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FRACTURAS GENERALIDADES Dr. Eduardo Guzmán Díaz TRAUMATOLOGO Hospital HHA, ACHS, HCUM
<ul><li>Tejido Metabólicamente Activo: </li></ul><ul><li>Osteoblastos,  derivadas del Tej. Mesenquimático (precursor común...
Definición <ul><li>&quot;solución de continuidad, parcial o total de un hueso“. </li></ul><ul><li>Todos los  elementos del...
<ul><li>Una definición conceptual de fractura sería: &quot;un violento traumatismo de todos los elementos del aparato loco...
 
 
<ul><li>Es la consecuencia de una  sobrecarga única o múltiple  sobre un hueso. </li></ul><ul><li>Ocurre en la fracción de...
 
<ul><li>LUXACIÓN :  Pérdida de la congruencia articular. </li></ul><ul><li>ESGUINCE:  Distensión o ruptura de los ligament...
Efectos Mecánicos y Químicos de la Fractura   <ul><li>Existe una  pérdida de la continuidad  ósea. </li></ul><ul><li>Perdi...
MECANISMO <ul><li>Traumatismos directos :  perpendiculares al eje del hueso: provocan una fractura de rasgo horizontal.   ...
MECANISMO <ul><li>Traumatismo indirecto :  fuerza  tangencial; provocando un movimiento rotación del eje del hueso. </li><...
 
 
<ul><li>Osteoporosis senil.  La fragilidad del hueso. La capacidad osteogenética se encuentra disminuida, lo que se traduc...
Factores  patológicos <ul><li>Producen una   alteración en la estructura del esqueleto  ( disostosis hiperparatiroidea, di...
 
Clasificación <ul><li>Grado de compromiso óseo  y de partes blandas. </li></ul><ul><ul><li>Fracturas Cerradas </li></ul></...
Clasificación <ul><li>Según Rasgo de fractura. </li></ul>
Clasificación <ul><li>Según la Ubicación de la Fractura </li></ul><ul><li>Diafisiaria </li></ul><ul><li>Metafisiaria </li>...
Clasificación Universal (AO)
Clínica <ul><li>Dolor:  síntoma más frecuente y constante. </li></ul><ul><li>Impotencia funcional : por dolor e incapacida...
Clínica <ul><li>Equimosis </li></ul><ul><li>Crepito óseo </li></ul><ul><li>Movilidad anormal del segmento </li></ul>
Diagnostico <ul><li>Cuadro clínico </li></ul><ul><li>Imágenes:  </li></ul><ul><ul><li>Rx: mínimo 2 planos </li></ul></ul><...
Tratamiento <ul><li>En caso de Fracturas Expuestas : además de lo anterior, Aseo quirúrgico, ATB, profilaxis antitetánica....
Tratamiento <ul><li>Ortopédico:  Fracturas Estables, rasgo incompleto. </li></ul><ul><li>Quirúrgico: </li></ul><ul><ul><li...
 
 
Tratamiento Fijación Interna con Placas y Tornillos
 
Tratamiento Fijación Externa Fijación Interna con CEM
Complicaciones Sistémicas <ul><li>Falla orgánica multiple </li></ul><ul><li>Shock hipovolémico. </li></ul><ul><li>Embolia ...
Fracturas e hipovolemia <ul><li>Fracturas de Pelvis: </li></ul><ul><ul><li>3-4 litros de sangre </li></ul></ul><ul><ul><li...
Embolia Grasa. SDRA <ul><li>Por cambios de la estabilidad de los  quilomicrones y conversión en ácidos grasos libres  en e...
Tromboembolia Pulmonar <ul><li>Alojamiento súbito de un  coágulo en la A. Pulmonar  produciendo una  obstrucción del flujo...
Complicaciones Locales <ul><li>Lesiones vasculo-nerviosas. </li></ul><ul><li>Infección. </li></ul><ul><li>Sindrome compart...
Síndrome Compartimental <ul><li>Aumento de la  presión intersticial en </li></ul><ul><li>un compartimiento osteofascial ce...
Síndrome Compartimental <ul><li>Fracturas. </li></ul><ul><li>Traumatismos de partes blandas. </li></ul><ul><li>Lesiones ar...
Síndrome Compartimental <ul><li>Incremento de la Presión tisular. </li></ul><ul><li>Reducción del flujo sanguíneo capilar....
Síndrome Compartimental <ul><li>Signos de alarma: </li></ul><ul><ul><li>Dolor desproporcionado. Inclusive al mover los ded...
Síndrome Compartimental Presión tisular normal 0 a 8 mmHg Considerar además: Vendajes de yeso muy compresivos y quemaduras...
