Anestesia aneurisma de aorta abdominal

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Anestesia aneurisma de aorta abdominal

  1. 1. Anestesia paraAneurisma de AortaAndrés Guillermo Barrios Garrido Anestesiología y Reanimación Universidad de Antioquia
  2. 2. Aneurismas de la AortaDefinición• Arteria es Aneurismática cuando diámetro supera 1,5 veces su valor normal.• Dilatación que compromete todas las capas.• Diámetro AP = ó > 3 cm. Adventicia – media• Pseudo-Aneurisma: No Trauma, Infecciones compromete todas las capas. , Cx
  3. 3. Aneurismas de la AortaClasificaciónI. Forma Forma Huso ó Fusiforme: • > Común, > mortalidad, H:F 2:1 Forma Bolsa ó Secular : • Mas localizado. Disección: Separación Intramural dentro capa media aortica. Seminars in Cardiothoracic and Vascular Anesthesia, Vol 9, No 3 (September), 2005: pp 227–240
  4. 4. Aneurismas de la AortaClasificaciónII. Localización y Distribución • 16% Aorta Ascendente. • 10% Descendente.Distribución • 7% Arco Aórtico o Torácica (30% - 40%) o Toraco-Abdominal (33%) o Abdominal ( 33% con 90% Infrarrenal) Seminars in Cardiothoracic and Vascular Anesthesia, Vol 9, No 3 (September), 2005: pp 227–240
  5. 5. Aneurismas de la AortaEpidemiologiaIncidencia Reportada Variable: – 3 a 117 casos/100.000/año. – Aumenta incidencia10% Población: Prevalencia 3 – si se realiza búsqueda activa. – Incidencia en aumento ( mejor diagnostico) -Edad.Mortalidad atribuible 2,4%/año. - Genero.Ruptura 1- – 21 casos/100.000/año. Tabaquismo ActivoEU = 15.800 Muertes/año Epidemiol Rev 1999; 21(2): 207-221.
  6. 6. Aneurismas de la AortaEtiología Por que falta la elastina??• Predisposición Genética: -T ½ elastina 40 – 70 años. – 5 a 28%Aorta no la produce. consanguinidad - familiares 1 grado desarrollaran AA. - Desbalance Proteólisis/ Anti Proteólisis. – Aparición mas temprana en la vida. - Inflamación ( – Síndrome Marfan y Ehlser Danlos Autoinmune, tabaquismo, HTA)• Adquiridos y Espontáneos Características Degenerativas = Falla de Material Capa Media ( Elastina y Colágeno)
  7. 7. Aneurismas de la AortaFactores de Riesgo • EPOC • Enfermedad Coronaria RR 2,6 a 9,0 • EAOC Periférica. • Aneurisma en otras localizaciones. Eur J Vasc Endovasc Surg 2000; 19(3): 299-303.
  8. 8. Aneurisma de Aorta AbdominalHistoria NaturalDiámetro inicial Expansiónun AAA es hacia la expansión Evolución Natural de anual Ruptura anual Ruptura a 5-6 (mm) (%) esporádica o gradual en su diámetro. años (%) AAA (cm) Acumulación trombos murales por flujo turbulento.Menor a 4.0 1-4 0 1 Tres principales complicaciones: 1De 4.9 4-5 21. Ruptura.De 6.0 7-8 4-9 202. Eventos Isquémicos Tromboembolicos.De 7.0 SR 7-10 403. Compresión o erosión estructuras vecinas.Mayor a 7.0 SR 20-33 50 Ojo = Diámetro AP inicial ppal factor de predicción expansión y ruptura Joint Council of the American Association for Vascular Surgery and Society for Vascular Surgery
  9. 9. Aneurisma de Aorta Abdominal •¿¿Búsqueda activa de AAA?? •Hombres 60 años de edad, gemelos o hijos deo Altapte con AAA =asociado a ruptura (80 – 90%) mortalidad EF + Ecografía abdomen. • Hombre electiva (2 10%) vs correcciónAsintomático,–65 – 75 años yo Mayoría cursan+de manera asintomática. fumadores = EF Ecografía en ese periodo de vida.o Disminución Mortalidad asociado a AAA en 42% interviniendo a tiempo aneurismas diámetro > 5,4 cmo Recomendaciones Joint Council of the American Association for Vascular Surgery and Society for Vascular Surgery
  10. 10. Aneurisma de Aorta AbdominalPresentación Clínica1. Asintomáticos: – > Pacientes. – Resultado de estudio por otras patologías. – Se debe tipificar riesgo de Cto ( Factores de riesgo). – Clásicamente: Masa pulsátil epi-mesogastrio ( Baja sensibilidad 30%) – Baja Especificidad ( Aorta en delgados) – Descartar aneurismas sistema periferico.
