Artritis Reumatoide

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Artritis Reumatoide con revisión de tema , nuevos fármacos “ pequeñas moléculas” tofacitinib.

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Artritis Reumatoide

  1. 1. ARTRITIS REUMATOIDE Dr. Omar Guerrero Soto Reumatólogo y Medico Internista Centro Médico Nacional Siglo XXI, IMSS; UNAM Hospital General de México; UNAM Med. Adscrito Servicio Medicina Interna; HGZ-UMF2, Irapuato, Gto.
  2. 2. Generalidad es  Autoinmune , Inflamatoria, sistémica y crónica  Prevalencia 0.5 – 2 % ; ( Latinoamérica 1.4%)  Relación Mujer : Hombre, 2:1 ; ( 6-8 :1 ) Incidencia 3era-5ta década de la vida Wong J.B., Ramey D.R., Singh G.: Long-term morbidity, mortality and economics of rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum 2001; 44:2746-2749. 
  3. 3. Importancia….   1º Artropatía inflamatoria CE/Reumatología 2 º Hospitales 2 do y 1er nivel atención  > 2 años 50 % discapacidad parcial  >10 años , 90 % discapacidad (parcialtotal) Wong J.B., Ramey D.R., Singh G.: Long-term morbidity, mortality and economics of rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum 2001; 44:2746-2749.
  4. 4. Importancia….  Altera la esfera familiar, laboral y social   calidad de vida   Expectativa Vida ( 4 años H, 10 años M)  Mortalidad = enfermedad 3 vasos coronaria Wong J.B., Ramey D.R., Singh G.: Long-term morbidity, mortality and economics of rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum 2001; 44:2746-2749.
  5. 5. Etiología. Genéticos Ambiental es Neuroendocrinos Artritis Reumatoide Iain B. McInnes, F.R.C.P., Ph.D., and Georg Schett, M.D. The Pathogenesis of Rheumatoid Arthritis . N Engl J Med
  6. 6. Factores Predisponentes. Genéticos  30-50 % Gemelos monocigóticos  HLA-DR4 70 % Vs 28 % controles  RR familiares 1º ( 2-10 veces Mayor)  Grupos étnicos ( Yakima, Chippewa, Pima) Hemminki K. Familial associations of rheumatoid arthritis with autoimmune diseases and related conditions. Arthritis Rheum 2009;60:661-668.
  7. 7. Factores Predisponentes. Ambientales  Infecciones  Tabaquismo Modifiable risk factors for RA: prevention, better than cure?. Rheumatology (Oxford), 2012, Vol. 51. 499– 512. .
  8. 8. Factores Predisponentes. Neuroendocrinos  Estrógenos ( Th1>Th2)  Mujer > hombres  Actividad Embarazo Iain B. McInnes, F.R.C.P., Ph.D., and Georg Schett, M.D. The Pathogenesis of Rheumatoid Arthritis . N Engl J Med
  9. 9. Etiología. Genética Trigger - Grupo étnico Pérdida Bacterias - Raza Tolerancia Virus -Antecedentes Inmunitaria Tabaquismo - Género Otros… - HLA-DRB1 - No HLA Silvia Sánchez-Ramón. Interleucinas fisiopatología de artritis reumatoide: más allá de las citocinas inflamatorias. Reumatol Clin. 2011;6(S3):S20–S24
  10. 10. Fisiopatología. Silvia Sánchez-Ramón. Interleucinas fisiopatología de artritis reumatoide: más allá de las citocinas inflamatorias. Reumatol Clin. 2011;6(S3):S20–S24
  11. 11. Cuadro Clínico...
