Respiratory Failure On Pregnancy

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Respiratory Failure On Pregnancy

  1. 1. FALLA RESPIRATORIA EN EL EMBARAZO<br />Dra. Eliana Cordero Doria<br />Residente de III año de Ginecobstetricia<br />Universidad del Sinú<br />Diciembre de 2009<br />
  2. 2. Qué es la falla respiratoria?<br />La insuficiencia respiratoria es la incapacidad del organismo para mantener los niveles arteriales de oxígeno (O2) y dióxido de carbono (CO2) adecuados para las demandas del metabolismo celular.<br />Es el fracaso repentino del aparato respiratorio en su función de intercambio de gases para la actividad metabólica del organismo.<br />Lapinsky S. Patología respiratoria crítica durante el embarazo. Libro Medicina Intensiva. Ed El Ateneo. 2006<br />
  3. 3. Cuál es la incidencia y mortalidad relacionada?<br />La insuficiencia respiratoria aguda es un problema relativamente infrecuente durante el embarazo.<br />6 – 8%población de UCI.<br />2-3 casos por 1.000 embarazos.<br />Mortalidad general35 – 60%.<br />Población obstétrica 10%<br />Mortalidad Preparto10%<br />Mortalidad Postparto40%<br />Malvino E. Enfermedades Respiratorias Agudas en el Embarazo. Obstetricia Crítica, 2007<br />Lapinsky S. Patología respiratoria crítica durante el embarazo. Libro Medicina Intensiva. Ed El Ateneo. 2006<br />
  4. 4. Signos y síntomas<br />▪ Disnea<br />▪ Cianosis<br />▪ Taquipnea<br />▪ Ansiedad<br />▪ Fiebre<br />▪ Taquicardia<br />▪ HTA<br />▪ Sibilancias<br />▪ Tos<br />▪ Aumento del trabajo respiratorio<br />▪ Alteraciones del nivel de conciencia: irritabilidad, somnolencia, cefalea<br />▪ Expectoración: mucosa, purulenta, sanguinolenta<br />▪ Sudoración caliente<br />Lapinsky S. Patología respiratoria crítica durante el embarazo. Libro Medicina Intensiva. Ed El Ateneo. 2006<br />
  5. 5. Signos y síntomas<br />PCR:<br />▪ Apnea<br />▪ Cianosis<br />▪ Disminución del nivel de conciencia<br />▪ Ausencia de pulso<br />▪ Ausencia de T.A.<br />Acidosis metabólica:<br />▪ Desorientación temporo-espacial<br />▪ Incoordinación motora<br />▪ Temblor distal<br />▪ Somnolencia<br />▪ Bradipsiquia<br />▪ Coma<br />▪ Cianosis central<br />Derrame pleural:<br />▪ Dolor<br />▪ Tos seca y no productiva<br />▪ Disnea<br />Lapinsky S. Patología respiratoria crítica durante el embarazo. Libro Medicina Intensiva. Ed El Ateneo. 2006<br />
  6. 6. Criterios de Gravedad<br />FR> 35/minuto<br />Deterioro del estado de conciencia debido a hipoxemia/hipercapnia<br />Cianosis<br />Esfuerzo muscular ventilatorio evidente<br />Signos de agotamiento muscular: ventilación paradojal<br />Arritmias cardíacas secundarias a hipoxemia<br />FC> 130 latidos/minuto<br />Signos de shock vinculados con la hipoxemia<br />pO2a/ FIO2 < 300 mmHg<br />Malvino E. Enfermedades Respiratorias Agudas en el Embarazo. Obstetricia Crítica, 2007<br />
  7. 7. BienestarMaterno & <br />Bienestar Fetal<br />Los cambios fisiológicos que ocurren durante el embarazo y que repercuten en la mecánica ventilatoria, así como en los gases en sangre, hacen que la insuficiencia respiratoria durante la gestación suponga un riesgo considerable para el binomio materno fetal, a la vez que un desafío de manejo para el equipo tratante.<br />Catanzarite V. RespiratoryFailure In Pregnancy. Immunology and AllergyClinics of North America– <br />Volume 20, Issue 4; 2000 <br />
  8. 8. Netter FH: Atlas of ClinicalAnatomy, DxRDevelopmentGroupInc, 1999.<br />
