GESTÃOINTEGRADADE SAÚDESISTEMAUNIMEDGerenciando os custos assistenciaisde forma sustentável          1
UNIMED DO BRASIL                   Autores                   João Augusto Rangel Martins                   Elias Antônio A...
GESTÃO INTEGRADA DE SAÚDE    ÍNDICE    1. Introdução					                                    12    2. Objetivos e Estrutur...
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PREFÁCIO  Vários são os fatores que contribuem para o aumento no custo real  assistencial dos planos de saúde, tornando pr...
1. INTRODUÇÃOO CENÁRIODA SAÚDE SUPLEMENTARREQUER MUDANÇASO segmento de saúde suplementar no Brasil conta com 37 milhões de...
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DESPESAS ASSISTENcIAIS DO SISTEMA UNIMED                                                          DESPESAS ASSISTENcIAIS D...
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OPERADORAS                         Evolução das receitas e despesas assistenciais das Operadoras                         -...
2. OBJETIVOS E ESTRUTURAConceitualmente a idéia de sinistralidade expressa a parcela de recursosempregados nas atividades-...
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ASPECTOS CONCEITUAISE REFERENCIAIS3. MODELOS ASSISTENCIAISSaúde e doença são conceitos diferentes que devem ser tratados d...
A tabela abaixo aponta as principais diferenças entre um modelo conceitual           Num extremo tem-se um modelo que ofer...
trabalhar com ferramentas de Managed Care (Cuidado Gerenciado). Nele,apresentou, basicamente, algumas ferramentas médica, ...
4. A SAÚDE COMO SISTEMA:        UM MODELO SIMPLIFICADO     Um sistema de saúde não difere dos aplicados aos outros setores...
Tomando como exemplo uma situação hipotética e utilizando o modelo de             	       • AMBULATORIAISsistema acima: a ...
4.3 Cadeia Produtiva do Setor de Saúde                                     • Aumento de atos médicos                      ...
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5. PREMISSAS PARA        O NOVO MODELO     5.1 Gerais     • Assegurar a boa prática médica, em que os que precisam recebam...
5.3 Externas na relação com contratados e cooperados• Garantir uma efetiva parceria entre a operadora e os prestadores 	  ...
6. O MODELO PROPOSTO     6.1 O papel da Tecnologia da Informação     Os sistemas de informática são ferramentas essenciais...
Esquema de Gestão Integrada de Saúde: infra-estrutura de TI                     6.1.1 Cerebrum                            ...
6.1.2 O Linfo                                                                    6.2 Principais Alterações RequeridasO Lin...
Drucker, programar e realizar as ações hoje, no presente, como única forma   a finalidade de se conhecer o perfil do novo ...
6.2.1.1 Área de Marketing                                                            • Como estavam os resultados do levan...
No Sistema Unimed não há um consenso entre as suas operadoras quanto          Entretanto, para iniciar o processo de conhe...
fazer um filtro dos que sofreram uma internação no período, bem como,                                INDIVIDUO            ...
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7. GESTÃO E INSUMOS        ESTRATÉGICOS     Gestão e informação correm paralelamente e se constituem nas ferramentas     u...
foco nas ações e programas de promoção e prevenção, linhas de cuidados       7.1.1 Coordenador de Prevenção em Saúdeetc. (...
Esquema Operacional da Coordenação de Prevenção em Saúde                     7.1.2 Equipe de Saúde Unimed (ESU)           ...
7.1.3 Coordenador Médico-Assistencial                                        Esquema Operacional da Coordenação Médico-Ass...
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Manual gis versãonov.2007

  1. 1. GESTÃOINTEGRADADE SAÚDESISTEMAUNIMEDGerenciando os custos assistenciaisde forma sustentável 1
  2. 2. UNIMED DO BRASIL Autores João Augusto Rangel Martins Elias Antônio Abreu Apoio GEMA – Grupo de Estudos do Modelo Assistencial J oão Augusto Rangel Martins (Coordenador – Unimed do Brasil) C arlos Augusto Cardim de Oliveira (Portal Unimed) Jurimar Alonso (Unimed do Brasil) Mauro Back (Unimed do Brasil) Alfredo Martini (Fundação Unimed) Elias Antônio Abreu (Unimed do Brasil) Viver para José Carlos de Barros (Unimed do Brasil) transformar o mundo. Unimed do Brasil Transformar Celso Corrêa de Barros - Presidente Luiz Carlos Misurelli Palmquist - diretor de Administração e Estratégia o mundo Thyrson Loureiro de Almeida - diretor Financeiro para viver João Batista Caetano - diretor de Integração Cooperativista Almir Adir Gentil - diretor de Marketing e Desenvolvimento melhor. João Mairton Pereira de Lucena - diretor de Desenvolvimento Regional Sizenando da Silva Campos Júnior - diretor de Desenvolvimento Regional2
  3. 3. GESTÃO INTEGRADA DE SAÚDE ÍNDICE 1. Introdução 12 2. Objetivos e Estruturas 24 Aspectos Conceituais e Referenciais 3. Modelos Assistenciais 28 4. A Saúde como um Sistema: um Modelo Simplificado 34 5. Premissas para um Novo Modelo 41 6. O Modelo Proposto 45 7. Gestão e Insumos Estratégicos 60 Aspectos Operacionais e Administrativos 8. Planejamento da GIS – Princípios Básicos 75 9. Como Gerir a Singular de Forma Sustentável 79 10. Aspectos Operacionais da GIS 83 11. stratégias para a implantação E do monitoramento de carteira 96 Funcionalidades do Cerebrum Anexos 199 Bibliografia 285
  4. 4. 7
  5. 5. PREFÁCIO Vários são os fatores que contribuem para o aumento no custo real assistencial dos planos de saúde, tornando premente a adoção de ferramentas mais eficazes nas gestões administrativa e estratégica das cooperativas médicas. O envelhecimento populacional, a constatação de um aumento na utilização dos serviços, a incorporação de novas tecnologias em procedimentos clínicos e cirúrgicos e, mais que isso, a “variabilidade” dos gastos com a assistência médica, diante das receitas geralmente fixas e pré-determinadas, fazem do gerenciamento dos Custos Assistenciais uma tarefa cada vez mais complexa, porém, ainda mais necessária. Neste cenário, a implementação de estratégias para a adequada gestão dos recursos nos sistemas de saúde consiste em desafios. Vários esforços têm sido feitos para racionalização dos serviços oferecidos pelos planos de saúde. Como alternativa, a Unimed do Brasil, além do objetivo de disseminar informações, fórmulas e dados estatísticos, propõe, neste documento, um modelo de Gestão Integrada de Saúde, que visa contribuir para o controle da sinistralidade decorrente da complexa relação entre os custos assistenciais e as receitas. João Batista Caetano Unimed do Brasil Diretor de Integração Cooperativista 9
  6. 6. 1. INTRODUÇÃOO CENÁRIODA SAÚDE SUPLEMENTARREQUER MUDANÇASO segmento de saúde suplementar no Brasil conta com 37 milhões debeneficiários de planos privados de assistência médica, de acordo com dadosoficiais da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), de dezembro de2006. Todo este contingente - amparado ou não pela legislação específicaem vigor (35% dos beneficiários de planos de saúde são anteriores à Lei9656/98, enquanto que 65% já estão associados aos planos novos) - buscaatendimento médico, que pode abranger desde uma simples consulta,pequena cirurgia ou procedimento de baixo custo e freqüência até ostransplantes de órgãos.Isto significa que cerca de 20% da população brasileira têm acesso aosserviços médicos hospitalares oferecidos pelas operadoras que atuam na áreade medicina supletiva.Trata-se de um mercado que apresenta baixo crescimento, como mostra ográfico adiante, pois depende basicamente do desenvolvimento econômicoe do aumento de renda da população. Ao fazer a análise do quadro deve-se, ainda, levar em consideração que no início nem todas as operadorastinham registro na ANS. 11
