Thrombophilias And Pregnancy

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Enfoque de trombofilias en el embarazo

Thrombophilias And Pregnancy

  1. 1. Dra. Eliana Cordero Doria Residente de I año de Ginecobstetricia Universidad del Sinú SEPTIEMBRE de 2008 Dr. RICARDO PAREDES Docente UNIVERSIDAD LIBRE FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD DEPARTAMENTO DE GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA TROMBOFILIAS Y EMBARAZO
  2. 2. <ul><li>DEFINICIÓN </li></ul><ul><li>ASPECTOS FISOLÓGICOS </li></ul><ul><li>CONGENITAS </li></ul><ul><li>ADQUIRIDAS </li></ul><ul><li>CONCLUSIONES </li></ul>CONTENIDO
  3. 3. <ul><li>Cualquier alteración </li></ul><ul><li>congénita o </li></ul><ul><li>adquirida </li></ul><ul><li>que promueva o facilite la presentación de un fenómeno trombotico, el cual generalmente afecta el territorio venoso . </li></ul>Doyle.N.,Thromboembolic disease in pregnancy. Obstet Gynecol Clin N Am 31 (2004) 319– 344 TROMBOFILIA
  4. 4. <ul><li>Fenómenos trombo-embólicos son poco frecuentes pero determinan elevada morbi-mortalidad materna. </li></ul><ul><li>0.5-3/1000 embarazos </li></ul><ul><li>50-60% puerperio, por reposo </li></ul><ul><li>Sin tto, 24% tendrá TEP con 15% mortalidad. </li></ul><ul><li>Con anticoagulantes, TEP ocurre en 4,5%, con 1% de mortalidad. </li></ul>Doyle.N.,Thromboembolic disease in pregnancy. Obstet Gynecol Clin N Am 31 (2004) 319– 344 TROMBOFILIA Introducción
  5. 5. <ul><li>En EEUU constituye la primera causa de mortalidad materna con 15% del total. </li></ul><ul><li>El parto por cesárea aumenta 9 veces el riesgo de TEP. </li></ul><ul><li>De las pacientes con TVP, 20%-50% tendrán una trombofilia. </li></ul>Doyle.N.,Thromboembolic disease in pregnancy. Obstet Gynecol Clin N Am 31 (2004) 319– 344 TROMBOFILIA Introducción
  6. 6. <ul><li>Espasmo Vascular </li></ul><ul><li>Formación de un tapón de plaquetas </li></ul><ul><li>Formación de un coágulo sanguíneo [15” – 2’ … 60’] </li></ul><ul><li>Proliferación de tejido fibroso dentro del coágulo </li></ul>HEMOSTASIA
  7. 7. Guyton A., Hall J. Tratado de Fisiología Médica. Capítulo 36 Sangre. 10ª Ed, 2001; 509-521 HEMOSTASIA PROCOAGULANTES ANTICOAGULANTES > 50 sustancias <ul><li>Tersura superficie endotelial </li></ul><ul><li>Capa de glucocáliz </li></ul><ul><li>Trombomodulina </li></ul>
  8. 8. Guyton A., Hall J. Tratado de Fisiología Médica. Capítulo 36 Sangre. 10ª Ed, 2001; 509-521 Etapas de la coagulación Cascada de Fc Coagulación CONJUNTO ACTIVADOR DE LA PROTROMBINA Ruptura vascular Lesión de la sangre Catalizador Conversión de PROTROMBINA en TROMBINA Acción enzimática FIBRINÓGENO en fibras de FIBRINA
  9. 9. Guyton A., Hall J. Tratado de Fisiología Médica. Capítulo 36 Sangre. 10ª Ed, 2001; 509-521 Etapas de la coagulación
  10. 10. Guyton A., Hall J. Tratado de Fisiología Médica. Capítulo 36 Sangre. 10ª Ed, 2001; 509-521 <ul><li>Fibrinógeno </li></ul><ul><li>Protrombina * </li></ul><ul><li>Tromboplastina tisular </li></ul><ul><li>Calcio. </li></ul><ul><li>Proacelerina </li></ul><ul><li>Proconvertina * </li></ul><ul><li>Factor antihemofílico A </li></ul><ul><li>Factor antihemofílico B, f. de Christmas * </li></ul><ul><li>Factor de Stuart-Prower * </li></ul><ul><li>Factor antihemofílico C, de Rosenthal o PTA </li></ul><ul><li>Factor de Hageman </li></ul><ul><li>Factor estabilizador de la fibrina </li></ul>Fc de la coagulación * Origen hepático Vitamina K dependiente