  9. 9. Qué sucede en las unidades alveolo-capilar y feto-placentaria?<br />100 <br />mm Hg<br />30-37 <br />mm Hg<br />Tolerancia fetal a <pO2 x varios mecanismos:<br />Cambio en curva de disociación de Hb(15-18 g/lt frente a 12-13 g/lt) <br />Cambio en curva de disociación de O2: en sangre fetal se encuentra a la izquierda de la curva materna, dando lugar a la saturación de oxígeno relativamente alto de la sangre venosa umbilical, a pesar de la O2 P baja. <br />Catanzarite V. RespiratoryFailure In Pregnancy. Immunology and AllergyClinics of North America- Volume 20, Issue 4; 2000 <br />Ware L et al. N EngJournal of Medicine.2000; 342(18):1334-1349.<br />
  10. 10. Hemoglobina Fetal<br />HEMOGLOBINA F<br /> Captación de 02<br />HEMOGLOBINA A<br /> Captación de 02<br />la cantidad de oxígeno transportados a partir de la placenta a los tejidos fetales está influenciada por la concentración de hemoglobina y la afinidad  de la hemoglobina fetal para el oxígeno. <br />Catanzarite V. RespiratoryFailure In Pregnancy. Immunology and AllergyClinics of North America– <br />Volume 20, Issue 4; 2000 <br />
  11. 11. Qué sucede en el feto?<br />Alto gasto cardíaco fetal<br />Distribución del gasto cardíaco fetal. <br />3<br />2<br />1<br />4<br />Sangre O2 entra al VI:  y cerebro<br />Sangre O2 entra al VD: resto del cuerpo<br />Catanzarite V. RespiratoryFailure In Pregnancy. Immunology and AllergyClinics of North America- Volume 20, Issue 4; 2000 <br />
  12. 12. Qué sucede en el feto?<br />Fisiología de la circulación fetal<br />Cerebro<br />4<br />O2<br />A. Umbilical<br />A. Cerebral 1/2<br />PLACENTA<br />2<br />2O<br />AD<br />AI<br />V. Umbilical<br />A. Carótida Int<br />V. Cava Inf<br />VI<br />VD<br />Tronco Braquicefalico<br />A. Pulmonar<br />A. Aorta<br />V. Hepática Izq<br />Ductus Arterioso<br />3<br />Ductus Venoso<br />1<br />Coronarias<br />Curva de disociación de la oxihemoglobina de la sangre materna<br /> Saturación de oxígeno en la sangre venosa uterina<br />Al-Ghazaii W. Evidence of redistribution of cardiac output in RCIU. Br J ObstGyn 1989; 96: 697-70<br />Victoria PA. Doppler ultrasonographyassessment in maternal-foetal medicine. Revista Colombiana de Obstetricia y Ginecología Vol. 57 No. 3 • 2006 • (190-200)<br />
  13. 13. Evaluación del Bienestar Fetal<br />La transferencia de O2 Placento-Fetal pueden ser lo suficientemente limitada como para interferir con el crecimiento fetal…<br />Catanzarite V. RespiratoryFailure In Pregnancy. Immunology and AllergyClinics of North America- Volume 20, Issue 4; 2000 <br />
  14. 14. Evaluación del Bienestar Fetal<br />Catanzarite V. RespiratoryFailure In Pregnancy. Immunology and AllergyClinics of North America- Volume 20, Issue 4; 2000 <br />
  15. 15. Determinants of uterineVenous pO2<br />OxyhemoglobinDissociation Curve<br />Hemoglobintype--A, S, F, etc.<br />Temperature<br />2-3 diphosphoglycerate (2-3 DPG)<br />pH<br />O2 Saturation of UterineVenousBlood<br />Arterial O2 saturation<br />Uteroplacentalbloodflow<br />O2 carryingcapacity<br />Uteroplacental-fetal O2 consumption<br />Catanzarite V. RespiratoryFailure In Pregnancy. Immunology and AllergyClinics of North America- Volume 20, Issue 4; 2000 <br />
