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De la polimedicación a la   deprescripción. Estrategias            prácticas                         Enrique Gavilán      ...
Índicedesde la clínica• Prescripción prudente,  estratégica y contextual• Deprescripción
Desde la clínica• Prescripción prudente,  estratégica y contextual• Deprescripción
Iniciativa por unaPrescripción Prudente
Principios Generales            Prescripción Prudente1. “Piensa más allá de los medicamentos”2. “Practica una prescripción...
Principios de Prescripción Prudente                                           1Piensa más allá de los   medicamentos
Piensa más allá de los            medicamentos1.- Primero, probar con alternativas no  farmacológicas2.- Buscar las causas...
El medicamento no debe ser siempre lo primero        Medicamentos como              balas
Lumbalgia crónica• Actividad física y ejercicio• Terapia manual: masaje, movilización ymanipulación espinal• Terapia cogni...
Consejoantitabaco
“Buscar las causas de los       problemas  (y las causas de las        causas)”
Modelo reactivo:un problema, un fármaco
Buscar las causas  subyacentes
Esperar y ver, si puede          ser
Un ejemplo: los dolores         abdominales• Seguimiento a un año de una serie de  pacientes con dolor abdominal no orgáni...
Principios de Prescripción Prudente                                            2Practica una prescripción    más estratégica
Principios de Prescripción Prudente                                           3“Lo nuevo no siempre es        bueno”
“Lo nuevo no siempre es bueno”12.- Infórmate de los nuevos medicamentos y  las nuevas indicaciones empleando fuentes  fiab...
“Lo nuevo no siempre es bueno”15.- Rehúye la ampliación o extrapolación de  indicaciones (outside-label)16.- No te dejes s...
Ten precaución con lapromoción selectiva de       estudios       Ni truco ni trato
Ley beneficios inversosthe ratio of benefits to harms among patients taking new drugs tends to vary inversely             ...
Precaución, amigo    conductor El respeto a las señales de tráfico
De la pentofixilina al cilostazol:  a propósito de un despropósitoLO NUEVO NO SIEMPRE ES BUENO
El origen del problema
Un viejo clásico en la publicidad de medicamentos      sobredimensionar los beneficios         menospreciar los riesgosCil...
La consecuencia: cilostazol      como churros
Al cabo de pocos meses…
Moraleja       Respeta las señales de    tráfico: el triángulo amarillo       indica PRECAUCIÓN!!(                        ...
Rehúye la ampliación o  extrapolación de    indicaciones   (outside-label)
Eichler HG, et al. Nature Reviews Drug Discovery.2011;10:495-506
Variables surrogadas Vs  resultados en salud      El caso del yodo en las       embarazadas sanas
El caso del yodoY así hasta 6 ECA…                        Gavilán E. AMF. 2011;7:647-50
AntesEs imprescindible la administración de un medicamento diario que contenga al menos 200 μg de yodo en forma de yoduro ...
¿después?Las evidencias sobre losbeneficios para la madre y elniño de lasuplementación con yododurante el embarazo enáreas...
Principios de Prescripción Prudente                                            4Trabaja con los pacientespara establecer o...
Principios de Prescripción Prudente                                          5Valora los efectos deltratamiento de formaam...
Desde la clínica• Prescripción prudente,  estratégica y contextual• Deprescripción
Pocos y bien (antes que    muchos y mal)
El tamaño del formulariopersonal de medicamentos
Un médico joven tiene veinte remedios para cada enfermedadAl final de su carrera tendrá veinte  enfermedades para los que ...
“Los cambios,       uno a uno,y cuantos menos mejor”
Inicio simultaneo de varios      fármacos: problemas• Falta de adherencia• Si aparecen nuevos síntomas, ¿cómo saber 1) si ...
Informa a los pacientes   sobre las posibles  reacciones adversas
Informar            ¿Porqué no?• Pacientes quieren información básica  fármacos (RAM incluído)• Nosotros pensamos que esto...
Heurísticos para              prescripción estratégicaGérvas J, Gavilán E, Jiménez-de Gracia L. AMF. 2012;8:312-7
Desde la clínica• Prescripción prudente,  estratégica y contextual• Deprescripción
contexto
Prescripción                      contextual (1)Habilidades cognitivas¿Está paciente capacitado para tomar los medicamento...