  12. 12. Formas de presentación :  Inicio-gradual “ Insidioso”  Aguda  Subaguda Aho K., Palosuo T., Raunio V., et al: When does rheumatoid disease start.?. Arthritis
  13. 13. Cuadro clínico…presentación.. Inicio gradual (Insidioso).  55-65%  Semanas – meses  Astenia , adinamia , pérdida de apetito  Rigidez matutina actividad (>30 minutos);  > 3 consultas antes diagnóstico Aho K., Palosuo T., Raunio V., et al: When does rheumatoid disease start.?. Arthritis Mejora
  14. 14. Cuadro clínico…presentación.. Agudo , 8-15 %     Días > Sintomas generales ; común “Fiebre” Rápidamente -Postración Poliarticular asimétrico > simétrico Intermedio :15-20%   Días –semanas, oligo >poliarticular Aho K., Palosuo T., Raunio V., et al: When does rheumatoid disease start.?. Arthritis
  15. 15. Patrón Articular  Poliartritis simétrica ( > 5 articulaciones)  Oligoarticular (2-4 articulaciones)  Monoarticular (1 articulación) Fleming A, Crown JM, Corbett M. Early rheumatoid disease: I. Onset. II. Patterns of joint involvement. Ann Rheum Dis 1976;35:357-363.
  16. 16. Articulaciones afectadas en la Artritis Reumatoide Table 66-1 -- Distribution of Joints Involved in Attacks Based on a Cumulative Experience with 227 Patients Joint Involvement % Patients (Mean) % Patients (Range) MCP, PIP 91 74-100 Wrists 78 54-82 Knees 64 41-94 Shoulders 65 33-75 Ankles 50 10-67 Feet 43 15-73 Elbows 38 13-60 Hips 17 0-40 Temporomandibular 8 0-28 Spine 4 0-11 Sternoclavicular 2 0-6 Para-articular sites 27 20-29 Modified from Guerne P-A, Palindromic rheumatism: Part of or apart from the spectrum of rheumatoid arthritis. Am J Med 16:451-460, 1992.
  17. 17. Exploración física.     Aumento de volumen y eritema Aumento temperatura Dolor a la palpación Disminución de movs-articulares (From Clinical Slide Collection on the Rheumatic Diseases, American College of Rheumatology.)
  18. 18. Hallazgos exploración… (From Clinical Slide Collection on the Rheumatic Diseases, American College of Rheumatology.)
  19. 19. Estudios Laboratorio. Biometría hemática  Anemia de enf. Crónica  Trombocitosis Reactantes de Fase Aguda  Velocidad sedimentación globular   Proteína C Reactiva Pincus T. Laboratory tests in rheumatic disease. In Klippel JH, Dieppe PA,. Rheumatology, 2nd ed. London: Mosby International,
  20. 20. Inmunológicos. Factor Reumatoide   Sensibilidad 60 % Especificidad 80% Utilidad clínica…  Clasificación  Pronóstico  Apoyo Dx. ( Criterios ACR-2010) Nishimura K, Sugiyama D, et al. Meta-analysis: diagnostic accuracy of anti-cyclic citrullinated peptide antibody and rheumatoid factor for rheumatoid arthritis. Ann Intern Med 2007;146:797-808.
  21. 21. ENF. TEJIDO CONECTIVO % FACTOR REUMATOIDE Artritis Reumatoide Enf. Mixta del Tejido Conectivo 80 % 75-90 % 50-60 % Lupus Eritematoso Sistémico 15-35 % Esclerosis Sistémica 20 % Miopatías inflamatorias 5-10 % Sx. Sjögren Otras enfermedades Crioglobulinemia Mixta 90 % Endocarditis Bacteriana Subaguda 40 % Hepatitis infecciosas 25 % Tuberculosis 15 % ADULTOS SANOS 5-7 % ADULTOS >60 AÑOS 15 %
  22. 22. Inmunológicos. Anti-CCP   Sensibilidad 56-74 % Especificidad 90-92 % Utilidad…    AMBOS POSITIVOS = ESPECIFICAD 96% Pronóstico Apoyo Dx. (Criterios ACR-2010) Predictor ( Artritis temprana, Artritis FR Nishimura K, Sugiyama D, et al. Meta-analysis: diagnostic accuracy of anti-cyclic citrullinated peptide antibody and rheumatoid factor for rheumatoid arthritis. Ann Intern Med 2007;146:797-808.
  23. 23. Radiología – convencional
  24. 24. Hallazgos Radiológicos.
  25. 25. Hallazgos Radiológicos.
  26. 26. Hallazgos Radiológicos.