  7. 7. Segundo dados da própria Agência, ao final de 2006, o setor contava com O primeiro deles refere-se à cobertura de atendimento e às questões jurídicas1.486 operadoras registradas em todo o país, e apresentava um movimento que surgiram diante de uma nova realidade de mercado: a regulação. Comanual de cerca de R$ 40 bilhões em receita. base na denominada “lei dos planos de saúde”, a ANS estabeleceu o Rol de Procedimentos, uma cobertura mínima a ser garantida por todas asbeneficiários, evolução de Beneficiários e fonte Operadoras de Planos de Saúde. Entretanto, liminares judiciais têm obrigadoEvolução de Beneficiários com vínculos aos planos médico-hospitalares as OPSs a cobrirem procedimentos não previstos neste Rol, o que vem(Dez/2000 a Dez/2006). contribuindo para o desequilíbrio econômico destas instituições.Fonte: ANS - Sistema de Informações de Beneficiários - Dez/2006 Outro fator diz respeito à cultura da população e ao tipo de medicina, que 31.878.361 ao longo do tempo foi sendo implantado em nosso meio. Ambos são fruto 31.878.361 da cultura médica unicausal (relação entre agente etiológico, alterações 31.878.361 fisiopatológicas e um conjunto de sinais e sintomas) centrada na doença e no procedimento, que direcionou os investimentos do setor de saúde para o 31.878.361 31.878.361 aparato médico-hospitalar e farmacêutico, tendo a cura como meta. Como 31.878.361 31.878.361 conseqüência as pessoas passaram a ver o hospital como um centro de excelência para cuidar da saúde e os medicamentos, como a solução para suas doenças. A terceira causa está relacionada ao rápido avanço do conhecimento e ao DEZ/2000 DEZ/2001 DEZ/2002 DEZ/2003 DEZ/2004 DEZ/2005 DEZ/2006 desenvolvimento tecnológico aplicado à área de saúde. Pop. 171.2 Pop. 173.8 Pop. 176.3 Pop. 178.9 Pop. 181.5 Pop. 184.1 Pop. 187.8 %18.49 %17.88 %17.67 %17.71 %18.40 %19.08 %19.67 É indiscutível que a evolução dos meios de diagnósticos e terapias medicamentosas - a constante Transição Tecnológica - proporciona benefícios aos pacientes, na medida em que possibilita a instituição precoce de tratamentos.Soma-se a isto o fato que a regulamentação do setor, ocorrida em 1998, e acriação da ANS, trouxeram mudanças significativas ao segmento, em especial O avanço da tecnologia médica é, sem dúvida, de máxima relevânciapara a gestão das operadoras médico-hospitalares. A obrigatoriedade de para assegurar uma boa assistência à saúde. Entretanto, o enfoque nocoberturas mais amplas para doenças e procedimentos, as normatizações procedimento, agregando novas tecnologias, às vezes sem a devida validaçãofinanceiras e contábeis impostas pela legislação e a impossibilidade de livres clínica e de forma indiscriminada, vem contribuindo sobremaneira para aaumentos de preços, fizeram com que elas se atentassem para um novo elevação dos custos, sem a contrapartida de reais benfeitorias para o paciente,cenário: a ampliação dos direitos dos beneficiários e, também, a grande ou seja: muito esforço para pouco resultado, apontando para uma situação deprobabilidade de aumento de seus custos. insustentabilidade do setor.A seguir são expostos alguns fatores que têm determinado os aumentos dos A legitimação desta preocupação com os custos de novas tecnologias é dadacustos assistenciais, bem como suas conseqüências para as operadoras e para quando observamos, em levantamento realizado com 227 Unimeds em todoos beneficiários. o Brasil de forma representativa, a proporção de valores gastos em relação à quantidades de exames e terapias realizadas no Sistema Unimed: 12 13
  8. 8. DESPESAS ASSISTENcIAIS DO SISTEMA UNIMED DESPESAS ASSISTENcIAIS DO SISTEMA UNIMED Distribuição das despesas assistenciais em números de eventos e total 1º Semestre de 2006 de despesas monetária - 1º semestre de 2006. Quantidade Valor da Despesa de eventos Assistencial (R$) Distribuição % da quantidade de eventos Consultas Médicas 25.101.366 892.769.851 Consultas 30 23 Exames Complementares 44.816.293 982.994.595 Exames complementares 54 25 Terapias 6.002.934 207.105.178 30% Terapias 7 5 Atendimentos ambulatoriais 3.219.430 212.064.091 Atendimentos Ambulatoriais 4 5 Internações 664.855 1.474.235.791 Demais despesas assistenciais* 2.983.745 171.120.145 Internações 1 37 Total 82.788.623 3.940.289.653 Demais despesas assistenciais 4 4 * órteses e próteses, remoções e aluguel de equipamentos entre outras despesas assistenciais indenizáveis. Fonte: Arquivos SIP de 227 UnimedsBase: Total da amostra - 227 Unimeds Já o quarto fator é o fenômeno da Transição Demográfica, que dobrará a população de idosos no Brasil, passando dos atuais 8,6%, cerca de 15 milhões de pessoas com 60 anos ou mais, de acordo com o IBGE, para 30 milhões, no curto espaço de 25 anos. Em 2025, o Brasil passará da 16ª para a 6ª posição no ranking dos países com a maior população de idosos do planeta. Em 2050, o IBGE estima que cerca de 25% da população brasileira será de idosos. 14 15
  9. 9. Envelhecimento da População Paralelamente a esta quase “explosão demográfica” da população idosa,Projeção da população brasileira com 60 anos ou mais fruto da melhoria nas políticas sociais e, principalmente, da queda nosPeríodo 1980 - 2050 (IBGE - 2004) - em milhões de pessoas níveis de fecundidade e mortalidade ocorridas a partir de meados do século 64,1 passado, passou-se a observar um significativo avanço das enfermidades 52,1 crônico-degenerativas (segundo levantamento nacional do IBGE em 2003, 57 40,5 milhões de brasileiros, o que equivalia a 30% da população, declaravam ter 28,3 19,3 alguma doença crônica diagnosticada por médico) quando antes prevaleciam 16,8 13,9 as doenças infecto-contagiosas, caracterizando o chamado fenômeno da 9,9 7,2 Transição Epidemiológica. Essa transição é o quinto fator, e sobre ele será comentado um pouco mais, estabelecendo um caminho para o objetivo principal do modelo proposto: demonstrar que é por meio da promoção da saúde e da prevenção em todos os seus níveis, que serão alcançados melhores 1980 1990 2000 2006 2010 2020 2030 2040 2050 resultados na gestão de custos assistenciais, na administração clínica e na 6,0% 6,8% 8,1% 9,0% 9,8% 12,3% 17,0% 20,7% 24,6% qualidade de vida das pessoas. PRESENçA DE DOENçAS cRÔNIcAS NA POPUlAçÃO bRASIlEIRA Proporção da população com 60 anos ou mais em relação à população total. PRESENçA DE DOENçAS cRÔNIcAS NA POPUlAçÃO bRASIlEIRA Declaram ter doença crônica 30% Não tem doença crônica Declaram ter doença 70% crônica 30% 52.638.232 Não tem doença crônica pessoasENVElhEcIMENTO DA POPUlAçÃO 70% 52.638.232Distribuição dos beneficiários com vínculos aos planos médico-hospitalares,por faixa etária - Fonte ANS Set/2006 (em beneficiários, mil) pessoas % de beneficiários em 2006 (ANS) Proporção de pessoas com declaração de doenças crônicas, por grupos de idade - Brasil 2003. % da população em 2006 (IBGE) 77,6 Proporção de pessoas com declaração de doenças crônicas, por grupos de idade - Brasil 2003. % da população projetada para 2050 (IBGE) 64,5 46,6 77,6 11,44 24,6 64,5 11,2 7,92 9,4 46,6 5,75 9,1 5,05 5,29 24,6 3,64 2,8 1,66 1,16 11,2 9,4 9,1 60 a 69 anos 70 a 79 anos 80 anos ou + 0a4 5 a 13 14 a 19 20 a 39 40 a 49 50 a 64 65 ou mais 0a4 5 a 13 14 a 19 20 a 39 40 a 49 50 a 64 65 ou mais 16 17