Complicaciones (otra forma de clasificar) <ul><li>Complicaciones Tempranas </li></ul><ul><li>Falla orgánica multiple. </li...
FRACTURAS: GENERALIDADES
FRACTURAS: GENERALIDADES
 
Consolidación ósea Proceso de regeneración gradual y continuo por el cual la solidez y resistencia de un tejido óseo fract...
Fase de impacto e inducción Impacto  Inicio del estrés y  disipación de la energía Inducción <ul><li>0 a 48 hrs </li></ul>...
Fase de inflamación <ul><li>48 hrs a 2 semanas </li></ul><ul><li>Llegada de  células inflamatorias  ( macrófagos, PMN, mas...
Fase de formación de Callo blando <ul><li>2° a 3° semana. </li></ul><ul><li>Proliferación  se pone en marcha donde se encu...
Fase de formación de Callo duro <ul><li>Tejido osteide neoformado se va mineralizando directamente por el depósito de  cri...
Fase de remodelación <ul><li>Duración extensa  ( meses y años ). </li></ul><ul><li>Hueso  fibrilar se transforma en hueso ...
Consolidación Clínica <ul><li>Estado en que la  cicatriz ósea permite la función normal  sin dolor, sin movilidad normal y...
Proceso de consolidación ósea <ul><li>Factores biológicos </li></ul><ul><li>Factores mecánicos </li></ul>Adquiere las prop...
Retardo de consolidación <ul><li>Proceso de consolidación en el tiempo usualmente esperado para un hueso en particular no ...
Falta de consolidación <ul><li>Interrupción del proceso de consolidación    ESTATICO </li></ul><ul><li>6 meses </li></ul><...
Russell 1996
Factores que influyen en la falta de consolidación <ul><li>Estado general del paciente. </li></ul><ul><li>Estado local de ...
Estado general del paciente Sexo - No hay datos específicos Edad - Mayor consolidación ósea en niños comparada a adultos. ...
Malnutrición <ul><li>Fx simple de hueso largo incrementa los requerimientos metabólicos en un  20 a 25 %.  </li></ul><ul><...
Diabetes Mellitus <ul><li>Asociada a falta de consolidación en relación a múltiples factores ( nutricional, neuropática, v...
Estado local de la extremidad previo a la lesión Tensión de oxígeno disminuído basal -  Daño preexistente de los tejidos b...
Injuria inicial Localización de la fractura <ul><li>Fx extraarticular metafisiaria consolidan con mayor facilidad que las ...
Infección <ul><li>Reacción inflamatoria intensa aumenta el daño tisular  y adicionalmente compromete la cobertura de la he...
Injuria inicial Lesiones de alta energía con compromiso de partes blandas <ul><li>Lesiones con contusión local importante ...
Factores del manejo de la fractura Iatrogenia - Elección equivocada del abordaje quirúrgico, con  innecesaria desperiostiz...
<ul><li>Movilidad del  foco  de fractura </li></ul><ul><li>Inadecuada inmovilización  de la Fx. (primer factor asociado fa...
Factores farmacológicos Corticoides <ul><li>Inhibición diferencial de osteoblastos por células mesenquimales </li></ul>AIN...
Antibióticos <ul><li>Condrotoxicidad del Ciprofloxacino. </li></ul><ul><li>En el callo de fx con disminución de celularida...
Clasificación de Weber :  Hipertrófica ( Pata de elefante ) <ul><li>Callo óseo prominente </li></ul><ul><li>Movilidad del ...
 
Clasificación de Paley Tipo A Pérdida ósea < a 1 cm A 1  Móvil A 2  Fija 1.  Sin deformidad 2. Con deformidad Tipo B Pérdi...
Diagnóstico Evaluar características iniciales Adelantarse Imagenología <ul><li>Rx : Simple </li></ul><ul><li>TAC, RNM. </l...
Evaluar <ul><li>Vitalidad : Rx  </li></ul><ul><li>Estabilidad : Suficiente o insuficiente </li></ul><ul><li>Movilidad del ...
Prioridades <ul><li>Estabilidad suficiente </li></ul><ul><li>Solucionar infección </li></ul><ul><li>Adecuada cobertura cut...
Estimulación de la consolidación <ul><li>Métodos biológicos </li></ul><ul><li>Métodos mecánicos </li></ul><ul><li>Métodos ...
Métodos biológicos Osteogénicos <ul><li>Autoinjerto </li></ul><ul><li>Aloinjerto </li></ul><ul><li>Médula ósea </li></ul>O...
Métodos mecánicos CEM fresado <ul><li>Fijación estable </li></ul><ul><li>Alineamiento </li></ul><ul><li>Evita rotaciones <...