  16. 16. Determinants of uterineVenous pO2<br />El flujo de sangre uteroplacentaria está influenciada por la hidratación materna, el gasto cardíaco y la posición de la madre. <br />Útero en crecimiento , hipotensión supina es secundaria a la obstrucción venocaval (3T)<br />Anemia materna: capacidad de transporte de O2<br />Hiperglucemia fetal: Insulina endógena, consumo de O2 = hipoxia fetal y acidosis.<br />Fiebre<br />TA<br />Posición supina<br />Desplazamiento del útero a la izquierda<br />Catanzarite V. RespiratoryFailure In Pregnancy. Immunology and AllergyClinics of North America- Volume 20, Issue 4; 2000 <br />
  17. 17. Cambios del sistema respiratorio durante la gestación<br />Etapas precoces del embarazo los cambios mecánicos y hormonales determinan cambios en la anatomía y la fisiología. <br />Etapas avanzadas existen factores mayores: <br />Vías aéreas superiores<br />Mecánica respiratoria<br />Lapinsky S. Patología respiratoria crítica durante el embarazo. Libro Medicina Intensiva. Ed El Ateneo. 2006<br />
  18. 18. Cambios del sistema respiratorio durante la gestación<br />Vías aéreas superiores<br />Ganancia de peso en el embarazo: <br />Agua corporal total y    importante en el espacio intersticial: <br />Edema a nivel maleolar y otros tejidos laxos, lengua, nasofaringe, orofaringe y tracto respiratorio.<br />Estrógenos:<br />Congestión mucosa e <br />Hipervascularización de vías aéreas superiores. <br /><ul><li>El edema faringolaríngeo y de cuerdas vocales puede dificultar el paso del tubo endotraqueal. Diametromás pequeño que el habitual.
  19. 19. Manipulación puede desencadenar sangramientos en tejido congestivo, edematoso y friable, por lo que al repetir la maniobra durante intubaciones infructuosas pueden ocurrir epistaxis e inflamacion de vías aéreas superiores dificultando más aún el proceder.</li></ul>Lapinsky S. Patología respiratoria crítica durante el embarazo. Libro Medicina Intensiva. Ed El Ateneo. 2006<br />
  20. 20. Cambios del sistema respiratorio durante la gestación<br />Mecánica Respiratoria<br />El útero emerge del área pélvica penetrando en la cavidad abdominal y alterando la mecánica respiratoria.<br />El diafragma se desplaza 4 cm y la parte inferior del tórax se ensancha de 5-7 cm hacia el término<br />la musculatura respiratoria y la compliance de la pared torácica permanecen sin cambio <br />La espirometríapermanece normal <br />Flujo pico permanece sin cambios. <br />Lapinsky S. Patología respiratoria crítica durante el embarazo. Libro Medicina Intensiva. Ed El Ateneo. 2006<br />
  21. 21. Incremento del diametro <br />anteroposterior 2 cm.<br />Angulo <br />subcostal: <br />18 a 103 °<br />Elevación diafragmatica: 4 cm.<br />Fisiología Pulmonar Obstétrica<br />Sistema Osteomuscular<br />Respiratorio<br />“ Torax en tonel”<br />Circunferencia torax: 6 cm<br /><ul><li>Laxitud ligamentaria
  22. 22. Aumento tamaño uterino</li></ul>Lapinsky S. The Thoracic Reviews 2001; 13(3): 1-7. <br />Gilroy RJ, Mangura BT, Lavietes MH.. Am Rev respirDis 1998; 137: 668-671.<br />
  23. 23. Cambios fisiológicos durante la gestación<br /> Aparato Respiratorio<br />Schwarcz, R. Obstetricia. Capítulo 4. Modificaciones de la anatomía y fisiología materna producidas por el embarazo. Pág. 47-73. Editorial El Ateneo. Buenos Aires, Argentina, 2003.<br />
  24. 24. 5-10 % <br />(500ml)<br />No cambios<br />(300ml)<br />(CPT)  4-5 % <br />= VolTidal<br />(CFR)  20% <br />(500ml)<br />
