Cardiopatia Reumatica

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Cardiopatia Reumatica

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Cardiopatia Reumatica

  1. 1. Cardiopatía Reumática Dr. Edgar F. Hernández Paz Cardiólogo
  2. 2. Fiebre Reumática Complicación tardía, no supurativa de una infección faríngea con estreptococo del grupo A. Después de la faringitis inicial, período latente de 2 a 3 semanas antes del aparecimiento de la fiebre reumática. Rammelkamp, CH, Stolzer, BL. The latent period before the onset of rheumatic fever. Yale J Biol Med 1961; 34:386.
  3. 3. Epidemiología A nivel mundial, hay 470,000 nuevos casos y 233,000 muertes atribuídas a la fiebre reumática cada año La mayoría de casos ocurren en países en desarrollo Más de 15,000,000 de personas en el tercer mundo viven con cardiopatía reumática Carapetis JR et al. Lancet Infect Dis 2005 Nov;5(11):685-94. Carapetis JR. N Engl J Med. 2007 Aug 2;357(5):439-41.
  4. 4. Epidemiología World Health Organization. WHO Tech Rep Ser 2001; 923.
  5. 5. Manifestaciones Clínicas La fiebre reumática aguda ocurre predominantemente en niños, de 2 a 9 años. Enfermedad febril aguda que puede manifestarse con: Artritis migratorias Carditis y valvulitis Afección del sistema nervioso central - corea de Sydenham Erythema marginatum Nódulos subcutáneos
  6. 6. Fisiopatología La proteína M estreptocócica y la N-acetyl-beta-D- glucosamina comparten epítopos con la miosina cardíaca Parte de la estructura de la miosina
  7. 7. Johnson DR et al. J Infect Dis 1992 Aug;166(2):374-82.
  8. 8. Fisiopatología No todas las cepas de estreptococo grupo A son reumatogénicas Cepas reumatogénicas: Tipos 3, 5, 6, 14, 18, 19, y 29 Johnson DR et al. J Infect Dis 1992 Aug;166(2):374-82.
  9. 9. Diagnóstico (Criterios de Jones) Manifestaciones Manifestaciones Mayores Menores Carditis Artralgias Poliartritis Fiebre Corea Reactivos de fase aguda elevados (VS, PCR) Erythema Marginatum PR prolongado Nódulos Subcutáneos JAMA 1992 Oct 21;268(15):2069-73.
  10. 10. Diagnóstico (Criterios de Jones) 2 manifestaciones mayores o 1 mayor y 2 menores Evidencia de infección previa por estreptococo del grupo A Cultivo o prueba rápida positiva para estreptococo A ASO elevadas JAMA 1992 Oct 21;268(15):2069-73.
  11. 11. Manifestaciones Clínicas © 2008 UpToDate, Inc. All rights reserved. 
  12. 12. Manifestaciones Clínicas © 2008 UpToDate, Inc. All rights reserved. 
  13. 13. Carditis Aguda Pancarditis: afecta pericardio, miocardio y endocardio
  14. 14. Carditis Aguda Síntomas: Incomodidad torácica Dolor torácico pleurítico Síntomas de Insuficiencia Cardíaca
  15. 15. Carditis Aguda Signos: Frote pericárdico Soplos nuevos o cambiantes Insuficiencia mitral lo más común Insuficiencia aórtica y lesiones estenóticas poco comunes durante la fase aguda
  16. 16. Carditis Aguda ECG: Bloqueos A-V de cualquier grado Radiografías: Cardiomegalia Ecocardiograma: Casi todos los pacientes tienen algún signo de carditis aguda* Scintigrafía anti-miosina: 80% de sensibilidad para carditis aguda (pero no es específica)** * Minich LL, et al. Clin Cardiol 1997 Nov;20(11):924-6. ** Narula J, et al. Am J Cardiol 1999 Oct 15;84(8):946-50, A7.
  17. 17. Scintigrafía con anticuerpos monoclonales anti-miosina R11D10-Fab-DPTA marcados con Indio-111 Kühl U et al. J Am Coll Cardiol, 1998; 32:1371-1376
  18. 18. Tratamiento - Fase Aguda Anti-inflamatorios Aspirina - 80 to 100 mg/kg por día en niños y 4 to 8 g/ día en adultos Carditis Severa Tratamiento estándar para insuficiencia cardíaca ¿ Corticosteroides ?
  19. 19. Tratamiento - Fase Aguda Corticosteroides Varios estudios muestran resultados conflictivos sobre el uso de esteroides para carditis reumática Meta-análisis publicado en el 2003: no hay diferencia entre tratamiento con aspirina vs. esteroides Cilliers AM, et al. Cochrane Database Syst Rev. 2003;(2):CD003176.
  20. 20. Tratamiento - Fase Aguda Antibióticos Penicilina V 250 mg 2-3 veces al día en niños Penicilina V 500 mg 2-3 veces al día en adultos Penicilina G 600,000 U IM en niños <27 Kg Penicilina G 1,200,000 U IM en niños > 27 Kg o en adultos Eritromicina 40 mg/Kg/día (max. 1000 mg)
  21. 21. Profilaxis Recurrencia de fiebre reumática aguda más común en los primeros dos años Penicilina V 250 mg PO bid Sulfadiazina 500 mg PO qd en niños, 1000 mg PO qd en adultos (o niños > 27 Kg) Penicilina G 1,200,000 U IM c/mes Eritromicina 250 mg PO bid
  22. 22. Profilaxis ¿Duración? Pacientes con carditis comprobada: al menos 5 años de profilaxis o hasta los 18 años Pacientes con Insuficiencia Mitral leve: al menos 10 años de profilaxis o hasta los 25 años Valvulopatía severa ó post-cirugía valvular: profilaxis de por vida World Health Organization. WHO Tech Rep Ser 2001; 923.