  11. 11. Guyton A., Hall J. Tratado de Fisiología Médica. Capítulo 36 Sangre. 10ª Ed, 2001; 509-521 III VÍAS TTPA Ruptura vascular TP Cascada de Fc Coagulación CONJUNTO ACTIVADOR DE LA PROTROMBINA Lesión de la sangre Cininógeno 15” 1-6’
  12. 12. Guyton A., Hall J. Tratado de Fisiología Médica. Capítulo 36 Sangre. 10ª Ed, 2001; 509-521 III Vía Extrínseca Cascada de Fc Coagulación CONJUNTO ACTIVADOR DE LA PROTROMBINA Catalizador Conversión de PROTROMBINA en TROMBINA 15”
  13. 13. Guyton A., Hall J. Tratado de Fisiología Médica. Capítulo 36 Sangre. 10ª Ed, 2001; 509-521 Vía Intrínseca plaquetas 1-6’
  14. 14. Guyton A., Hall J. Tratado de Fisiología Médica. Capítulo 36 Sangre. 10ª Ed, 2001; 509-521 + - HEMOSTASIA ANTICOAGULANTES > 50 sustancias <ul><li>Tersura superficie endotelial </li></ul><ul><li>Capa de glucocáliz </li></ul><ul><li>Trombomodulina </li></ul>Trombomodulina + Trombina Proteína C Va VIIIa Factor XII Y Plaquetas
  15. 15. Guyton A., Hall J. Tratado de Fisiología Médica. Capítulo 36 Sangre. 10ª Ed, 2001; 509-521 Anticoagulantes Catalizador Conversión de PROTROMBINA en TROMBINA Acción enzimática FIBRINÓGENO en fibras de FIBRINA Antitrombina III 12-20’
  16. 16. Guyton A., Hall J. Tratado de Fisiología Médica. Capítulo 36 Sangre. 10ª Ed, 2001; 509-521 - - Anticoagulantes Antitrombina III Heparina [Mastocitos Basófilos Tejido Conjuntivo perivascular] Catalizador Conversión de PROTROMBINA en TROMBINA Acción enzimática FIBRINÓGENO en fibras de FIBRINA 100 mil veces > XIIa XIa IXa Xa
  17. 17. ESTADO HIPERCOAGULABLE Fibrinogeno y Factores de la Coagulación aumentados excepto factor XI y XIII que están disminuidos En la placenta existe Un aumento del inhibidor De activador de plasminogeno REDUCCION DE LA ANTICOAGULACION e INHIBICION DE LA FIBRINOLISIS Embarazo normal
  18. 18. Embarazo normal
  19. 19. TROMBOFILICO “ PER SE” MAYOR RIESGO DE TROMBOSIS Embarazo normal
  20. 20. <ul><li>20%-200% Fibrinógeno II, VII, VIII, X, XII </li></ul><ul><li>No cambia V, X </li></ul><ul><li>Mínimo IFT, a2Mg </li></ul><ul><li>No cambia AT III, Heparina, PC </li></ul><ul><li>PS </li></ul><ul><li>Cambio aumenta el riesgo de trombosis </li></ul>Blickstein D. Screening for Thrombophilia . Obstet Gynecol Clin N Am 33 (2006) 389–395 Embarazo normal Cambios
  21. 21. TROMBOFILIAS HEREDITARIAS
  22. 22. <ul><li>Mutación del factor V de Leiden </li></ul><ul><li>Mutación del gen de protrombina. </li></ul><ul><li>Déficit de antitrombina III </li></ul><ul><li>[0,5-1%] </li></ul><ul><li>Déficit de proteína C [3%] </li></ul><ul><li>Déficit de proteína S [2%] </li></ul><ul><li>R a la proteína C activada [20%] </li></ul><ul><li>Hiperhomocisteinemia [10%] </li></ul>Doyle.N.,Thromboembolic disease in pregnancy. Obstet Gynecol Clin N Am 31 (2004) 319– 344 TROMBOFILIA Clasificación HEREDITARIAS
  23. 23. <ul><li>Más frecuente de las trombofilias. </li></ul><ul><li>Mutación en factor V que impide inactivación de PC/PS </li></ul><ul><li>Herencia autosómica dominante </li></ul><ul><li>5%-9% en Europeos </li></ul><ul><li>Muy raro en asiáticas y africanas </li></ul><ul><li>1.6%-2.2% en hispánicas </li></ul>Doyle.N.,Thromboembolic disease in pregnancy. Obstet Gynecol Clin N Am 31 (2004) 319– 344 TROMBOFILIA Resistencia a Proteína C activada