  11. 11. Aneurisma de Aorta AbdominalPresentación Clínica2. Sintomáticos Ruptura Aneurisma Abdominal• Ppal-Dolor abdominal Severo y continuo problema = Dolor Continuo varios días evolución ,( irradiado Lumbar Lumbar) Intenso Abdomen bajo o ( 80% - 100%)• Dolor Perdidao testicular = Compresión estructuras - genital Transitoria de Consciencia vecinas o expansión, sangrado o perforación. (50%)• Síntomas embolismola palpación. - Dolor a agudo vs crónico.• SangradoInestabilidad hemodinámica - tracto digestivo. dependiente de compensación.
  12. 12. Aneurisma de Aorta AbdominalAneurisma Abdomen Roto• Mayoría de AAA rompen hacia peritoneo.• Contenido del sangrado = Estabilidad.• Ruptura a peritoneo = Ppal Causa de Muerte Choque Hipovolemico.
  13. 13. Aneurisma de Aorta AbdominalMétodos Diagnósticos Ecografía de Abdomen modo B: • Excelente Aorta Abdominal. • Desde arterias renales a su bifurcación. • Sensibilidad = 92 – 99%. AAA no Roto • Especificidad = 100%. • Uso: Búsqueda Activa de AAA. Método dxtico inicial. Seguimiento ( Bajo costo)
  14. 14. Aneurisma de Aorta Abdominal Angio TAC helicoidal – Dimensiones del Aneurisma. – Reconstrucciones Multiplanares. – “Estándar de Oro” – Extensión proximal y distal de AA. – Longitud de Aorta Sana – Ojo: Permite determinar signos inflamatorios, ruptura inminente. – Indicada sin ecuanum para determinar tipo de Intervención quirúrgico.
  15. 15. Aneurisma de Aorta Abdominal Angio Resonancia: • Tan buena S y E como Angio TAC. Indicada actualmente de contraste. • No requiere uso de medio solo cuando se realizar indica RMN. • Indicado cuando se contra manejo Endovascular. Arteriografía: Antes de Angio TAC: Estándar de Oro. Actualmente no usado como modalidad diagnostica Trombos dificultan medición real de tamaño.
  16. 16. Aneurisma de Aorta AbdominalEnfoque diagnostico• Simple, basado en hallazgos clínicos: – Dolor abdomen + sospecha EF = Ecografía TAC. – Inestable Hemodinamicamente + Sospecha AAA roto = Angio TAC ( de no contarse Ecografía) Ruptura = Cirugía Inmediata. – AA integro y sin signos de ruptura próxima: Buscar otras causas de dolor abdominal.
  17. 17. Aneurisma de Aorta Abdominal Tratamiento Asintomático = Corrección Quirúrgica: La decisión de llevar a Cx altamente dependiente de:  Diámetro > 5,5 cm -Posibilidad de realizar seguimiento Extra  Tasa Crecimiento > 1,0 cm/año. Hospitalario.  Sintomatología progresiva. - Preferencia paciente.  Sin embargo QUIRURGICO DEL PACIENTE -RIESGO puede evaluarse en pacientes de bajo riesgo quirúrgico y vascularpaciente con - Experiencia del cirujano deseo ( Mortalidad no > 2 a 6%) AA entre 4,5 a 5,5 cm.N Engl J Med 2002; 346:1445–52.ACC/AHA guidelinesAnn Intern Med. 2007;146:735-741.