  25. 25. Cambios del sistema respiratorio durante la gestación<br />Mecánica Respiratoria<br />Volumen minuto (VM)  48-50 % por del metabolismo materno,  demanda fetal, cambios en la mecánica respiratoria e  niveles de progesterona, la cual provoca cambios en el punto de ajuste del CO 2 . <br /> VM comienza al final del primer trimestre y está causado por del volumen tidal (VT) y  de la frecuencia respiratoria (FR) que permanece hasta el final de la gestación.<br />Lapinsky S. Patología respiratoria crítica durante el embarazo. Libro Medicina Intensiva. Ed El Ateneo. 2006<br />
  26. 26. Progesterona:<br />25 ng/ml a 150 ng/ml<br />Estimulante centro <br />respiratorio<br />Fisiología Pulmonar ObstétricaCambios Centrales<br />VentilaciónMinuto = Volumen Corriente x Frecuencia Respiratoria<br />Aumento en <br />ventilación minuto: 48%<br />McAuliffe M, Kemetas N, Costello J. BJOG 2002; 109:765-770.<br />Rizk N, Kalassian K, Gilligan T, Druzin M, Daniel D. Chest 1996; 110:791-809.<br />
  27. 27. Cambios del sistema respiratorio durante la gestación<br />Mecánica Respiratoria<br />Hiperventilación ajuste de medio interno  discreta alcalosis respiratoria crónica con acidosis metabólica compensadora por excreción renal de HCO3 <br />pH: 7.40-7.47 PaCO2: 27-32 mmHg<br />(HCO3)s: 18-21 mEq/l EB: -3 a –4 mEq/l<br />PaO2: 101-104<br />El consumo de oxígeno (VO2) 21-35% por del tamaño uterino y fetal +  en el trabajo cardíaco y respiratorio. <br />Esta combinación de de la CFR +  del VO2,   las reservas de O2 de la gestante lo cual es de vital importancia en la interpretación de la intolerancia a la hipoxemia que presentan estas pacientes. <br />Catanzarite V. RespiratoryFailure In Pregnancy. Immunology and AllergyClinics of North America– <br />Volume 20, Issue 4; 2000 <br />Lapinsky S. Patología respiratoria crítica durante el embarazo. Libro Medicina Intensiva. Ed El Ateneo. 2006<br />
  28. 28. Cambios fisiológicos durante la gestación<br />Hidro-electrolíticos<br />Schwarcz, R. Obstetricia. Capítulo 4. Modificaciones de la anatomía y fisiología materna producidas por el embarazo. Pág. 47-73. Editorial El Ateneo. Buenos Aires, Argentina, 2003.<br />
  29. 29. Cambios del sistema respiratorio durante la gestación<br />Mecánica Respiratoria<br />Conclusión<br />McAuliffe M, Kemetas N, Costello J. BJOG 2002; 109:765-770.<br />Rizk N, Kalassian K, Gilligan T, Druzin M, Daniel D. Chest 1996; 110:791-809.<br />
  30. 30. Efecto nocivo de la hiperventilación materna<br />Efecto perjudicial sobre la oxigenación del feto a través de varios mecanismos: del flujo sanguíneo uterino asociado con el efecto mecánico de la hiperventilación, como respuesta compensatoria a:<br />  Rendimiento cardiaco  <br />  Retorno venoso <br /> Un desplazamiento a la izquierda en la curva de disociación Hb, resultando en >afinidad de la Hb materna para el O2 y transferencia de O2 de madre a feto.<br />Catanzarite V. RespiratoryFailure In Pregnancy. Immunology and AllergyClinics of North America– <br />Volume 20, Issue 4; 2000 <br />
  31. 31. FALLA RESPIRATORIA EN EL EMBARAZO<br />Intercambio Respiratorio<br />Serie de procesos:<br />Inspiración de oxígeno: perfusión en el alvéolo pulmonar.<br />Las moléculas de oxígeno debe ser  transferidos de alvéolo a la hemoglobina dentro de los eritrocitos en los capilares pulmonares. <br />Suministro de oxígeno a los tejidos y el metabolismo oxidativo celular<br />Espiración de dióxido de carbono. <br />Transporte eficiente de GR desde la circulación pulmonar a los tejidos<br />Llegada del oxígeno a la célula. <br />Contraflujo y expulsión de dióxido de carbono<br />Catanzarite V. RespiratoryFailure In Pregnancy. Immunology and AllergyClinics of North America– <br />Volume 20, Issue 4; 2000 <br />
