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Dr. Elmano A. LouresServiço de Ortopedia e Traumatologia              HU-UFJF
   Anel fibroso   Núcleo pulposo   Placas terminais das    vértebras adjacentes
Função :                         Características :   Estabilidade intervertebral      RelativamenteAvascular   Restrito...
   Suporta milhões de ciclos de carga com    intensidade e direções variadas   Anulo : células colagenosas com resistênc...
A hérnia do disco intervertebralocorre quando o núcleo do discoprotunde através do anulo ,geralmente causando compressãone...
   Predomínio na 3ª-4ª décadas de vida quando o    núcleo apresenta-se gelatinoso   Após 50 – 60 anos de vida , a degene...
   Processo essencialmente degenerativo e    multifatorial - Buckwalter JA-Spine 1995 ;20: 1307-1314   Geralmente na 4ª ...
Alterações bioquímicas e biomecânicas Desidratação do Núcleo pulposo : Degeneração Discal Perda na capacidade de distribui...
Fatores predisponente s   +   Fatores desencadeantes
DEGENERAÇÃO DISCAL           PROTUSÃO DISCAL : HÉRNIASEM ROTURA DO ANEL FIBROSO   CONTIDA COM ROTURA DA                   ...
HÉRNIA EXTRUSA:          HÉRNIA SEQUESTRADA:MANTÉM COMUNICAÇÃO        FRAGMENTO LIVRE NO CANAL,COM O RESTANTE DO DISCO   S...
   Dor axial ou radicular   Parestesias   Piora quando sentado   Retificação da lordose lombar   Postura /escoliose a...
S1 -Reflexo aquileo     L5- Deficit dorsoflexão   L4-Reflexo patelar   L3- dor acima da patelaDeficit flexão plantar    De...
Lasegue             Dorsiflexão > dor     Lasegue contralateral-    SLRT:Positivo entre 30-60° : mais sensível para raizes...
   Claudicação p/ insuficiência vascular   Tromboembolismo   Neuropatia periférica :ATENÇÃO P/DIABETES   Compressão ne...
   Radiografias simples   Tomografia computadorizada   Mielotomografia   Ressonância Nuclear Magnética: “padrão – ouro...
   90 % respondem ao tratamento conservador   Analgésicos , relaxantes musculares, complexo B   Aines : uso é controver...
   Quando indicar : após mínimo de 8 semanas de    tratamento clínico correto e contínuo   Defícit neurológico progressi...
   Contextualizar : identificar a existência de litígio e busca de alguma    compensação secundária   Waddell’s Test -19...
   Hague Spine Intervention Prognostic Study Group:    Resultados com 1 ano similares para o grupo operado e o não operad...
    O tratamento conservador é equivalente ao        cirúrgico no FU de longo prazo e é a primeira                opção p...
DR. ELMANO LOURES
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Aula dirigida a alunos de graduação da Faculdade de Medicina e de Fisioterapia da Univ. Federal de Juiz de Fora e Médicos Residentes do Hospital Universitário da UFJF