  18. 18. Aneurisma de Aorta AbdominalPaciente Sintomático• Dolor abdominal no explicado por otra causa +• Estabilidad hemodinámica + a la Mortalidad Asociada• Imagen con AAAentre 26 – 15% en sin signos de corrección > 4,0 cm con o esta ruptura inminente condición Alto riesgo Ruptura, Cx los mas pronto posible Valoración Pre Anestésica y manejo de Comorbilidad de manera Optima
  19. 19. Aneurisma de Aorta AbdominalRuptura AAA• Cirugía de manera inmediata.• Tener en cuenta: – Reanimación previa no muy agresiva antes de pinzado aórtico. – Meta PAM 60 – 70 mmHg.• Tipo de Intervención altamente dependiente de características: LE vs Endovascular. Mortalidad Peri Cx: 40 – 70%
  20. 20. Aneurisma de Aorta AbdominalValoración Pre anestésica• Lineamientos de Manejo Peri Operatorio de pacientes llevados a cx no cardiaca.• La cirugía de aorta es el procedimiento de mayor riesgo quirúrgico luego de Cx cardiaca.• Mortalidad Peri Cx > 5%.• Requiere de un examen cuidadoso y objetivo.• De ser posible = Optimización Condición CV previa Guidelines for pre Operative cardiac risck assesmente and Perioperative cardiac managmente in non cardiaca surgery . ESC 2009
  21. 21. Buen riesgo Riesgo moderado Alto riesgoEdad < 70 años Edad de 70 a 80 años Edad mayor a 80 añosActivo físicamente Activo Inactivo, resistencia física bajaSin enfermedad cardiaca EAC estable, EAC significante, IAM reciente, oculta IAM remoto, angina frecuente, ICC, FE FE > 35% <25%Sin coomorbilidades de EPOC leve EPOC limitante, ortopnea, importancia Creatinina 2-3 dependencia al oxígeno, VEF1 < 1.0 lt por segundo Creatinina > 3 Hepatopatía: tiempo de protrombina prolongado, albúmina bajaAnatomía normal Características anatómicas adversasCaracterísticas del AAA Características adversas del favorables AAAMortalidad quirúrgica Mortalidad quirúrgica prevista, Mortalidad quirúrgica prevista, prevista, 1%-3% 3%-7% 5%-10%. Cada coomorbilidad adiciona 3%-5% al riesgo de morir ACC/AHA 2005 practice guidelines for the management of patients with peripheral arterial disease
  22. 22. Aneurisma de Aorta AbdominalOptimización Medica Pacientes de alto riesgo quirúrgico y comorbilidades asociadas
  23. 23. Aneurisma de Aorta AbdominalAspectos Quirúrgicos relevantes1. Abordaje Quirúrgico2. Presencia de condiciones anatómicas que dificulten la disección quirúrgica Cli Nort America Anesthes, 2005:33
  24. 24. Aneurisma de Aorta AbdominalAbordaje Quirúrgico• Transperitoneal (Supino). – Preferida cuando Sangrado: Lumbar • El acceso a la iliaca derecha o a la arteria renal derecha es necesario Izquierda, gonadal, • Puente aortobifemoral adrenal y venas renales Lesión de venas Iliacas – Disección proximal. Meta de esta Técnica – Disección distal.
  25. 25. Aneurisma de Aorta AbdominalAbordaje Quirúrgico• Retroperitoneal – Decúbito lateral derecho. – Retorno mas rápido de la función intestinal. – Evita la evisceración. – Menor dolor POP. – Menores complicaciones pulmonares. – Indicado: • Aneurismas inflamatorios - Prótesis infectadas • Fibrosis Retro Peritoneal. • Arterias renales Accesorias ( Mas fácil disección) – Qx abdominal previa.
