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Pregnants Colestasis

Colestasis en el embarazo

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Pregnants Colestasis

  1. 1. Dr. FREDDY BRICEÑO Docente Dra. ELIANA CORDERO DORIA Residente I Ginecobstetricia Septiembre de 2008 COLESTASIS Y EMBARAZO
  2. 2. Enfermedades Hepáticas y embarazo Cerrillo MM; Argüello G. Gravidic cholestasis: ethiology, clinical, diagnoses and treatment. www.archivosdemedicina.com . 2004 <ul><li>Aquellas que se presentan durante el embarazo y que están específicamente relacionadas con la gestación. </li></ul><ul><li>Enfermedades hepáticas crónicas sobre las que sobreviene el embarazo. </li></ul><ul><li>Las que complican el embarazo como sucede con la hepatitis viral aguda o la insuficiencia hepática inducida por drogas. </li></ul>
  3. 3. Fisiología hepática del embarazo Cerrillo MM; Argüello G. Gravidic cholestasis: ethiology, clinical, diagnoses and treatment. www.archivosdemedicina.com . 2004 <ul><li>Arañas vasculares (66% y 14% de gestantes de raza blanca y negra respectivamente), eritema palmar, secundarios al hiper-estrogenismo mantenido </li></ul><ul><li>Pruebas de funcionamiento hepático </li></ul>
  4. 4. Cerrillo MM; Argüello G. Gravidic cholestasis: ethiology, clinical, diagnoses and treatment. www.archivosdemedicina.com . 2004 Fisiología hepática del embarazo
  5. 5. Cerrillo MM; Argüello G. Gravidic cholestasis: ethiology, clinical, diagnoses and treatment. www.archivosdemedicina.com . 2004 <ul><li>Fosfatasa alcalina, 3rT,  isoenzimas placentarias y mayor metabolismo óseo. </li></ul><ul><li>Transaminasas, bilirrubina total, ácidos biliares séricos y gamma-glutariltranspeptidasa normales </li></ul><ul><li>“ Retraso en la eliminación biliar”: prurito gestacional sin ictericia. </li></ul><ul><li>Discreto grado de anemia por hemodilución (incremento mayor de la volemia respecto a la masa eritrocitaria). </li></ul><ul><li>Hiperlipemia mixta </li></ul><ul><li>Hipoalbuminemia dilucional. </li></ul>Fisiología hepática del embarazo
  6. 6. Colestasis
  7. 7. Enfermedades Hepáticas y embarazo Cerrillo MM; Argüello G. Gravidic cholestasis: ethiology, clinical, diagnoses and treatment. www.archivosdemedicina.com . 2004
  8. 8. Definición Cerrillo MM; Argüello G. Gravidic cholestasis: ethiology, clinical, diagnoses and treatment. www.archivosdemedicina.com . 2004 <ul><li>Ictericia recurrente del embarazo, hepatosis colestásica o ictericia gravídica. </li></ul><ul><li>Ocurre en mujeres sanas durante el embarazo y se suele resolver después del parto sin ninguna secuela hepática. </li></ul><ul><li>Segundo o tercer trimestre. </li></ul><ul><li>Prurito, ictericia o ambos sin otra disfunción hepática importante. </li></ul>
  9. 9. Colestasis Gestacional Epidemiología Cerrillo MM; Argüello G. Gravidic cholestasis: ethiology, clinical, diagnoses and treatment. www.archivosdemedicina.com . 2004 <ul><li>Incidencia: varía con la localización geográfica y la raza. 1/300 y 1/2000 </li></ul><ul><li>Las mayores tasas de incidencia se han encontrado en Chile 2,4% (en raza india 5%) y Escandinavia. </li></ul><ul><li>Invierno </li></ul><ul><li>> 35 años </li></ul><ul><li>Multigestantes </li></ul>
  10. 10. Cerrillo MM; Argüello G. Gravidic cholestasis: ethiology, clinical, diagnoses and treatment. www.archivosdemedicina.com . 2004 Colestasis Gestacional Epidemiología <ul><li>Factores genéticos : herencia mendeliana dominante. En mujeres con antecedentes familiares de colestasis, es más frecuente [33%]. Gen MGR3 </li></ul><ul><li>Factores hormonales : el hecho de haber tenido una colestasis secundaria al consumo de ACH, así como el precipitar el prurito en estas mujeres con tratamiento con estrógenos. </li></ul>
  11. 11. Cerrillo MM; Argüello G. Gravidic cholestasis: ethiology, clinical, diagnoses and treatment. www.archivosdemedicina.com . 2004 Colestasis Gestacional Epidemiología <ul><li>Disposición genética a un aumento de sensibilidad a estrógenos y progesterona </li></ul><ul><li>Alteración en la membrana de los conductos biliares, hepatocitos y sistemas de transporte canalicular </li></ul><ul><li>Alteración de la actividad de la trifosfatasa sodio-potasio adenosina </li></ul><ul><li> captación de colesterol por los hepatocitos </li></ul><ul><li> fluidez a través de la membrana </li></ul><ul><li> producción de metabolitos colestásicos). </li></ul>
  12. 12. Cerrillo MM; Argüello G. Gravidic cholestasis: ethiology, clinical, diagnoses and treatment. www.archivosdemedicina.com . 2004 Colestasis Gestacional Manifestaciones Clínicas PRURITO Palmas y plantas. Noche Trastornos emocionales significativos, insomnio, anorexia y malestar general. 2 días después del parto – 2ss ICTERICIA 25%. 2ss después de la aparición del prurito. Inicia brusco y alcanza un nivel estable hasta el final del embarazo. ORINA  Bb a expensas de la Bd HECES Normal o Hipocólicas Ictericia colestásica sin evidencia de obstrucción mecánica.
