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Anticoagulacion oral - warfarina

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WARFARINA
Oral Anticoagulant Therapy : Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines 2012

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Anticoagulacion oral - warfarina

  1. 1. Pedro Sarmiento RuizInterno HFLLA2013
  2. 2. 1921 FrankSchofield 4-Hidroxicoumarina. 1929 Roderick LM 1940 Karl Ciclo de interconversion de Paul Link Vit K y 2.3 epoxido vit K. 1941 Dicumarol Coumadin, Warfar, 1948 Warfarina sódica Warfarina
  3. 3. La warfarina es altamente soluble en agua, rapidamente absorbida en el TGI y tiene una alta biodisponibilidadAlcanza una concentracion Efecto anticoagulante empieza asanguinea maxima hacia los las 24 h (VII)90 min Pico 72-96 horas (II, IX, X)La Warfarina racemicatiene una vida media de Efecto paradójico de las36 to 42 h primeras 24h (Proteína C)
  4. 4. • Mutaciones CYP2C9.CYP2C9*2 and CYP2C9*3, metabolismo alterado de S-warfarina  reducción clearance Warf-SDOSIS MAS BAJAS.• VKORC1Sensibilidad variable Rieder et al, El manteniemiento del rango de dosificacion desde of 2.7 mg warfarina diarios para el halotipo sensible hasta 6.2 mg diarios para halotipos resistentes. “Asian Americans had the highest proportion of sensitive haplotypes, whereas African Americans more frequently exhibited the resistant haplotypes”
  5. 5. Suplementos nutricionalesProductos homeopáticosGinseng, té verdeFluctuación dietariaEstados hipermetabolicos.Humo de cigarrillo induce CYPA2.Masticar tabaco (Vit K)ICC, IRC , Edad
  6. 6. Sadowski et al
  7. 7. • PT (II, VII, IX)• VII: 6h,  IXII:5-6 d• PT; Ca o Tromboplastina international sensitivity index (ISI) ISI• INR = (patient PT/mean normal PT)• log INR = ISI(log observed PT ratio)* Enfermedad hepática
  8. 8. College of American Pathologists has recommendedthat laboratories should use thromboplastin reagentsthat are at least moderately responsive (ie, ISI < 1.7)
  9. 9. • “Efecto inicial sobre el INR usualmente ocurre dentro de los primeros 2 ó 3 días, dependiendo de la dosis administrada, y un efecto antitrombótico se produce dentro de los próximos días”.• Dosis de inicio 5-10 mg día < 5mg * 2 a 3 mg parece ser apropiado para los pacientes sometidos a sustitución de las válvulas cardiacas.• Influencia combinada de factores del paciente en el requisito de la dosis de warfarina
  10. 10. Sconce et al encontraron que una combinación de CYP2C9 y VKORC1 genotiposmás la altura produjo el mejor modelo predictivo para estimar la dosis dewarfarinaVecsler et al informaron de que CYP2C9 y VKORC1 genotipos junto con la edad yel peso corporal podría explicar hasta el 63% de los la variación de dosis.Herman et al podía atribuir el 60% de la variabilidad de la dosis a CYP2C9 yVKORC1, edad y área de superficie corporal.Limdi et al encontraron que los polimorfismos CYP2C9 y VKORC1 representaron el30% de la variabilidad de la dosis de warfarina entre los estadounidenses deorigen europeo, pero sólo el 10% entre los afroamericanos.
  11. 11. Tres estudios prospectivos han comparado TTRAlgoritmos basados en farmacogenticaKlein et al dos algoritmos de dosificación: El algoritmofarmacogenético identificó con mayor precisión los pacientes querequieren 21 mg de dosis semanales de warfarina y pacientes querequieren dosis semanales de 49 mg en comparación con elalgoritmo clínico, mientras que no se detectaron diferencias en lapredicción de la dosis intermedias.
  12. 12. Cuando efecto anticoagulante rápido es necesario, un anticoagulante deacción rápida parenteral debe iniciarse junto con el AVKSe interrumpe después de al menos 5 días de tratamiento concomitante yuna vez que el INR está en el intervalo terapéutico durante al menos dosmediciones separadas aprox 24 h.Esto permite que los factores X y II a ser reducido a niveles suficientespara tratar TEV.Si no hay una necesidad urgente de un efecto anticoagulante inmediato(por ejemplo, en la FA crónica estable), la warfarina puede ser iniciada enmonoterapia.
  13. 13. fuerte relación entre TTR y las tasas de hemorragicaso tromboembólicas.Eficacia relativa de la terapia antiplaquetaria dualversus warfarina en pacientes con AF no valvular, enel que el resultado general favoreció la warfarina.La ventaja de la warfarina sobre el tratamientoantiplaquetario se perdió por debajo de un umbralTTR de entre 58% y 65%.
