Diebetes Gestacional,Clasificación y Dx

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Screening, clasificación y Dx de la diabetes gestacional

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Diebetes Gestacional,Clasificación y Dx

  1. 1. Dra. Eliana Cordero Doria Residente de I año de Ginecobstetricia Universidad del Sinú SEPTIEMBRE de 2008 DIABETES GESTACIONAL CLASIFICACIÓN Y DIAGNÓSTICO Dr. RICARDO PAREDES Dr. FREDDY BRICEÑO Docentes UNIVERSIDAD LIBRE FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD DEPARTAMENTO DE GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA
  2. 2. <ul><li>Clasificación </li></ul><ul><li>Diagnostico </li></ul><ul><li>Conclusiones </li></ul>DIABETES GESTACIONAL CONTENIDO
  3. 3. <ul><li>Indican la severidad de la enfermedad </li></ul><ul><li>Agrupan el manejo </li></ul><ul><li>Indican el pronóstico </li></ul><ul><li>Utilidad </li></ul>Gómez G. Diabetes y embarazo. Cifuentes R. Obstetricia de alto riesgo. 6ª Ed. 2006, 521-538 DIABETES GESTACIONAL CLASIFICACIÓN
  4. 4. DIABETES GESTACIONAL CLASIFICACIÓN: P risilla White White P. Pregnancy complicating diabetes. Am J Med 1949, 7:609 Landon MB, Catalano P, Gabbe S. Diabetes Mellitus. Gabbe, Niebyl, Simpson Obstetricia 2004, 1081-1116 Clase A Diagnosticada durante el embarazo. A1  Glicemia Pre < 105 A2  Glicemia Pre > 105 Clase B Dx >20 años, < 10 años de evolución. Clase C Dx entre los 10-20 años de edad. Evolución entre 10-20 años. 92% 67% 48%
  5. 5. DIABETES GESTACIONAL CLASIFICACIÓN: P risilla White White P. Pregnancy complicating diabetes. Am J Med 1949, 7:609 Landon MB, Catalano P, Gabbe S. Diabetes Mellitus. Gabbe, Niebyl, Simpson Obstetricia 2004, 1081-1116 Clase D Dx <10 años de edad. Evolución mayor 20 años 32% Clase F Nefropatía. Proteinuria <13% Clase H Cardiopatía Clase R Retinopatía proliferativa Clase T Transplante renal
  6. 6. Gavin III JR, Alberti KG. Report of the Expert Comittee on the Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus. Diabetes Care 2003;(Suppl1): S7. DIABETES GESTACIONAL CLASIFICACIÓN: NDDG NOMBRE CARACTERISTICAS TIPO 1 <ul><li>Juvenil </li></ul><ul><li>Insulino dependiente </li></ul><ul><li>Inestable </li></ul><ul><li>Destrucción de la célula beta </li></ul><ul><li>Diabetes Mellitus mediada por procesos inmunes. </li></ul><ul><li>Diabetes Mellitus idiopática: etiología desconocida </li></ul>TIPO 2 7-1 0% <ul><li>No insulino dependiente </li></ul><ul><li>Estable </li></ul><ul><li>Resistencia insulínica, déficit relativo de insulina. </li></ul><ul><li>Resistencia insulínica predominante con déficit relativo de insulina </li></ul><ul><li>Déficit insulínico predominate con alguna resistencia insulínica. </li></ul><ul><li>Diabetes química </li></ul>TIPO 3 <ul><li>Otros tipos específicos </li></ul><ul><ul><li>Defectos genéticos en la función de la célula beta </li></ul></ul><ul><ul><li>Defectos genéticos en la acción de la insulina </li></ul></ul><ul><ul><li>Enfermedades del páncreas exocrino </li></ul></ul><ul><ul><li>Endocrinopatías </li></ul></ul><ul><ul><li>Fármacos y drogas </li></ul></ul><ul><ul><li>Infección </li></ul></ul><ul><ul><li>Formas raras de diabetes relacionadas con procesos inmunes </li></ul></ul><ul><ul><li>Otros síndromes genéticos </li></ul></ul>TIPO 4 90% <ul><li>Diabetes </li></ul><ul><li>Intolerancia carbohidratos </li></ul><ul><li>Asociada a gestación </li></ul><ul><li>Obesas </li></ul><ul><li>No Obesas </li></ul>