  13. 13. Enfermedades Hepáticas y embarazo Cerrillo MM; Argüello G. Gravidic cholestasis: ethiology, clinical, diagnoses and treatment. www.archivosdemedicina.com . 2004 <ul><li>ICTERICIA HEMOLÍTICA </li></ul><ul><li> hemólisis =  ictericia x  BR libre. </li></ul><ul><li>Urobilinógeno en orina + (coluria) </li></ul><ul><li>Estercobilina en heces + (coloración normal de las mismas) </li></ul><ul><li>La BR libre no aparece en orina </li></ul><ul><li>ICTERICIA OBSTRUCTIVA </li></ul><ul><li>Obstrucción del paso de BR conjugada al intestino = ictericia </li></ul><ul><li>Urobilinógeno orina [-] </li></ul><ul><li>Falta de estercobilina e(acolia) </li></ul><ul><li>Br conjugada en orina (coluria) </li></ul>
  14. 14. Cerrillo MM; Argüello G. Gravidic cholestasis: ethiology, clinical, diagnoses and treatment. www.archivosdemedicina.com . 2004 Colestasis Gestacional Manifestaciones Clínicas ESTEATORREA Ausencia de sales biliares en TGI para reabsorción NÁUSEAS Raros Asociados a malestar abdominal VÓMITO LITIASIS BILIAR HEMORRAGIA POS-PARTO Mal absorción de vitamina K
  15. 15. Cerrillo MM; Argüello G. Gravidic cholestasis: ethiology, clinical, diagnoses and treatment. www.archivosdemedicina.com . 2004 Colestasis Gestacional Manifestaciones Clínicas FETO Malos resultados perinatales 5% Cambios en LA, meconio x aceleración motilidad intestinal x AsBs, alteración de FCF SDR Fetal x depleción del surfactante alveolar x reversión acción fosforilasa A2 causada x los AsBs
  16. 16. Cerrillo MM; Argüello G. Gravidic cholestasis: ethiology, clinical, diagnoses and treatment. www.archivosdemedicina.com . 2004 Colestasis Gestacional Diagnóstico HISTORIA CLÍNICA: ANAMNESIS Y EXPLORACIÓN CLÍNICA PRUEBAS FUNCIONALES ECOGRAFÍA BIOPSIA HEPATICA
  17. 17. Cerrillo MM; Argüello G. Gravidic cholestasis: ethiology, clinical, diagnoses and treatment. www.archivosdemedicina.com . 2004 Colestasis Gestacional Diagnóstico <ul><li>AF: Pre-eclampsia, intolerancia a los anticonceptivos orales, colelitiasis </li></ul><ul><li>AP: </li></ul><ul><li>Sx y momento de aparción según edad gestacional. </li></ul><ul><li>Embarazos anteriores, si en ellos presentó idéntica sintomatología, paridad... </li></ul><ul><li>Síntomas relacionados con la ingesta de anticonceptivos orales, otros medicamentos. </li></ul><ul><li>Antecedentes hepatitis, viajes, contacto con personas con enfermedades similares. </li></ul>HISTORIA CLÍNICA: ANAMNESIS Y EXPLORACIÓN CLÍNICA
  18. 18. Cerrillo MM; Argüello G. Gravidic cholestasis: ethiology, clinical, diagnoses and treatment. www.archivosdemedicina.com . 2004 Colestasis Gestacional Diagnóstico <ul><li> BT a expensas de la BD [<5mg%] </li></ul><ul><li>Doble de fosfatasa alcacalina </li></ul><ul><li>Sales biliares, entre 30 y 100 veces </li></ul><ul><li>cifras post-pandriales de ácido cólico 10 y 70 veces </li></ul><ul><li>Transaminasas [<250 u/lt] </li></ul><ul><li>mínimo o normalidad de la GGT </li></ul><ul><li>Lípidos séricos </li></ul><ul><li>leve de TP, a veces </li></ul><ul><li>Ag superficie Hepatitis B </li></ul>PRUEBAS FUNCIONALES
  19. 19. Enfermedades Hepáticas y embarazo Cerrillo MM; Argüello G. Gravidic cholestasis: ethiology, clinical, diagnoses and treatment. www.archivosdemedicina.com . 2004