  26. 26. Aneurisma de Aorta AbdominalComplicaciones Anatómicas• Anormalidad anatómicas arteriales – Venosas.• Aumento riesgo de sangrado Intra Operatorio.• Riñón en herradura = Múltiples arterias renales accesorias.• Vena cava retro – Aortica. Indica revisión Pre Operatoria de los estudios Imaginologicos
  27. 27. Aneurisma de Aorta AbdominalPato fisiología de Clampeado Aórtico
  28. 28. Aneurisma de Aorta AbdominalPatofisiología de Clampeado Aórtico1. Clampeado de Aorta• Fisiología Multifactorial• Dependiente de: – Nivel de Clampeado ( ppal determinante) – Función Miocárdica de base. – Enfermedad coronaria previa. – Tipo de enfermedad Aortica (Aneurisma – Enf Oclusiva). – Grado de Colateralizaciòn vascular. – Estado de Volemia. – Técnica Anestésica empleada ( Manejo medicamentoso)
  29. 29. Aneurisma de Aorta AbdominalClampeado Aórtico• Aumento de la Impedancia = 50%. Depende:• HTA secundaria (Ventricularsi Infra- renal): -Función 7 – 10% Preservada. – Puede serSanguíneo Coronario Conservado. - Flujo mayor si flujo visceral comprometido.• FC-Normal o levemente disminuida. carga Respuesta a cambios de Precarga y Pos• Gasto cardiaca: – Controversial su respuesta. – Puede aumentar o disminuir entre 9% - 33%.
  30. 30. Aneurisma de Aorta Abdominal Falla Cardiaca AgudaSeminars in Cardiothoracic and Vascular Anesthesia, Vol 9, No 3 (September), 2005: pp 227–240
  31. 31. Aneurisma de Aorta Abdominal ¿ Que pasa con el Volumen? Clamp Supra Celiaco Clamp Infra celiacoSeminars in Cardiothoracic and Vascular Anesthesia, Vol 9, No 3 (September), 2005: pp 227–240
  32. 32. Aneurisma de Aorta AbdominalManejo de los cambios hemodinámicas• Disminuir la Pos carga ( Dilatadores arteriolar)• Normalizar Precarga ( Venodilatadores)• Facilitar flujo Sanguíneo Coronario.• Conservar ContractibilidadMantener Presión Evitar IsquemiaPerfusión Visceral ( Miocadica ( 30% PA alta) si Enf Coronaria)
  33. 33. Aneurisma de Aorta AbdominalDesclampeado Aórtico• Efecto primario y clínicamente mas relevante = Hipotensión Arterial : – Disminución Abrupta de RVS. – Hipovolemia Central ( Secuestro Vlm sanguíneo) – Acumulación y liberación metabolitos depresores y vasodilatadores. SRAA – Acidosis – Lactato – Radicales Libres de Oxigeno – PG – Degranulación Neutrofilos – Complemento
  34. 34. Aneurisma de Aorta AbdominalMedidas de Control Hemodinámico• Disminuir tiempo de Clamp y de isquemia.• Mejorar Volemia previa a liberación Clamp.• Liberación de Clamp Gradual.• Descontinuar todo vasodilatador previo.• Vasoconstrictores = Adrenalina – Noradrenalina.• Hipotensión Severo Re – Clampeo• Aumento de CO2 expirado.
  35. 35. Aneurisma de Aorta AbdominalEfecto Sistémico del Clamp1. Riñones:• Incidencia IR en reparo AAA = 5,4%.• Hemodiálisis: 0,6% Alta Mortalidad.• Aumento riesgo si Clamp Supra Renal.• Factores de riesgo: – IR pre Operatoria. – Falla Cardiaca previa. – Tiempo de Isquemia > 30 min.