  10. 10. Historicamente, o conhecimento da microbiologia possibilitou à medicina nosso país, o que dificulta a compreensão e a escolha da melhor forma deinterferir no curso das doenças transmissíveis, que eram um dos principais condução. A identificação antecipada do risco saúde é um fator que pode mini-problemas antes desta descoberta, e, assim, teve início a construção mizar perdas e também oferecer vantagens competitivas para as operadoras.equivocada de um modelo que passava a privilegiar as doenças e não osindivíduos. Mais tarde, por volta dos anos 1920 e 1950, na Inglaterra, EUA No Brasil existe um déficit de informações sobre a saúde da população e nãoe Canadá, começou a surgir o conceito de medicina preventiva, movimento se tem como rotina a investigação dos riscos atribuíveis para o favorecimentoresponsável pela introdução da epidemiologia clínica, privilegiando a pesquisa das doenças crônicas, o que não ocorre nos países desenvolvidos, onde ados fatores de risco e a estatística com critério científico. vigilância epidemiológica não está centrada apenas em desfechos (morbidadeO termo promoção de saúde, utilizado pela primeira vez por Sigerist em 1945, e mortalidade). Há ainda, em nível nacional, um grande foco nos fatores deassociado à prevenção de doenças, surge novamente como uma proposta risco modificáveis associados às principais causas de morte. Estudos de pre-de resgate, considerando o contexto sócio-ambiental e o indivíduo como valência de comportamento de risco são comuns – a exemplo dos que expõemelementos chave para a manutenção do estado de saúde, principalmente, o as mudanças nas condutas associadas ao risco de doenças cardiovascularesestilo de vida e o meio ambiente onde ele está inserido. (principal causa de morte em países industrializados) -, permitindo identificar osA mudança no perfil demográfico fez com que o cenário - caracterizado subgrupos populacionais mais expostos, além de auxiliar no desenvolvimentopor uma população jovem, no qual as doenças infecciosas, que em 1950 de intervenções mais eficazes e eficientes.respondiam por 40% do total de óbitos e, em 1980, por cerca de 10% - setransformasse num painel marcado por agravos crônicos à saúde, evento típico O modelo de gestão da assistência à saúde centrada nos aspectos adminis-de uma população idosa. Esta alteração reflete um impacto substancial no trativo-financeiros e atuariais, na doença e no hospital vem, a cada dia, secusteio e indica a necessidade de um redirecionamento das ações do setor de demonstrando mais inadequado para compatibilizar receitas com despesas esaúde. produzir efeitos que resultem em menor custo com maior e melhor qualidade da assistência à saúde das pessoas, quer no sistema público, quer no privado.Assim, um dos grandes desafios das empresas que respondem pela assistência Prova disso são os altos índices de sinistralidade observados no setor supletivo,médica suplementar no Brasil é continuar viabilizando um sistema no qual gerados pelo somatório dos fatores anteriormente identificados, e que podemos custos são ilimitados e crescentes e com diversos fatores contribuindo levar as operadoras à beira da insustentabilidade.para a elevação progressiva do custo/saúde, agravados pelo envelhecimentopopulacional e o avanço das novas tecnologias em saúde, que exercem Segundo dados da ANS, divulgados em dezembro de 2006, no período deum impacto substancial no financiamento das operações do setor. Neste 2001 a 2006, as receitas das contraprestações pecuniárias das Operadoras depanorama, um importante questionamento é se o aparelho formador - a Planos de Saúde, excetuando-se as Odontológicas, aumentaram em 79,98%,sociedade e as operadoras de plano de saúde - estão se preparando para esta enquanto que as despesas assistenciais variaram em 77,67%. Estes índicesrealidade. mostram que as despesas apresentam variações crescentes e, praticamente, empatam com a variação percentual de receitas no período.A Organização Mundial da Saúde, em seu Relatório Mundial sobre DoençasNão Transmissíveis e Saúde Mental, publicado em 2002, já chamava a atenção Por outro lado, a relação entre as despesas assistenciais (gastos com assistênciados tomadores de decisão do setor para o avanço das doenças crônicas. Neste médica, excetuando-se os administrativos e comerciais) e as receitas, que refletemesmo documento, o organismo recomendava políticas de gerenciamento o índice de sinistralidade, figurava na casa dos 79% a 81% entre os anos demédico e comportamental objetivando a prevenção. 2001 e 2006. Segundo estudos atuariais, esta porcentagem deveria ficar abaixoEmbora seja muito abordado, o tema gestão de risco é pouco estudado em dos 75% para manter o equilíbrio financeiro das operadoras. 18 19
  11. 11. OPERADORAS Evolução das receitas e despesas assistenciais das Operadoras - 2001 a 2006 (em Reais, milhões) 38.523 Receitas 35.200 31.289 30.241 Despesas 27.675 28.702 Assistenciais 25.042 25.482 21.403 22.524 19.817 17.020 2001 2002 2003 2004 2005 2006Despesas x 100 = 79,52 79,13 81,38 81,44 81,53 78,50 SinistralidadeReceitaFonte: Agência Nacional de Saúde Suplementar - Informações sobre beneficiários, operadoras e planos.Edição Dezembro 2006/ Competência Dez. 2006.Por estas razões é que a mudança da lógica assistencial se impõe como ummodelo transformador capaz de melhor adequar a relação custo/receita com aqualidade da assistência ao cliente.As ações de saúde, quer de promoção, prevenção, cura ou reabilitação, devemter seu foco voltado para a integralidade do indivíduo, sem desconsiderar oimpacto nos custos dos materiais de implante, órteses, próteses e síntese.É necessário, ainda, conhecer a carteira de beneficiários, por meio doestabelecimento do perfil epidemiológico e da seleção e avaliação de riscopara as ações de gestão de doenças e de casos, sempre respaldados pelosprincípios da boa prática médica, diretrizes e medicina baseada em evidência,entre outros. 20 21
  12. 12. 2. OBJETIVOS E ESTRUTURAConceitualmente a idéia de sinistralidade expressa a parcela de recursosempregados nas atividades-fim da operadora e deve ser utilizada parasubsidiar políticas de regulação e de remuneração dos cooperados, além deservir como parâmetro comparativo com outras operadoras, devendo ser,por isso, razão de um acurado modelo de gestão que, além de eficiente eeficaz, seja também efetivo.O objetivo principal do modelo de Gestão da Assistência à Saúde propostoao Sistema Unimed é a redução dos índices de sinistralidade, fundamentadano redirecionamento da lógica assistencial e amparada em ações depromoção de saúde, gestão de casos e de doenças, partindo-se doconhecimento prévio do perfil epidemiológico dos beneficiários para permitira seleção dos riscos a serem trabalhados.Ele deve ser adequado às características de cada uma das cooperativas,considerando os seus diferentes níveis de complexidade e tamanho, esempre dentro dos princípios éticos e da boa prática médica.Para contemplar um padrão que possa ser útil ao Sistema CooperativoUnimed, contribuindo para a racionalização dos custos assistenciais, omodelo está organizado em duas partes distintas: a primeira aborda osseus Aspectos Conceituais e Referenciais, de modo a embasar a segunda,com os Aspectos Administrativos e Operacionais a serem implantados nascooperativas.Inicialmente, são apresentadas as principais diferenças entre o modeloatual, centrado na doença, e o modelo proposto, centrado na saúde; aintegração interna a ser perseguida pela operadora, destacando-se ossetores de comunicação, marketing, atuarial e comercial; a importância datecnologia da informação como ferramenta de acompanhamento e controlede custos, riscos e ações de promoção e prevenção; a relevância e o papel deindicadores como insumos estratégicos de gestão; um modelo simplificado 23
  13. 13. de um sistema de saúde, enfatizando os atores envolvidos; e, finalmente, oesquema do modelo proposto, ressaltando as principais alterações e o planooperacional a serem implantados.Na segunda parte será exposto um conjunto de técnicas administrativas,financeiras e médicas a serem praticadas por todos os envolvidos naelaboração de um plano de saúde. Desta forma, será estabelecido o corretodimensionamento dos riscos, visando definir o tipo de tratamento a serdispensado, sempre com o objetivo principal voltado à minimização dosefeitos relativos às possíveis perdas. 24 25
