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Prevención cuaternaria en atención geriátrica

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Ponencia para XV Congreso Anual Sociedad Castellano-Manchega de Geriatría y Gerontología

Published in: Health & Medicine
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Prevención cuaternaria en atención geriátrica

  1. 1. XV Congreso Anual Sociedad Castellano-Manchega de Geriatría y Gerontología P r e v e n c i ó n c u a t e r n a r i a @enriquegavilan médico de familia 26 febrero 2016
  2. 2. ¿De qué hablaremos? • ¿Qué es la prevención cuaternaria? • Pero, ¿es que dañamos? Ejemplos en atención sanitaria a personas ancianas y pacientes frágiles • ¿Cómo darle la vuelta a esto? • Reflexiones finales
  3. 3. ¿Qué es prevención cuaternaria?
  4. 4. ¿Qué es prevención cuaternaria? Superando los tres niveles clásicos de prevención
  5. 5. ¿Qué es prevención cuaternaria? Conjunto de actividades que intentan evitar, reducir y paliar el perjuicio provocado por la intervención médica No confundir con error ni con negligencia Gérvas J, Gavilán E, Jiménez de Gracia L. AMF; 2012;8(6):312-7 Prevención de iatrogenia "Incluye solo las enfermedades que no se habrían producido si no se hubiesen aplicado tratamientos ortodoxos y profesionalmente recomendados" I. Illich, Medical Nemesis, London 1975
  6. 6. Pero, ¿es que dañamos? Ejemplos en la atención sanitaria a personas ancianas y pacientes frágiles
  7. 7. Daño por sobrediagnóstico Don’t recommend screening for breast, colorectal or prostate cancer if life expectancy is estimated to be less than 10 years Beneficios cribado cáncer ocurren generalmente tras un periodo de 10 años o más En hombres > 80 años, >3/4 de casos cáncer próstata detectados por cribado por PSA (con PSA < 10 y Gleason 6 o inferior), están sobrediagnosticados Gulati R, et al. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev. 2011;20(5):740-50
  8. 8. Daño convirtiendo hecho fisiológico en enfermedad Andropausia o síndrome por déficit de testosterona
  9. 9. ¿ s ín t o m a s t íp ic o s ? S ó lo 6 d e lo s 3 2 s ín t o m a s , r e la c io n a d o s c o n n iv e le s d e t e s t o s t e r o n a b a jo s : • 3 d e la e s fe ra s e x u a l (d e s e o s e x u a l b a jo , e r e c c io n e s m a t u t in a s m e n o s fr e c u e n t e s y d is fu n c ió n e r é c t il) • 2 p s ic o ló g ic o s ( t r is t e z a y fa t ig a ) • 1 fís ic o ( in c a p a c id a d p a r a s o m e t e r s e a a c t iv id a d e s v ig o r o s a s ) W u F C . N e w E n g J M e d . 2 0 1 0 ;3 6 3 :1 2 3 -3 4
  10. 10. Composición corporal Isidori AM, et al. Clin Endocrinol (Oxf) 2005; 63: 280-93 Evidencias suplementación con testosterona
  11. 11. Isidori AM, et al. Clin Endocrinol (Oxf) 2005; 63: 280-93 Capacidad muscular
  12. 12. Densidad mineral ósea Tracz MJ, et al. J Clin Endocrinol Metab. 2006;91:2011-6 femoral lumbar
  13. 13. Basaria S, et al. N Engl J Med. 2010;363:109–22 Riesgo cardiovascular suplementos testosterona
  14. 14. Daños por objetivos terapéuticos inadecuados
  15. 15. Daños por medicación
  16. 16. Daños por uso de fármacos inadecuados Estudio transversal Cáceres AP: 1/3 pacientes > 65 años toma al menos un fármaco inapropiado (criterios STOPP) Candela E, et al. Rev Esp Salud Pública 2012; 86:419-34 Nicieza ML, et al. Int J Clin Pharmacol Ther. 2016 (en prensa) Estudio transversal ancianos polimedicados: ¾ toma al menos un fármaco inapropiado (criterios STOPP) Duplicidades: 17% Benzodiacepinas acción prolongada: 16% AAS sin historia de isquemia: 10%
  17. 17. Daños por uso inadecuado de fármacos Notenboom K, et al. J Am Geriatr Soc. 2014;62(12):2339–44
  18. 18. Daños por acontecimientos adversos medicación [AAM = RAM + errores de medicación] Estudio retrospectivo AP población > 75 a: 41% experimentaron uno o más AAM Media de 2,28 AAM/paciente en 14 años 6% graves, 10% prevenibles Alós M, Bonet M. Aten Primaria. 2008;40(2):75-80
  19. 19. Daños por cascadas terapéuticas viciosas