  36. 36. Aneurisma de Aorta AbdominalEfecto Sistémico del Clamp1. Riñones:• Etiología = – Necrosis Tubular Aguda. Cambio en TFG pueden observarse – Bajo GC, Émbolosmeses posterior a Cx!! aortica. hasta 6 de placa ateromatosa – Trauma quirúrgico renal. – Aumento Resistencia vascular renal = Disminución Flujo Renal Cortical. OJO Flujo sanguíneo renal cae hasta 40% en Infrarrenal
  37. 37. Aneurisma de Aorta Abdominal2. Renal• Manejo medico:1. Manitol:• El mas usado.  Sistema de Scavengen de Radicales Libres• Se supone quedurante reperfusión. renal de Oxigeno ( disminuye Consumo Controvertido)•  Dosis = 12,5 – 25 grm antessanguíneo renal durante Atenúa la disminución en flujo del Clamp Aórtico clamp infra renal .• Vasodilatador, estudios adecuados que validen su De nuevo: No aumento PG E, disminuye R-A, mejora efecto Nefroprotector flujo sanguíneo hacia corteza renal. Interactive CardioVascular and Thoracic Surgery 7 (2008) 906–909
  38. 38. Aneurisma de Aorta Abdominal8 RCT (5 de 1961 – 1965 con nivel de evidencia 3b o 4 midiendogasto urinario, y 3 de 1986, 1996 y 2002 con nivel de evidencia1b), 319 pacientesNingún estudio a demostrado una reducción clínica de falla renal deestos pacientes.
  39. 39. Aneurisma de Aorta Abdominal2. Furosemida• Inhibe absorción tubular de electrolitos.• Vasodilatador Intra-renal.• Uso en esta situación controversial.• Puede convertir un estado de bajo GU a uno alto, mas fácil de manejar POP.• Manejo cuidadoso de balance Hidro – Electrolítico (Hipomagnesimia – Hipocaliemia)
  40. 40. Aneurisma de Aorta Abdominal3. Dopamina ( 1 – 3 ug/Kg/min) Cada vez mas reevaluado su uso. Teóricamente = Inhibe transporte tubular de sodio y redistribuye flujo renal. No evidencia de evitar IA por Cx de Aorta4. Fenoldopam• Receptor selectivo dopamina ( D1) 0,03 ug/Kg/min ( No cambios• Vasodilatador – Natriuretrico. hemodinámicas sistémicos)• Reportes de mejora Función renal POP.• Mas usado en Falla Renal Previa.
  41. 41. Aneurisma de Aorta Abdominal3. Medula Espinal • Isquemia ME es rara pero potencialmente devastadora. • Incidencia de paraplejia es < 1% para reparación Aneurisma Infrarrenal • Mas común entre mas alto clampeado.4. Intestinal  Incidencia complicaciones 1% - 7%.  Colitis Isquémica = 0,6%  Aumenta cuando clampeado Supraceliaco.
  42. 42. Aneurisma de Aorta AbdominalManejo Anestésico• Manejo guiado por Metas:- Adecuada valoración Pre Anestésico: Riesgos y Isquemia Miocardica, Isquemia Optimización manejo medico. Visceral, Coagulopatias e- Mantener adecuado Hipotermia • Vlm Intra vascular. Función Vascular y • Gasto Cardiaco. Miocardica • Oxigenación Tisular. - Reconocer rápidamente complicaciones asociadas.
  43. 43. Aneurisma de Aorta AbdominalMonitoriao Monitoria Estándar + TEMEPERATURA.o EKG con énfasis en Isquemia Miocadica ( DII – V5 – V4) = 80% episodios isquémicos.o Línea Arterial = Cambios hemodinámicas latido – Latido.o Ecocardiografia TEE: • Cambios en Motilidad ventricular antes que cambios ST. • Estado de volemia antes clampeado – pre desclampeado.
  44. 44. Aneurisma de Aorta AbdominalMonitoriao Catéter de Arteria Pulmonar = Isquemia Sub Endocardica = Aumento Aumento PCP + Anormalidad Onda : > 80% en presiones llenado VI en fin de diástole. pacientes con Isquemia Miocardica.