  24. 24. <ul><li>30% riesgo de trombosis durante la vida. </li></ul><ul><li>Heterocigotos 5-10 veces más riesgo </li></ul><ul><li>Homocigotos (raro) 100 veces </li></ul><ul><li>Riesgo de 25-30% TV durante embarazo </li></ul><ul><li>Detectado en el 20% de mujeres que tuvieron: óbito, pre eclampsia e infartos placentarios </li></ul>Doyle.N.,Thromboembolic disease in pregnancy. Obstet Gynecol Clin N Am 31 (2004) 319– 344 TROMBOFILIA Resistencia a Proteína C activada
  25. 25. <ul><li>AT-III además de inhibir trombina, actúa sobre X, IX y VII </li></ul><ul><li>Herencia autosómica dominante </li></ul><ul><li>Tipo I: Disminución antigénica y funcional </li></ul><ul><li>Tipo II: Menos frecuente, niveles normales pero menor actividad </li></ul>Doyle.N.,Thromboembolic disease in pregnancy. Obstet Gynecol Clin N Am 31 (2004) 319– 344 TROMBOFILIA Deficiencia de Anti-trombina III
  26. 26. <ul><li>Riesgo de trombosis: de 60% hasta 250% durante el embarazo. </li></ul><ul><li>70%-90% de x vida trombos/émbolos </li></ul><ul><li>Aumenta 2 veces el riesgo de aborto </li></ul><ul><li>5 veces el riesgo de óbito. </li></ul>Doyle.N.,Thromboembolic disease in pregnancy. Obstet Gynecol Clin N Am 31 (2004) 319– 344 TROMBOFILIA Deficiencia de Anti-trombina III
  27. 27. <ul><li>Dependiente de Vit K. </li></ul><ul><li>Autosómico dominante. </li></ul><ul><li>Se origina en numerosas mutaciones </li></ul><ul><li>Tipo I: niveles bajos 50% </li></ul><ul><li>Tipo II: sólo actividad baja </li></ul><ul><li>Riesgo de 3 -10% durante embarazo </li></ul><ul><li>Riesgo de aborto mínimo y discreto aumento de óbito ( 2 veces) </li></ul>Doyle.N.,Thromboembolic disease in pregnancy. Obstet Gynecol Clin N Am 31 (2004) 319– 344 TROMBOFILIA Deficiencia de Proteína C
  28. 28. <ul><li>La trombina activa la proteína C promoviendo fibrinolisis e inactivando factores Va y VIII a </li></ul><ul><li>Resulta en una persistencia del coagulo. </li></ul><ul><li> 16% riesgo de pre eclampsia </li></ul><ul><li>0.3% de la población general </li></ul><ul><li>10-30% de riesgo de trombosis en embarazo y de 7 a 19% en el postparto </li></ul>Doyle.N.,Thromboembolic disease in pregnancy. Obstet Gynecol Clin N Am 31 (2004) 319– 344 TROMBOFILIA Deficiencia de Proteína C
  29. 29. <ul><li>Glicoproteina plasmática dependiente de vitamina k </li></ul><ul><li>Sintetizada en el hígado, células de Leidyg, </li></ul><ul><li>megacariocitos </li></ul><ul><li>60% ligada a albúmina o transportador </li></ul><ul><li>Se han descrito varias mutaciones, pero sólo en el 50%- 60%. </li></ul><ul><li>10-30% de riesgo durante el embarazo </li></ul><ul><li>No aumentaría riesgo de aborto </li></ul>Doyle.N.,Thromboembolic disease in pregnancy. Obstet Gynecol Clin N Am 31 (2004) 319– 344 TROMBOFILIA Deficiencia de Proteína S
  30. 30. <ul><li>Co-factor de la proteína C </li></ul><ul><li>Factor dependiente de vitamina K </li></ul><ul><li>Se une a la proteína C y bloquea la cascada de la coagulación </li></ul><ul><li>La total y libre disminuyen en el embarazo 40% </li></ul><ul><li>Autosómico dominante </li></ul><ul><li>Prevalencia 0.08% </li></ul><ul><li>Aumenta pre eclampsia en 16% </li></ul><ul><li>50% de riesgo para trombosis en la vida de la no embarazada </li></ul>Doyle.N.,Thromboembolic disease in pregnancy. Obstet Gynecol Clin N Am 31 (2004) 319– 344 TROMBOFILIA Deficiencia de Proteína S