  20. 20. Principio de la acción- reacción
  21. 21. Daño por sobrecarga Mohammed M, et al. BMJ Open 2016;6:e010035
  22. 22. Daño por reverencia hacia (¿qué tipo de?) evidencia
  23. 23. Colectivo de arte Pharmacopoeia Daño por problemas de isoapariencia @StopErroresMed Tuneado casero para evitar confusiones 16diclofenacos,16 Si son iguales, que parezcan iguales Si son diferentes, que parezcan diferentes @farmaciabarbera
  24. 24. Daños por… ¿cómo llamar a esto? @AraRivera_
  25. 25. ¿Cómo darle la vuelta a esto?
  26. 26. Cese antihipertensivos Iyer S, et al. Drugs Aging. 2008;25:1021-31 20-85% se mantiene sin medicación o normotensivo tras cese (6 meses-5 años) sin aumento mortalidad Deprescribir cuando se pueda
  27. 27. Dar opción a alternativas no farmacológicas no sanitarias no medicalizadoras efectivas
  28. 28. Prevenir las cascadas viciosas "En todo nuevo síntoma en un paciente anciano polimedicado tenemos que considerar la posibilidad de que sea un efecto adverso" «Las cascadas son inevitables, salvo en su origen» Pagán FT, Tejada F. Rev Clin Med Fam. 2012;5(2):111-9
  29. 29. Principios para una prescripción prudente “Piensa más allá de los medicamentos” “Practica una prescripción más estratégica” “Aproxímate a los nuevos medicamentos y a las nuevas indicaciones con prudencia y escepticismo” “Trabaja con los pacientes para establecer objetivos comunes“ “Valora los efectos del tratamiento de forma amplia y a largo plazo” prescripcionprudente.wordpress.com
  30. 30. Arte de la prudencia 207. Piensa dos veces antes de actuar 214. Para curar la enfermedad, no busques un remedio que produzca dos 218. Actúa por reflexión y no por obstinación 248. No te dejes llevar de lo último que te dicen 254. No te descuides, no desprecies un problema porque sea pequeño 271. Si sabes poco, sigue el camino de lo seguro Baltasar Gracián Diapositiva cortesía de Carlos Aibar
  31. 31. Decisiones compartidas
  32. 32. Daniel Callahan Reconstrucción límites de la medicina • Objetivos falsos medicina: Prolongar indefinidamente la vida o “prevenir la muerte” • Objetivos dignos medicina: 1/ Prevenir muerte prematura (para alcanzar duración natural) A partir de ahí, 2/ cuidar y acompañar en últimas etapas de la vida 3/ Aliviar sufrimiento (incluyendo muerte digna)
  33. 33. John Sloan Una forma diferente de provisión de servicios • Accesibilidad máxima: crisis no entienden de horarios • Atención lo más cercana a la casa posible • High touch (en vez de high tech, aunque sin renunciar a ella) • Fomentar autonomía y funcionalidad física y psíquica • De enfoque preventivista a cuidados y fomento funcionalidad • Prevención con sentido común • Atención social y médica centrada en valores • Respeto individualidad, adaptación necesidades y expectativas
  34. 34. Devolverle al paciente su propia concepción de “salud”
  35. 35. Reflexiones finales
  36. 36. Callahan ¿Por qué nos cuesta tanto dejar de actuar? La cuestión difícil de responder no es por qué los médicos utilizan tanto la tecnología o por qué los pacientes no la desean menos que ellos, sino por qué es tan difícil dejar de utilizarla, aun cuando el bienestar del enfermo y el simple sentido común parezcan requerir precisamente eso
  37. 37. Caveat emptor: antes de comprarlo, piénselo La prevención cuaternaria es una actividad sanitaria más: ofrece simultáneamente beneficios y perjuicios No conviene aceptar sus propuestas sin críticas No nace como «corriente salvadora» ni como modelo de refundación ni como «religión» de descontentos Quien «compre» prevención cuaternaria debe intentar su aplicación prudente según cada paciente y contexto Gérvas J, Gavilán E, Jiménez de Gracia L. AMF; 2012;8(6):312-7
  38. 38. Los falsos amigos de la prevención cuaternaria Ante la contundencia del primum facere actual, no podemos caer en la abstención o inacción terapéutica, ni tampoco en el irracional abrazo hacia las pseudomedicinas

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