  7. 7. <ul><li>DIABETES GESTACIONAL NO INSULINO DEPENDIENTE </li></ul><ul><ul><li>De bajo riesgo </li></ul></ul><ul><ul><li>De alto riesgo </li></ul></ul><ul><li>DIABETES GESTACIONAL INSULINO DEPENDIENTE SIN LESION ORGANICA </li></ul><ul><ul><li>Estable </li></ul></ul><ul><ul><li>Inestable </li></ul></ul><ul><li>DIABETES GESTACIONAL INSULINO DEPENDIENTE CON LESION ORGANICA </li></ul>American College of Obstetricians and Gynecologists. Gestacional Diabetes. ACOG practice bulletin #30, American College of Obstetricians and Gynecologists, Washington, DC 2001 DIABETES GESTACIONAL CLASIFICACIÓN: ACOG
  8. 8. <ul><li>HISTORIA CLINICA </li></ul><ul><li>TAMIZACIÓN: test de carga con 50 gr de glucosa (O&quot; Sullivan y Mahan) </li></ul><ul><li>PRUEBA CONFIRMATORIA: Curva de tolerancia oral a la glucosa con carga de 100 gr. </li></ul>DIABETES GESTACIONAL DIAGNÓSTICO Gómez G. Diabetes y embarazo. Cifuentes R. Obstetricia de alto riesgo. 6ª Ed. 2006, 521-538
  9. 9. <ul><ul><li>Edad </li></ul></ul><ul><ul><li>Antecedentes de DM en familiares de 1er grado. </li></ul></ul><ul><ul><li>Obesidad [IMC >25]. </li></ul></ul><ul><ul><li>Antecedente de diabetes gestacional. </li></ul></ul><ul><ul><li>Mortalidad perinatal inexplicada. </li></ul></ul><ul><ul><li>Macrosomía fetal (≥ 4000 g). </li></ul></ul><ul><ul><li>Malformaciones congénitas. </li></ul></ul><ul><ul><li>Glucosuria [+] en primera orina de la mañana. </li></ul></ul><ul><ul><li>EG por AU (poli hidramnios). </li></ul></ul>Landon MB, Catalano P, Gabbe S. Diabetes Mellitus. Gabbe, Niebyl, Simpson Obstetricia 2004, 1081-1116 DIABETES GESTACIONAL DIAGNÓSTICO: HISTORIA CLÍNICA Gómez G. Diabetes y embarazo. Cifuentes R. Obstetricia de alto riesgo. 6ª Ed. 2006, 521-538 56%
  10. 10. <ul><li>A pesar del gran numero de investigaciones originales que abarcan 4 décadas todavía no hay consenso sobre el tema de la diabetes gestacional. </li></ul><ul><li>¿Todas mujeres embarazadas deben ser sometidas a revisión o solamente aquellos con los factores de riesgo? </li></ul>Hollander MH, Paarlberg KM, Huisjes AJ. Gestational Diabetes: A Review of the Current Literature and Guidelines. Obstet Gynecol Surv 2007, 62 (2): 125-136 DIABETES GESTACIONAL: cme review article, Holanda Departments of Obstetrics and Gynecology, Antwerpen, Belgium; and Gelre Ziekenhuizen (Hospitals), Apeldoorn, The Netherlands MEDLINE database search with the words “gestational” and “diabetes” for articles published in English 1993-2005
  11. 11. <ul><li>¿Qué valores límite debemos usar? </li></ul><ul><li>¿Cuáles son los riesgos involucrados para madre y bebé y puede el tratamiento mejorar el resultado? </li></ul><ul><li>¿Cuál es la conexión entre Diabetes Gestacional y Diabetes Mellitus tipo II ? </li></ul>DIABETES GESTACIONAL Hollander MH, Paarlberg KM, Huisjes AJ. Gestational Diabetes: A Review of the Current Literature and Guidelines. Obstet Gynecol Surv 2007, 62(2) 125-136
  12. 12. DIABETES GESTACIONAL Hollander MH, Paarlberg KM, Huisjes AJ. Gestational Diabetes: A Review of the Current Literature and Guidelines. Obstet Gynecol Surv 2007, 62(2) 125-136 <ul><li>¿Hay desventajas para el screening? </li></ul><ul><li>¿Es seguro no hacer screening en todas? </li></ul><ul><li>Una evaluación de artículos relevantes muestra que las respuestas definitivas para estas preguntas no están todavía disponibles. </li></ul>