  32. 32. Cómo se afecta el intercambio respiratorio?<br /><ul><li> Por del gasto cardíaco
  33. 33. Por la interferencia con el metabolismo oxidativo  (por ejemplo, la toxicidad del cianuro), y
  34. 34. Por alteración de la función de la hemoglobina (por ejemplo, intoxicación por monóxido de carbono). </li></ul>Excluyendo estas condiciones, la insuficiencia respiratoria se pueden dividir en:<br />Hipoventilación alveolar: del nivel de conciencia o  de respuesta a niveles de CO2, debilidad muscular, obstrucción de vía aérea superior, compresión pulmonar, EPOC y  broncoespasmo<br />Alteración de la función alveolar,<br />Mala distribución del flujo sanguíneo intrapulmonar. <br />Catanzarite V. RespiratoryFailure In Pregnancy. Immunology and AllergyClinics of North America– <br />Volume 20, Issue 4; 2000 <br />
  35. 35. VENTILACION<br />CO2<br />DIFUSION<br />O2<br />PERFUSION<br />VP<br />AP<br />Sectores del Aparato Sistema Respiratorio<br />Etiología:<br /><ul><li>obstructivo
  36. 36. restrictivo
  37. 37. de bloqueo alvéolo/capilar
  38. 38. de defecto de perfusión
  39. 39. de desproporción V/P</li></ul>Lapinsky S. Patología respiratoria crítica durante el embarazo. Libro Medicina Intensiva. Ed El Ateneo. 2006<br />
  40. 40. Qué se debe medir y dónde?<br />Se debe medir PO2 y PCO2 en sangre arterial sistémica<br />Si la pO2 arterial materna O2 P cae por debajo de 60 mm Hg, el feto está en especial ALTO RIESGO<br />Catanzarite V. RespiratoryFailure In Pregnancy. Immunology and AllergyClinics of North America- Volume 20, Issue 4; 2000 <br />
  41. 41. Causes of RespiratoryFailure In Pregnancy<br />Catanzarite V. RespiratoryFailure In Pregnancy. Immunology and AllergyClinics of North America- Volume 20, Issue 4; 2000 <br />
  42. 42. Causas de enfermedad pulmonar aguda en embarazo<br />Lapinsky S. Patología respiratoria crítica durante el embarazo. Libro Medicina Intensiva. Ed El Ateneo. 2006<br />
  43. 43. Cuáles son los objetivos de la terapia?<br />Reducir el edema.<br />Mantener la oxigenación tisular (sat>90).<br />Evitar toxicidad por oxígeno. <br />Prevenir VILI*.<br />Corregir los factores desencadenantes: infección respiratoria, broncoespasmo, neumotórax, etc<br />Prevenir las complicaciones**.<br />Garantizar la ventilación alveolar<br />Bienestar fetal.<br />*VentilatorInducedLungInjury<br />Especialmente a dos:<br /><ul><li>Trombosis venosa profunda: heparina profiláctica, movilización precoz, etc.
  44. 44. Lesiones agudas de mucosa gástrica: protectores gástricos.</li></ul>Slutsky AS N Engl J Med2001; 345:610–612 <br />Gattinoni L, Carlesso E et al. CurrOpinCritCare. 2004;10:272–278.<br />
  45. 45. Cuáles son las metas maternas?<br />Fi02 menor 0,6<br />Presión Plateau* menor 30 cmH2O.<br />PaO2 mayor 70 mmHg.<br />Sat 02 mayor 95%.<br />PaCO2 menor 45 mmHg.<br />pH mayor 7,3.<br />*El valor de presión plateau indica la presión de retroceso elástico del sistema respiratorio. Redistribución.<br />FiO2: Se define como la fracción de oxigeno en una mezcla de gas inspirado, expresada en decimales<br />Campbell LA, Klocke RA Am J RespirCritCareMed2001; 163:1051–1054.<br />
  46. 46. Cuáles son las metas fetales?<br /><ul><li>FCF 110 – 160.
  47. 47. No desaceleraciones.
  48. 48. Adecuado perfil biofísico.