Prescripción                      contextual (2)Accesibilidad a los cuidados sanitarios¿Tiene problemas de movilidad que l...
Prescripción                     contextual (3)Situación económica del paciente¿Puede costearse el paciente sus medicinas?...
Desde la clínica• Prescripción prudente,  estratégica y contextual• Deprescripción
deconstrucción
Sinónimos discontinuación abandono / cese farmacotectomía oligofarmacia jubilaciones o vacacionesterapéuticas
apxii.wordpress.com                      desprescripción:                          deshacer                       prescrip...
¿Qué es la             “deprescripción”?    desmontaje de la prescripción por medio de su    análisis, mostrando sus cont...
Cuestionarlotodo desde el principio            cadena del medicamento
Ciclo sin fin…   y diario
¿Qué condiciona                la deprescripción?    evidencias científicas disponibles     funcionalidad física y social...
Gavilán E,et al. AMF.2012;8:426    -33              ¿En qué consiste deprescribir?
Fases deprescripción     1º escalón
1. Conocer                y reconocer    ¿quién es esta persona?    ¿qué espera, qué quiere esta persona?    ¿quién soy ...
el bagaje, la persona
1. Revisar                   y comprobar    revisar listado completo medicamentos      ojo con medicamentos de venta libr...
Conciliación medicación  El caso de Rafael
Conciliación:                             concepto y objeto• Cotejar la medicación que realmente toma el  paciente con la ...
TransicionesBravo R, Caballero N. Conciliación de la medicación en el paciente polimedicado. En: GavilánMoral E, Villafain...
¿Por qué?• Aspectos organizacionales• Falta de documentación/registro• Prescripciones por parte de 2º nivel sin  conocimie...
Antídoto eficazBolsa medicamentos y entrevista•   Asegurar conciliación•   Evaluar adherencia•   Detectar problemas en uso...
Fases deprescripción     2º escalón
2. Replantearplan terapéutico                   Holmes H, et al.                   Arch Intern Med.                   2006...
2. Replantear              objetivos / metas    retrasar o cambiar causa muerte    prevención morbilidad mejora o manten...
¿Beneficios?
¿Riesgos?
Utilidad neta    NNT = 13    NNH = 6Glass J, et al. Sedative hypnotics in older people with insomnia: meta-analysis of  ...
Tablas de NNT                             HTA > 80 añosMorbimortalidad              NNT      ¿Para?            Relevancia ...
Tablas de NNT/NNHHilmer SN, et al. Aust Fam Phys. 2102;41:924-8
Mortalidad totalOjo con la precisión                  RR = 0,82 (0,69-0,99)                   NNT = 46 (637- 24)          ...
criterios exclusión             ensayo HYVET• insuficiencia cardíaca congestiva que requieradiuréticos o IECA• insuficienc...
población entera > 85 años     Leiden (Holanda)        Van Bemmel T, et al. J Hypertens. 2006;24:287-92
2. Estimar tiempo        hasta beneficioy tiempo hasta potenciales daños                            HYVET Study.          ...
2. Estimar tiempo beneficio residualBlack DM, et al. JAMA. 2006;296:2927-38
2. Estimaresperanza vida
No todas las personas acaban igual                                        Prognostic                                      ...
¿Cómo valorarlo entonces?   Prognostic    Indicator Guidance (PIG)4th Edition 2011    The Gold   Standards  FrameworkCentr...
Expectativa vidaancianos frágiles                                       • Dependencia higiene: 1                          ...
2. Replantear               plan terapéutico revisar indicación (¿activa?, ¿objetivos?,¿tiempo hasta beneficio?)    valor...
Fases deprescripción     3º escalón
3. Quitar, reducir,             sustituir, simplificar…                  ¿Cuáles? (1)    los que ya no se usan    indicac...
3. Quitar, reducir,             sustituir, simplificar…                  ¿Cuáles? (2) alternativas con mejor balance benef...