  31. 31. <ul><li>Inhibe el complejo protrombinasa </li></ul><ul><li>Inhibe la conversión del factor X a Xa </li></ul><ul><li>Tipo I: niveles bajos de S libre y total </li></ul><ul><li>Tipo II: niveles normales pero es incapaz de realizar su acción de co-factor de proteína C </li></ul><ul><li>Tipo III: disminución de las concentraciones de S libre. </li></ul>Doyle.N.,Thromboembolic disease in pregnancy. Obstet Gynecol Clin N Am 31 (2004) 319– 344 TROMBOFILIA Deficiencia de Proteína S
  32. 32. <ul><li>Aminoácido intermediario del metabolismo de metionina </li></ul><ul><li>Se exacerba con déficit B6, B12, Ac Fólico. </li></ul><ul><li>Autosómica recesiva </li></ul><ul><li>Condición homocigoto: Daño neurológico. </li></ul><ul><li>Heterocigoto: Riesgo de trombosis y defectos del tubo neural en el feto y aborto. </li></ul>Doyle.N.,Thromboembolic disease in pregnancy. Obstet Gynecol Clin N Am 31 (2004) 319– 344 TROMBOFILIA Hiperhomocisteinemia
  33. 33. <ul><li>Daño endotelial </li></ul><ul><li> producción de tromboxano </li></ul><ul><li>Favorece la agregación plaquetaria </li></ul><ul><li>Antagoniza la acción del óxido nítrico </li></ul><ul><li>Inhibe acción de trombomodulina </li></ul><ul><li>Activa el factor X </li></ul><ul><li>11%-18% de pacientes con RCIU </li></ul>Doyle.N.,Thromboembolic disease in pregnancy. Obstet Gynecol Clin N Am 31 (2004) 319– 344 TROMBOFILIA Hiperhomocisteinemia
  34. 34. <ul><li>Riesgo del 10% de trombosis en la vida </li></ul><ul><li>29% de riesgo en embarazo de tvp </li></ul><ul><li>20% de pre eclampsia severa </li></ul>Doyle.N.,Thromboembolic disease in pregnancy. Obstet Gynecol Clin N Am 31 (2004) 319– 344 TROMBOFILIA Hiperhomocisteinemia
  35. 35. <ul><li>2-5% de población. </li></ul><ul><li>6.5% en Sur de Europa. </li></ul><ul><li>Aumenta riesgo trombosis en 3-4 veces 4-15% </li></ul><ul><li>Concentraciones mayores de Protrombina </li></ul>Doyle.N.,Thromboembolic disease in pregnancy. Obstet Gynecol Clin N Am 31 (2004) 319– 344 TROMBOFILIA Mutación del Gen de Protrombina
  36. 36. <ul><li>Promueve la generación de trombina </li></ul><ul><li>Impide la inactivación del factor V activado por la proteína C </li></ul><ul><li>Riesgo en el embarazo es: 0.5% </li></ul><ul><li>4 a 15 % de trombosis en embarazo </li></ul><ul><li>Diagnóstico por análisis de DNA </li></ul><ul><li>10% aumenta complicaciones en embarazo </li></ul>Doyle.N.,Thromboembolic disease in pregnancy. Obstet Gynecol Clin N Am 31 (2004) 319– 344 TROMBOFILIA Mutación del Gen de Protrombina
  37. 37. Doyle.N.,Thromboembolic disease in pregnancy. Obstet Gynecol Clin N Am 31 (2004) 319– 344 Prevalencia (%) Población general Trombosis venosa Riesgo relativo de trombosis Deficiencia AT 0.02 0.5-1.0 25-50 Deficiencia PC 0.2-0.3 3.0 10-15 Deficiencia PS ? 3.0 FV Leiden 2-15 20-50 8 PT G20210A 1.0 7-8 3.0 TROMBOFILIA HEREDITARIA
  38. 38. TROMBOFILIAS ADQUIRIDAS