  14. 14. ASPECTOS CONCEITUAISE REFERENCIAIS3. MODELOS ASSISTENCIAISSaúde e doença são conceitos diferentes que devem ser tratados de formadistinta, embora constituam um processo. O sistema de saúde que forneceserviços para tratamento da doença não é incompatível com um sistema quese preocupa em produzir saúde. Na verdade, eles são complementares.Dada a complexidade e multiplicidade de fatores envolvidos no processosaúde-doença, o foco na eliminação da doença como forma de viabilizara saúde e vice-versa é um grande engano, pois a ausência de moléstianão é sinônimo de saúde, assim como a sensação de sentir-se saudávelnão significa a inexistência de doença. Um modelo mais próximo do idealengloba de forma integrada, mas diversa, a coexistência de dois tipos deabordagem: uma voltada para a doença e a outra para a saúde, buscando-sea plenitude do bem-estar bio-psico-social e ecológico do indivíduo.No documento “Cuidados Inovadores para as Condições Crônicas” (OMS- 2002), a Organização Mundial da Saúde faz um alerta aos tomadores dedecisão para o fato do envelhecimento populacional e da mudança no perfildas doenças, além de apresentar alguns desafios do século 21 relacionadoscom a saúde. Dentre alguns pontos, o material também chama a atençãodos dirigentes para o apoio à uma mudança de paradigma na assistênciaà saúde; recomenda a integração dos sistemas de saúde, bem como acentralização do tratamento no paciente e na família (não no médico);sugere que os sistemas possam apoiar os pacientes em suas comunidades,além de enfatizar a importância da promoção de saúde e da prevenção dedoenças. 27
  15. 15. A tabela abaixo aponta as principais diferenças entre um modelo conceitual Num extremo tem-se um modelo que oferece maior liberdade para o clientetradicional amplamente utilizado pelas OPSs, em que se busca a saúde com o reembolso pleno dos serviços utilizados, incorrendo num maior riscocombatendo a doença por meio dos sintomas sentinelas, e o que contempla de demanda (a operadora não tem controle sobre a utilização), e do outro,a integralidade do indivíduo e do processo saúde-doença em seus diferentes exatamente o oposto, é um padrão mais restritivo, com o cliente tendoníveis, no qual está fundamentado o padrão proposto: direito a utilizar apenas os recursos próprios da operadora, incorrendo num maior risco operacional (o da verticalização, isto é, quando ela assume todas MODELO ATUAL MODELO INTEGRAL as etapas do atendimento). Entre os dois extremos encontram-se opçõesEnfoca a doença. Enfoca o indivíduo / paciente. intermediárias com rede credenciada ou com reembolso gerenciado.Preocupa-se com o curar. Preocupa-se com o cuidar. Hoje as operadoras estão procurando fugir do risco de demanda paraTem lógica na utilização de Tem lógica na produção de saúde. conseguir controlar melhor seus custos assistenciais. O modelo de redeprocedimentos. Relevante ação educativa. credenciada ainda é o mais usual. Contudo, observa-se uma tendência deAção educativa irrelevante. O micro-clima é a referência. verticalização no setor, com as operadoras buscando trabalhar com recursosO hospital é a referência. Valoriza a medicina geral e a visão próprios. O resultado dependerá sempre da parceria na gestão médica.Valoriza a especialização com sócio-epidemiológica.visão setorizada (desumanização). As perspectivas de evolução dos custos assistenciais praticados no modelo Baseia-se na multicausalidade das no qual o cliente tem maior liberdade não são favoráveis para as operadoras.Baseia-se na unicausalidade das doenças. Na medida em que o envelhecimento populacional avança, ocorremdoenças. Gera auto-responsabilidade pela mudanças no perfil das doenças, o que determina maior utilização dosNão gera auto-responsabilidade saúde. serviços, e surgem as novas tecnologias, que fatalmente acabam por serpela saúde. Amplia a percepção de incorporadas. Estes fatos determinam um aumento no custo real assistencial morbidade. dos planos, fenômeno descrito como “inflação médica”.Não amplia a percepção demorbidade. Fortalece a relação e fideliza o paciente ao médico. Outro fator complicador no gerenciamento de custos, principalmente num regime no qual as receitas são fixas e pré-determinadas, é a variabilidadeDo ponto de vista da administração e do gerenciamento dos custos dos gastos com assistência médica, cujos fenômenos são aleatórios eassistenciais, o esquema abaixo apresenta basicamente quatro modelos freqüentemente não previsíveis.de gestão, destacando-se os dois extremos, sendo que entre eles existeminfinitas possibilidades de desdobramentos: A tendência de elevação dos custos, combinada com a sua oscilação em torno de uma média (variação do risco) e os chamados eventos catastróficosModelos Assistenciais – aqueles que por serem imprevisíveis e terem custos extremamente elevados Reembolso Reembolso Rede Recursos distorcem toda e qualquer previsão atuarial -, fazem da Gestão dos Custos pleno gerenciado credenciada próprios Assistenciais uma tarefa cada vez mais complexa, porém mais necessária. Maior Maior economia No artigo apresentado no editorial do The British Medical Journal, por liberdade e maior controle Richard Smith (1997), intitulado O Futuro dos Sistemas de Saúde, o autor sugeria que para os sistemas de saúde se tornarem sustentáveis deveriam Risco de Demanda Risco Operacional 28 29
  16. 16. trabalhar com ferramentas de Managed Care (Cuidado Gerenciado). Nele,apresentou, basicamente, algumas ferramentas médica, de gestão e dedemanda, amplamente empregadas no modelo americano e, em algunsaspectos, também aplicáveis à nossa realidade.Atualmente já é possível observar algumas destas idéias em nosso meio, taiscomo: o compartilhamento de risco com prestadores, principalmente pormeio dos pacotes, a mudança nos incentivos financeiros para os prestadores,a co-participação dos usuários (fatores moderadores) e a utilização deprotocolos, entre outras.Nesse contexto - e a partir da implantação do Grupo de Estudos de ModelosAssistenciais (GEMA), da Unimed do Brasil, formado no Comitê Nacional deIntegração (CONAI) realizado em 2006, quando ocorreu um amplo debatesobre o tema “Repensando o Modelo Assistencial no Sistema Unimed” - temsido sugerida a possibilidade de aplicação de ações para gerenciamento daassistência à saúde de forma mais integrada.Estas atividades não estão voltadas apenas para equacionar os problemas deatendimento dos casos de alto custo, que tanto afligem as singulares.O modelo assistencial proposto vai além das ações de curto prazo e sugereo gerenciamento das doenças nos consultórios dos cooperados, bem comoatividades de promoção de saúde, principalmente no ambiente das empresase também em Centros de Saúde Unimed, que poderão ser implantados nofuturo, talvez bem mais próximo do que se possa imaginar.Atenta às rápidas mudanças, desde outubro de 2004, quando realizouo primeiro Seminário Nacional de Sinistralidade, a Unimed do Brasil vemestruturando esta proposta. Atualmente sugere, com base na visão docenário da saúde, nas expectativas atuais de seus beneficiários - em que maisdo que cortar custos esperam um compromisso com a qualidade de vida -,na necessidade de maior adequação receita/custos e na busca de soluçõesque dêem ao gestor mais agilidade com confiabilidade nas suas decisões,um modelo de Gestão Integrada de Saúde, utilizando ferramentasmédicas para ações de Promoção da Saúde, Gerenciamento de Doençae Gerenciamento de Caso, detalhadas adiante, no capítulo AspectosOperacionais e Administrativos. 30 31
  17. 17. 4. A SAÚDE COMO SISTEMA: UM MODELO SIMPLIFICADO Um sistema de saúde não difere dos aplicados aos outros setores, (como abaixo representado por um esquema simplificado) e compreende cinco componentes, sendo que qualquer alteração ou decisão tomada num deles, acarretará maior ou menor reflexo aos demais, produzindo mudanças. Isto mostra a necessidade de se ter amplo conhecimento da influência de todos eles, bem como dos instrumentos que subsidiam e respaldam a tomada de decisão em cada ponto por parte do gestor ou dirigente, pois dela dependerá o impacto, positivo ou negativo, sobre os demais. À exceção da Legislação, cuja compreensão é complexa e, muitas vezes, imprevisível nas três esferas dos poderes executivo, legislativo e judiciário, os demais são passíveis de certa previsibilidade, por meio da utilização de ferramentas e instrumentos de gestão adequados. Representação Esquemática de um Sistema Fechado 4 Legislação e Política 1 2 3 ENTRADA PROCESSAMENTO SAÍDA 5 FEEDBACK32 33