Métodos físicos Estimulación eléctrica <ul><li>Estimulación continua de corriente directa percutanea. </li></ul><ul><li>Ef...
Ultrasonido <ul><li>US de baja frecuencia  ha mostrado eficacia en acelerar la consolidación </li></ul><ul><li>Estimulació...
<ul><li>Evaluación individual </li></ul><ul><li>Factores de riesgo </li></ul><ul><li>Adelantarse </li></ul><ul><li>Análisi...
 
BIBLIOGRAFIA <ul><li>Manual de Cirugía Ortopedica y Traumatología.  Soc. española de Cirugía Ortopedica y Traumatología. 1...
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Fracturas. Generalidades y Consolidación. 2011

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Fracturas. Generalidades y Consolidación. 2011

  1. 1. FRACTURAS GENERALIDADES Dr. Eduardo Guzmán Díaz TRAUMATOLOGO Hospital HHA, ACHS, HCUM
  2. 2. <ul><li>Tejido Metabólicamente Activo: </li></ul><ul><li>Osteoblastos, derivadas del Tej. Mesenquimático (precursor común de los fibroblastos). </li></ul><ul><ul><li>Sintetizan matriz ósea. </li></ul></ul><ul><ul><li>Microambiente para crecimiento, maduración y función del OTC. </li></ul></ul><ul><li>F. Estimulante de colonias de macrófagos (M-CSF). </li></ul><ul><li>F. Estimulante de colonias de granulocito-macrof. (GM-csf). </li></ul><ul><li>Interleukina 1 – 6 </li></ul><ul><li>Osteoclastos, derivados de la célula hematopoyética totipotencial. </li></ul><ul><ul><li>Resorción ósea . </li></ul></ul>
  3. 3. Definición <ul><li>&quot;solución de continuidad, parcial o total de un hueso“. </li></ul><ul><li>Todos los elementos del aparato locomotor resultan o pueden resultar igualmente dañados. </li></ul><ul><ul><li>Articulaciones, músculos, vasos, nervios, etc., en forma directa por acción del trauma o indirecta por las acciones terapéuticas. </li></ul></ul><ul><li>No es infrecuente que las complicaciones o secuelas , no se originen directamente del daño óseo, sino del compromiso de las partes blandas. </li></ul>Cada uno de estos distintos aspectos involucrados en la fractura deben ser cuidadosamente evaluados
  4. 4. <ul><li>Una definición conceptual de fractura sería: &quot;un violento traumatismo de todos los elementos del aparato locomotor y órganos vecinos, donde uno de ellos, el hueso , resulta interrumpido en su continuidad. </li></ul>Definición
  5. 7. <ul><li>Es la consecuencia de una sobrecarga única o múltiple sobre un hueso. </li></ul><ul><li>Ocurre en la fracción de 1 ms. </li></ul><ul><li>Efecto de implosión ; responsable del daño de tej. Blandos, además del trauma directo sobre ellos. </li></ul><ul><li>Tcsherne (Compromiso P. Blandas en Fx Cerradas) </li></ul><ul><ul><li>0: Mínimo daño de P. Blandas. Trauma indirecto. Fract. Simples. </li></ul></ul><ul><ul><li>1 : Erosión y contusión superficial . Fract. Simples a moderadas. </li></ul></ul><ul><ul><li>2 : Erosión profunda , contusion cutanea y muscular localizada. Por trauma directo; bulas, flictenas. Fract. Graves. </li></ul></ul><ul><ul><li>3 : Extenso daño de P. Blandas. Presencia de escaras . </li></ul></ul>
  6. 9. <ul><li>LUXACIÓN : Pérdida de la congruencia articular. </li></ul><ul><li>ESGUINCE: Distensión o ruptura de los ligamentos. </li></ul><ul><li>LUXOFRACTURA: Fractura asociada a pérdida de congurencia articular . </li></ul>
  7. 10. Efectos Mecánicos y Químicos de la Fractura <ul><li>Existe una pérdida de la continuidad ósea. </li></ul><ul><li>Perdida de la función de soporte del hueso. </li></ul>Movilidad patológica Dolor <ul><li>La fractura lesiona circulación endostal, periostal y de tej. Vecinos. </li></ul><ul><ul><li>Periodo inflamatorio, con presencia de PMN, Macrófagos, hematoma rico en fibrina, colageno y fibras retriculares. </li></ul></ul><ul><ul><li>Rica red capilar con presencia de elementos vasoformadores. </li></ul></ul>
  8. 11. MECANISMO <ul><li>Traumatismos directos : perpendiculares al eje del hueso: provocan una fractura de rasgo horizontal. </li></ul><ul><li>Tx directo con flexión del segmento: rasgo de fractura es complejo y suele existir un tercer fragmento. (ala de mariposa) </li></ul>