  39. 39. <ul><li>Inmovilización prolongada </li></ul><ul><li>Trauma y cirugía </li></ul><ul><li>Edad avanzada </li></ul><ul><li>Cáncer </li></ul><ul><li>Desordenes mieloproliferativos </li></ul><ul><li>Embarazo y puerperio </li></ul><ul><li>Uso de anticoncepción y TRH </li></ul><ul><li>Síndrome de antifosfolipidos </li></ul>Doyle.N.,Thromboembolic disease in pregnancy. Obstet Gynecol Clin N Am 31 (2004) 319– 344 TROMBOFILIA Clasificación ADQUIRIDAS
  40. 40. <ul><li>Primario o Secundario a Enf del Mesénquima (LES.) </li></ul><ul><li>1-2% de la población. </li></ul><ul><li>Criterios >: Aborto rec, óbito, trombosis. </li></ul><ul><li>Criterios <: RCIU, PES, TIA, corea, VDRL (+) </li></ul><ul><li>Exs: Ac Anticardiolipinas, AC lúpico. </li></ul><ul><li>Aumenta 9 veces el riesgo de trombosis. </li></ul>Doyle.N.,Thromboembolic disease in pregnancy. Obstet Gynecol Clin N Am 31 (2004) 319– 344 TROMBOFILIA Síndrome Antifosfolípidos
  41. 41. Doyle.N.,Thromboembolic disease in pregnancy. Obstet Gynecol Clin N Am 31 (2004) 319– 344 <ul><li>Se diagnostica con : </li></ul><ul><li>Anticoagulante lúpico (+) </li></ul><ul><li>Ac. Anticardiolipina IgG en concentración media a alta (>15-20U) </li></ul><ul><li>Trombosis o perdida gestacional recurrente. </li></ul>TROMBOFILIA Síndrome Antifosfolípidos
  42. 42. Doyle.N.,Thromboembolic disease in pregnancy. Obstet Gynecol Clin N Am 31 (2004) 319– 344 <ul><li>Anticoagulante lúpico: anticuerpo monoclonal que reacciona con el factor 3 de los fosfolipidos de membrana, activando la cascada de coagulación </li></ul><ul><li>Prolonga las pruebas dependientes de fosfolipidos: aPTT y titulación del veneno viperino de Russel. </li></ul>TROMBOFILIA Síndrome Antifosfolípidos
  43. 43. Doyle.N.,Thromboembolic disease in pregnancy. Obstet Gynecol Clin N Am 31 (2004) 319– 344 <ul><li>Son transitorios por lo cual se recomienda pruebas en 2 ocasiones con intervalos de 12 semanas. </li></ul><ul><li>TE sitios poco comunes: portal, mesentérica, esplénica, subclavia. (sospechar) </li></ul><ul><li>Perdida fetal recurrente y la muerte fetal a las 10 semanas o mas se relacionan con la patología. </li></ul>TROMBOFILIA Síndrome Antifosfolípidos
  44. 44. Doyle.N.,Thromboembolic disease in pregnancy. Obstet Gynecol Clin N Am 31 (2004) 319– 344 <ul><li>Se relaciona con bloqueo cardiaco congénito, RCIU y pre eclampsia grave temprana. </li></ul><ul><li>Riesgo incrementado de trombosis arterial y venosa en el embarazo de 5 a 22% </li></ul><ul><li>Trombosis recurrente 70% </li></ul>TROMBOFILIA Síndrome Antifosfolípidos
  45. 45. DIAGNÓSTICO
  46. 46. <ul><li>TVP edad joven. </li></ul><ul><li>Historia familiar (madre/padre) TVP. </li></ul><ul><li>Embolismo pulmonar. </li></ul><ul><li>Abruptio placentae. </li></ul><ul><li>RCIU ( severo). </li></ul><ul><li>Preeclampsia severa. </li></ul><ul><li>Abortos recurrentes </li></ul><ul><li>Muerte fetal intrauterina. </li></ul><ul><li>Historia familiar trombofilia. </li></ul><ul><li>Obesidad. </li></ul><ul><li>Edad > 35 a. </li></ul><ul><li>Síntomas sospechosos Síndrome anti-fosfolípidos. </li></ul>Blickstein D. Screening for Thrombophilia. Obstet Gynecol Clin N Am 33 (2006) 389–395 FACTORES DE RIESGO