  18. 18. Tomando como exemplo uma situação hipotética e utilizando o modelo de • AMBULATORIAISsistema acima: a ausência de critérios e seleção de risco na entrada de um novo • PRONTO-SOCORROcliente pessoa jurídica ou física (1), bem como um contrato ineficiente com o • EXAMES E TERAPIASprestador ou a falta de auditoria e acompanhamento da internação hospitalar • INTERNAÇÕES(2), com conhecimento do impacto de cada item que a compõe, poderãoelevar de tal forma os custos que tornaria o resultado (3) insustentável para a O conhecimento desses itens se reveste de grande importância para aoperadora, dificultaria as medidas de correção (5) e, o que seria pior, geraria avaliação do desempenho da operadora, no quesito Custos Assistenciais.reflexos sobre a qualidade dos serviços prestados ao beneficiário. Além disso, a abertura de cada um deles permite analisar com profundidade todos os componentes das despesas, desde a sua origem. Com a totalidade dos gastos assistenciais tem-se a sinistralidade, cujo índice é calculado4.1 Atores do Sistema de Saúde em relação à receita total e apresentado em porcentagem. Assim, se uma operadora tem um Índice de Sinistralidade de 80%, significa dizer que elaO gerenciamento dos custos assistenciais deve considerar toda a cadeia gasta 80% da sua receita total para o pagamento de despesas de operação,produtiva da saúde de forma concomitante. Em destaque abaixo, os ou seja, consultas, exames, terapias e internações.principais atores que atuam no sistema de saúde, a partir de suas crenças einteresses: 4.2.1 Despesas Ambulatoriais 1. o beneficiário, que gera a demanda de saúde e utiliza os serviços; - Consultas em Consultório 2. o profissional da saúde, que intervém no processo saúde-doença; - Outros Atendimentos Ambulatoriais 3. o prestador de serviço/fornecedor, que fornece os insumos; 4. a operadora, que gerencia e/ou controla o consumo; 4.2.2 Despesas com Pronto-Socorro 5. o governo (que legisla, fiscaliza e controla); e 6. os dirigentes (que estabelecem políticas internas). - Honorários - SADT4.2 Componentes da Assistência à Saúde 4.2.3 Despesas com Exames e TerapiasBasicamente todos os itens referentes à utilização dos serviços colocados à - Exames Complementaresdisposição dos beneficiários podem ser agrupados, para efeito de melhor - Terapiascompreensão, por afinidade e estabelecimento de riscos associados acustos, como apresentado abaixo. Procurou-se manter o mesmo padrão de 4.2.4 Despesas com Internaçõesagrupamento, classificação e nomenclatura utilizados pela ANS/SIP (Sistemade Informação de Produto), com algumas adequações às características - Honoráriosdo Sistema Unimed e/ou abertura para melhor compreensão e análise dos - Diárias / Taxascustos inerentes a cada um dos grupos. - Mat/Med - Materiais de Alto Custo (OPMES) - SADT - Outros 34 35
  19. 19. 4.3 Cadeia Produtiva do Setor de Saúde • Aumento de atos médicos . Por doençaO esquema abaixo destaca os diferentes elos da cadeia produtiva do setor . Por pacientede saúde, mostrando que a influência de cada um, em maior ou menor . Por oferta de serviçosgrau, impacta na inflação-saúde, cujos reflexos recaem sobre as OPSs edeterminam o aumento dos índices de sinistralidade: • Medicina defensiva . Indústria jurídica sobre “erro médico” BENEFICIÁRIOS • Complexidade do Sistema FORNECEDORES PRESTADORES . Gerenciamento de Informações . Gerenciamento de Cadeia Negocial • Pressões de Mercado INFLAÇÃO . Competitividade na Saúde OPS . Competição pela Inovação . Incorporação de Novas Tecnologias • Diversos Fatores Médicos SAÚDE . Evolução do Conhecimento em Saúde . Quadro Profissional em Saúde PROFISSIONAIS E . Fatores Regulamentares (ANS) e Legais GOVERNO ENTIDADES DE CLASSE - Aumento de coberturas - Código de Defesa do Consumidor SINISTRALIDADE4.3.1 Fatores que influenciam o Custo-Saúde• Aumento da demanda por saúde . Fatores demográficos . Ampliação das áreas de atendimento em saúde . Fatores epidemiológicos 36 37
  20. 20. 38 39
  21. 21. 5. PREMISSAS PARA O NOVO MODELO 5.1 Gerais • Assegurar a boa prática médica, em que os que precisam recebam o procedimento, seja ele preventivo, diagnóstico, terapêutico ou de reabilitação, e aqueles que não precisam não o recebam. • Promover a visão sistêmica e não pontual do processo saúde-doença. • Redirecionar a lógica assistencial de um modelo de cura para o de produção de saúde. 5.2 Internas na organização da OPS • Integrar as ações dos departamentos da operadora voltando-os para a obtenção do objetivo principal: Atenção Integral à Saúde. • Fazer com que as informações cheguem aos gestores com confiabilidade e presteza para a tomada de decisão. A demora diante da identificação de um desequilíbrio de qualquer natureza compromete a operadora com seus beneficiários, prestadores e, principalmente, com a legislação em vigor. • Lembrar que os recursos financeiros são limitados, o que requer uma gestão acurada, de modo que se permita o acesso ao serviço sempre que o beneficiário necessitar. • Avaliar constantemente a qualidade do atendimento dispensado ao beneficiário em todos os pontos de contato com o Sistema.40 41
  22. 22. 5.3 Externas na relação com contratados e cooperados• Garantir uma efetiva parceria entre a operadora e os prestadores de serviço, pois dela depende uma boa qualidade da assistência, com efetividade e a um custo compatível com a realidade de ambos.• Respaldar o sistema de pagamento aos prestadores sempre em contrato, no qual deverão estar previstos todos os itens que compõem os serviços com os respectivos preços e/ou tabelas referenciais.• Dividir os riscos, priorizando os acordos, pacotes, kits, valores fechados etc, sempre que possível.• Ter ciência de que a responsabilidade da operadora vai muito além de prover o atendimento ou cuidar da operação. Há a obrigatoriedade de cumprimento da legislação em vigor, incluindo o CDC e as regulamentações previstas pela ANS e Anvisa, sob pena de sofrer as penalidades legais. 42 43
  23. 23. 6. O MODELO PROPOSTO 6.1 O papel da Tecnologia da Informação Os sistemas de informática são ferramentas essenciais para a implantação do modelo proposto. A troca de informações entre o sistema operacional utilizado pela operadora,e os sistemas Cerebrum (Busines Intelligence-BI, da Unimed do Brasil) e Linfo (gerenciador de ações preventivas da Confederação) é de suma importância para extração dos dados e, conseqüentemente, para transformá-los em indicadores, além de ser condição sine qua non para se iniciar qualquer trabalho na área de gestão de custos. Todos eles estão disponíveis para implantação nas singulares. As informações geradas no sistema operacional podem ser enviadas, de forma bruta, ao Cerebrum e ao Linfo, permitindo o processamento de acordo com as necessidades dos dirigentes e transformando-as em dados estatísticos e indicadores, gerando o que se denomina de Insumos Estratégicos de Gestão, verdadeiras bússolas que orientarão os gestores na tomada de decisão. Entretanto, isto não é o bastante. É fundamental que os dados brutos estejam cadastrados corretamente no Sistema de Gestão, respeitando- se uma padronização e parametrização capazes de impedir a entrada de “lixos” que necessitem do retrabalho de uma “higienização”. Observe o esquema a seguir, no qual é demonstrada a integração das três ferramentas anteriormente citadas e disponíveis na Unimed do Brasil, que permitem em curto espaço de tempo a implantação do Módulo de Gestão Integrada de Saúde (M-GIS) em qualquer singular do Sistema, dependendo de avaliação prévia feita pelas equipes envolvidas:44 45