  13. 13. <ul><li>Los pacientes con un tamizaje de 50 g de glucosa positiva son elegibles para una prueba de diagnóstico. </li></ul><ul><li>¿Qué prueba de detección y qué prueba diagnóstica son las más seguros? </li></ul>DIABETES GESTACIONAL Hollander MH, Paarlberg KM, Huisjes AJ. Gestational Diabetes: A Review of the Current Literature and Guidelines. Obstet Gynecol Surv 2007, 62(2) 125-136
  14. 14. <ul><li>Reconocimiento temprano reduce riesgo en madre y feto </li></ul><ul><li>Previene los mortinatos en 2-3% </li></ul><ul><li>Reduce la macrosomía fetal del 50% a menos del 10% </li></ul><ul><li>Previene los traumatismo asociados con el parto </li></ul><ul><li>Identifica las mujeres que están expuestas al riesgo de desarrollar una diabetes manifiesta y sus secuelas ulteriores </li></ul>Hollander MH, Paarlberg KM, Huisjes AJ. Gestational Diabetes: A Review of the Current Literature and Guidelines. Obstet Gynecol Surv 2007, 62(2) 125-136 DIABETES GESTACIONAL DIAGNÓSTICO: ¿POR QUÉ LA TAMIZACIÓN?
  15. 15. <ul><li>Riesgo bajo: </li></ul><ul><li>Grupos étnicos con una prevalencia baja </li></ul><ul><li>Sin antecedentes en familiares de primer grado </li></ul><ul><li>< 25 años </li></ul><ul><li>Peso normal antes del embarazo </li></ul><ul><li>Sin antecedente de metabolismo anormal de la glucosa </li></ul><ul><li>Sin antecedente de resultado obstétrico adverso </li></ul>B.E. Metzger, D.M. Coustan, Organizing Committee, Summary and Recommendations of the Fourth International Workshop Conference on Gestational Diabetes Mellitus, Diabetes Care (Suppl. 2) (1998) B161–B167. DIABETES GESTACIONAL DIAGNÓSTICO: ¿a quiénes practicar la TAMIZACIÓN? O’Brien, K., Carpenter M. Testing for gestational diabetes .Clin Lab Med 23 (2003) 443–456
  16. 16. <ul><li>Riesgo promedio: </li></ul><ul><li>Se efectúan pruebas de glucosa en sangre a las 24 a 28 semanas a: </li></ul><ul><li>Mujeres de origen hispano, </li></ul><ul><li>Mujeres de origen africano, Indias americanas </li></ul><ul><li>Mujeres del sudeste asiático </li></ul><ul><li>Indígenas australianas y de las Islas del Pacífico </li></ul>B.E. Metzger, D.M. Coustan, Organizing Committee, Summary and Recommendations of the Fourth International Workshop Conference on Gestational Diabetes Mellitus, Diabetes Care (Suppl. 2) (1998) B161–B167. DIABETES GESTACIONAL DIAGNÓSTICO: ¿a quiénes practicar la TAMIZACIÓN? O’Brien, K., Carpenter M. Testing for gestational diabetes .Clin Lab Med 23 (2003) 443–456 <ul><li>Mujeres de origen hispano, </li></ul>
  17. 17. <ul><li>Riesgo alto: </li></ul><ul><li>Pruebas precoces. [-] repetir a las 24 a 28 semanas o signos / síntomas sugerentes de hiperglucemia. </li></ul><ul><ul><ul><li>Mujeres con obesidad </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Antecedente familiar fuerte de diabetes tipo 2 </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Diabetes gestacional previa </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Glucosuria. </li></ul></ul></ul>B.E. Metzger, D.M. Coustan, Organizing Committee, Summary and Recommendations of the Fourth International Workshop Conference on Gestational Diabetes Mellitus, Diabetes Care (Suppl. 2) (1998) B161–B167. DIABETES GESTACIONAL DIAGNÓSTICO: ¿a quiénes practicar la TAMIZACIÓN? O’Brien, K., Carpenter M. Testing for gestational diabetes .Clin Lab Med 23 (2003) 443–456