  9. 12. MECANISMO <ul><li>Traumatismo indirecto : fuerza tangencial; provocando un movimiento rotación del eje del hueso. </li></ul><ul><ul><li>La fractura de los esquiadores , en que el pie, fijo al esquí, y el cuerpo gira sobre su eje, provoca una Fx. helicoidal. </li></ul></ul><ul><ul><li>Lesiones por aplastamiento : en caídas de pie. Huesos esponjosos comprimidos entre dos fuerzas antagónicas (calcáneo, cuerpos vertebrales). </li></ul></ul><ul><ul><li>Trauma indirecto por contracción muscular : fracturas avulsivas y con separación de los fragmentos (rótula, olécranon). </li></ul></ul>
  10. 15. <ul><li>Osteoporosis senil. La fragilidad del hueso. La capacidad osteogenética se encuentra disminuida, lo que se traduce en un riesgo de retardo de consolidación o de pseudoartrosis. </li></ul><ul><li>Osteoporosis por desuso (parapléjicos, secuelas de polio, etc.): la descarga hace que disminuya o no exista estímulo osteogenético. </li></ul><ul><li>Osteoporosis iatrogénica: corticoídes. </li></ul>Factores fisiológicos predisponentes
  11. 16. Factores patológicos <ul><li>Producen una alteración en la estructura del esqueleto ( disostosis hiperparatiroidea, displasia fibrosa poliostótica etc), o en un hueso determinado (quiste óseo simple o aneurismático, metástasis, mieloma, etc.). </li></ul><ul><li>La lesión ósea osteolítica, disminuye la resistencia del hueso, favoreciendo su fractura. </li></ul>Fractura en HuesoPatológico. ( traumatismo mínimo)
  12. 18. Clasificación <ul><li>Grado de compromiso óseo y de partes blandas. </li></ul><ul><ul><li>Fracturas Cerradas </li></ul></ul><ul><ul><li>Fracturas Expuestas: GI, GII, GIII A-B-C </li></ul></ul><ul><li>Desviación d e los fragmentos </li></ul><ul><ul><li>Desplazada - No Desplazada </li></ul></ul><ul><li>Dirección del rasgo de fractura : tranversas, oblicuas, espiroideas y conminutas. </li></ul><ul><li>Ubicación del rasgo de fractura : articulares, episisarias, metaisarias y diafisarias. </li></ul><ul><li>Clasificación Universal AO </li></ul>
  13. 19. Clasificación <ul><li>Según Rasgo de fractura. </li></ul>
  14. 20. Clasificación <ul><li>Según la Ubicación de la Fractura </li></ul><ul><li>Diafisiaria </li></ul><ul><li>Metafisiaria </li></ul><ul><li>Epifisiaria </li></ul>
  15. 21. Clasificación Universal (AO)
  16. 22. Clínica <ul><li>Dolor: síntoma más frecuente y constante. </li></ul><ul><li>Impotencia funcional : por dolor e incapacidad para soportar carga y mantener el eje el segmento. </li></ul><ul><li>Deformación del segmento, por edema, hematoma fracturario. </li></ul><ul><li>Perdida del eje del miembro: desviación de lo fragmento oseos </li></ul>
  17. 23. Clínica <ul><li>Equimosis </li></ul><ul><li>Crepito óseo </li></ul><ul><li>Movilidad anormal del segmento </li></ul>
  18. 24. Diagnostico <ul><li>Cuadro clínico </li></ul><ul><li>Imágenes: </li></ul><ul><ul><li>Rx: mínimo 2 planos </li></ul></ul><ul><ul><li>TAC </li></ul></ul>FRACTURAS: GENERALIDADES
  19. 25. Tratamiento <ul><li>En caso de Fracturas Expuestas : además de lo anterior, Aseo quirúrgico, ATB, profilaxis antitetánica. </li></ul><ul><li>Alinear la extremidad. </li></ul><ul><li>Analgesia . </li></ul><ul><li>Estabilizar el segmento óseo. </li></ul><ul><li>Evaluar compromiso neurovascular. </li></ul><ul><li>Tratamiento definitivo. </li></ul>
  20. 26. Tratamiento <ul><li>Ortopédico: Fracturas Estables, rasgo incompleto. </li></ul><ul><li>Quirúrgico: </li></ul><ul><ul><li>Principios de la Osteosíntesis: </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Reducción de la fractura y reparación anatómica lo más exacta posible. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Lograr estabilidad por fijación. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Preservar el aporte sanguíneo a hueso y tejidos blandos vecinos </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Lograr una movilización temprana o rápida del paciente. </li></ul></ul></ul>
