Sesion para curso de urgencias para residentes de 1º año.

1. Elisabet Fernández Martin. R4 MFyC
Bernabé Ortiz Puertas. FEA Urgencias.
Urgencias H.Poniente. 25 Mayo de 2012.

3. Importancia del dolor
 70-90% de las consultas de Urgencias
 Analgésicos suponen el mayor gasto
farmacéutico a nivel general
 Sufrimiento personal/familiar/social
 Disponemos de un vasto arsenal terapéutico
para controlar/paliar el dolor
 En España, el 64 % de los pacientes que acuden a los servicios de urgencia
de los centros hospitalarios españoles lo hacen por dolor y, el 90 % sufre
dolor agudo o una agudización de su dolor crónico

4. •Mal pronóstico o muerte cercana.
(sobre todo cuando el dolor empeora).
•Disminución de la autonomía.
•Empeoramiento de la función física y social.
•Disminución del bienestar y de la calidad de vida.
•Desafío a la dignidad.
•Amenaza de incremento del sufrimiento físico

5. Definición de dolor
“El Dolor es una experiencia sensorial y
emocional desagradable asociada con un
daño tisular real o potencial, o que se
describe con las características propias
de dicho daño.”
( I.A.S.P. 1979)
“Experiencia perceptiva compleja
multidimensional: factores fisicos,
cognitivos, emocionales,
culturales y contextuales”
(Actualidad)

6. Clasificación del dolor
1. Según su patogenia
2. Según su duración
3. Según el lugar de origen
4. Según la causa

7. Clasificación según su patogenia
 Dolor NOCICEPTIVO
 Somático superficial (piel) o profundo
(músculos, huesos y articulaciones)
 Visceral
 Dolor NEUROPÁTICO
 N. periférico
 SNC
 Raíz nerviosa
 Dolor PSICOSOMÁTICO

9. Clasificación según duración
Agudo
(duración < 3-6 meses
de evolución)
Crónico
(más de 3-6 meses de
evolución).

10. Clasificación según duración
 Dolor agudo: debido a estímulos nocivos
originados por lesiones, enfermedades , o
función anormal de vísceras o músculos.
 Tiene función de protección biológica y
cede al remitir la causa etiológica
 . El 80 % de las consultas en urgencias.
 Dolor cronico:No posee funcion
protectora. Mas que un sintoma, una
enfermedad en si.
 Suele asociar sintomas psicologicos.

11. Clasificación según la causa
1. Herida, abrasión o contusión
2. Esguince o distensión muscular
3. Dolor en espalda o cuello
4. Dolor abdominal
5. Fractura o luxación
6. Cefalea
7. Dolor torácico (no cardíaco)
8. Infección respiratoria de vías altas
9. Absceso o celulitis
10. Dolor de muelas
11. Infección urinaria
12. Cólico nefrítico
13. Otros diagnósticos

12. Cuantificación del dolor
Valoración de la Intensidad: Escalas ….
Verbales
Numéricas
Visuales Analógicas
Pictóricas
Valoración del componente afectivo: Escalas …
Verbales
Visuales
Ej: Escala de las “caras” (> 3 años)
En niños pequeños, prematuros y RN escalas especiales: KUSS, NIPS
Cuestionarios multidimensionales validados
Brief Pain Inventory
Memorial Pain Assessment Card
Mc Gill Pain Questionnaire

13. Escala Visual Analógica (EVA)
Dolor Leve EVA < 4:
No limita actividades cotidianas
Dolor moderado EVA 4-6:
Limita para las actividades cotidianas
Dolor severo EVA >6:
Incapacita para las actividades cotidianas.