  18. 18. <ul><li>El Tamizaje y aún el beneficio del tratamiento para DMG a sido objeto de múltiples debates. </li></ul><ul><li>Muchos estudios en el pasado no han mostrado su beneficio. </li></ul><ul><li>La mejora de los resultados perinatales en DMG se deben en parte al Diagnóstico y Tratamiento oportuno y esto gracias al Tamizaje. </li></ul>Smirnakis KV, Plati A, Wolf M, et al. Predicting gestational diabetes: choosing the optimal early serum marker. Am J Obstet Gynecol 2007;196:410.e1-410.e7. Smirkanis KV, Martinez A, Blatman KH. Early pregnancy insulin resistance and subsequent gestational diabetes mellitus. Diabetes Care 2005; 28:1207-8. DIABETES GESTACIONAL DIAGNÓSTICO: ¿POR QUÉ LA TAMIZACIÓN? ANTES AHORA
  19. 19. <ul><li>El tamizaje selectivo a poblaciones de alto riesgo puede aumentar la eficacia de este. </li></ul><ul><li>Es Costo-beneficio aceptable, mantiene la sensibilidad en 80% y falsos positivos en 13%. </li></ul><ul><li>Mujeres con uno o ningún factor de riesgo tiene un 0.9% de riesgo de tener DMG. </li></ul>Naylor CD, Semmer M, Chen E, et al: Selective screening for gestational diabetes mellitus. N Engl J Med 1997; 337:1591 DIABETES GESTACIONAL DIAGNÓSTICO: Tamizaje Universal vs Selectivo
  20. 20. <ul><li>Incrementó la prevalencia de 8.3% a 12,6% </li></ul><ul><li>O´Sullivan y Coustan afirman que en el tamizaje selectivo se pierden el 37%-50% de pacientes con DMG. </li></ul><ul><li>Disminuye complicaciones perinatales (cesárea, macrosomía, UCI neonatal, parto pretérmino). </li></ul>E Cosson, M Benchimol, L Carbillon, I Pharisien et al.Universal rather than selective screening for gestational diabetes mellitus may improve fetal outcomes. Diabetes Metab 2006;32:140-146 Crowther C, Hiller J, Moss J, McPhee A, William S, Robinson J, for the Australian Carbohydrate Intolerance Study in Pregnant Women (ACHOIS) Trial Group. N Engl J Med 2005;352:2477-86 Griffin ME, Coffey M, Johnson H, et al. Universal versus risk factorbased screening for gestational diabetes mellitus: detection rates, gestation at diagnosis and outcome. Diabet Med 2000;17:26-32 DIABETES GESTACIONAL DIAGNÓSTICO: Tamizaje Universal vs Selectivo
  21. 21. <ul><li>La necesidad de reducir los manejos intensivos y la admisión neonatal en pediatría es costo-beneficiosa </li></ul><ul><li>Conociendo que el tratamiento de la DMG es benéfico, el tamizaje universal más que el selectivo debería ser realizado. </li></ul>E Cosson, M Benchimol, L Carbillon, I Pharisien et al.Universal rather than selective screening for gestational diabetes mellitus may improve fetal outcomes. Diabetes Metab 2006;32:140-146 Di Cianni G, Volpe L, Casadidio I, et al. Universal screening and intensive metabolic management of gestational diabetes: cost-effectiveness in Italy. Acta Diabetol 2002;39:69-73 DIABETES GESTACIONAL DIAGNÓSTICO: Tamizaje Universal vs Selectivo
  22. 22. <ul><li>Todas embarazadas  semana 24-28 </li></ul><ul><li>50 gr. Glucosa sin tener en cuenta última ingesta </li></ul>Smirnakis KV, Plati A, Wolf M, et al. Predicting gestational diabetes: choosing the optimal early serum marker. Am J Obstet Gynecol 2007; 196:410.e1-410.e7. DIABETES GESTACIONAL DIAGNÓSTICO: prueba de tamización (test de O' Sullivan) < 140 mg/dl 140-200 mg/dl > 200 mg/dl Normal Requiere prueba confirmatoria Diagnóstico de Diabetes Gestacional
