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Cuidado postoperatorio neuroquirúrgico

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Cuidado postoperatorio neuroquirúrgico

  1. 1. Cuidado postoperatorio neuroquirúrgico Eliana Castañeda Marín Residente de anestesiología UdeA
  2. 2. ALTERACIONES FRECUENTES EN POP NEUROCIRUGÍA - Sangrado (lecho, resangr.) Neurológicas: - Isquemia encefálica - Edema cerebral - Neumoencéfalo - ConvulsionesClasificación: - Fístula de LCR(13 – 27%) - Infección del SNC - Poliuria - C. perd. Sal (CSW) - SIADH Extraneurológicas - D. insípida - Respiratorias (NAV) - TVP / TEP - Hemorragia digestiva - Coagulopatía (CID,consumo)Bruder NJ. Curr Opin Anesth. 2002; 15
  3. 3. ALTERACIONES RESPIRATORIAS Vía aérea Nervio Función deglutoria y VA Obstrucción craneal mecánica: Edema V Músculos masticación. Función ATM Lesiones n. VII Sensibilidad cavidad oral craneales: TEC, fosa posterior IX Reflejo deglución-fase faríngea Obstrucción por X Mvto, sensibilidad cuerdas vocales. Coordinación faríngea cuerdas. Motilidad hematoma: esófago cervical Descompresión XII Motilidad lengua cervical, Cx carótida
  4. 4. ALTERACIONES RESPIRATORIASControl respiratorio Lesión por compresión tallo cerebral: apnea, patrón irregular Hiperventilación neurogénica: TEC PaCO2 BNM residual Anaesthesia and intensive care medicine 12:6, 2011, 234-239
  5. 5. ALTERACIONES RESPIRATORIAS Otras alteraciones Neumonía: 40-65% Edema pulmonar neurogénico: TEC, HSA (Hipotálamo) TEP SDRA (20-25%) e hipoxemia Atelectasias
  6. 6. CUIDADO RESPIRATORIOVentilación mecánicaEvitar presiones altas VAPEEP:Estrategia de oxigenaciónMonitoria de PICNo PEEP > PIC
  7. 7. ALTERACIONES CARDIOVASCULARES Frecuencia cardiaca-EKG• Posiciones• Alt electrolíticas• Manipulación qxTEC: taquicardia, prolongación QTHSA: catecolaminas, arritmias(80%), disfunción VI Best Practice & Research Clinical Anaesthesiology 21(4) 483–496, 2007
  8. 8. ALTERACIONES CARDIOVASCULARES Alteraciones de la presión arterial: Hipertensión Dolor-escalofrío-vejiga Resección MAV TEC: PPC 50-70 Hipertensión permisivaMANEJO:1) Con HSA + clipado aneur: permisivo2) Sin HSA o HSA no clipado: evitar PA>180/100 o PAM> 110: resangr.Betabloqueadores
  9. 9. ALTERACIONES CARDIOVASCULARESAlteraciones de la presión arterial-Hipotensión TEC: predictor morbimortalidad- marcador severidad HSA: relación con vasoespasmo-síntomas
  10. 10. ALTERACIONES HEMATOLÓGICAS AnemiaTEC: Trauma extracraneano Hb baja: metabolismo anaerobio Hct maximiza entrega O2: 30-35% HSA: Vasoespasmo
  11. 11. ALTERACIONES HEMATOLÓGICAS CID Vía extrínsecaFactor tisular cerebral Fibrinógeno >100 Plaquetas > 50.000 Tiempos coagulación normalesProfilaxis antitrombótica Medias de compresión HBPM-HNF: riesgo sangrado
  12. 12. ALTERACIONES NEUROLÓGICAS Causas deterioro neurológico agudo: Alt. H-E Hidrocefalia Sepsis Hipoglicemia Hipoxemia Anaesthesia and intensive care medicine 12:6, 2011, 234-239