  21. 29. Tratamiento Fijación Interna con Placas y Tornillos
  22. 31. Tratamiento Fijación Externa Fijación Interna con CEM
  23. 32. Complicaciones Sistémicas <ul><li>Falla orgánica multiple </li></ul><ul><li>Shock hipovolémico. </li></ul><ul><li>Embolia Grasa </li></ul><ul><li>T.V.P. y T.E.P. </li></ul><ul><li>Infección. </li></ul><ul><li>Ulceras de stress. </li></ul>
  24. 33. Fracturas e hipovolemia <ul><li>Fracturas de Pelvis: </li></ul><ul><ul><li>3-4 litros de sangre </li></ul></ul><ul><ul><li>7 a 18 % mortalidad </li></ul></ul><ul><ul><li>Asociadas a lesiones abdominales, genitourinarias. </li></ul></ul><ul><li>Fracturas de Femur: </li></ul><ul><ul><li>1.5 Litros de sangre. </li></ul></ul>
  25. 34. Embolia Grasa. SDRA <ul><li>Por cambios de la estabilidad de los quilomicrones y conversión en ácidos grasos libres en el parénquima pulmonar. </li></ul><ul><li>90% Politraumatismos en Autopsias. </li></ul><ul><li>0,5 - 2% en fractura única de hueso largo. </li></ul>
  26. 35. Tromboembolia Pulmonar <ul><li>Alojamiento súbito de un coágulo en la A. Pulmonar produciendo una obstrucción del flujo sanguíneo al parénquima pulmonar. </li></ul><ul><li>Profilaxis: Prevención de la TVP </li></ul><ul><li>- Compresión neumática EEII en el Pre-op. </li></ul><ul><ul><li>Movilización precoz. </li></ul></ul><ul><ul><li>Profilaxis con Heparina convencional o HBPM . </li></ul></ul>
  27. 36. Complicaciones Locales <ul><li>Lesiones vasculo-nerviosas. </li></ul><ul><li>Infección. </li></ul><ul><li>Sindrome compartimental. </li></ul><ul><li>Algodistrofia. (DSR) </li></ul><ul><li>Alteraciones de la consolidación y Pseudoartrosis </li></ul>
  28. 37. Síndrome Compartimental <ul><li>Aumento de la presión intersticial en </li></ul><ul><li>un compartimiento osteofascial cerrado </li></ul><ul><li>compromiso microvascular. </li></ul><ul><li>Principalmente: </li></ul><ul><li>PIERNA : Compartimientos anterior y posterior profundo. </li></ul><ul><li>ANTEBRAZO: Compartimiento volar (anterior) </li></ul>
  29. 38. Síndrome Compartimental <ul><li>Fracturas. </li></ul><ul><li>Traumatismos de partes blandas. </li></ul><ul><li>Lesiones arteriales. </li></ul><ul><li>Compresión en las extremidades. </li></ul><ul><li>Quemaduras. </li></ul><ul><li>Deportistas. </li></ul><ul><li>*S.C. del esfuerzo. </li></ul>AGUDO CRONICO
  30. 39. Síndrome Compartimental <ul><li>Incremento de la Presión tisular. </li></ul><ul><li>Reducción del flujo sanguíneo capilar. </li></ul><ul><li>Necrosis Tisular por hipoxia-anoxia. </li></ul>
  31. 40. Síndrome Compartimental <ul><li>Signos de alarma: </li></ul><ul><ul><li>Dolor desproporcionado. Inclusive al mover los dedos. </li></ul></ul><ul><ul><li>Disminución del pulso. </li></ul></ul><ul><ul><li>Disminución del llene capilar. </li></ul></ul><ul><ul><li>Parestesias. </li></ul></ul><ul><li>Paciente inconsciente: Monitorear. </li></ul>
  32. 41. Síndrome Compartimental Presión tisular normal 0 a 8 mmHg Considerar además: Vendajes de yeso muy compresivos y quemaduras circulares. > 30 mm Hg = Fasciotomía Diagnostico: Clínico. Se Puede confirmar midiendo Pº Compartimental
  33. 42. Complicaciones (otra forma de clasificar) <ul><li>Complicaciones Tempranas </li></ul><ul><li>Falla orgánica multiple. </li></ul><ul><li>Lesiones Neurovasculares. </li></ul><ul><li>Shock hipovolémico. </li></ul><ul><li>Embolia Grasa </li></ul><ul><li>T.V.P. y T.E.P. </li></ul><ul><li>Sd. compartimental. </li></ul><ul><li>Ulceras de stress </li></ul><ul><li>Complicaciones Tardías </li></ul><ul><li>Lesiones vasculo-nerviosas. </li></ul><ul><li>Infección. </li></ul><ul><li>Algodistrofia o DSR </li></ul><ul><li>Consolidación Viciosa. </li></ul><ul><li>Retardo de Consolidación y Pseudoartrosis </li></ul>
  34. 43. FRACTURAS: GENERALIDADES
  35. 44. FRACTURAS: GENERALIDADES