  49. 49. Control eco-dopplerfeto-placentario normal.</li></ul>Campbell LA, Klocke RA Am J RespirCritCareMed2001; 163:1051–1054.<br />
  50. 50. Cuál es el manejo inicial?<br />Control del factor desencadenante. <br />Monitoreo hemodinámico.<br />Soporte respiratorio.<br />Ventilación mecánica.<br />Control de líquidos. <br />Soporte cardiovascular.<br />Soporte nutricional.<br />Decúbito lateral izquierdo.<br />Cole D, Taylor T et al. CritCareMed 2005; 33[Suppl.]:S269 –S278<br />
  51. 51. Medidas Generales<br />Reanimacióncardio-pulmonar (si fuera necesario).<br />Canalización de vía venosa para sueroterapia y suministro de medicación IV (corticoides, antibioticos, etc.).<br />Reposo y cama incorporada.<br />Dieta blanda que evite un gasto de energías excesivo (mínimo gasto energético. En situaciones especialmente graves sería aconsejable el ayuno (posibilidad de aspiración, necesidad de intubar, etc).<br />Aerosolterapia: reducción del broncoespasmo, facilitación de la expectoración, etc.<br />Reducción de la fiebre, control de la Tensión arterial, frenar una fibrilación auricular rápida, etc.<br />Romero AJ. Tratamiento Insuficiencia Respiratoria en Urgencias. Guías de manejo<br />Hospital Clínico Universitario Virgen Victoria Málaga. 2001<br />
  52. 52. Ventilación mecánica en embarazo<br />La indicación de intubación, surge de las limitaciones para mantener la vía aérea permeable y sin riesgos de aspiración mediante otros métodos incruentos, como la posición cefálica adecuada, la colocación de una cánula oro-faríngea o de una máscara laríngea.<br />Mantener la vía aérea superior permeable<br />Aspiración de secreciones bronquiales<br />Iniciar la asistencia respiratoria mecánica<br />Malvino E. Enfermedades Respiratorias Agudas en el Embarazo. Obstetricia Crítica, 2007<br />
  53. 53. Ventilación mecánica en embarazo<br />La necesidad de recurrir a la asistencia respiratoria mecánica expresa la gravedad de la enfermedad que motivó su indicación<br />FR > 35/minuto, con ventilación superficial<br />Esfuerzo ventilatorio persistente a pesar del tratamiento instituido<br />Signos de agotamiento inminente: gasping, respiración paradojal<br />Trastornos hemodinámicos vinculados a la<br />hipoxemia<br />Malvino E. Enfermedades Respiratorias Agudas en el Embarazo. Obstetricia Crítica, 2007<br />
  54. 54. Cambios del sistema respiratorio durante la gestación<br />Mecánica Respiratoria<br />Al realizar una intubación endotraqueal y durante la ventilación mecánica (VM) la paciente obstétrica debe considerarse siempre como portadora de “estómago lleno”, x cambios mecánicos (que provocan compresión y desplazamiento del estómago con incremento en la presión intragastrica) <br /> tono muscular del esfínter esofágico inferior, así como vaciado gástrico lento como resultante de la acción hormonal (progesterona), lo que considerablemente el riesgo de broncoaspiración.<br />La compliance pulmonar permanece sin cambios durante el embarazo, pero la de la pared torácica y la total están disminuidas<br />Lapinsky S. Patología respiratoria crítica durante el embarazo. Libro Medicina Intensiva. Ed El Ateneo. 2006<br />
  55. 55. Cuando y por cuál ruta desembarazar?<br />Vaginal <br />o <br />Cesárea<br />???<br />Tomlinson MW, Caruthers TJ et al. ObstetGynecol1998; 91:108–111.<br />Cole D, Taylor T et al. CritCareMed 2005; 33[Suppl.]:S269 –S278.<br />
  56. 56. Qué podemos concluir?<br />Existe un amplio rango de condiciones que pueden desencadenar la insuficiencia respiratoria durante el embarazo. <br />El manejo exitoso depende de la comprensión de la enfermedad derivada del proceso de la maternidad, las alteracionesfisiologicas del embarazo, los mecanismos de apoyo materno-fetales y la disponibilidad de medios de evaluación de la salud del feto. <br />La insuficiencia respiratoria es rara en obstetricia, pero las decisiones terapéuticas son esenciales para la supervivencia de la madre y el feto. <br />
  57. 57. Qué podemos concluir?<br />Diagnóstico precoz.<br />Manejo interdisciplinario.<br />Uso de ventilación protectora.<br />Decúbito lateral.<br />Bienestar fetal.<br />Desembarazar, si difícil manejo.<br />Faltan estudios en esta población.<br />
  58. 58. GRACIAS<br />

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