  23. 23. <ul><li>La sensibilidad para predecir DMG con punto de corte 140 mg/dl es de 79%, con especificidad del 87% </li></ul><ul><li>Si se baja a 135 mg/dl, la sensibilidad es de 98%, con especificidad 80% </li></ul>Hollander MH, Paarlberg KM, Huisjes AJ. Gestational Diabetes: A Review of the Current Literature and Guidelines. Obstet Gynecol Surv 2007, 62(2) 125-136 DIABETES GESTACIONAL DIAGNÓSTICO: prueba de tamización (Test de O' Sullivan)
  24. 24. O’Sullivan JB, Mahan CM, Charles D, Dandrow RV. Screening criteria for high-risk gestational diabetic patients. Am J Obstet Gynecol 1973;116:895-900. 143 mg/dl O’Sullivan Carpenter MW, Coustan DR. Criteria for screening tests for gestational diabetes. Am J Obstet Gynecol 1982;144:768-73. Carpenter - Coustan 135 mg/dl Metzger BE. Summary and recommendations of the Third International Workshop-Conference on Gestational Diabetes Mellitus. Diabetes 1991;40:197-201. American Diabetes Association. Gestational diabetes mellitus. Diabetes Care 2000;23:S77-9. American College of Obstetricians and Gynecologists. Gestational diabetes. Washington (DC): ACOG; 2001: ACOG Practice Bulletin Number 30 ADA ACOG 140 mg/dl DIABETES GESTACIONAL Test de O' Sullivan: umbral de tamizaje
  25. 25. DIABETES GESTACIONAL
  26. 26. <ul><li>O´Sullivan y Mahan 1950 Test de tolerancia oral a la glucosa 100gr -3horas. Somogy-Nelson toma de glucosa en sangre venosa. </li></ul><ul><li>NDDG ajusta el umbral de diagnóstico (1979). </li></ul><ul><li>First International Workshop Conference on GDM 1980 (O´Sullivan y Mahan). </li></ul><ul><li>(ACOG) y (ADA). </li></ul><ul><li>Fourth International Workshop Conference on GDM 1997, ADA propone los criterios de Carpenter y Coustan </li></ul><ul><li>World Health Organization (WHO), (NDDG) criterio de O´Sullivan y Mahan. </li></ul><ul><li>Carga 75gr de glucosa – 2 h. </li></ul>DIABETES GESTACIONAL Diagnóstico: RESEÑA HISTÓRICA (CTOG)
  27. 27. <ul><li>Curva de tolerancia oral a la glucosa con carga de 100 grs. </li></ul><ul><li>Ayuno 8-14 horas </li></ul><ul><li>Reposo – Dieta libre 72 horas </li></ul><ul><li>No fumar </li></ul>American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes. Diabetes Care, Volumen 30, Supplement1, January 2007. DIABETES GESTACIONAL Diagnóstico: prueba confirmatoria (CTOG) National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Disease (NIDDK). National Diabetes Data Group. Accessed July 6, 2005. Sangre total O’ Sullivan & Mahan, S&N Plasma venoso N.D.D.G Plasma Venoso Carpenter & Coustan Ayuno 90 105 95 1 hora 165 190 180 2 horas 145 165 155 3 horas 125 145 140
  28. 28. Prueba de tolerancia a la glucosa- 75 g American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes. Diabetes Care, Volumen 30, Supplement1, January 2007 M. Rodacki et al. Can we simplify the 100-g oral glucose olerance test in pregnancy?. Diabetes Research and Clinical Practice 2006;71: 247–250 Diagnóstico 1 o más valores alterados DIABETES GESTACIONAL Diagnóstico: prueba confirmatoria (CTOG) ADA WHO Ayuno 95 ≥ 125 1 Hora 180 2 Horas 155 ≥ 140