15. Características del dolor
• A parición:
Desde cuando, inicio súbito/progresivo
• L ocalización: ¿dónde duele?
• I ntensidad: ¿cuánto duele?
• C arasterísticas clínicas:
púlsatil, paroxístico, continuo
• I rradiación
• A gravantes o alivio: medicamentos,
alimentos, cambios posturales…
• S íntomas asociados

16. Diagnóstico del dolor
 Historia específica del dolor
(localización, naturaleza,
frecuencia, intensidad y capacidad
de modulación, señales asociadas)
 Historia general
 Historia farmacológica (intolerancia
a fármacos, medicación habitual,
historia de abuso de
opioides/psicotropos)
 Ambiente social/familiar/laboral

17. Diagnóstico del dolor
Para poder tratar adecuadamente el dolor:
 1º: diagnosticar la causa que lo produce,
ya que tanto el fármaco como la técnica
más indicados pueden variar
dependiendo de la etiología.
 2º: valorar el estado general del
paciente, la presencia o no de
enfermedades concomitantes, o de
circunstancias añadidas que puedan
influir en la experiencia dolorosa de
cada persona.

18. Diagnóstico del dolor
Es importante recordar que el planteamiento
terapéutico en un enfermo con dolor debe
individualizarse siempre.
Hay que valorar:
1. El estado hemodinámico del paciente
2. El nivel de conciencia
3. La existencia o no de I.Renal o hepática
4. Trastornos de la coagulación
5. La existencia de comorbilidades

19. Manejo Farmacológico del
Dolor
 Seleccionar el Fármaco apropiado.
 Prescribir la Dosis ajustada.
 Administrarlo por la Vía de elección.
 Pautar el Intervalo de dosis
correspondiente.

21. Tratamiento farmacológico del dolor
1. ANALGESICOS CLÁSICOS
1.1 NO OPIOIDES
1.2 OPIOIDES
2. CO-ANALGÉSICOS
2.1 ANTIDEPRESIVOS
2.2 ANTICONVULSIVANTES
2.3 AGONISTAS DE RECEPTORES α2
3. ASOCIADOS para PREVENCIÓN Y
TRATAMIENTO
3.1 Úlcera péptica
3.2 Náuseas/vómitos
3.3 Estreñimiento

22. PRIMER ESCALON:
analgésicos no opioides
 Indicación: dolor leve a moderado.
 AINES (inhibidores periféricos de PG)
AAS, ibuprofeno, piroxicam, indometacina, diclofenaco,
ketorolaco, …
 Inhibidores centrales de PG: Paracetamol y dipirona
Antitérmicos ( a nivel hipotalámico) ; sin efectos 2º gastrointestinales
 Inhibidores selectivos de COX-2
Rofecoxibe, celecoxibe…
 Pueden asociarse entre si, pero nunca los AINEs entre si,
 Acción analgésica antiinflamatoria y antipirética.
 Buena relación dosis-repuesta, pero con TECHO
TERAPEUTICO.

23. FARMACO VIA DOSIS(MG) INTERVALO DOSIS MAX.
ADMON. (H)
DICLOFENACO VO/IM 50-100 8-12 200MG
(VOLTAREN)
AAS 500-1000 4-6 6G
A.S. LISINA VO/IV 900-1800 6-8 7,2G
(inyesprin)
IBUPROFENO VO 200-800 6-8 4,2G
DEXKETOPROF. VO 12,5-25 6-8 75MG
(enantyum)
DEXKETOPROF. IM/IV 50 8-12 150MG
(enantyum)
PIROXICAM (feldene) VO 20 12-24 40MG
NAPROXENO VO/REC 250-500 12 1,5G
(antalgin) TAL
PARACETAMOL VO 500-1000 4-6 4G
PROPARACETAMOL IV 1000-2000 4-6 8G
(perfalgan)
METAMIZOL (nolotil) VO 500-1000 6-8 3G
METAMIZOL (nolotil) IM/IV 1000-2000 6-8 8G
KETOROLACO (droal) IM/IV 15-30 6-8 90MG

24. Metamizol
 Es un derivado de las pirazolonas.
 Eficacia analgésica superior a los salicilatos, con poca
agresividad sobre la mucosa gástrica.
 La eliminación es fundamentalmente urinaria.
 RAM: agranulocitosis, la anemia aplásica; reacciones
exantemáticas; y somnolencia e HIPOTENSION tras la
administración iv rápida.
 La dosis habitual:
- vía parenteral, es de 2 gr cada 6-8 horas, en bolos iv o
bien, en perfusión iv continua de 6 a 8 gr en 24 horas con o
sin bolo inicial de 2 gr.
 Está indicado en el dolor moderado a severo, sobre todo
postoperatorio. También en el dolor cólico tanto biliar como
ureteral, ya que posee un efecto relajante sobre la
musculatura lisa.