  13. 13. ALTERACIONES NEUROLÓGICASConvulsionesRIESGO:- TEC- Tumores: metástasis,meningiomas- Cirugía supratentorial- Edema cerebralperilesional PROFILAXIS: CONVULSIONES TEMPRANAS
  14. 14. ALTERACIONES NEUROLÓGICAS Hipertensión endocraneanaEdema cerebralSd hiperperfusiónMasasHidrocefalia MANEJO • Catéter PIC • Hipotermia Posición • Craniectomía • Sedación-analgesia descompresiva • Hiperventilación • Coma barbitúrico • Drenaje lumbar
  15. 15. ALTERACIONES NEUROLÓGICAS Vasoespasmo cerebralHSA: vasoconstricción por sangre, días 3-14Doppler transcraneal Nimodipino Sedación Terapia triple H Balance (+) de líquidos Angioplastia
  16. 16. ALTERACIONES ENDOCRINAS HiponatremiaDiagnóstico diferencial: SIADH vs CSW: CSW SIADHVolemia ↓ ↑Balance de Na - variableSignos de deshidratación + -PVC / PCP bajas N o altasHto ↑ ↓oNOsmol. Plasm ↑oN ↓Na urin ↑ (> 40 meq/l) ↑ (> 20 meq/l)
  17. 17. ALTERACIONES ELECTROLÍTICASHipernatremia
  18. 18. ALTERACIONES GASTROINTESTINALESÚlceras de estrésTECEnfermedad críticaUso de CCsPROFILAXIS:Anti H2IBP
  19. 19. ALTERACIONES METABÓLICAS HiperglicemiaNo soluciones dextrosadasGlucosa 140-180 mg /dlHiperglicemia empeora pronóstico
  20. 20. LESIÓN CEREBRAL SECUNDARIAAnalgesia y sedación
  21. 21. MONITORÍA EN UCI Cerebral Sistémica Flujo sanguíneo  Doppler transcraneal  Presión arterial  Neuroimágenes  PVC - PCAP PIC  Gases arteriales Oxigenación  SjvO2  Temperatura  Presión tisular O2  Pulso oximetría  Espectroscopía infrarojos  Capnografía Metabolismo  Microdiálisis Actividad eléctrica EEG
  22. 22. MONITORÍA EN UCIPresión intracraneana Métodos Current Opinion in Anaesthesiology 24(2), 2011, 117–123
  23. 23. MONITORÍA EN UCIPresión intracraneanaIndicacionesECG ≤8 y TAC anormal (II)  PO clipado aneurisma (HSA)ECG < 8 y TAC  PO tumor: edema normal (III) peritumoral signif. * Edad > 40a.  Cualquier proceso + edema cerebral difuso o colapso cist * PAS < o = 90 mmHg o sit. neurol inesperada * Postura motora Anesth Analg 2010;111:736 –48 Current Opinion in Anaesthesiology 24(2), 2011, 117–123
  24. 24. MONITORÍA EN UCIPresión intracraneana ≥ 15 ANORMAL TTO Adulto supino 7 – 15 mmHg ≥ 20 Niños ≤ 8 años 3 - 7 mmHg ≥ 18 Neonato a término 1.5 - 6 mmHg ≥ 15 HTEC moderada: 20 -40 mmHg severa: > 40 mmHg
  25. 25. MONITORÍA EN UCI Saturación venosa bulbo yugular Sj02 Interpretación Situación clínica TratamientoNormal Flujo sanguíneo cerebral adaptado Compatible con la normalidad Mismo(55-75%) a su consumo de oxígeno tratamientoDisminuida Disminución del flujo sanguíneo Hipoxia cerebral oligohémica Hipoventilar(<55%) cerebral Tto.vasoespasmo Tto.convulsiones Incremento consumo de oxígeno Hiperactividad neuronal Tto.hipertermia cerebral Tto deHTEAumentada Flujo sanguíneo cerebral Hiperemia cerebral Hiperventilar(>75%) aumentado Zonas de infarto Tto. HTE Consumo oxígeno cerebral Muerte cerebral disminuido