  36. 46. Consolidación ósea Proceso de regeneración gradual y continuo por el cual la solidez y resistencia de un tejido óseo fracturado es restaurado. Marsh Clinic Orthop 1998
  37. 47. Fase de impacto e inducción Impacto Inicio del estrés y disipación de la energía Inducción <ul><li>0 a 48 hrs </li></ul><ul><li>Hematoma fracturario e inicio del proceso de osteoinducción </li></ul>Migración células mesenquimales Proliferación celular local Diferenciación celular
  38. 48. Fase de inflamación <ul><li>48 hrs a 2 semanas </li></ul><ul><li>Llegada de células inflamatorias ( macrófagos, PMN, mastocitos ) </li></ul><ul><li>Degradación hematoma fracturario </li></ul><ul><li>Proliferación vascular </li></ul>Limpieza del foco de fractura para preparar el terreno de la consolidación
  39. 49. Fase de formación de Callo blando <ul><li>2° a 3° semana. </li></ul><ul><li>Proliferación se pone en marcha donde se encuentra el periostio, endostio y tejidos circundantes vasculares. </li></ul>Proliferación y diferenciación celular con aumento de la proliferación vascular <ul><li>Aparecen osteoblastos, osteoclastos y condroblastos . </li></ul><ul><li>Condroblastos y osteoblastos : Síntesis de matriz orgánica, amalgama responsable del callo blando. </li></ul><ul><li>Inmovilidad de los fragmentos </li></ul>
  40. 50. Fase de formación de Callo duro <ul><li>Tejido osteide neoformado se va mineralizando directamente por el depósito de cristales de hidroxiapatita . </li></ul>Se produce la mineralización del callo blando <ul><li>El tejido cartilaginoso seguirá un proceso de osificación endocondral similar al que siguen los moldes cartilaginosos del feto. </li></ul><ul><li>Tejido óseo resultante es de tipo fibrilar </li></ul>
  41. 51. Fase de remodelación <ul><li>Duración extensa ( meses y años ). </li></ul><ul><li>Hueso fibrilar se transforma en hueso laminar trabecular en las zonas metafisodiafisiarias y hueso de tipo haversiano en la cortical diafisiaria. </li></ul><ul><li>Reorientación de trabéculas según requerimientos biomecánicos. </li></ul><ul><li>Cavidad medular es ocupada por médula ósea </li></ul>
  42. 52. Consolidación Clínica <ul><li>Estado en que la cicatriz ósea permite la función normal sin dolor, sin movilidad normal y sin uso de soporte externo. </li></ul>No implica que el proceso histológico halla finalizado
  43. 53. Proceso de consolidación ósea <ul><li>Factores biológicos </li></ul><ul><li>Factores mecánicos </li></ul>Adquiere las propiedades biomecánicas, físicas y funcionales
  44. 54. Retardo de consolidación <ul><li>Proceso de consolidación en el tiempo usualmente esperado para un hueso en particular no sucede. </li></ul><ul><li>Proceso normal, pero más lento. DINAMICO </li></ul>Clínica : <ul><li>Dolor </li></ul><ul><li>Movilidad anormal </li></ul>Radiología : <ul><li>Descalcificación cabos óseos </li></ul><ul><li>Callo incipiente en PB </li></ul><ul><li>Canal medular abierto </li></ul><ul><li>Sin fibrosis en extremos óseos </li></ul>
  45. 55. Falta de consolidación <ul><li>Interrupción del proceso de consolidación ESTATICO </li></ul><ul><li>6 meses </li></ul><ul><li>Requiere de procedimiento </li></ul><ul><li>Esclerosis cabos oseos </li></ul><ul><li>Pseudoarticulación </li></ul><ul><li>Cierre del canal medular </li></ul><ul><li>Separación de fragmentos óseos </li></ul><ul><li>No hay indicios de callo óseo </li></ul>Causas Técnicas 70 % Biológicas 20 % Combinación Radiología :
  46. 56. Russell 1996
  47. 57. Factores que influyen en la falta de consolidación <ul><li>Estado general del paciente. </li></ul><ul><li>Estado local de la extremidad previo a la lesión. </li></ul><ul><li>Injuria inicial. </li></ul><ul><li>Respuesta local post injuria. </li></ul><ul><li>Manejo de la fractura. </li></ul><ul><li>Factores farmacológicos. </li></ul>
  48. 58. Estado general del paciente Sexo - No hay datos específicos Edad - Mayor consolidación ósea en niños comparada a adultos. - Relacionado a la celularidad y vascularidad del periostio de los niños.