  27. 27. Otros estudios de imagen… Szkudlarek M,, et al. Ultrasonography of the metatarsophalangeal joints in rheumatoid arthritis: comparison with magnetic resonance imaging, conventional radiography, and clinical examination. Arthritis Rheum 2004;50:2103-
  28. 28. Otros estudios de imagen… Matías De Albert, MD RadioGraphics 2010; 30, 143-145.
  29. 29. Manifestaciones Extraarticulares. 30-50% Curr Opin Rheumatol. 2010 January ; 22(1): 78–84.
  30. 30. Diagnóstico
  31. 31. Diagnóstico Clegg DO, Ward JR. Diagnostic criteria in rheumatoid arthritis. Scand J Rheumatol Suppl.
  32. 32. Daniel Aletaha, Tuhina Neogi, Alan J Silman, et al. Ann Rheum Dis 2010 69: 1580-1588
  33. 33. Diagnóstico Diferencial. American College of Rheumatology Ad Hoc Committee on Clinical Guidelines. Guidelines for the initial evaluation of the adult patient with acute musculoskeletal symptoms. Arthritis
  34. 34. Factores de mal pronóstico .  Tratamiento tardío….  Anti-CCP y FR  Enfermedad erosiva-temprana  Manifestaciones extra-articulares
  35. 35. Factores de mal pronóstico . Tabaquismo Mal apego a tratamiento : - Falta de atención médica temprana - Falta de atención adecuada (especialista) - Recursos económicos - Eventos adversos sec FARME
  36. 36. Caso Clínico. Femenino 39 años, Originaria , Irapuato,Gto; casada , ama de casa; católica. AHF. Madre y Padre DM tipo 2 APNP. Inmunización influenza Noviembre 2013 APP. Alérgicos, trasfusionales, Qx, Traumáticos Negativos Antecedentes Ginecobstétricos.  G6, P6.  FUR 19-01-2014  OTB 2005  DOCACU –
  37. 37. Caso Clínico. Padecimiento Actual. * 4 meses evolución  1-2 mes ( malestar general ) Dx. Brucelosis, Tx. Doxiciclina   3 mes ( dolor hombros, manos y pies ) Tx. AINES 4 mes ( disminución fuerza prensión, dificultad exprimir trapeador, abrir frascos de rosca ) Tx. AINEs, polivitamínicos, esteroides IM..
  38. 38. Caso Clínico.
  39. 39. Laboratorios.  Hb 11.5 gr/dl  Plaquetas 480,000  VSG 60mm/hr  PCR 12  FR 450 UI
  40. 40. Laboratorios.  Hb 11.5 gr/dl  Plaquetas 480,000 VSG 60mm/hr PCR 12 FR 450 UI
  41. 41. Importante…. (From Clinical Slide Collection on the Rheumatic Diseases, American College of
  42. 42. Tratamiento.  Farmacológico  No Farmacológico  Cardiel MH, et al. Actualización de la Guía Mexicana para el Tratamiento Farmacológico de la Artritis Reumatoide del Colegio Mexicano de Reumatología. Reumatol Clin. 2013.
  43. 43. Reumatol Clin. 2013.
  44. 44. Tratamiento….. Cardiel MH, et al. Actualización de la Guía Mexicana para el Tratamiento Farmacológico de la Artritis Reumatoide del Colegio Mexicano de Reumatología. Reumatol Clin. 2013.
  45. 45. Tratamiento Farmacológico AINES. (anti-inflamatorios No esteroideos)    Mejoran dolor – disminuyen inflamación AINES + FARMEs, FARMEb Diclofenaco, sulindaco, Naproxeno, Celecoxib, Recomendaciónn    Periodos cortos .. Dosis mínima eficaz.. Comorbilidad (HAS, ICC, EVCs) Cardiel MH, et al. Actualización de la Guía Mexicana para el Tratamiento Farmacológico de la Artritis Reumatoide del Colegio Mexicano de Reumatología.