  47. 47. <ul><ul><li>“ Mujeres embarazadas con trombofilias heredadas pueden ser divididas en 3 categorías de riesgo para TEV” </li></ul></ul>Bowles L., Cohen H; Best Practice & Research Clinical Obstet & Gynecol, Vol. 17, N°3, pp 471 – 489, 2003 <ul><li>RIESGO ALTO </li></ul><ul><li>Antecedentes de Trombosis venosa idiopática. </li></ul><ul><li>TVP durante la gestación </li></ul><ul><li>TVP con uso de Anticonceptivos orales </li></ul><ul><li>Proteína C heterocigota </li></ul><ul><li>Defectos combinados. </li></ul><ul><li>Factor V de Leiden homocigoto. </li></ul><ul><li>Protrombina 20210 A homocigota. </li></ul><ul><li>Válvulas cardiacas artificiales. </li></ul><ul><li>Deben recibir dosis terapéuticas de heparina de bajo peso molecular durante el embarazo y mantenerse al menos 6 semanas postparto. </li></ul>COMITÉ BRITÁNICO Guías de Hematología
  48. 48. <ul><li>RIESGO INTERMEDIO </li></ul><ul><li>Proteína S heterocigota. </li></ul><ul><li>Factor V de Leiden heterocigoto + antecedente familiar. </li></ul><ul><li>Protrombina 20210A heterocigota + antecedente familiar. </li></ul><ul><li>Deben tratarse con heparina de bajo peso molecular profiláctica a dosis fija durante el embarazo y al menos 6 semanas posparto. </li></ul>Bowles L., Cohen H; Best Practice & Research Clinical Obstet & Gynecol, Vol. 17, N°3, pp 471 – 489, 2003 COMITÉ BRITÁNICO Guías de Hematología
  49. 49. <ul><li>RIESGO BAJO </li></ul><ul><li>Historia familiar pero no personal de TEV asociado a deficiencia de proteína S heterocigoto o mutación FVL o G20210A del gen de protrombina. </li></ul><ul><li>Historia de TEV en asociación a factores de riesgo transitorios (intervención quirúrgica o traumatismo) sin factores de riesgos genéticos adicionales. </li></ul><ul><li>Debe darse heparina de bajo peso molecular profiláctica a dosis fija durante 6 semanas posparto. </li></ul>Bowles L., Cohen H; Best Practice & Research Clinical Obstet & Gynecol, Vol. 17, N°3, pp 471 – 489, 2003 COMITÉ BRITÁNICO Guías de Hematología
  50. 50. <ul><li>Deben estudiarse las pacientes con antecedentes de trombosis, especialmente de territorios inhabituales </li></ul><ul><li>antecedentes familiares </li></ul><ul><li>Aborto Recurrente </li></ul><ul><li>Óbito fetal con RCIU severo o PES </li></ul>Blickstein D. Screening for Thrombophilia. Obstet Gynecol Clin N Am 33 (2006) 389–395 PARACLÍNICOS
  51. 51. <ul><li>Antitrombina III antigénica y funcional </li></ul><ul><li>Proteína S Total y libre. </li></ul><ul><li>Proteína C antigénica y funcional. </li></ul><ul><li>Resistencia PCA. </li></ul><ul><li>Mutación Gen Protrombina </li></ul>Blickstein D. Screening for Thrombophilia. Obstet Gynecol Clin N Am 33 (2006) 389–395 PARACLÍNICOS
  52. 52. <ul><li>Anticardiolipinas - Anticoagulante lúpico </li></ul><ul><li>Homocisteína </li></ul><ul><li>Considerar... </li></ul><ul><li>Heparina disminuye niveles AT-III </li></ul><ul><li>Cumarínicos disminuyen PC y PS </li></ul><ul><li>Embarazo disminuye PS en 40%-60% </li></ul>Blickstein D. Screening for Thrombophilia. Obstet Gynecol Clin N Am 33 (2006) 389–395 PARACLÍNICOS
  53. 53. <ul><li>Concentración de actividad del Ag de proteína C </li></ul><ul><li>Ag de la proteína S (libre y total) </li></ul><ul><li>Cifras de homocisteína en ayuno o la mutación de MTHFR. </li></ul><ul><li>Actividad del Ag de AT III </li></ul><ul><li>Mutación de protrombina G20210A o el factor V de Leiden </li></ul><ul><li>Ac. Anti-cardiolipina IgG e IgM y anticoagulante lúpico </li></ul>Blickstein D. Screening for Thrombophilia. Obstet Gynecol Clin N Am 33 (2006) 389–395 DIAGNÓSTICO