  49. 59. Malnutrición <ul><li>Fx simple de hueso largo incrementa los requerimientos metabólicos en un 20 a 25 %. </li></ul><ul><li>Se duplica ( 55% ) con múltiples lesiones e infecciones </li></ul><ul><li>Déficit de calcio y fósforo se asocian a falta de consolidación por deficiencia en la mineralización ósea </li></ul><ul><li>Déficit de proteinas disminuye capacidad de síntesis proteica necesaria para la consolidación. </li></ul>
  50. 60. Diabetes Mellitus <ul><li>Asociada a falta de consolidación en relación a múltiples factores ( nutricional, neuropática, vascular ). </li></ul>Deficiencia hormonal <ul><li>Déficit de hormona del crecimiento (GH). </li></ul>
  51. 61. Estado local de la extremidad previo a la lesión Tensión de oxígeno disminuído basal - Daño preexistente de los tejidos blandos por trauma previo, cirugía, radiación, enfermedad vascular o edema tienen el potencial de afectar adversamente el flujo sanguíneo, nutrición y la entrega de O2. Calidad muscular y grosor del tejido adiposo - Factor importante es la calidad del tejido blando circundante.
  52. 62. Injuria inicial Localización de la fractura <ul><li>Fx extraarticular metafisiaria consolidan con mayor facilidad que las diafisiarias. </li></ul><ul><li>Zona de la fractura en relación a la localización de los vasos nutrientes es importante por ejemplo en Húmero, Escafoides, astrágalo </li></ul>
  53. 63. Infección <ul><li>Reacción inflamatoria intensa aumenta el daño tisular y adicionalmente compromete la cobertura de la herida. </li></ul><ul><li>Secuestro óseo </li></ul><ul><li>GAP por osteolisis . </li></ul><ul><li>Movilidad del foco de fx por aflojamiento del implante </li></ul>
  54. 64. Injuria inicial Lesiones de alta energía con compromiso de partes blandas <ul><li>Lesiones con contusión local importante pueden ser más graves que fx expuestas tipo I y II. </li></ul><ul><li>Daño de vasos importantes aumenta la incidencia de falta de consolidación. </li></ul><ul><li>Fx con Sd compartimental duplica el tiempo de consolidación respecto a fx sin Sd compartimenteal. Causas probables son disminución de la perfusión ósea, por oclusión arterial, hipertensión venosa y daño de partes blandas por la fasciotomía. </li></ul>
  55. 65. Factores del manejo de la fractura Iatrogenia - Elección equivocada del abordaje quirúrgico, con innecesaria desperiostización. GAP en foco de fractura > a 2 mm afectan adversamente al proceso de consolidación Excesiva distracción o tracción Interposición de partes blandas Pérdida de hueso Malalineamiento
  56. 66. <ul><li>Movilidad del foco de fractura </li></ul><ul><li>Inadecuada inmovilización de la Fx. (primer factor asociado falta de consolidación) </li></ul><ul><ul><li>Disrupción de vasos de neoformación. </li></ul></ul><ul><ul><li>Inestabilidad torsional e inestabilidad axial. </li></ul></ul><ul><ul><li>Beneficios de la inestabilidad axial. </li></ul></ul>
  57. 67. Factores farmacológicos Corticoides <ul><li>Inhibición diferencial de osteoblastos por células mesenquimales </li></ul>AINES <ul><li>Inhiben las prostaglandinas con lo que retrasan la osificación por disminución del flujo sanguíneo regional y poca presencia de osteoblastos. </li></ul>
  58. 68. Antibióticos <ul><li>Condrotoxicidad del Ciprofloxacino. </li></ul><ul><li>En el callo de fx con disminución de celularidad y degeneración de la matriz </li></ul>Tabaquismo <ul><li>Mayor incidencia de falta de consolidación </li></ul><ul><li>Inhibición de la proliferación celular y promueve la vasocontricción. </li></ul><ul><li>Nicotina es el más potente mediador de los efectos adversos por su efecto vasocontrictor </li></ul>