  29. 29. Pos-carga 100 gramos de glucosa Cifuentes R B. MD .PhD. Obsetricia de alto riesgo,sexta edicion 2006, 521-38 DIABETES GESTACIONAL Diagnóstico: prueba confirmatoria (HUV) Gómez Tabares G., Revista Colombiana de Ginecología y Obstetricia. 1993, 44: 283-5 Sangre total O’ Sullivan & Mahan, S&N Plasma Venoso Gómez Ayuno 90 90 (89) 1 hora 165 165 (167) 2 horas 145 145 3 horas 125 125 (130)
  30. 30. Gómez Tabares G., Revista Colombiana de Ginecología y Obstetricia. 1993, 44: 283-5 Pos-carga 100 gramos de glucosa DIABETES GESTACIONAL Diagnóstico: prueba confirmatoria (HUV) ICHO DMG Diabetes química Diabetes franca Ayuno normal 1 valor alterado Ayuno normal 2 valores alterados Ayuno anormal < 120mg% Ayuno anormal > 120mg%
  31. 31. <ul><li>Un paso </li></ul>Standards of medical care in diabetes--2007.(Position Statement)(Disease/Disorder overview).  Diabetes Care  2007;30: pS4(38).  DIABETES GESTACIONAL Diagnóstico: con un paso <ul><li>Útil en poblaciones con alta prevalencia de DMG </li></ul><ul><li>Menor costo. </li></ul>
  32. 32. Standards of medical care in diabetes--2007.(Position Statement)(Disease/Disorder overview).  Diabetes Care  2007;30: pS4(38).  + DIABETES GESTACIONAL Diagnóstico: con dos pasos CTOG con carga de 100 gr 24-28 semanas. Carga de 50gr de glucosa (Test de O ´Sullivan)
  33. 33. <ul><li>Se debe determinar evolución hacia diabetes tipo 2. </li></ul><ul><li>Entre la 6 a 12 semana posparto con Curva de tolerancia oral a la glucosa con carga de 100 grs. </li></ul>Standards of medical care in diabetes--2007.(Position Statement)(Disease/Disorder overview).  Diabetes Care  2007;30: pS4(38).  DIABETES GESTACIONAL Diagnóstico: en el post-parto
  34. 34. DIABETES GESTACIONAL Algoritmo Diagnóstico Identificación de factores de riesgo para DMG Primera Consulta Prenatal Alto riesgo de DMG Sin riesgo riesgo de DMG < 90 mg/dl > 126 Glicemia en ayuno Prueba normal CTOG 24 sem. DMG Intoler HC Test de O’Sullivan 50g 24,28 sem glicemia post 1h > 140 <ul><li>CTOG 3h 100g. </li></ul><ul><li>Ay: 90; 1h: 180; 2h: 155; 3h: 145 </li></ul><ul><li>2 valores anormales: DMG </li></ul><ul><li>1 Valor anormal: intol. HC </li></ul>
  35. 35. <ul><li>Las pautas de varios comités profesionales, hechos sobre la base del consenso y la opinión de expertos, indican discrepancias muy importantes en su habilidad para identificar mujeres con DMG y su capacidad de pronosticar los resultados adversos del embarazo. </li></ul>DIABETES GESTACIONAL CONCLUSIONES
  36. 36. <ul><li>No hay aún investigaciones (grandes y confiables) que nos digan cuál es el mejor test para predecir morbi-mortalidad. </li></ul><ul><li>Si se toman en cuenta factores de riesgo o antecedentes para realizar test quedan sin detectar 50% de D.M.G. </li></ul>DIABETES GESTACIONAL CONCLUSIONES
  37. 37. <ul><li>“ GOLD STANDARD” </li></ul><ul><li>Un valor alterado en CTOG se asocia a intolerancia a los carbohidratos y fetos macrosomicos. </li></ul><ul><li>El diagnostico se hace con 2 valores alterados en la curva de tolerancia </li></ul>DIABETES GESTACIONAL CONCLUSIONES
  38. 38. <ul><li>Los valores de los test son arbitrarios y sólo han sido validados respecto de aparición de DM materna. </li></ul><ul><li>Las estrategias de tamizaje puede ser universal o limitado [Selectivo] a mujeres con factores de riesgo de diabetes tipo II </li></ul>DIABETES GESTACIONAL CONCLUSIONES

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