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Aula hérnia de disco lombar

  1. 1. Dr. Elmano A. LouresServiço de Ortopedia e Traumatologia HU-UFJF
  2. 2.  Anel fibroso Núcleo pulposo Placas terminais das vértebras adjacentes
  3. 3. Função : Características : Estabilidade intervertebral  RelativamenteAvascular Restritor da mobilidade  Nutrição por difusão noturna intervertebral  Pouca capacidade de Amortecimento de impactos cicatrização e carga  Predomínio de matriz extracelular com poucas células The Adult & Pediatric Spine – Third edition Lippincott Willians & Wilkins
  4. 4.  Suporta milhões de ciclos de carga com intensidade e direções variadas Anulo : células colagenosas com resistência a forças de rotação e tensão Núcleo :hidrofílico , formado por colágeno e proteoglicanos com resistência a forças axiais
  5. 5. A hérnia do disco intervertebralocorre quando o núcleo do discoprotunde através do anulo ,geralmente causando compressãoneural.Esta protusão ou rotura donúcleo é precedida por alteraçõesdegenerativas que surgem com oenvelhecimento .
  6. 6.  Predomínio na 3ª-4ª décadas de vida quando o núcleo apresenta-se gelatinoso Após 50 – 60 anos de vida , a degeneração osteoartrítica é a principal causa de dor 4,8% homens e 2,5% mulheres acima de 35 anos terão ciática pelo menos uma vez na vida 80% de todas as pessoas terão lombalgia pelo menos uma vez na vida Hérnia discal lombar é 15x + frequente que a cervical
  7. 7.  Processo essencialmente degenerativo e multifatorial - Buckwalter JA-Spine 1995 ;20: 1307-1314 Geralmente na 4ª década da vida Jensen et al identificou 50% da população com protusões ou herniações assintomáticas Jarvik et al encontrou 56% de diminuição da altura do disco em assintomáticos e 1 ou mais protusões discais em 64% da amostra Boden et al demonstrou que 30% de uma coorte extensa sem dor alguma apresentavam algum grau de herniação discal lombar
  8. 8. Alterações bioquímicas e biomecânicas Desidratação do Núcleo pulposo : Degeneração Discal Perda na capacidade de distribuição de forças uniformemente Criação de pontos de maior tensão Ruptura nas camadas do ânulo fibrosoExteriorização progressiva do núcleo pulposo
  9. 9. Fatores predisponente s + Fatores desencadeantes
  10. 10. DEGENERAÇÃO DISCAL PROTUSÃO DISCAL : HÉRNIASEM ROTURA DO ANEL FIBROSO CONTIDA COM ROTURA DA CAMADA INTERNA DO ANEL
  11. 11. HÉRNIA EXTRUSA: HÉRNIA SEQUESTRADA:MANTÉM COMUNICAÇÃO FRAGMENTO LIVRE NO CANAL,COM O RESTANTE DO DISCO SEM CONTATO COM O DISCO
  12. 12.  Dor axial ou radicular Parestesias Piora quando sentado Retificação da lordose lombar Postura /escoliose antálgica,contratura mm. Paresia : testar tibial anterior, ext. hallux, triceps Fatores de risco ( não etiológicos !):trabalho em minas e túneis ,levantamento de peso, uso de martelo mecânico, operação de veículos pesados e vibratórios,postura sentada prolongada Vaccaro et al , JAAOS,2009
  13. 13. S1 -Reflexo aquileo L5- Deficit dorsoflexão L4-Reflexo patelar L3- dor acima da patelaDeficit flexão plantar Deficit flexor hallux Deficit quadriceps
  14. 14. Lasegue Dorsiflexão > dor Lasegue contralateral- SLRT:Positivo entre 30-60° : mais sensível para raizes L5 e S1 Outras manobras úteis : Valsalva , sinal da tecla
  15. 15.  Claudicação p/ insuficiência vascular Tromboembolismo Neuropatia periférica :ATENÇÃO P/DIABETES Compressão neural por tumores e processos expansivos diversos inclusive intra-abdominais Compressões distais do ciático : SÍndrome da dor glútea profunda –Síndrome do Piriforme
  16. 16.  Radiografias simples Tomografia computadorizada Mielotomografia Ressonância Nuclear Magnética: “padrão – ouro” Maior sensibilidade e especificidade ENMG: imprecisa, útil (ou não!)em casos especiais e situações judiciais complexas em perícia médica
  17. 17.  90 % respondem ao tratamento conservador Analgésicos , relaxantes musculares, complexo B Aines : uso é controverso , não consensual Processo inflamatório : aspectos + e - Repouso total e/ou relativo Fisioterapia : alongamentos suaves , ex. de Willians e McKenzie , EE,etc. Quiropraxia: não indicada p/ diretrizes da OMS Bloqueio peridural com corticóide : exceção Acupuntura e bloqueios anestésicos :revisão sistemática Cochrane -2004 indica não terem efeito superior ao placebo ou “falsa” acupuntura Tratamento conservador : até quando ?
  18. 18.  Quando indicar : após mínimo de 8 semanas de tratamento clínico correto e contínuo Defícit neurológico progressivo Síndrome da Cauda Eqüina : anestesia em sela,descontrole esfincteriano ,ciática e paresia bilateral URGÊNCIA Dor incontrolável ou circunstâncias especiais Hemilaminectomia ou microlaminectomia com ressecção do material herniado e descompressão da raiz + Artrodese segmentar em caso de instabilidade ou nas recidivas Alternativas minimamente invásivas : Nucleoplastia , quimionucleólise Então cirurgia é para todo paciente que não melhorou após 8 semanas?
  19. 19.  Contextualizar : identificar a existência de litígio e busca de alguma compensação secundária Waddell’s Test -1980 : prático , simples e controverso Não validado :víes do examinador ?? MMPI (Minnesota Multiphasic Personality Inventory),1939/2001: teste de personalidade e identificação de psicopatologia validado Usado pela CIA , Min. Defesa EUA e serviços médicos Objective patient evaluation system (Chapman’s Orthopaedic Surgery -3º ed, chapter 144,2001) Score complexo que considera vários parâmetros: + 50 pontos p/ cirurgia Sinais clínicos neurológicos Testes específicos: Lasegue Perfil psicológico: histeria,depressão,simulação, esquizofrenia, conversão psico-somática Correlação com RNM e MieloTC
  20. 20.  Hague Spine Intervention Prognostic Study Group: Resultados com 1 ano similares para o grupo operado e o não operado Who should have surgery for an intervertebral disc herniation? Spine, 37,2-140-149, 2012 Pacientes com critérios muito seletivos reportaram bons resultados com a cirurgia.Casamento , alto nível educacional, ausência de questões trabalhistas, sintomas progressivos e de longa duração e aspecto emocional favorável foram fatores influentes nos resultados satisfatórios. The natural history of lumbar intervertebral disc extrusions treated non- operatively .Spine 15: 683-686,1990 Pacientes com grandes lesões compressivas tendem a ter regressão espontânea e melhores resultados com tratamento não invasivo Types of lumbar herniation and Clinical course .Spine 26,6-648-651,2001 Hernia discal não contida pode ser tratada sem cirurgia se o paciente tolerar os sintomas pelos primeiros 2 meses
  21. 21.  O tratamento conservador é equivalente ao cirúrgico no FU de longo prazo e é a primeira opção para qualquer paciente A seleção criteriosa de pacientes é crucial para o bom resultado do tratamento cirúrgico  Nunca opere uma Ressonância !
  22. 22. DR. ELMANO LOURES

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