Virtudes reducción dosis        MÍNIMA DOSIS EFICAZ Y SEGURA Permite ver si regresan síntomas odescompensación    Permite...
cascadas
Cascadas viciosasKalisch LM, et al. Aust Prescr. 2011;34:162–6
Medicamentos que no ligan
Interacciones comunes• AINE con  – Paciente con I. Cardíaca (sobre todo si glitazona)  – Paciente con FG <60 ml/min  – ACO...
Medicamentos                   contrapuestosUso concomitante de inhibidores de la colinesterasa (IC) y anticolinérgicos• P...
Anticholinergic Risk ScaleHigher ARSscores,associatedwith lowerphysicalfunction  Rudolph JL, et al.  Arch Intern Med.  200...
Antídoto eficazGarjón Parra J. BIT. 2011;9(2)
adecuación
Criterios explícitos                               BeersFármacos inapropiados en ancianos• Ejemplos:- digoxina 0,25 mg/d e...
Criterios explícitos                       STOPP-STARTcriterios STOPP: cese- tiazídicos si antecedentes de gota- AINE si H...
Índice AdecuaciónMedicamentos (1)
Índice AdecuaciónMedicamentos (2)Gavilán E, et al. Aten Farm. 2012 (en prensa)
Medidas adecuación                medicamentosMétodo         Medidas implícitas                Criterios explícitos Ventaj...
Cuestionario de Hamdy                   adaptado1. ¿Sigue estando presente la indicación para la cual se   prescribió la m...
Prescribing optimization         method
NO TEARS tool• Need and indication• Open questions•   Tests and monitoring•   Evidence and guidelines•   Adverse events•  ...
Algoritmos  lógicos               Garfinkel D, et al.             IMAJ. 2007;9:430–434
Ordenar                          utilidad fármacos      Descripción                      Acción                     Ejempl...
Houston! Felicitación tiene un    problema (o varios)
ESTATINAS
Estatinas    N = 5804, 70-82 añosShepherd J, et al. Lancet. 2002;360:1623–30. Mangin D, et al. BMJ. 2007;335:285-7
Más evidencias    Riesgo miopatía y alteraciones cognitivas No mejoría síntomas cognitivos nievolución demenciasNo evide...
Recomendaciones en    frágiles/terminales/demencias    Prevención primaria: retirar Prevención secundaria: retiraren dem...
ANTIHIPERTENSIVOS
Antihipertensivos20-85% se mantiene sin medicación o normotensivo trascese (6 meses-5 años) sin aumento mortalidad        ...
Clases antihipertensivos y      precaucionesmedicamento            efectos adversos cese              precauciones betablo...
Ojo con diuréticos    Walma EP, et al. BMJ 1997;315:464–8
Recomendaciones en    frágiles/terminales/demencias    Reducir nº antihipertensivos Si hay que dejar alguno, tiacida dosi...
ANTICOAGULANTES
Recomendaciones en    frágiles/terminales/demencias  Criterios retirada: caídas frecuentes,riego alto de sangrado (intera...
ANTIINFLAMATORIOS NOESTEROIDEOS
RecomendacionesUso corto-medio plazo (menos de 3meses)    Ojo función renal, HTA e I. Card. No preciso retirada paulatin...
ANTI-H2 E INHIBIDORES BOMBAPROTONES
Retirada difícil Éxito en 14-27% pacientes (evidencia1+) Hipersecreción gástrica de rebotefrecuente Mayor éxito en no cl...
Recomendaciones    IBP:    -   reducir 50% en 2 semanas    -   cambiar a anti-H2    anti-H2: reducción paulatina Posibil...
HIPOGLUCEMIANTES
Objetivos control   Poplypharmacy Guiadance 2012 NHS      Scotland
Recomendaciones en    frágiles/terminales/demencias    Objetivo control: en torno a 8% HbA1c    Ojo con glitazonas y ries...
FÁRMACOS ANTIFRACTURA
¿bifosfonatos en > 80 años?• ibandronato, etidronatono hay estudios realizados en ese grupo de edad• alendronatosólo un es...
Hip Intervention Program Study     risedronato Vs placebo  RR = 0,6 (0,4–0,9), p = 0,009             RR = 0,8 (0,6–1,2), p...