  54. 54. <ul><li>Mutación factor V. </li></ul><ul><ul><li>Identificar la mutación a través de la (PCR) </li></ul></ul><ul><li>Hiperhomocisteinemia. </li></ul><ul><ul><li>[ayuno] o </li></ul></ul><ul><ul><li>Identificación de la mutación de MTHFR por PCR. </li></ul></ul><ul><li>Mutación de protrombina 20210 A se identifica por PCR. </li></ul>Blickstein D. Screening for Thrombophilia. Obstet Gynecol Clin N Am 33 (2006) 389–395 DIAGNÓSTICO
  55. 55. TRATAMIENTO
  56. 56. <ul><li>Anticoagulantes: piedra angular. </li></ul><ul><li>Heparina no atraviesa la placenta: anticoagulante ideal. </li></ul><ul><li>Mecanismo de acción: Unión con AT III; el complejo resultante tiene una actividad potente e inhibidora contra los factores IIa (trombina), IXa y Xa. </li></ul>Doyle.N.,Thromboembolic disease in pregnancy. Obstet Gynecol Clin N Am 31 (2004) 319– 344 TRATAMIENTO
  57. 57. <ul><li>Contraindicaciones: </li></ul><ul><ul><li>Hemorragia activa. </li></ul></ul><ul><ul><li>Ulcera péptica activa </li></ul></ul><ul><ul><li>Trombocitopenia. </li></ul></ul><ul><ul><li>Alergia a la heparina. </li></ul></ul><ul><ul><li>Lesiones autonómicas del S.N.C </li></ul></ul><ul><ul><li>HTA no controlada. </li></ul></ul><ul><ul><li>Diátesis hemorrágica </li></ul></ul><ul><ul><li>Endocarditis bacteriana subaguda y pericarditis. </li></ul></ul>Doyle.N.,Thromboembolic disease in pregnancy. Obstet Gynecol Clin N Am 31 (2004) 319– 344 TRATAMIENTO Heparina no fraccionada
  58. 58. <ul><li>Efectos adversos: </li></ul><ul><ul><li>Trombocitopenia: 5- 30%: dosis completa. </li></ul></ul><ul><ul><li>Osteoporosis: 1- 5%: > 6 meses. </li></ul></ul><ul><ul><li>Aumento de las aminotransferasas. </li></ul></ul><ul><li>Su efecto se mide con el TPT. </li></ul>Doyle.N.,Thromboembolic disease in pregnancy. Obstet Gynecol Clin N Am 31 (2004) 319– 344 TRATAMIENTO Heparina no fraccionada
  59. 59. <ul><li>Dosis terapéutica. </li></ul><ul><ul><li>25,000-30,000 U/ día. </li></ul></ul><ul><ul><li>La dosis se ajusta para mantener el TPTa por valores 2 veces por encima de lo normal. </li></ul></ul><ul><li>Dosis profiláctica: 5,000 U SC C/12 horas. </li></ul>Doyle.N.,Thromboembolic disease in pregnancy. Obstet Gynecol Clin N Am 31 (2004) 319– 344 TRATAMIENTO Heparina no fraccionada
  60. 60. <ul><li>Fragmentos de heparina NF que se obtienen por despolimerización química o enzimática. </li></ul><ul><li>Unida a la AT III inhiben de manera selectiva el factor Xa y tienen un efecto mínimo en el factor IIa. </li></ul><ul><li>Ofrecen 92% de biodisponibilidad en comparación con las no fraccionadas </li></ul>Doyle.N.,Thromboembolic disease in pregnancy. Obstet Gynecol Clin N Am 31 (2004) 319– 344 TRATAMIENTO Heparinas de Bajo Peso Molecular
  61. 61. <ul><li>Tienen una mayor vida media: 4 horas cuando se administra IV o SC mientras que la no fraccionada 1 IV – 3 horas cuando se administra SC. </li></ul><ul><li>Su efecto se mide con la concentración de anti Xa. </li></ul><ul><li>DESVENTAJA: la HBPM es de mayor costo que la no fraccionada. </li></ul>Doyle.N.,Thromboembolic disease in pregnancy. Obstet Gynecol Clin N Am 31 (2004) 319– 344 TRATAMIENTO Heparinas de Bajo Peso Molecular