  59. 69. Clasificación de Weber : Hipertrófica ( Pata de elefante ) <ul><li>Callo óseo prominente </li></ul><ul><li>Movilidad del foco </li></ul>Normotrófica ( Pezuña, “casco” , de caballo) Callo pobre Oligoatrófica / Atrófica <ul><li>No hay callo </li></ul><ul><li>Fragmentos viables </li></ul>
  60. 71. Clasificación de Paley Tipo A Pérdida ósea < a 1 cm A 1 Móvil A 2 Fija 1. Sin deformidad 2. Con deformidad Tipo B Pérdida ósea > a 1 cm B 1 Defecto óseo B 2 Pérdida de longitud B 3 Ambos
  61. 72. Diagnóstico Evaluar características iniciales Adelantarse Imagenología <ul><li>Rx : Simple </li></ul><ul><li>TAC, RNM. </li></ul><ul><li>Cintigrama óseo : Tc 99 ( vascularidad) GR marcados ( infección ) </li></ul>
  62. 73. Evaluar <ul><li>Vitalidad : Rx </li></ul><ul><li>Estabilidad : Suficiente o insuficiente </li></ul><ul><li>Movilidad del foco : Rígida (5-7°) o laxa (>7°) </li></ul><ul><li>Infección : Infectadas o no infectadas </li></ul><ul><li>Partes blandas : Adecuada cobertura o exposición </li></ul><ul><li>Estado óseo : Pérdida ósea, diástasis </li></ul><ul><li>Deformidad : Acortamiento, angular, rotacional </li></ul>
  63. 74. Prioridades <ul><li>Estabilidad suficiente </li></ul><ul><li>Solucionar infección </li></ul><ul><li>Adecuada cobertura cutaánea </li></ul><ul><li>Aporte óseo </li></ul>Estimulación de la consolidación Plan de Tratamiento
  64. 75. Estimulación de la consolidación <ul><li>Métodos biológicos </li></ul><ul><li>Métodos mecánicos </li></ul><ul><li>Métodos físicos </li></ul>
  65. 76. Métodos biológicos Osteogénicos <ul><li>Autoinjerto </li></ul><ul><li>Aloinjerto </li></ul><ul><li>Médula ósea </li></ul>Osteoinductores <ul><li>Proteínas : BMP </li></ul><ul><li>Citoquinas inmunomoduladoras ( TGF  Interleuquinas, Prostaglandinas, etc ) </li></ul>Osteoconductores <ul><li>Fosfato tricálcico </li></ul><ul><li>Hidroxiapatita </li></ul><ul><li>Combinaciones de calcio y fósforo </li></ul><ul><li>Combinaciones con colágeno </li></ul>
  66. 77. Métodos mecánicos CEM fresado <ul><li>Fijación estable </li></ul><ul><li>Alineamiento </li></ul><ul><li>Evita rotaciones </li></ul><ul><li>Carga precoz : Estimula la consolidación </li></ul><ul><li>Fresado : Autoinjerto </li></ul><ul><li>94 a 100 % de éxito </li></ul>
  67. 78. Métodos físicos Estimulación eléctrica <ul><li>Estimulación continua de corriente directa percutanea. </li></ul><ul><li>Efectiva en falta de consolidación hipertrófica. </li></ul><ul><li>Se recomienda en no uniones hipertróficas diafisiarias, con mínima o nula deformidad, GAP o acortamiento </li></ul><ul><li>Bray en 1994 trató 10 pacientes con 6 consolidaciones y 11 placebos ninguno consolidó </li></ul>
  68. 79. Ultrasonido <ul><li>US de baja frecuencia ha mostrado eficacia en acelerar la consolidación </li></ul><ul><li>Estimulación mecánica de fibroblastos, condroblastos y osteoblastos </li></ul><ul><li>Efecto en distintas fases de la consolidación </li></ul><ul><li>No invasivo </li></ul><ul><li>Más barato </li></ul>Métodos físicos
  69. 80. <ul><li>Evaluación individual </li></ul><ul><li>Factores de riesgo </li></ul><ul><li>Adelantarse </li></ul><ul><li>Análisis completo </li></ul><ul><li>Tratar </li></ul>Resumen
  70. 82. BIBLIOGRAFIA <ul><li>Manual de Cirugía Ortopedica y Traumatología. Soc. española de Cirugía Ortopedica y Traumatología. 1º tomo. 2ª edic. 2010. edit. Panamericana. </li></ul><ul><li>Principios de la AO en el Tratamiento de las Fracturas. Thomas P. Rûedi, William M, Murphy. Edit. Masson. 2003. </li></ul><ul><li>Ortopedia y Traumatología. J. Fortune . U. Católica de Chile. </li></ul><ul><li>Sistema Musculoesquelético. F. H. Netter, Tomo 8.1. Edit. Masson. </li></ul>

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