25. Diclofenaco.
 Derivado del ácido acético.
 Posee una importante acción analgésica, antiinflamatoria y
antitérmica.
 No afecta a la coagulación, por lo que su uso es compatible
con fármacos anticoagulantes.
 Se metaboliza a nivel hepático y se elimina por riñón.
 RAM: similares a las del resto de los AINEs, con mayor
incidencia de elevación de las enzimas hepáticas y de
alteraciones gastrointestinales como náuseas, vómitos y
hemorragia digestiva, por lo que está contraindicado en
pacientes con úlcera péptica.
 Presenta reacciones alérgicas cruzadas con los salicilatos.
 Las dosis recomendadas son de 75 mg im cada 8-12 horas.
 Suele utilizarse como antiinflamatorio asociado al metamizol,
como primera elección en cólico nefrítico.

26. Dexketoprofeno
 El mejor perfil seguridad eficacia como AINE IV en el
tratamiento del dolor agudo (Dolor postoperatorio ,
dolor musculo-esqueletico y colico renal)
 La dosis es 50 mg cada 8 /12 horas. Max/dia150 mg.
 Perfusion lenta durante 10 – 30 min.
 Tratamiento continuado 25 mg/8h oral
 Precaucion en los pacientes con historia de
enfermedad digestiva

27. Paracetamol
 Pertenece al grupo de los paraminofenoles.
 No produce trastornos digestivos ni afecta a la coagulación.
 No presenta nefrotoxicidad ni hepatotoxicidad, siempre que no se
produzca sobredosificación.
 RAM más frecuentes son vértigo, náuseas e hipotensión arterial leve.
 Las reacciones alérgicas son muy raras y no existen reacciones
cruzadas con los salicilatos .
 Actúa como analgésico a nivel periférico y central.
 Carece de acción antiinflamatoria.
 Está indicado en el dolor postoperatorio y en dolores de intensidad
moderada a severa, ya sea solo o asociado a opiáceos.
 Debe administrarse en perfusión iv de 15 minutos en 50 a 125 ml de
suero fisiológico o glucosado al 5%, a dosis de 1-2 gr de
proparacetamol cada 4-6 horas, según la intensidad del dolor.
 La dosis máxima es de 8 gr de proparacetamol al día.
 Si I.Renal, el intervalo de administración será al menos de 8 h.

28. SEGUNDO ESCALON:
opioides debiles: (+/- AINEs)
 Indicacion: dolor moderado severo o
fracaso de primer escalon
 Disponemos de:
3. Codeina
4. Dihidrocodeina
5. Tramadol
No mezclar nunca opioides debiles con
opioides potentes ni potentes entre si.

29. FARMACO VIA DOSIS (MG) INTERVALO(H)
CODEINA VO 30-60 4-6
(CODEISAN)
DIHIDROCODEINA VO 60 12
(CONTUGESIC)
TRAMADOL VO/IV 50-100 6-8
(ADOLONTA)

30. Tramadol
Su potencia analgésica es 5 a 10 veces < morfina.
Es similar a la de la que meperidina(Tiene menos
efectos secundarios esta)
Se metaboliza en el hígado, dando lugar a algunos
metabolitos activos. Se elimina por riñón.
La vida media es de 6 horas.
Es útil en el tratamiento del dolor agudo de
intensidad moderada, como puede ser el dolor
postoperatorio, cuando se administra por vía iv.
 RAM: náuseas y vómitos, además de sedación y
estreñimiento.
 Las dosis habituales son 100 mg im o iv cada 6-8
horas

31. TERCER ESCALON:
opioides potentes (+/- aines)
 Indicacion: dolor severo
(agudo visceral, politraumatizados, quemados,
postquirurgico, oncologico)
4. Morfina
5. Meperidina
6. Metadona
7. Fentanilo
8. Buprenorfina
9. Oxicodona

