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Historia del placebo    En latín significa “me gustará”    S XVI uso de falsos objetos sagrados en los exorcismos para dis...
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Mecanismos del efecto placeboMecanismos psicológicos    – Expectativas    – Condicionamiento clásico pavloviano        • E...
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Otros hallazgos sobre el placebo (II)     Las inyecciones y la acupuntura tienen más efectos que los comprimidos para el  ...
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Efecto nocebo     Más desconocido aún que el efecto placebo y más difícil aún de investigar por     limitaciones ética.   ...
Muchas gracias      Lectura recomendada      Finiss, Lancet 201024   Presentation title in footer | 00 Month 0000
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Efecto placebo

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Efecto placebo

  1. 1. Revisión efecto placebo “Anything will cure, if the patient’s faith is strong in it” Mark TwainDr. Enrique Granados13 febrero 2011
  2. 2. 2 Presentation title in footer | 00 Month 0000
  3. 3. Historia del placebo En latín significa “me gustará” S XVI uso de falsos objetos sagrados en los exorcismos para distinguir entre verdaderas posesiones y la imaginación 1955: Beecher, H.K., The Powerful Placebo, – 35% pacientes responden positivamente al placebo JAMA, Vol.159, No.173 Presentation title in footer | 00 Month 0000
  4. 4. Limitaciones de los ensayos clinicos randomizadospara conocer el “efecto placebo” Frecuente ausencia de brazo sin tratamiento. La respuesta al placebo podría significar: – Variaciones en la historia natural de la enfermedad – Regreso a la media – Otros tratamientos concomitantes – Otros sesgos… Dos conceptos: – Placebo: sustancia en teoría inerte – Efecto placebo: evento psicobiológico atribuible a todo el contexto terapeútico4 Presentation title in footer | 00 Month 0000
  5. 5. Mecanismos del efecto placeboMecanismos psicológicos – Expectativas – Condicionamiento clásico pavloviano • Estímulo no condicionado --> Resp. no condicionada • Estímulo condicionado --> Resp. condicionadaMecanismos neurobiológicos – Opioides • Efecto placebo reversible con naloxona; estudios PET efecto similar a los opioides – No opioides5 Presentation title in footer | 00 Month 0000
  6. 6. Eventos bioquímicos tras laadministración de placebo6 Colloca L, Nat Rev Neurosci 2005;6(7):545-52 Presentation title in footer | 00 Month 0000
  7. 7. Expectación consciente y condicionamientoinconsciente en la inducción del dolor N= 60 sujetos sanos distribuídos en 5 grupos, diseño doble ciego Inducción de dolor mediante torniqueteBenedetti, title Neurosciences 20037 Presentation J in footer | 00 Month 0000
  8. 8. La administración de un placebo tras elcondicionamiento con sumatriptan aumenta la GH N= 95 sujetos sanos distribuídos en 5 grupos, Diseño doble ciego Uso de sumatriptan (agonista de 5HT que estimula GH) o salino 8 Presentation title in footer | 00 Month 0000Benedetti, J Neurosciences 2003
  9. 9. Contribución del contexto psicosocial al resultado finalFiniss, Lancet 2010 9 Presentation title in footer | 00 Month 0000
  10. 10. Ensayos randomizados con placebo ygrupo de “no tratamiento” Metanálisis de 202 ensayos, en 60 situaciones clínicas distintas En general escasa influencia de las intervenciones con placebo En ciertas circunstancias como el dolor y la nausea el placebo influye en los resultados reportados por los pacientes. Las variaciones en el efecto placebo se explicaban parcialmente por variaciones en como se conducían los ensayos y como se informaba a los pacientes10 Hrobjartsson A, Gotzsche PC. Cochrane Database Syst Rev 2010(1) Presentation title in footer | 00 Month 0000
  11. 11. Separación del efecto placebo de la relación médico paciente Ensayo aleatorizado en Sme colon irritable (n=262 pacientes). 3 grupos: – No tratamiento – Falsa acupuntura (agujas retractiles) – Falsa acupuntura + relación aumentadaKaptchuk, BMJ 2008 11 Presentation title in footer | 00 Month 0000
  12. 12. Acupuntura: estudios randomizadossugieren que se trata de un efecto placebo Ensayos entre: – Verum acupuntura (china tradicional) – Placebo acupuntura (agujas superficiales) – No tratamiento o cuidados usuales Testado en migraña, cefaleas tensionales, lumbalgia crónica, artrosis rodilla En general, no diferencias entre acupuntura verum y placebo, pero sí son superiores al grupo de “no tratamiento” Las expectativas del paciente sobre el alivio del dolor era el factor pronóstico más importante. El efecto dura 1 año. Linde K, et al.. JAMA 2005;293: 2118–25. Melchart D, et al.. BMJ 2005; 331: 376–82. Brinkhaus B, et al. Arch Intern Med 2006; 166: 450–57. Haake M, et al. Arch Intern Med 2007; 167: 1892–98. Witt C, et al. Lancet 2005; 366: 136–43. Cummings M. Acupunct Med 2009; 27: 26–3012 Presentation title in footer | 00 Month 0000
  13. 13. Estudios con diseño abierto - oculto La administración del fármaco activo se hace de dos maneras: – Abierta: a la manera usual con el contexto psicosocial y verbal usual – Oculta: sin el conocimiento del paciente (a través de una bomba de infusión programada) El efecto placebo (sin administración de placebo) es la diferencia entre la administración abierta y oculta. Resultados: menos efecto en la administración oculta en estudios de dolor, ansiedad o Parkinson. Conclusión: los mecanismos del placebo pueden interaccionar con la terapia activa incluso sin administrarse placebo. Colloca L, Lancet Neurol 2004;3(11):679-84 Amanzio M, Pain 2001;90(3):205-15.13 Presentation title in footer | 00 Month 0000