  20. 20. Cerrillo MM; Argüello G. Gravidic cholestasis: ethiology, clinical, diagnoses and treatment. www.archivosdemedicina.com . 2004 Colestasis Gestacional Pronóstico <ul><li>MADRE </li></ul><ul><li>Benigno </li></ul><ul><li>Resolución posparto </li></ul><ul><li>IVU, hemorragia posparto </li></ul><ul><li>Recurrencia 60-70% </li></ul><ul><li>FETO </li></ul><ul><li>Prematuridad </li></ul><ul><li>Muerte perinatal </li></ul><ul><li>Sufrimiento fetal </li></ul><ul><li>LA meconial: constricción sobre vena umbilical de SsBs </li></ul>
  21. 21. Cerrillo MM; Argüello G. Gravidic cholestasis: ethiology, clinical, diagnoses and treatment. www.archivosdemedicina.com . 2004 Colestasis Gestacional Tratamiento VIGILANCIA FETAL MANEJO DE LA MADRE
  22. 22. Cerrillo MM; Argüello G. Gravidic cholestasis: ethiology, clinical, diagnoses and treatment. www.archivosdemedicina.com . 2004 Colestasis Gestacional Tratamiento VIGILANCIA FETAL <ul><li>Monitoreo </li></ul><ul><li>Eco-doppler fetal semanal </li></ul><ul><li>SFA </li></ul><ul><li>Amniocentésis </li></ul><ul><li>Terminar el embarazo </li></ul>
  23. 23. Cerrillo MM; Argüello G. Gravidic cholestasis: ethiology, clinical, diagnoses and treatment. www.archivosdemedicina.com . 2004 Colestasis Gestacional Tratamiento MANEJO DE LA MADRE <ul><li>Sintomático </li></ul><ul><li>Farmacológico </li></ul>
  24. 24. Cerrillo MM; Argüello G. Gravidic cholestasis: ethiology, clinical, diagnoses and treatment. www.archivosdemedicina.com . 2004 Colestasis Gestacional Tratamiento MANEJO DE LA MADRE <ul><li>ACIDO URSODESOXICÓLICO </li></ul><ul><li>Clase B1 </li></ul><ul><li>Ac biliar sintetizado en hígado </li></ul><ul><li>Alteración pool de AsBs: reemplazo sales biliares hidrfóbicas x hidrofílicas </li></ul><ul><li>Inhibe absorción sales biliares mas hidrofóbicas en TGI </li></ul><ul><li>Modifica expresión Ag HLA sobre la membrana hepatocitos </li></ul><ul><li>450 y 600 mg repartidos en 2 o 3 dosis al día por vía oral </li></ul><ul><li> prurito entre el 3º y 7º día </li></ul><ul><li> niveles de sales biliares </li></ul><ul><li> enzimas hepáticas. </li></ul>
  25. 25. Cerrillo MM; Argüello G. Gravidic cholestasis: ethiology, clinical, diagnoses and treatment. www.archivosdemedicina.com . 2004 Colestasis Gestacional Tratamiento MANEJO DE LA MADRE <ul><li>COLESTIRAMINA </li></ul><ul><li>Clase B2 </li></ul><ul><li>Resina fijadora de ácidos biliares </li></ul><ul><li>Secuestrante de AsBs en intestino </li></ul><ul><li>Complejo insoluble excreción heces </li></ul><ul><li>Extracción parcial de AsBs de circulación entero-hepática, evitar absorción </li></ul><ul><li>Dosis máximas de 12 a 24 gramos por día, VO </li></ul><ul><li> prurito entre el 1-2 ss </li></ul><ul><li>Agraba malabsorción de nutrientes solubles en grasas (Vit K) </li></ul><ul><li> [folatos séricos y eritrocitarios] </li></ul>
  26. 26. Cerrillo MM; Argüello G. Gravidic cholestasis: ethiology, clinical, diagnoses and treatment. www.archivosdemedicina.com . 2004 Colestasis Gestacional Tratamiento MANEJO DE LA MADRE <ul><li>DEXAMETASONA </li></ul><ul><li>Supresión feto-placentaria de E2 </li></ul><ul><li>Solo en casos de prurito refractario </li></ul><ul><li>12 mg por día durante siete días con disminución gradual en tres días </li></ul><ul><li>alivió el prurito,  E2 y AsBs totales, mejora PFH </li></ul><ul><li>Maduración pulmonar </li></ul><ul><li>Insulino-resistencia </li></ul>

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