  45. 45. Aneurisma de Aorta AbdominalMonitoriao Catéter de Arteria Pulmonar = Pensar en usar cuando: • Nivel de clampeado. • Potencial recambio de vlm sanguíneo. • Función Cardiaca pre cirugía. • Presencia de comorbilidades serias. Probablemente no necesario en:  AAA infra renal sin enfermedad cardiaca significativa. No Falla Cardiaca = PVC α PCP
  46. 46. Aneurisma de Aorta AbdominalTécnica Anestésica• Técnica de pre medicación – Inducción – Mantenimiento = Altamente Variable.Pre medicación• Ideal minutos antes de llegar a sala.• BZD (Midazolam 0,5 mg + Fentanilo 25 – 50 mcg)
  47. 47. Aneurisma de Aorta AbdominalInducción – Mantenimiento• Meta: Estabilidad hemodinámica durante laringoscopia e Intubación.• Hipotensión: Bolos pequeños LEV ó Fenil- Efrina ( 20 – 40 mcg)• Mantenimiento: Técnicas balanceadas = – Opioides + Halogenados. – AG ligera + Epidural Anestésica Continua.
  48. 48. Aneurisma de Aorta AbdominalLEV y HemoderivadosIdeal mantener estado Euvolemico.Perdida de sangre muy variable, momentos críticos:1. Apertura de Aorta Nativa.2. Clampeado adecuado ( no fugas anteriores)3. Liberación clampeo. ( Fuga Anastomosis) Técnica de Ahorro Sanguíneo!!
  49. 49. Aneurisma de Aorta AbdominalManejo de Presión Arterial• Altamente dependiente de estado de Cx.• Previo a Clampeado = Infusión vasodilatador. – Empíricamente: PAS 90 mmHg ( Infra celiaco) – NTG –NTP( 10 – 20 mcg/min)• Suspender previo desclampeado.• Previo – Pos Desclampeado: PAS 150 – 160 mmHg pre Desclampeado – Carga LEV – Vasopresor ( Fenilefrina 20 – 50 mcg/min ó NA 1 – 2 mcg/min) North American Clinics Anesthesia, 2005, 33: 168
  50. 50. Aneurisma de Aorta AbdominalHeparina: Heparina a dosis de 100 U/Kg 5 minutos antes de Clamp. Dosis adicionales si tiempo pinza prolongado. TIH = Argatroban 350 mcg/Kg en 3 – 5 min.Hipotermia:  Bastante común en este tipo Intervención.  Aumento de morbi Mortalidad POP.  LEV calientes + Manta térmica de aire caliente.
  51. 51. Aneurisma de Aorta AbdominalEmergencia• Corregir anormalidades metabólicas y hemodinámicas ( > corrigen espontáneamente Pos desclampeado).• Acidosis severa = ¿Isquemia MII – Mesentérica?• AAA infra renal no complicado: – Extubación en sala segura. – Extensión grande, perdida sanguínea intra Cx, Estado hemodinámico = Extubar o no.
  52. 52. Aneurisma de Aorta AbdominalManejo AnalgésicoAnalgesia regional: • Manejo Anestésico Exitoso: Disminuye riesgo TVP y TEP. • Disminuye Ileo POP. Hemodinámica. -Estabilidad • Mejora-función Pulmonar. Sin dolor) Comfortable ( • - Normotermica. Baja incidencia Infecciones. - No CoagulopatiasMejor respuesta que analgesia Opioide IV.Menor estancia en UCI y Hospitalización. Epidural analgesia reduces postoperative myocardial infarction: a meta-analysis. Anesth Analg. 2001;93:853–858.