Recomendaciones en    frágiles/terminales/demencias    no tienen sentido en encamados     bifosfonatos: contraindicados p...
ANTIDEPRESIVOS
Retirada difícilMayor éxito en no claras indicaciones,menor en depresiones mayores Síndrome discontinuación: ansiedad,in...
¿Cómo lo viven los           pacientes?Al final no sabía qué era peor, si los efectos delabandono de las medicinas o la pr...
Recomendaciones    ISRS: 25% cada 4-6 semanas    -   Fluoxetina dosis bajas no requiere reducción        Tricíclicos: 25%...
ANSIOLÍTICOS
Retirada difícil    Síndrome retirada: insomnio y ansiedad Retirada brusca: confusión, convulsiones,síntomas similares a...
Efectividad retirada 6 ECA para comprobar efectividadretirada: en 4 efecto positivo (alrededor15% éxitos), pero probabili...
Recomendaciones    Apoyo emocional y psicoterapia Retirada gradual: 12,5-25% cada 2semanas Si tomaba BZD acción corta y ...
Dosis equivalentesDOE                      Vida media (h)             Dosis equivalente (mg)                    Acción ult...
ANTIPSICÓTICOS
Antipsicóticos y ancianos 1 de cada 4 ancianos con demencia tomaantipsicóticos Efectividad  a los 6 meses y            ...
Prioridades retirada     institucionalizados (riesgo caídas, delirium) con    toma > 3 meses y síntomas estables     deme...
Recomendaciones en    frágiles/terminales/demencias    Retirada gradual: 25% dosis cada 4 sem.  Retirar en demencias avan...
Fases deprescripción     4º escalón
4. Acordar con               paciente / cuidador    explicar e implicar    hablar, y, sobre todo, escuchar    preferenci...
Fases deprescripción     5º escalón
5. Seguimiento clínico    y farmacoterapéutico    adherencia a la discontinuación    resaltar logros    apoyar detectar...
¿Cómo disminuir              los riesgos abandono?    quitar o reducir gradualmente    mejor en aquellos que tienen pocos...
¿Qué barreras encontramos?Barreras sistema sanitario y sociedad• Receta electrónica y otros métodos que reactivanautomátic...
¿Qué barreras encontramos?Barreras del médico• Inercia sobreterapéutica• Educación médica centrada en el medicamento• Falt...
Es un arte de no poca importancia      saber administrar bien los   medicamentos; pero es un arte  mucho mayor y de más di...
Polimedicacion y deprescripcion
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Polimedicacion y deprescripcion

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De la polimedicación a la deprescripción. Estrategias prácticas. Curso de formación de formadores para profesionales de la salud de la comarca de Gipuzkoa, Euzkadi.

Polimedicacion y deprescripcion

  1. 1. De la polimedicación a la deprescripción. Estrategias prácticas Enrique Gavilán Antonio Villafaina Laboratorio de Prácticas Innovadoras en polimedicación y salud @polimedlabs Donosti, 14-15 Enero 2013Este trabajo está sujeto a una licencia Creative Commons 3.0 (BY-NC-SA) Reconocimiento-NoComercial- CompartirIgual
  2. 2. Índicedesde la clínica• Prescripción prudente, estratégica y contextual• Deprescripción
  3. 3. Desde la clínica• Prescripción prudente, estratégica y contextual• Deprescripción
  4. 4. Iniciativa por unaPrescripción Prudente
  5. 5. Principios Generales Prescripción Prudente1. “Piensa más allá de los medicamentos”2. “Practica una prescripción más estratégica”3. “Aproxímate a los nuevos medicamentos y a las nuevas indicaciones con prudencia y escepticismo”4. “Trabaja con los pacientes para establecer objetivos comunes“5. “Valora los efectos del tratamiento de forma amplia y a largo plazo” Schiff GD, et al. Arch Intern Med. 2011;171:1433-40
  6. 6. Principios de Prescripción Prudente 1Piensa más allá de los medicamentos
  7. 7. Piensa más allá de los medicamentos1.- Primero, probar con alternativas no farmacológicas2.- Buscar las causas de los problemas (y las causas de las causas)3.- Prevención y promoción, según oportunidad y prioridad4.- Esperar y ver, si puede ser