  24. 24. Esquema de Gestão Integrada de Saúde: infra-estrutura de TI 6.1.1 Cerebrum INFORMAÇÃO O Cerebrum é uma solução informatizada de análise de dados e indicadores (ENTRADA) de desempenho, desenvolvida inicialmente pela Unimed Florianópolis e cedida à Unimed do Brasil para distribuição ao Sistema. Sistema BI – Business Intelligence, expressão utilizada para o conceito de tomada de decisão baseada em evidências, ou seja, são indicadores de desempenho pré- estabelecidos que permitem o planejamento de ações baseando-se em fatos. FEEDBACK O Cerebrum utiliza os dados extraídos do sistema de gestão utilizado Cerebrum Indivíduo Linfo na cooperativa, permitindo a sua consolidação em relatórios gerenciais. É um sistema desenvolvido com alta tecnologia, que possibilita as mais Op diversas visões da informação, tais como ordenações, agrupamentos, filtros e r a c i o nal por período, por área e por diversas outras variáveis, tudo com interface gráfica muito simples de se usar. INSUMOS ESTRATÉGICOS Entre suas funcionalidades estão: Indicadores (apresentados na forma de DE GESTÃO (SAÍDA) ranking, série histórica, avaliação de médicos fora do padrão etc.); Forma de Avaliação (apresentam diversos relatórios e indicadores sobre o Perfil dasComo exemplo da efetiva integração entre os sistemas de informática Especialidades e Perfil Hospitalar); Data de Atendimento e Competênciaadotados, pode-se citar: Faturamento.- O Cerebrum pode sinalizar a necessidade de uma ação referente ao Além disso, permite realizar uma análise mais apurada de algumas classes, Diabetes para o Linfo. O software identifica, por exemplo, os beneficiários tais como: Prestadores, Contratos, Produção Médica, Financeiro, Avançado que realizaram mais de dois exames de hemoglobina glicada num (pesquisa, documentos). determinado período. O Cerebrum utiliza ainda a ferramenta Cubo Olap, juntamente com a aplicação- O Linfo permite a formação de um grupo para certificação da informação, do Excel, para obter maior flexibilidade em relação à montagem de relatórios. contatos com os beneficiários e acompanhamento com avaliação das ações. Finalizado o trabalho, o software repassa as informações dos Estão pré-formatados no Cerebrum 76 indicadores, destacados em quatro participantes deste grupo ao Cerebrum e, assim, pode-se avaliar os custos, categorias, apresentados no item 7.2 e detalhados no anexo 1 deste Manual. em período anterior e posterior à sua formação.Além disso, pode-se ainda avaliar e comparar se a ação está tendo ou obteveo resultado previsto ou não. 46 47
  25. 25. 6.1.2 O Linfo 6.2 Principais Alterações RequeridasO Linfo, software desenvolvido pela Unimed do Brasil em parceria com a No contexto da integralidade da assistência à saúde, o indivíduo, no casoUnimed Porto Alegre, é o sistema gerenciador de ações de prevenção, que o beneficiário, passa a ser o centro da atenção da operadora e, assim,compreende a automatização da centralização de informações médicas e a deverá ser percebido por todas as suas áreas, departamentos e respectivosintegração entre clínicas, laboratórios e a Unimed. Ele disponibiliza soluções colaboradores, fundamentando o olhar integrado, que é a base da novaresponsáveis por extrair, coletar, analisar, parametrizar, acompanhar e Política de Atenção à Saúde.destacar resultados do histórico dos clientes, permitindo o gerenciamentotanto da promoção de saúde como da prevenção de doenças. Para isso, é necessária, primeiramente, uma verdadeira “integração interna” das ações da operadora a fim de alcançar os objetivos e metas propostos e,A aplicação da Medicina Preventiva é responsável pela parametrização do consequentemente, a busca de uma maior aproximação e co-responsabilidadesistema de base de dados e pela realização de pesquisa em uma interface de seus clientes, o que é de fundamental importância para o pleno êxitointeligente, que possibilita aos usuários realizarem filtros para todas as deste novo olhar.informações definidas na entidade DW (arquivos de carga com dados dosbeneficiários), bem como outros indicadores. Na seqüência, estão destacadas as principais áreas envolvidas e, de maneira sucinta, as respectivas alterações de ordem organizacional e recomendaçõesO Sistema de Medicina Preventiva é capaz de operar em dois formatos: sugeridas.Unimed Central e Unimed Local. No modo Central, todas as opções dosistema estarão disponíveis. Já no modo Local, algumas opções de edição e 6.2.1 Estruturar Porta de Entrada da Operadoraexclusão de informações poderão estar desabilitadas, pois estas informaçõespodem ser dados definidos pela Central. A quase totalidade das operadoras hoje desconhece os seus beneficiários, preocupando-se apenas em cadastrá-los, de maneira a permitir oOs indicadores são dados que compõem a Ficha de Informações do recebimento das contraprestações, saber a utilização para fins contábeis eBeneficiário (FIB) e são alimentados por meio de questionários do Processor promover o pagamento aos serviços contratados e cooperados.Web ou outras ferramentas de apoio. Desta maneira, os eventos e agravos à saúde ocorrem sem que se tenhaO sistema permite a criação de grupos de trabalhos para a aplicação de conhecimento e, consequentemente, sem que algo seja feito para minimizá-ações, ou seja, os Planos de Iniciativas são grupos de ações a serem aplicadas los até que, por meio dos serviços de auditoria médica, os dirigentes sãoem beneficiários selecionados nestes grupos. alertados para a existência de uma grande conta ou uma internação em UTI neonatal, gerando preocupação para os efeitos sobre o caixa.Além disso, o próprio software verifica o acompanhamento dos planos deações frente aos Grupos de Trabalho, permitindo gerar eficientes relatórios Tudo isto se dá devido a uma política voltada a aumentar o número degerenciais. beneficiários e gerar receitas, sem se preocupar com quem está sendo admitido, como se somente isto bastasse para manter a estabilidade da OPS. Muito além disso, é necessária uma política assistencial e um modelo de atenção à saúde capazes de, conhecendo-se a massa de novos beneficiários e o seu perfil epidemiológico, prover os meios para, parafraseando Peter 48 49
  26. 26. Drucker, programar e realizar as ações hoje, no presente, como única forma a finalidade de se conhecer o perfil do novo beneficiário, seja ele de umde “criar” o futuro. plano empresarial ou individual, por meio de instrumentos adequados ou da própria Declaração de Saúde, tendo como fundamentos a seleção deO esquema abaixo demonstra o abordado acima e faz parte do contexto riscos para, se necessário for, aplicação de Carência Parcial Temporária (CPT),a ser modificado, destacando a busca imediata da assistência médica agravos e recomendação de compartilhamento de risco, entre outros. A(linha pontilhada), sem que o beneficiário sofra qualquer abordagem ou seguir, o desenho proposto e, na seqüência, abordadas individualmente, asintervenção por parte da operadora. principais recomendações das referidas áreas: INDIVIDUO INDIVIDUO MARKETING PORTA DE ENTRADA MARKETING OPERADORA ÁREA COMERCIAL ÁREA COMERCIAL CLIENTE CLIENTE PERFIL EPIDEMIOLÓGICO COORDENAÇÃO MÉDICO-ASSISTENCIAL (Centrado na doença) EQUIPE DE SAÚDE AUDITORIA MÉDICA COORDENAÇÃO MÉDICO-ASSISTENCIAL (Centrado na doença) ASSISTÊNCIA MÉDICO- HOSPITALAR AUDITORIA MÉDICA RECUPERAÇÃO E REABILITAÇÃO DA SAÚDEDesta forma, o modelo que se propõe destaca, primeiramente, como no ASSISTÊNCIAesquema a seguir, a necessidade de se estabelecer uma Porta de Entrada MÉDICO- HOSPITALARda Operadora, integrando a atuação de áreas internas como, por exemplo, RECUPERAÇÃO E REABILITAÇÃO DA SAÚDEas de marketing, pela sensibilização do indivíduo no sentido da aquisiçãode um plano de saúde (e não de doença); e as atuarial e comercial, com 50 51