  26. 26. MONITORÍA EN UCIPresión tisular cerebral de oxígeno (PbO2) Equilibrio en aporte O2 y consumo O2 celular Apropiada ubicación es clave “Normalidad” 15 y 30 mmHg • Hipoxia tisular ≤ 20 mmHg: • Moderada: 15 ‐ 10 mmHg • Grave ≤ 10 mmHg
  27. 27. MONITORÍA EN UCIMicrodiálisis cerebralRelación lactato:piruvato Variable Penumbra No Penumbra Glucosa (mmol/l) 1.5 2.3 Lactato (mmol/l) 5.9 4.3 Piruvato (Mcm/l) 157 157 Glutamato (Mcm/l) 59 29
  28. 28. MONITORÍA EN UCI Doppler transcranealMide la velocidad del FSCDetección vasoespasmo HSA> 200 cc/seg
  29. 29. MONITORÍA EN UCIElectroencefalografía continuaActividad no convulsivaConvulsiones subclínicas- IsquemiaEspectroscopia por infrarrojosGrado de desoxigenacióntisularCompartimiento venoso
  30. 30. MONITORÍA EN UCINeuromonitoría Modalidad PIC Pbt02 Microdiálisis FSC regional EEG cerebralDetección de PIC (>20-25 Pbt02 (<15-20mm relación lactato: FSC: Actividad nolesion mm Hg); HT Hg): piruvato >40; Falla isquemia convulsiva-descargassecundaria intracraneana Hipoxia/isquemia energía cerebral cerebral epileptógenas cerebralUtilidad clínica Detección de Detección de Monitoría de Valoración Detección de PIC, hipoxia/isquemia suplencia de online FSC actividad no tratamiento de cerebral energía al cerebro regional a la convulsiva, manejo de HT secundaria, manejo y detección de cabecera del crisis convulsivas y no endocraneana, de PPC, PbtO2 disfunción paciente convulsivas, manejo drenaje de LCR blanco energética, de coma (ventricular), titulación de farmacológico, manejo de PPC terapia con insulina manejo de isquemia cerebral tardíaRelación con PIC >20mmHg Pbt02 (<15 mm relación lactato: NA Actividad nodesenlaces se asocial con Hg) se asocial con piruvato >40 se colvulsiva se asocia peor pronóstico peor pronóstico asocial con peor con PIC, relación pronóstico lactato: piruvato y atrofia cerebral Curr Opin Crit Care 2012, 18:000–000
  31. 31. MONITORÍA EN UCI Na⁺⁺Osmolaridad plasmática Límites 280-295 mOsm/L Hipertonicidad: Diabetes insípida Hiperglicemia Iatrogénica: Manitol SS hipertónica Hipotonicidad: Cerebro perdedor de sal SIADH Neuroanestesia Cap 20. pag 450 - 473
  32. 32. Monitoría terapia osmóticaGap osmolar: Manitol:1.86 (Na + K) + (BUN/2.8) + (glucosa/18) + 10<55 mmol/kg H2O: disminución falla renal
  33. 33. MONITORÍA EN UCIMonitoría ventilatoria Autorregulación alterada Evitar hipoxia Hiperventilación: pH dentro de lo normal Indicada: No hiperventilación Cortos periodos HTEC refractaria profiláctica Formas de monitoria: Normocapnia ETCO2 Gases arteriales Neuroanestesia Cap 20. pag 450 - 473

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  • isabellamar

    Mar. 19, 2015
  • adavila

    Jul. 13, 2015
  • Juankss

    Dec. 3, 2016
  • IsabelFernandez63

    Jan. 17, 2017
  • JorgeSilva801

    Aug. 2, 2019
  • XiomaraPeaRuiz

    Feb. 17, 2020
  • HyfGarcia

    Sep. 25, 2020
  • CarlosBaca17

    Jul. 17, 2021

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