32. Reglas generales de
administración
Procurar administraciones de liberación
prolongada (MST) o en sistemas
transdérmicos; siempre preferible vía oral o
subcutánea.
SIEMPRE administrar laxantes
No administrar:
 Agonista débil + agonista fuerte
 Ej. Tramadol + morfina
 Agonista fuerte + agonista fuerte
Excepto en terapia de rescate con morfina acción rápida
 Agonista parcial/Antagonista + Agonista fuerte
 Ej. pentazocina + morfina porque disminuye efecto de la
morfina y puede desencadenar sd abstinencia

33. Efectos Secundarios de los
Opioides
GENERALES NEUROLÓGICOS
INICIALES Y TRANSITORIOS S. DE NEUROTOXICIDAD
Nauseas y vómitos OPIOIDE
Somnolencia Alteraciones Cognitivas
Inestabilidad Delirium
Alucinaciones
CONTINUOS Mioclonias
Estreñimiento Convulsiones
Xerostomia Hiperalgesia
OCASIONALES OTROS
Prurito Depresión respiratoria
Sudoración
Íleo paralítico
Retención urinaria

34. MORFINA
 Es el opiáceo de referencia
 Se absorbe por todas las vías (oral, sc, im, iv, espinal).
 Se metaboliza en el hígado y se elimina por vía renal en
forma de metabolitos activos
 La vida media de eliminación es de 2 a 4 horas
 En I.renal los metabolitos pueden acumularse
prolongando el efecto de la morfina.
 Además del efecto analgésico, tiene acción
antitusígena.
 Puede ocasionar cuadros de broncoespasmo mediados
por la liberación de histamina en dosis altas.
 Produce vasodilatación, por lo que debe administrarse
con precaución en pacientes hipovolémicos, en los que
puede provocar hipotensión severa.
Como analgésico iv se suele administrar en bolos de 2 a 5
mg, o en perfusión contínua 1 a 10 mg/h tras un bolo
inicial.

35. Mepiridina
 Es diez veces menos potente que la morfina.
 Es más liposoluble, y su inicio de acción mas
rápido
 Atraviesa fácilmente las BHE y placentaria.
 Vida media 2-4h.pero produce metabolito
activo(normeperidina) se acumula en
pacientes con isuf renal.
 Deprime menos la motilidad gastrointestinal y
aumenta en menor medida la presión
intrabiliar, por lo que se utiliza en el
tratamiento del cólico biliar y la pancreatitis
 Puede administrarse iv, a dosis inicial de 25 a
50 mg seguida de perfusión continua a 10-40
mg/h

36. Fentanilo
 El fentanilo es unas 100 veces
más potente que la morfina.
 Es muy lipofílico, por lo que actúa rápidamente tras
su administración. Maximo efecto 2-5 min
 Se metaboliza en el hígado y se elimina por la orina,
aunque su aclaramiento se mantiene en presencia
de insuficiencia renal.
 Atraviesa rápidamente la barrera hematoencefálica.
 La duración de la acción es corta, de 30 a 60
minutos, debido a la rápida redistribución desde el
cerebro a otros tejidos donde no tiene actividad.
 Su efecto analgésico se acompaña de sedación e
indiferencia. Produce depresión respiratoria en
menor grado que la morfina
 Habitualmente se utiliza en bolos iv de 50-150 µg.
En perfusión continua la dosis es de 100-200 µg/h.

37. Farmaco Via Dosis mg Intervalo h
cl. morfico Im/sc 10-20 3-4
cl. morfico iv 2-10 3-4
Meperidina Im/iv 50-100 2-4
(dolantina)
Fentanilo iv 1microgr/kg 1-3h
(fentanest)
Fentanilo transdermico 12,5-100microg/h 72h
(durogesic)
Buprenorfina transdermica 35 84
(transtec)

38. Falsos mitos sobre los opioides
 “Riesgo de parada respiratoria porque
producen depresión del centro
respiratorio”.
 “Riesgo de dependencia y fenómenos
de tolerancia”.
 “Dificultad para el ajuste de dosis e
intercambio de opioides”.