  53. 53. Aneurisma de Aorta Abdominal13 estudios, 1224 pacientesMenos dolor especialmente dinámico en los primeros 3 días POPReduce complicaciones:VM POP prolongada (Disminuye 20% el tiempo de intubación traqueal POP)Cardíacas globalesInfarto de miocárdicoGástricasRenales No se ha podido confirmar un efecto benéfico en la mortalidad POP
  54. 54. Aneurisma de Aorta AbdominalCuidado POP• Manejo de UCI.• Principales complicaciones POP: – Infarto Agudo del Miocardio. 2 primeros días – Falla Cardiaca POP – Sangrado POP = Técnica – HTA ( dolor??) – Gastro - Intestinal = Ileo Paralitico – Isquemia. Necrosis Colon Sigmoides ( 1 – 2%) = Alta causa de Sepsis y Mortalidad
  55. 55. Ruptura de AAA• Alto riesgo de mortalidad aun cuando se corrija.• Alta causa de: – Falla renal. – Respiratoria. – Hematológica. – TGI.• Estancia UCI prolongada. Arch Intern Med 1997; 157: 2064–8.).
  56. 56. Ruptura de AAAEstratificación de riesgo mortalidad POP > ó = 3 FR 100% En Emergencia Corte de 84 puntos Mortalidad POP < 84 = 28% Mortalidad 2 FR = 80% > 84 = 65% Mortalidad Mortalidad POP Continuing Education in Anesthesia, Critical Care & Pain j V 8 N1:2008
  57. 57. Ruptura de AAAManejo Pre OperatorioEs una emergencia y requiere una evaluación ágil y rápida.Se recomienda manejo anestésico por 2 Recomendado Anestesiólogos. de transfusión Masiva ( 6 – 4 – 1 ) Paquete Inclusive hasta 10 UGR Primer Anestesiólogo Segundo Anestesiólogo Antecedentes e HC ( Énfasis enf Preparando Medicamento y CV) equipo anestésico. Examen físico ( Busca signos de Orden de hemocomponentes. choque e Hipoperfusión tisular) Continuing Education in Anesthesia, Critical Care & Pain j V 8 N1:2008
  58. 58. Ruptura de AAAManejo Pre Operatorio Reanimación de Control de Daños Evitar administrar gran cantidad de LEV. ¿ Catéter Epidural? Sangre y otro hemocomponente solo si: Paciente en Choque Hemorrágico. -Estado Hemodinámico. - Ruptura Contenida. Signos de Hipoperfusión (Inconsciencia) - Posibilidad de Coagulopatias. Isquemia Miocardica Dolor severo ( Morfina IV titulada) Continuing Education in Anesthesia, Critical Care & Pain j V 8 N1:2008
  59. 59. Ruptura de AAAManejo Anestésico Dificultad para Inducción: • Depresión CV por agentes. No técnica mejor que otra • Relajación NM: Disminuye taponamiento muscular abdominal. Estabilidad Hemodinámica Objetivo: • VPP reducetitulación de Inductores con retorno venoso. • Reducción de Tono Simpático. Opioide Anestesia Basada enSe prefiere Línea arterial antes de Inducción y CVC posterior a esta.
  60. 60. Ruptura de AAAManejo POP• Hipertensión Intra – Abdominal Abdomen Abierto con cierre – Presión > programado en 2 – 3 días. 12 mmHg.• Síndrome Compartimental. – Presión Intra Abdominal > 20 mmHgFactores de Riesgo- Anemia. -Hipotermia.- Hipotensión Prolongada. - Acidosis Severa ( BE > -14)- Resucitación - RESUCITACIÓN LEV oCardiopulmonar sangre agresiva ( > 4 L/Hr)
  61. 61. Reparación Endovascular• EVAR descrita en 1991.• Técnica menos invasiva.• Menor Morbi – Mortalidad: – Menor estancia en UCI. Tasa de Éxito 90 – 97% – Menor tiempo de Hospitalización. – Anestesia local o regional.• Pacientes alto riesgo quirúrgico.• No siempre es requerida la anestesia general más si la presencia del anestesiólogo. Journal of Cardiothoracic and Vascular Anesthesia, Vol 21, No 5 (October), 2007: pp 730-742
  62. 62. Reparación EndovascularIndicaciones para EVAR• Pacientes asintomáticos de alto o muy alto riesgo y AA > 5,5 cm.• AAA sintomático o roto, independiente del diámetro y riesgo quirúrgico alto o muy alto para cx abierta.• Riesgo quirúrgico abierto bueno o Intermedio, con un AA > 5,5 cm y que sea preferencia del paciente.