  62. 62. <ul><li>DÓSIS TERAPEUTICA </li></ul><ul><ul><li>Enoxaparina: 2mg/kg/día </li></ul></ul><ul><ul><li>Dalteparina: 100U/kg C/12 horas. </li></ul></ul><ul><li>DÓSIS PROFILACTICA </li></ul><ul><ul><li>Enoxaparina: 1mg/Kg/día </li></ul></ul><ul><ul><li>Dalteparina: 2500U C/12 horas o 5000U diarias. </li></ul></ul>Doyle.N.,Thromboembolic disease in pregnancy. Obstet Gynecol Clin N Am 31 (2004) 319– 344 TRATAMIENTO Heparinas de Bajo Peso Molecular
  63. 63. <ul><li>Tto a largo plazo en la TVP. </li></ul><ul><li>Atraviesa la barrera placentaria. </li></ul><ul><li>Antagonista de la Vit K </li></ul><ul><li>Inhibe la producción de los factores II, VII, IX, X y la proteína C y S </li></ul><ul><li>El efecto se mide con el TP y se expresa con el INR: 2.5-3.0 </li></ul><ul><li>Se clasifica como categoría D y no se recomienda su uso en el primer trimestre </li></ul>Doyle.N.,Thromboembolic disease in pregnancy. Obstet Gynecol Clin N Am 31 (2004) 319– 344 TRATAMIENTO Warfarina
  64. 64. <ul><li>Riesgo teratógeno: Sind. De warfarina fetal: Hipoplasia nasal, epífisis punteada, Insuficiencia respiratoria neonatal, BPN, defectos oculares, hipoplasia de extremidades, retraso del desarrollo, convulsiones, escoliosis, sordera, cardiopatía congénita y muerte. </li></ul><ul><li>Periodo critico: 6-9 semana de gestación. </li></ul>Doyle.N.,Thromboembolic disease in pregnancy. Obstet Gynecol Clin N Am 31 (2004) 319– 344 TRATAMIENTO Warfarina
  65. 65. <ul><li>Síndrome de Warfarina Fetal </li></ul><ul><li>Hipoplasia nasal </li></ul><ul><li>epífisis punteada </li></ul><ul><li>Insuficiencia respiratoria neonatal </li></ul><ul><li>BPN, </li></ul><ul><li>defectos oculares </li></ul><ul><li>hipoplasia de extremidades </li></ul><ul><li>retraso del desarrollo </li></ul><ul><li>convulsiones </li></ul><ul><li>Escoliosis </li></ul><ul><li>sordera </li></ul><ul><li>cardiopatía congénita </li></ul><ul><li>muerte. </li></ul>Periodo critico: 6-9 semana de gestación. Doyle.N.,Thromboembolic disease in pregnancy. Obstet Gynecol Clin N Am 31 (2004) 319– 344 TRATAMIENTO Warfarina
  66. 66. Trabajo de parto y parto o cesárea electiva en pacientes heparinizadas con dosis terapéuticas durante el embarazo. <ul><li>Cambiar a heparina no fraccionada a las 38 semanas. </li></ul><ul><li>No se recomienda la anticoagulación durante el parto. </li></ul><ul><li>Cesárea electiva suspender heparina IV 4 horas antes. </li></ul><ul><li>Iniciar 8 – 12h después del parto con warfarina o HBPM </li></ul><ul><li>18- 24 horas pos cesárea </li></ul><ul><li>No utilizar anestesia epidural ni raquídea en pacientes que no hayan suspendido la HBPM 24 horas previas. </li></ul>Doyle.N.,Thromboembolic disease in pregnancy. Obstet Gynecol Clin N Am 31 (2004) 319– 344 TRATAMIENTO
  67. 67. Doyle.N.,Thromboembolic disease in pregnancy. Obstet Gynecol Clin N Am 31 (2004) 319– 344 Warfarina HNF HBPM Cruza la placenta Si No No Fetotóxico Si (6-12 ss) No No Riesgo hemorrágico Feto: HIC Madre: parto Mínimo Mínimo Dosis 1 v/d oral 2 - 3 v/d parenteral 1 – 2 v/d fija parenteral Monitoreo Si Si (PTTa) No Efectos adversos Osteoporosis No Si Bajo Trombocitopenia No Si Mínimo Pérdida cabello Si Si No Secretada leche No No No TRATAMIENTO

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