  46. 46. Tratamiento Farmacológico Esteroides.    FARME durante 1er año de uso Disminuye inflamación y dolor Esteroide + AINEs, FARMEs, FARMEb Recomendaciónn     prednisona > 20 mgs , < tiempo posible Prednisona 5-10 mgs; segura periodos largo años Vitamina D + calcio suplementario Vigilar efectos secundarios Cardiel MH, et al. Actualización de la Guía Mexicana para el Tratamiento Farmacológico de la Artritis Reumatoide del Colegio Mexicano de Reumatología.
  47. 47. Tratamiento Farmacológico FARMEs. (Fármacos modificadores enfermedad sintéticos)  Metotrexato ( 7.5-25 mgs semanal, VO, IM, SC)  Leflunomida ( 10-20 mgs/24 hrs, VO)  Sulfasalazina ( 1.5 -3 grs/ día, VO  Cloroquina ( 4 mgs/kg/día , VO)  Hidroxicloroquina ( 4-6 mgs/kg/día, VO) * CsA, AZA, CFM, MMF, Minociclina, Sales de Oro. Cardiel MH, et al. Actualización de la Guía Mexicana para el Tratamiento Farmacológico de la Artritis Reumatoide del Colegio Mexicano de Reumatología.
  48. 48. Tratamiento Farmacológico FARMEb. (Fármacos modificadores enfermedad biológicos)  -  -  - Bloqueadores Citocinas (anti-TNF) Etanercept, Adalimumab, Infliximab , Certolizumab pegol Bloqueadores de Receptores Rituximab (anti-CD20) ; Tocilizumab (anti-rIL-6) Inhibidores de las moléculas co-estimulación Abatacept Cardiel MH, et al. Actualización de la Guía Mexicana para el Tratamiento Farmacológico de la Artritis Reumatoide del Colegio Mexicano de Reumatología.
  49. 49. Nuevas Terapias Tofacitinib  Nuevo FARME  Aprobado FDA Noviembre 2012 (EU, Japón)  Presentación 24-26/enero/2014 Los Cabos BC.  Artritis Reumatoide leve-moderada  Refractaria FARMEs (MTX)  Refractaria FARMEB( anti-TNF) ©2013 Pfizer Inc. All rights reserved. June
  50. 50. Tofacitinib “ inhibidor JAK3” RESULTADO FINAL = Interrumpe activación – proliferación linfocitos T colaboradores/Citotóxico ©2013 Pfizer Inc. All rights reserved. June
  51. 51. Tofacitinib “ inhibidor JAK3” Eficaz  DAS28, SDAI,CDAI, HAQ Eventos adversos.  > 10 % . Infecciones leves  1-10% . Cefalea, diarrea, HAS  < 1 % . Leucopenia, granulocitopenia linfopenia. ©2013 Pfizer Inc. All rights reserved. June
  52. 52. Smolen JS, EULAR recommendations for management of RA with synthetic and biological disease-modifying antirheumatic drugs: 2013 update Ann Rheum
  53. 53. Smolen JS, EULAR recommendations for management of RA with synthetic and biological disease-modifying antirheumatic drugs: 2013 update Ann Rheum
  54. 54. Tratamiento No Farmacológico …..Educación sobre enfermedad …… Rheumatoid arthritis: the management of rheumatoid arthritis in adults: NICE clinical guidance 79; 2009.
  55. 55. Tratamiento No Farmacológico….. Veehof MM,, et al. Ecacy of wrist working splints in patients with rheumatoid arthritis: a randomized controlled study. Arthritis Rheum 2008;59:1698-1704.
  56. 56. Tratamiento No Farmacológico…..
  57. 57. Conclusiones  Enf. Inflamatoria sistémica y crónica  Multifactorial  Genético (HLA-DRB1)  Mujer > hombres  Inicio – Insidioso  Curso clínico variable  Poliartritis simétrica crónica
  58. 58. Conclusiones   Diagnóstico clínico ( ACR-EULAR , 2010) USME, RNM apoyan diagnóstico ..  Intensidad – gravedad / fact. Pronósticos  > dx , peor pronóstico funcional  Valorado Especialista ( Reumatologo )  Tx. No farmacológico complementa farmacológico..  Manejo Multidisciplinario (fisioterapia, TYO, Qx,
  59. 59. Importante…. (From Clinical Slide Collection on the Rheumatic Diseases, American College of
  60. 60. Gracias

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