  63. 63. Reparación Endovascular• Múltiples Estudios han tratado de demostrar las ventajas de EVAR: – Mortalidad a 30 días < 3%. – Menor estancia en UCI. – Conversión a cx abierta < 1% - 2,1%/año. – Tasa de ruptura anual 1% con mortalidad secundaria a 58%. – Valoración imaginologica frecuente ( cada 3 meses inicialmente) – Problemas = Endofugas Journal of Cardiothoracic and Vascular Anesthesia, Vol 21, No 5 (October), 2007: pp 730-742
  64. 64. Reparación EndovascularCaracterísticas Anestésicas• Cx de alta riesgo ( mismas características que cx abierta).• Lineamientos según guías AHA/ESC Circulation 105:1257-1267, 2002
  65. 65. Reparación EndovascularTécnica Anestésica• Local – Regional – General.• En ocasiones por loMortalidadde procedimiento No diferencias en extenso en técnicas se prefiere si en morbilidad sobre todo mas llevar a Ag – Sedación.• Altamente dependiente plan quirúrgico – Respiratoria ( 0% Local – 5% General) comorbilidades – estado hemodinámico.• En cuenta: – Probabilidad de convertirse en abierta. – Incisiones de mayor extensión.
  66. 66. Reparación EndovascularTécnica Anestésicao Estudio Multicéntrico retrospectivo.o 5,557 pacientes para EVAR.o 69% AG – 25% Regional – 6% Local.o Complicaciones cardiacas: • 3,7% - 2,9% - 1,0%o Estabilidad Hemodinámica ( AL>AG>>>AR) Influence of anesthesia type on outcome after endovascular aortic aneurysm repair: An analysis based on EUROSTAR data. J Vasc Surg 44:16-21, 2006
  67. 67. Reparación Endovascular • AL 183 (84%), AR 9 (4%), AG 25• 2007 – 2012 (12%)• 217 pacientes • De AL a AG 14 (7.6%), obstrucción VA y tos• Promedio 76 años • Mortalidad a 30 días con AL fue• EVAR electivo del 2.7% • Endofugas con AL 5 (2.7%) Se puede realizar exitosamente una EVAR con AL en el 75% de los casosTener en cuenta su impacto en la calidad de la imagen y la localización precisa de la endoprótesis, en los pacientes con anatomía complicada
  68. 68. Reparación Endovascular• Infrarenal con AG 4868, Espinal 429, Epidural 331, Local 391• 6009 EVAR electivos 2005 – 2008• Mayor morbilidad pulmonar con AG Vs. Espinal y AL• Mayor estancia 10% con General Vs. Espinal y 20% Vs. Local• Sin diferencias con Epidural• Sin asociaciones entre tipo de anestesia y mortalidad Entre menos invasiva la técnica anestésica, menor morbilidad POP de EVAR
  69. 69. Reparación EndovascularManejo Anestésico• Monitoria ASA Básica – Temperatura.• Accesos Venosos Periféricos de buen calibre.• Línea Arterial: – Posibilidad Inestabilidad Hemodinámica. – Gases Arteriales – Hto –Hb.• Sonda Vesical ( Monitoria Gasto Urinario)• CVC – CAP: Altamente dependiente de situación = Usualmente no Necesitado.
  70. 70. Reparación EndovascularConsideración POPo Dolor con manejo local vs regional.o AINES.o Síndrome Pos Implantación: • Fiebre Respuesta inflamatoria e • PCR. Inmune a material Injerto • Leucocitosis. Autolimitadoo Vigilancia UCI ( SPI – EndoFugas I – III)

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