitioners  was Not Popular • “The rumbling backfire is  that the U.S. Government  document, which is  intended as a practice  guideline for routine acute  back care, will come to  haunt us as a practice  standard for all back care.”De Jong RH. Backfire: AHCPR guideline for acute low back pain. J S C Med Assoc. 1995;91:465‐8.
  87. 87. Economic Factors• Rarely, are cost effectiveness components  considered in LBP guidelines development  (Koes et al., Eur Spine J, 2010 )• Many create guidelines as a mechanism to  adapt to societal, cultural, legal, or economic  realities of their countries. (Dagenais et al.,  Spine J, 2010)
  88. 88. The Primary Care Provider as the  Economic Gatekeeper• All guidelines are geared  toward initiation of care  from a primary care  provider (Dagenais et al.,  Spine J, 2010). • That role takes different  forms in different  countries and cultures
  89. 89. Big Deal?
  90. 90. Yes, it is a big deal• Most clinical practice guidelines that are  endorsed by a national association involves  authors representative of that association  (Dagenais et al. 2010)
  91. 91. Multi‐Disciplinary Guidelines
  92. 92. Mono‐disciplinary Guidelines
  93. 93. Mono‐Disciplinary Guidelines • Clinical guidelines created by a  specific group (e.g., physical  therapists) • Mono‐disciplinary guidelines  are more likely to be  consensus‐based as well as  biased, especially in areas  where evidence is weak and  discipline self interest is strongBreen et al. Eur J Spine. 2006;15:641‐647.
  94. 94. Mono‐Disciplinary GuidelinesBreen et al. Eur J Spine. 2006;15:641‐647.
  95. 95. When is it OK? • When the mono‐disciplinary guidelines is  reflective of the multidisciplinary guidelines • Unique context areas • When issues not specific to multidisciplinary  guidelines are factors • When more detail is needed in a given area  (e.g., we recommend exercise for LBP)Breen et al. Eur J Spine. 2006;15:641‐647.
  96. 96. When is it not OK? • When there is no multi‐disciplinary parent • When authors or others benefit commercially  or professionally from writing the guidelines • When language is used that confuses the  public • When the focus is on access to care, not  interventionsBreen et al. Eur J Spine. 2006;15:641‐647.
  97. 97. Examples• Physical Therapist  • Chiropractic  Guidelines  Guidelines  • Osteopathic  (Manipulation) (Manipulation) Guidelines • Thrust manipulative and  • There was little  (Manipulation) non‐thrust mobilization  evidence for the use  • Other areas…… procedures can also be used  what?? to improve spine and hip  of manipulation for  mobility and reduce pain  other conditions  and disability in patients  affecting the low  with subacute and chronic  back, and very few  low back and back‐related  papers to support a  lower extremity pain. A higher rating  (Rating: C).Delitto et al. JOSPT. 2012;42(4):A1‐A57.  http://www.ccgpp.org/delphi.pdf http://www.ccgpp.org/delphi.pdf
  98. 98. More Examples (CPRs)?• Physical  • Chiropractic • Osteopathic Therapy• Discussion on  • Not  • Not  2 pages  mentioned mentioned dedicated to  this
  99. 99. Conflict of Interests • In recognition of the impact that COI have on  guidelines, the Association of American  Medical Colleges, the Institute of Medicine,  and US, pan‐European, British, and French  government authorities have included more  robust policies for reporting and selection of  expert committees. Jones et al. Conflict of interest ethics…….Ann Intern Med. 2012;156: 809‐816.
  100. 100. Why?• Conflicts of interest (62% of  guidelines creators had a  vested interest in the  diagnostic or interventional  guidelines they advocate)• Some guidelines involve  findings as high as 87‐90%  (Jones et al., Ann Intern Med,  2012) Trust me……• Top deficient findings in the  Agree II guidelines 
  101. 101. Example• American Pain Society  • American Society of  (APS) Interventional Pain  Physicians (ASIPP) Chou et al.. Guideline Warfare…. J Pain. 2011;12:833‐839. Manchikanti et al. A critical review…… Pain Physician. 2010;13:E141‐E174.
  102. 102. How are We Supposed to Know This  Stuff
  103. 103. Agree II Guidelines• The Appraisal of Guidelines for Research &  Evaluation (AGREE) Instrument was developed  to address the issue of variability in the quality  of practice guidelines.  http://www.agreetrust.org/about‐ agree/introduction1/
  104. 104. The Tool• 23 items organized into the original 6 quality  domains:  – i) scope and purpose;  – ii) stakeholder involvement;  – iii) rigor of development;  – iv) clarity of presentation;  – v) applicability;  – vi) editorial independence. – 700 publications have used the tool
  105. 105. Thank You