39. Rotación de opioides
Cuando se cambia del 2º al 3º escalón de
analgesia de la OMS o dentro del 3º
escalón siempre que aparezcan efectos
adversos o la tolerancia impida una
analgesia efectiva (no existe tolerancia
completa cruzada entre ellos).
 Tener en cuenta:
Potencia analgésica
Biodisponibilidad

40. BIOEQUIVALENCIA dosis /24h en
mg
TRAMADOL
Oral/rectal
150 300 450 600
TRAMADOL 100 200 300 400 500
IM/IV
OXICODONA 30 60 90 120
Oral
MORFINA 30 60 90 120 150 180 210 240
Oral/rectal
MORFINA 10 20 30 40 50 60 70 80
IM/IV
FENTANILO 25μg/h 50μg/h 75μg/h 100μg/h
TTS
Buprenorfina 0.3 0.6 0.9 1.2 1.5 1.8 2.1 2.4
(subcut/ IV)
Buprenorfina 0.4 0.8 1.2 1.6 2 2.4 2.8 3.2
sublingual
Buprenorfina 35μg/h 52μg/h 70μg/h 87μg/h 105μg/h 122μg/h 140μg/h
TTS

41. Farmacos coadyuvantes:
 ANTIDEPRESIVOS
 ANTICONVULSIVANTES
 AGONISTAS DE RECEPTORES α2
 Otros:
 CORTICOIDES
 REGULADORES DEL METABOLISMO DEL
CALCIO
 RELAJANTES MUSCULARES DE ACCIÓN
CENTRAL
 BENZODIACEPINAS
 KETAMINA
 ANTIESPASMÓDICOS

42. Antidepresivos
Indicaciones:
Dolor neuropático
Cefalea a tensión
Distrofia de Sudeck
ADT:
 AMITRIPTILINA (sedativo) 25-150mg/día
 NORTRIPTILINA 25mg al acostarse

43. Anticonvulsivantes
Indicaciones:
 Dolor neuropático
 CARBAMACEPINA
 Indicación- Neuralgia del trigémino
 100mg de 12/12 hasta máximo 400mg/12h
 GABAPENTINA
 Iniciar 300mg/dia aumentando 300mg 12/12h
hasta máximo de 1800mg/día
 PREGABALINA
 75mg de 12/12h 1 semana , 150mg de 12/12h
hasta máximo de 300mg/12h

44. Corticoides
 DEXAMETASONA
 Indicaciones:
 Compresión nerviosa y de tejidos blandos
 Metástasis óseas
 Dolor capsular
 Edema cerebral
Efecto antiinflamatorio, anti edematoso, antiemético,
euforizante y aumento del apetito

45. Reguladores del metabolismo del
calcio
 BIFOSFONATOS y CALCITONINA
 Indicaciones:
 Metástasis óseas
 Osteoporosis
 Dolor del miembro fantasma

46. Relajantes musculares de acción
central
 TETRAZEPAN y BACLOFENO
 Tetrazepam 25-50mg/día al acostarse
 Baclofeno 5-10mg 8/8h hasta 30-80mg/día
 TIZANIDINA
 2mg al acostarse, dosis máxima 36mg/dia
 CICLOBENZAPRINA
 10mg de 1/8h, máximo 60mg/dia de 1/8h
 DIAZEPAN
 5mg al acostarse, máximo 30mg/dia de 1/8h

47. BENZODIACEPINAS
 OXAZEPAN, TETRAZEPAM y
MIDAZOLAN
 Mecanismo de actuación:
 Agonistas de receptores GABA
 Sedativo, ansiolítico y anticonvulsivante

48. ANTIESPASMÓDICOS
 BUTILESCOPOLAMINA y DIPIRONA
 Butilescopolamina 20mg 6/6h
 Dipirona 500mg cada 6-8h oral, 2g IV 8/8h
 Indicaciones:
 Espasmo de músculo liso de órganos huecos
 Dolor visceral de causa neoplásica

49. Prevención de úlcera péptica
 RANITIDINA (bloqueador receptores H2)
150mg 12/12h ó 300mg/día
 OMEPRAZOL, PANTOPRAZOL (IBP)
20 mg/día o 40 mg/día
 MISOPROSTOL (análogo de PGE2)
200 mcg 6/6h

50. CUARTO ESCALON
 BLOQUEOS NERVIOSOS CENTRALES
O PERIFERICOS
 TECNICAS DE NEUROMODULACION.

51. GRACIAS¡¡