  14. 14. Estudios con diseño abierto - oculto Ejemplo de fármaco NO efectivo Ejemplo de fármaco efectivo14 Presentation title in footer | 00 Month 0000
  15. 15. Importancia de las expectativas de lospacientes Pacientes toracotomizados tratados con bupremorfina a demanda durante 3 días, junto con una infusión basal de salino. Tres grupos en función de las expectativas del paciente: – 1º Control (historia natural) – 2º Paciente cree que la infusión es o un potente analgésico o un placebo (efecto clasíco doble randomizado) – 3º Paciente cree que la infusión es un potente analgésico 12 mg bupremorfina en 3 días 10 8 6 4 2 0 Control Efecto doble Efecto Pollo A. Pain 2001;93(1):77-84. randomización engaño15 Presentation title in footer | 00 Month 0000
  16. 16. Importancia de la pérdida de expectativas Diseño abierto – oculto en enfermedad Alzheimer Efecto placebo (diferencia entre la administración abierta – oculta) correlaciona con el estatus cognitivo Al reducirse las capacidades cognitivas se reduce el efecto placebo y el efecto analgésico, y por tanto aumenta los requerimientos analgésicos Benedetti F, et al. Pain 2006;121(1-2):133-44.16 Presentation title in footer | 00 Month 0000
  17. 17. Importancia de las expectativas de los médicos Ensayo doble ciego en dolor dental – Todos los pacientes tratados con placebo – Iguales expectativas de los pacientes: podían ser tratados con placebo, naloxona o fentanilo (dolor podía =, ↓, o ↑) – Distintas expectativas de los médicos: grupo PN o grupo PNF17 Presentation title in footer | 00 Month 0000 Gracely RH. Lancet 1985
  18. 18. Efecto placebo y sexo 79% de los estudios publicados en Pain entre 1996 y 2005 sólo incluían hombres y sólo el 4% discutían los datos en ambos sexos Mogil, Pain 2005; 117:1-5 Asociación Internacional para el Estudio del Dolor: – No es válido asumir que los datos obtenidos en varones sean generalizables a las mujeres – Recomienda que se estudien en ambos sexos o si por razones practicas no se puede se hagan solamente en mujeres Greenspan JD, et al. Pain. 2007 Nov;132 Suppl 1:S26-45. Muy escasos estudios del efecto placebo por sexos18 Presentation title in footer | 00 Month 0000
  19. 19. Efecto placebo y sexo Experimento de dolor mediante torniquete (n=84). La modulación de las expectativas y la información sobre el dolor medió un efecto placebo sólo en hombres. Todos los investigadores eran mujeres: ¿reportan menos dolor los hombres a las mujeres? Flaten MA, J Psychosom Res 2006;61(1):81-9.19 Presentation title in footer | 00 Month 0000
  20. 20. Otros hallazgos sobre el placebo Colores cálidos funcionan mejor como estimulantes y colores frios como ansiolíticos de Craen AJ, et al BMJ 1996; 313 (7072): 1624–6. El tamaño de las pildoras incrementa su efecto Buckalew LW, et al Psychol Rep 1981; 49 (3): 955–61. Mayor número de comprimidos aumenta el efecto Blackwell B, et al. Lancet 1972 (7763): 1279–82. Depende del contexto cultural Dolinska B. Ir J Psych Med 1999; 16 (2): 57–58. Un placebo de marca cura más que uno sin marca Branthwaite A, et al. Br Med J 1981; (6276): 1576–8 Un placebo caro cura más que uno barato Waber RL, et al. JAMA 2008;299(9):1016-720 Presentation title in footer | 00 Month 0000
  21. 21. Otros hallazgos sobre el placebo (II) Las inyecciones y la acupuntura tienen más efectos que los comprimidos para el dolor, pero los comprimidos son más eficaces como hipnóticos Grenfell RF, et al JAMA 1961; 176: 124–8 Kaptchuk, BMJ 2006; 332 (7538): 391-7 Una buena adherencia a los pacebos disminuye la mortalidad ("healthy adherer" effect?) Simpson SH, BMJ 2006. (7557): 15. Experiencias previas modulan el efecto placebo Colloca, Pain Pain 124 (1-2): 126–33 A menudo el ingrediente final del placebo no se ha comunicado en los ensayos clínicos con posibles sesgos a favor y en contra de la terapia activa Golomb BA, et al.. Ann Int Med 2010;153(8):532-535.21 Presentation title in footer | 00 Month 0000
  22. 22. Posibles impactos sociales negativos de lainvestigación sobre el “efecto placebo” Pone de manifiesto lo facilmente manipulable que puede ser la mente humana por sugestión verbal Puede dar lugar a justificaciones para el engaño: dilema ético. Incluso a manipulaciones verbales para el efecto nocebo. Sullivan, J Pain 200522 Presentation title in footer | 00 Month 0000
  23. 23. Efecto nocebo Más desconocido aún que el efecto placebo y más difícil aún de investigar por limitaciones ética. Papel de la ansiedad anticipatoria y de la Colecistokinina Enck, Neuron 2008 También puede existir efecto nocebo sin la administración de ninguna sustancia inerte: por ejemplo expectativas de enfermar Controversia: El impacto en la salud mental alrededor del accidente de Chernobyl y el miedo a desarrollar enfermedades es el mayor problema de salud pública creado por el accidente Chernobyl Forum. OMS 200523 Presentation title in footer | 00 Month 0000
  24. 24. Muchas gracias Lectura recomendada Finiss, Lancet 201024 Presentation title in footer | 00 Month 0000

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