  14. 14. • Paciente Hospitalario: control diario hasta alcanzar rango terapéutico y se mantenga por al menos 2 dias consecutivos.• Paciente ambulatorio hasta alcanzar una dosis de respuesta estable.• 3-6 semanas. *
  15. 15. • Edad > 70 años • La insuficiencia cardíaca• Ausencia de congestiva enfermedades crónicas. • Diabetes.• Género masculino. • Un rango objetivo de• Actividad física INR > 3,0• Control dietario
  16. 16. • Rango terapéutico difiere para cada indicación!• INR 2-3• TVP INR 1.5- 2• INR < 2  > Rx ACV en FA > Fracaso de los injertos para diálisis
  17. 17. SangradoTGI, vía urinaria  lesion ocultaSangrado mayor : Antecedente Hemorragia TGI.Pcte anticoagulado SOH(+) 12%*Pcte anticoagulado Hematuria(+) 3.2 &%“El factor más importante que influye en el riesgo de hemorragiaes la intensidad de la terapia anticoagulante”.
  18. 18. Manejo quirúrgico de emergenciaInterrupción tratamientoVit KPFCConcentrados de complejo de protrombina no activadoF VII a recombinante
  19. 19. • Necrosis cutánea y gangrena• 3-8 dias de tratamientoReiniciar la terapia con Warfarina a bajas dosis (por ejemplo, 2mg), bajo la cobertura terapéutica de la anticoagulaciónparenteral, aumentar lentamente la dosis de Warfarina.• Sx del dedo purpura 3-8 sem• Defectos oseos fetales.• ¿Calcificación vascular?
  20. 20. • En los pacientes que requieren la interrupción temporal de un AVK antes de la cirugía, se recomienda detener los AVK aproximadamente 5 días antes de la cirugía en lugar de parar los AVK menos tiempo antes de la cirugía (Grado 1C).• INR <1.5• En los pacientes que requieren la interrupción temporal de un AVK antes de la cirugía, se recomiendala reanudación de los AVK aproximadamente de 12 a 24 h después de la cirugía (Grado 2C)
  21. 21. • Alto Riesgo >10% • CHADSVacs• Riesgo moderado 5- • Posición y tipo de 10% válvula.• Bajo riesgo < 5% HR terapia puente HBPM reduce riesgo 1-2 %. HNF* 0-5 % LR No terapia puente
  22. 22. Los pacientes con una válvula aórtica mecánicabileaflet , que comprende de embolia cerebral osistémica previa, TIA, HTA, DM, ICC, o edad > 75 añosLos pacientes con FA y un CHADS 3 o 4 otromboembolismo previo a la interrupción de lawarfarinaLos pacientes con TEV en los últimos 3 a 12 meses,trombofilia no severa, cáncer activo, y TEV recurrente.
  23. 23. Elsevier 2009. Rev Esp Cirugía Antiagregantes y anticoagulantes: manejo delpaciente quirúrgico anticoagulado
  24. 24. Riesgo bajo de tromboembolismo. • Suspender el AO 3-5 días antes de la cirugía e intervenir si INR ≤ 1,5-1,3; administrar HBPM profiláctica en el postoperatorio y reiniciar el AO a partir de las 24 h siguientes a la cirugía.– Riesgo intermedio de tromboembolismo. • Suspender el AO 3-5 días antes de la cirugía e iniciar la administración de HBPM profiláctica. • Iniciar la administración de HBPM profiláctica. Intervenir si el INR ≤ 1,5-1,3 y continuar con la HBPM profiláctica en el postoperatorio, reiniciando el AO a partir de las 24 h siguientes a la cirugía.– Riesgo alto de tromboembolismo. • Suspender el AO 3-5 días antes de la cirugía e iniciar la administración de HBPM a dosis terapéuticas (última dosis 24 h antes de la cirugía) o HNF a dosis de 800-1.000 UI/h i.v. (suspender 4-6 h antes de la cirugía). • Intervenir si el INR ≤ 1,5-1,3 y el TTP ≤ 1,5 veces el valor normal; continuar con la HBPM terapéutica en el postoperatorio (a partir de las 6 h posteriores a la cirugía), reiniciando el AO a partir de las 24 h siguientes a la cirugía.
  25. 25. • Walter Ageno, Alexander S. Gallus, Ann Wittkowsky, Mark Crowther; Oral Anticoagulant Therapy Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence- Based Clinical Practice Guidelines Chest 2012;141;e44S-E88s.• James D. Douketis, Alex C. Spyropoulos, Frederick A. Spencer, Michael,Kunz Mayr, Amir K. Jaffer, Mark H. Eckman, Andrew S. Dunn and Regina; Perioperative Management of Antithrombotic Therapy Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines Chest 2012;141;e326S-e350S.• Juan V. Llau, Raquel Ferrandis, Cristina López Forte; Antiagregantes y anticoagulantes: manejo del paciente quirúrgico anticoagulado CIR ESP. 2009;85(Supl 1):7-14• Jack Hirsh; Oral anticoagulant drugs New England Journal of Medicine Vol 324 No 26. 1991.

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