  27. 27. 6.2.1.1 Área de Marketing • Como estavam os resultados do levantamento epidemiológico comparados com metas previamente determinadas pela operadora?• Promover a prevenção de doenças e promoção da saúde como diferenciais • Como evoluíram as enfermidades, agora de modo mais detalhado? de produto. • Como estavam os indicadores de saúde de acordo com o modelo• Evitar divulgação da rede hospitalar, facilidades de atendimento e exames adotado (feedback)? de alta tecnologia.• Enfatizar o que pode ser feito para manter a saúde e prevenir doenças. 6.2.1.3.2 Na negociação de um novo contrato:• Direcionar e apoiar ações preventivas e de promoção à saúde.• Mudar o foco do hospital para o lar e a família. - A negociação deve induzir o contratante a ações de promoção e prevenção• Valorizar o humanismo e a qualidade de vida. à saúde, tais como:• Envolver a natureza e a ecologia. • Levantamentos dos dados epidemiológicos.• Transmitir segurança e tranqüilidade no atendimento hospitalar. • Aplicação de programas para evitar o aparecimento de doenças evitáveis.• Estabelecer ações para recepcionar os novos clientes que comuniquem • Buscar ativamente o diagnóstico precoce. informações relevantes sobre o processo saúde-doença, os direitos e • Cuidar dos já doentes para evitar que necessitem de internação ou que deveres como beneficiário, a utilização, a rede assistencial, entre outras. se tornem incapazes.• Valorizar o estilo de vida como Gerador de Saúde. • Seleção de riscos imediatos para elaboração de CPT, agravos e modelo de contrato (compartilhamento, co-participação).6.2.1.2 Área Atuarial - A fixação de preços deve ser feita de acordo com critérios técnicos, atuarias, demográficos e epidemiológicos.• Listar informações relevantes para a saúde dos colaboradores da empresa contratante.• Avaliar risco de enfermidade. 6.2.2 Estabelecer o Perfil Epidemiológico• Dimensionar os riscos em função do tempo (envelhecimento da carteira).• Valorizar contratos com menor risco e que se proponham a tomar ações Basicamente dois instrumentos podem ser utilizados para se conhecer as preventivas, que serão monitoradas e recompensadas caso os indicadores condições de saúde do novo cliente, de forma a permitir o dimensionamento melhorem. do risco a ser administrado, quer seja do ponto de vista individual ou coletivo, e aplicados a planos pessoa física ou empresarial:6.2.1.3 Área Comercial • Declaração de Saúde – Instrumento amparado pela Lei 6.2.1.3.1 Na renegociação do contrato, 9656/98 (art. e RDC...) e usado atualmente na maioria das OPSs fazer os seguintes questionamentos: de forma inadequada e de valor restrito ao “ato burocrático de inclusão de um novo beneficiário”, é de extrema importância para− O levantamento epidemiológico (questionário) foi aplicado? se ter minimamente informações sobre o perfil de saúde do novo− As ações propostas com base no questionário foram tomadas? E as cliente, principalmente dos planos individuais e familiares. medidas de prevenção primária foram adotadas?− Os rastreamentos (prevenção secundária) indicados foram feitos?− Qual a resposta evolutiva dos indicadores? 52 53
  28. 28. No Sistema Unimed não há um consenso entre as suas operadoras quanto Entretanto, para iniciar o processo de conhecimento do perfil dos novosa sua utilização como instrumento de informações e, muito menos, há uma ou mesmo de antigos beneficiários de uma empresa, quando devidamentepadronização que permita estabelecer o perfil epidemiológico da carteira de indicado e acordado com os empresários, é recomendável a utilização dabeneficiários para uso loco (regional) e que possibilite alimentar um banco avaliação do risco cardíaco, por este problema, hoje, estar mais ligado àde dados em nível nacional. morbidade e mortalidade da população em geral.Assim, nem a singular conhece o seu cliente para planejar programas e É de suma importância ressaltar que o software Gerenciador de Ações deações com bases epidemiológicas e nem o Sistema tem informações sobre os Prevenção, ou Linfo, permite a elaboração de questionários de quaisquerseus mais de 14,5 milhões de beneficiários para, por exemplo, buscar com o naturezas, diante da necessidade detectada pela Equipe de Saúde Unimed,poder público constituído as necessárias e adequadas políticas de saúde. inclusive para problemas como Obesidade Mórbida, Hipertensão Arterial e Diabetes, entre outros.A ANS, por meio da regulamentação da Declaração de Saúde, recomendauma quantidade mínima de informações e não impede a OPS de incluir no No anexo 2 é apresentado um modelo de questionário, tipo HRA, quedocumento outros dados do seu interesse, de forma a suplementar, até com atualmente vem sendo utilizado pela consultoria da Fundação Unimed nasa prevista e legalmente amparada Consulta Qualificada, buscando obter OPSs que contrataram seus serviços, como base para iniciar os trabalhos dede forma ética o perfil epidemiológico de seu novo cliente. Assim, poderá planejamento.prover os cuidados não somente para melhor abordar os seus problemas,mas também e concomitantemente prover as ações de promoção e proteção 6.2.3 Aplicar a Lógica da Integralidade da Saúdeà sua saúde. A lógica da integralidade da atenção à saúde, detalhada no esquemaO anexo 2 traz o modelo de Declaração de Saúde recomendado pela abaixo, consiste na atuação conjunta dos coordenadores de prevenção emUnimed do Brasil, fruto do consenso entre os integrantes do GEMA, cuja saúde - uma proposta a ser observada a partir da implantação deste modeloproposta é, além de prover informações relevantes para a suas OPSs e assim pela singular e cujas especificações estão detalhadas no item 7.1.1 - com osubsidiar sua ações, padronizar as informações mínimas a serem incluídas no coordenador médico-assistencial, representado pelo auditor, já contempladoBanco de Dados Nacional. no organograma das cooperativas. Esta iniciativa é viabilizada pelo fluxo de informações propiciadas pelas ferramentas Cerebrum e Linfo, cujos • Questionário – Mais adequado para planos empresariais, em dados são extraídos do sistema de gestão - por exemplo o Cardio, como foi que se tem um grande número de pessoas a serem avaliadas mostrado na representação gráfica do item 6.1. Entretanto, é importante num espaço curto de tempo, este instrumento é extremamente destacar que as ações se dão na base clínica, em torno do referencial eficaz na orientação de políticas negociais, ações de promoção e “indivíduo”. prevenção (primária e secundária), bem como na “previsão” de sinistros de impactos para a operadoras.Trata-se de um instrumento tecnicamente elaborado para permitir a avaliaçãodo risco e saúde, ou HRA (em inglês Health Risk Assentement), detalhadamais à frente, no item “Como construir a curva de custo no tempo”. 54 55
  29. 29. fazer um filtro dos que sofreram uma internação no período, bem como, INDIVIDUO quais e quantos foram identificados ao serem admitidos. Além disso, pelo Linfo é possível formar os respectivos grupos para o gerenciamento, PORTA DE ENTRADA MARKETING obtendo-se assim as informações para avaliação do impacto do programa, OPERADORA identificando falhas na “porta de entrada” pela eventualidade da omissão ÁREA COMERCIAL naquele momento, e assim modificar os procedimentos. CLIENTE INDIVIDUO PERFIL PORTA DE ENTRADA MARKETING EPIDEMIOLOGICO OPERADORA ÁREA COMERCIAL EQUIPE DE SAUDE CLIENTE PORTA DE ENTRADA OPERADORA PERFIL COORDENAÇÃO DE COORDENAÇÃO MÉDICO-ASSISTENCIAL EPIDEMIOLOGICO PREVENÇÃO À SAÚDE (Centrado na doença) EQUIPE DE SAUDE CENTRADO NA SAÚDE AUDITORIA MÉDICA PORTA DE ENTRADA SISTEMA COORDENAÇÃO DE COORDENAÇÃO MÉDICO-ASSISTENCIAL PREVENÇÃO À SAÚDE (Centrado na doença) ASSISTÊNCIA PROGRAMAS ESPECÍFICOS MÉDICO- HOSPITALAR UTILIZAÇÃO RECUPERAÇÃO E REABILITAÇÃO CENTRADO NA SAÚDE AUDITORIA MÉDICA PROMOÇÃO E PROTEÇÃO À SAÚDE DA SAÚDE SAÍDA ASSISTÊNCIA PROGRAMAS ESPECÍFICOS MÉDICO- HOSPITALAR UTILIZAÇÃO RECUPERAÇÃO E REABILITAÇÃO PROMOÇÃO E PROTEÇÃO À SAÚDE DA SAÚDE6.2.4 Promover Mudanças: Feedback SAÍDAO ciclo se completará com a retro-alimentação do sistema, a partir dosresultados obtidos (saída), propiciando as devidas alterações desde a portade entrada até o processamento, buscando-se novos resultados e mudançasde cenário.Um rastreamento pelo Cerebrum, no sistema de gestão da cooperativa,poderá, por exemplo, listar todos os beneficiários de determinada faixa etáriae identificar aqueles que realizaram um ou mais exames de hemoglobinaglicosilada no último ano, inferindo-se com probabilidade de quase 100%destes pacientes serem diabéticos. Na seqüência, há a possibilidade de se 56 57