  23. 23. Cardiopatía Reumática Crónica
  24. 24. Cardiopatía Reumática Crónica Aproximadamente 50% de los pacientes con evidencia de carditis desarrollan valvulopatía Hasta 75% de pacientes con FR recurrente desarrollan alguna forma de valvulopatía a los 45 años de seguimiento
  25. 25. Estenosis Mitral Valvulopatía crónica más frecuente relacionada con fiebre reumática Historia natural diferente según región geográfica
  26. 26. Estenosis Mitral El desarrollo de síntomas se debe ya sea al aumento del gradiente de presión transmitral ó a la disminución del período de llenado diastólico ventricular izquierdo Aumento de la presión atrial izquierda y presiones venosas pulmonares
  27. 27. Estenosis Mitral Rheumatic mitral stenosis. There are severe valvular changes, including marked fibrosis and calcification of the mitral valve leaflets and severe chordal thickening and fusion into pillars of fibrous tissue. (From Becker AE, Anderson RH [eds]: Cardiac Pathology: An Integrated Text and Colour Atlas. New York, Raven Press, 1983, p 4.3.)
  28. 28. Estenosis Mitral Manifestaciones Clínicas: Disnea progresiva Edema Pulmonar “Flash” Fibrilación Atrial
  29. 29. Estenosis Mitral Hallazgos Auscultatorios: S1 acentuado Click de apertura Retumbo diastólico
  30. 30. Estenosis Mitral Área valvular mitral normal: 4 - 6 cm2 Estenosis leve: 1.5 - 2.0 cm2 Estenosis moderada: 1.0 - 1.5 cm2 Estenosis severa: < 1.0 cm2
  31. 31. Válvula Normal Valvulopatía reumática Feigenbaum’s Echocardiography DVD Atlas. 2005.
  32. 32. Válvula Normal Valvulopatía reumática Feigenbaum’s Echocardiography DVD Atlas. 2005.
  33. 33. Valvulopatía reumática Feigenbaum’s Echocardiography DVD Atlas. 2005.
  34. 34. Estenosis Mitral Tratamiento Médico Ningún tratamiento médico resuelve o mejora la obstrucción Diuréticos Beta-bloqueadores o calcio-antagonistas Anticoagulación
  35. 35. Estenosis Mitral Tratamiento Intervencionista Valvuloplastía con balón - si BVR score menor o igual a 8, sin insuficiencia importante Tratamiento Quirúrgico Reemplazo valvular mitral Comisurotomía cerrada
  36. 36. Insuficiencia Mitral Generalmente asociada a algún grado de estenosis Predominio de insuficiencia: Sobrecarga de volumen del ventrículo izquierdo Dilatación del ventrículo izquierdo
  37. 37. Insuficiencia Mitral Hallazgos Auscultatorios: Soplo holosistólico en ápex.
  38. 38. Insuficiencia Mitral Tratamiento Médico: Tratamiento de insuficiencia cardíaca Vasodilatadores: nitroprusiato, hidralazina - limitada utilidad en cardiopatía reumática Anticoagulación
  39. 39. Insuficiencia Mitral Tratamiento Quirúrgico: Reparación valvular vs. reemplazo valvular Indicaciones para intervención: Presencia de síntomas Pacientes asintomáticos: FEVI ≤ 60% ó diámentro telesistólico ≥40 mm Hipertensión pulmonar FA de nueva aparición
  40. 40. Estenosis Aórtica Síntomas Clásicos: Angina Síncope Insuficiencia cardíaca
  41. 41. Estenosis Aórtica Hallazgos Auscultatorios/Físicos: Soplo mesosistólico romboidal en la base, irradiado a cuello y/o ápex (fenómeno de Gallavardin) Componente aórtico de S2 atenuado/ausente Pulsus tardus et parvus
  42. 42. Estenosis Aórtica Área valvular Aórtica normal: 2 - 4 cm2 Estenosis leve: 1.5 - 2.0 cm2 Estenosis moderada: 1.0 - 1.5 cm2 Estenosis severa: < 1.0 cm2
  43. 43. Válvula Normal Estenosis Aórtica Feigenbaum’s Echocardiography DVD Atlas. 2005.
  44. 44. Estenosis Aórtica Feigenbaum’s Echocardiography DVD Atlas. 2005.
  45. 45. Estenosis Aórtica Tratamiento: Ningún tratamiento médico reduce la obstrucción Reemplazo valvular aórtico Implantación de válvula percutánea (experimental)
  46. 46. Insuficiencia Aórtica Fase compensada larga Aumento progresivo del volumen telediastólico del ventrículo izquierdo, con dilatación progresiva del VI
  47. 47. Insuficiencia Mitral Hallazgos Auscultatorios: Soplo diastólico de alta frecuencia. Hallazgos Físicos: Pulsos amplios Presión del pulso elevada
  48. 48. Insuficiencia Aórtica Tratamiento Médico: Vasodilatadores: Calcio-antagonistas, IECAs Reemplazo ó Reparación valvular FEVI < 50% Diámetro telesistólico > 55 mm Diámetro telediastólico > 75 mm
  49. 49. Enfermedad Multivalvular En muchos pacientes con enfermedad reumática crónica, las válvulas mitral y aórtica pueden estar afectadas simultáneamente, e incluso con lesiones mixtas en ambas válvulas La enfermedad proximal puede atenuar los signos de la enfermedad distal
  50. 50. Enfermedad Multivalvular Manejo guiado por la(s) lesión(es) predominante(s)
  51. 51. Profilaxis para Endocarditis
  52. 52. Profilaxis para Endocarditis
  53. 53. www.wulffmorgenthaler.com ¡¡¡Gracias!!!

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