  30. 30. 58 59
  31. 31. 7. GESTÃO E INSUMOS ESTRATÉGICOS Gestão e informação correm paralelamente e se constituem nas ferramentas utilizadas pelo gestor para a tomada de decisão, obviamente após receberem os adequados tratamentos. A primeira providência a ser adotada, considerando a sua importância e urgência no sentido da tomada de decisões, é de âmbito organizacional objetivando-se ter a informação padronizada, independentemente do setor, departamento ou área que a gera. Para isso é necessária, previamente, a uniformização de conceitos, utilizando-se a mesma metodologia e memória de cálculo, para que a informação ou indicador seja o mesmo, independente da origem da demanda. Ademais, a utilização de um único canal para o fluxo das informações deverá também ser pré-estabelecida, de forma a se evitar distorções, por conveniências, respaldadas em um modelo dicotômico, que é o ainda observado no setor de saúde. Assim, embora as ações devam estar em áreas distintas, porém integradas, a gestão dos custos, sob a ótica da assistência à saúde, não pode ser prerrogativa de uma ou de outra (medicina preventiva ou auditoria médico- hospitalar, por exemplo). Deve estar concentrada e sob a responsabilidade de um único gestor, tendo as informações como os verdadeiros insumos para a tomada de decisão. 7.1 Nova Visão da Gestão: organograma proposto O modelo Gestão Integrada de Saúde, cujo esquema foi apresentado anteriormente, requer, do ponto de vista organizacional e de acordo com o porte da operadora, a existência de duas coordenações subordinadas a um mesmo gestor, gerente ou mesmo dirigente: a de Prevenção em Saúde, com60 61
  32. 32. foco nas ações e programas de promoção e prevenção, linhas de cuidados 7.1.1 Coordenador de Prevenção em Saúdeetc. (como mostra o esquema e detalhamento do item 7.1.1); e a MédicoAssistencial, com foco na utilização, na auditoria em saúde e nas Com o objetivo maior de promover a saúde e prevenir doenças ou oatividades médico-hospitalares (mostrado no item 7.1.3). Na prática, as agravamento/complicações delas decorrentes, suas atividades serãoações desses dois coordenadores não estão perfeitamente delimitadas, assim centradas na Equipe de Saúde Unimed e nos Programas de Saúde,como também não existe uma linha definida que separe a saúde da doença. fundamentados, respectivamente, no Perfil Epidemiológico e nas Linhas deDaí a necessidade da atuação integrada de ambos, sob a visão de um único Cuidados, conforme propõe a ANS.gestor, como se fosse este o próprio individuo a cuidar do seu processosaúde-doença. Perfil: 1- Ser graduado em medicina e preferencialmente ser cooperado. 2- Ter formação na área de Saúde Pública/Epidemiologia/Gerenciamento PEQUENAS OU Clínico. MÉDIAS OPS 3- Possuir desejável conhecimento em gestão financeira na saúde. 4- Ter espírito de liderança e de trabalho em grupo. DIRETOR Atribuições: 1- Liderar a Equipe de Saúde Unimed. 2- Avaliar com as respectivas áreas os instrumentos usados na Porta de Entrada. COORDENADORES 3- Coordenar a relação com os médicos cooperados e os Grupos de Especialidades Médicas, visando a sua sensibilização, adesão aos MÉDIAS OU trabalhos, treinamentos etc. GRANDES OPS 4- Programar e coordenar os trabalhos com os Grupos das Linhas de Cuidados. 5- Avaliar juntamente com a equipe os resultados dos trabalhos. 6- Gerar relatórios gerenciais e apresentá-los à diretoria. DIRETOR 7- eunir-se sistematicamente com o Coordenador Médico-Assistencial R para a avaliação dos trabalhos. GESTOR COORDENADORES 62 63
  33. 33. Esquema Operacional da Coordenação de Prevenção em Saúde 7.1.2 Equipe de Saúde Unimed (ESU) Terá suas atividades centradas em dois momentos: PERFIL EPIDEMIOLÓGICO Interno - Na porta de entrada da operadora, segundo o esquema proposto, na coordenação das ações realizadas pelo setor de vendas COORDENAÇÃO COORDENAÇÃO na recepção aos novos clientes. DE SAÚDE MÉDICO-ASSISTENCIAL Externo – Nas empresas, com ações em torno da avaliação DEMANDA BUSCA ATIVA de perfil epidemiológico ou de reuniões educativas, sob orientação IDENTIFICADA do Coordenador de Prevenção em Saúde. EQUIPE DE SAÚDE OCUPACIONAL Composição mínima: 1 Assistente Social e/ou 1 Psicólogo Perfil PROGRAMAS 1- Ser graduado respectivamente em Serviço Social e Psicologia. 2 - Ter experiência em trabalho com grupos e comunidade. 3- Possuir, de preferência, formação em Saúde Pública. PROMOÇÃO / GESTÃO GESTÃO DE CASOS PREVENÇÃO DE DOENÇAS Atribuições: LINHAS DE LINHAS DE LINHAS DE CUIDADOS CUIDADOS CUIDADOS 1- Organizar o conteúdo e o calendário das reuniões da ESU. Saúde do Adulto / Idoso 2- Coordenar e executar as reuniões da equipe, considerando: Saúde do Adulto / Idoso a. Palestras sobre MEV e Saúde. b. Entrega dos contratos. c. Entrega das Carteiras. d. Entrega dos Guias Médicos. e. Como utilizar o plano de saúde. f. Entrega do Kit Saúde de boas-vindas. 3-Auxiliar o Coordenador nos trabalhos com os GLCs, cabendo-lhe o fornecimento de suporte à equipe comercial na exposição das peças no setor de vendas. 64 65
  34. 34. 7.1.3 Coordenador Médico-Assistencial Esquema Operacional da Coordenação Médico-AssistencialUtilizando a visão de processo para dar solução ao problema do paciente, PLANO EMPRESARIAL OU PARTICULARo coordenador deve concentrar suas atividades nos hospitais em trabalhosde auditoria médica/enfermagem e, principalmente, no acompanhamento BAIXA ALTAde casos, decidindo sobre a adequada ferramenta de gerenciamento a ser SINISTRALIDADE SINISTRALIDADEaplicada. O objetivo é obter a melhor atenção com o menor custo possível. MONITORAR PRIORIZARPerfil - Ser graduado em Medicina. - Ter formação na área de Auditoria Médica. - Ter especialização em gerenciamento de doenças. BAIXO / MÉDIO ALTO RISCO RISCO RISCO - Possuir, de preferência, pós-graduação em Gestão de Custos Assistenciais. IDENTIFICAR SAÚDE IDENTIFICAR PERFIL OCUPACIONAL GASTADORES EPIDEMIOLÓGICOAtribuições - Coordenar as atividades da área de auditoria médica e/ou de enfermagem. GERENCIAR GERENCIAR PROMOÇÃO - Fomentar na equipe a auditoria per-evento, isto é, durante a CUSTOS E PREVENÇÃO internação hospitalar. - Decidir sobre a ferramenta de gerenciamento mais adequada para LINHAS DE cada caso. CUIDADOS - Prover meios para melhorar o nível técnico da sua equipe. CASOS DOENÇAS - Buscar mecanismos para interação com os Comitês de Especialidades. 7.2 INSUMOS DE GESTÃO: Indicadores Indicadores são verdadeiras bússolas, pois, uma vez analisados, tornam-se instrumentos estratégicos capazes de orientar os gestores e dirigentes na tomada de decisão, com vistas à modificação de uma determinada situação. Como são gerados a partir de fatos já ocorridos, se propõem a modificar o cenário de modo a melhorar os resultados, previamente estabelecidos como metas. As metas são objetivos quantificados e dimensionados no tempo e, no caso da gestão de custos, mais avaliadas por indicadores quantitativos. Já os de natureza qualitativa são de análise mais complexa, como aqueles que 66 67

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