  8. 8. El medicamento no debe ser siempre lo primero Medicamentos como balas
  9. 9. Lumbalgia crónica• Actividad física y ejercicio• Terapia manual: masaje, movilización ymanipulación espinal• Terapia cognitivo-conductual Artrosis • Ejercicio • Pérdida de peso • Terapia manual: manipulación y estiramientos • Aplicación de calor/frío local
  10. 10. Consejoantitabaco
  11. 11. “Buscar las causas de los problemas (y las causas de las causas)”
  12. 12. Modelo reactivo:un problema, un fármaco
  13. 13. Buscar las causas subyacentes
  14. 14. Esperar y ver, si puede ser
  15. 15. Un ejemplo: los dolores abdominales• Seguimiento a un año de una serie de pacientes con dolor abdominal no orgánicos que acuden a su médico de cabecera• En el 68% de los pacientes examinados, el dolor había mejorado o desaparecidoLa detección de determinados síntomas de alarma es esencialEl papel de filtro en Atención Primaria es primordial Muris JWM, et al. Brit J Gen Pract. 1996;46:715-9
  16. 16. Principios de Prescripción Prudente 2Practica una prescripción más estratégica
  17. 17. Principios de Prescripción Prudente 3“Lo nuevo no siempre es bueno”
  18. 18. “Lo nuevo no siempre es bueno”12.- Infórmate de los nuevos medicamentos y las nuevas indicaciones empleando fuentes fiables e independientes13.- No tengas prisa en utilizar medicamentos nuevos14.- Asegúrate que el medicamento mejora resultados clínicos orientados al paciente en vez de variables subrogadas orientadas a la enfermedad
  19. 19. “Lo nuevo no siempre es bueno”15.- Rehúye la ampliación o extrapolación de indicaciones (outside-label)16.- No te dejes seducir por una elegante farmacología (“o una bella representante”)17.- Ten precaución con la promoción selectiva de estudios
  20. 20. Ten precaución con lapromoción selectiva de estudios Ni truco ni trato
  21. 21. Ley beneficios inversosthe ratio of benefits to harms among patients taking new drugs tends to vary inversely with how extensively the drugs are marketed BrodyH, Light DWQ. Am J Public Health. 2011;101:399–404
  22. 22. Precaución, amigo conductor El respeto a las señales de tráfico
  23. 23. De la pentofixilina al cilostazol: a propósito de un despropósitoLO NUEVO NO SIEMPRE ES BUENO
  24. 24. El origen del problema
  25. 25. Un viejo clásico en la publicidad de medicamentos sobredimensionar los beneficios menospreciar los riesgosCilostazol: new drug. Intermittent claudication: too little efficacy, too many risksCilostazol can provoke dose-dependent cardiac arrhythmias, and sometimes haemorrhage (due to its antiplatelet effect)Cilostazol is extensively metabolised by cytochrome P450 isoenzymes CYP 3A4 and CYP 2C6, creating a high risk of pharmacokinetic interactions with other drugs In practice, patients with intermittent claudication should not be given cilostazol
  26. 26. La consecuencia: cilostazol como churros
  27. 27. Al cabo de pocos meses…
  28. 28. Moraleja Respeta las señales de tráfico: el triángulo amarillo indica PRECAUCIÓN!!( )
  29. 29. Rehúye la ampliación o extrapolación de indicaciones (outside-label)
  30. 30. Eichler HG, et al. Nature Reviews Drug Discovery.2011;10:495-506
  31. 31. Variables surrogadas Vs resultados en salud El caso del yodo en las embarazadas sanas
  32. 32. El caso del yodoY así hasta 6 ECA… Gavilán E. AMF. 2011;7:647-50
  33. 33. AntesEs imprescindible la administración de un medicamento diario que contenga al menos 200 μg de yodo en forma de yoduro potásico (IK), que deberá iniciarse lo antes posible, a poder ser cuando se esté planificando el embarazoDeclaración de Ponferrada sobre la Deficiencia de Yodo en la Dieta de la Población Española. Sociedad Española de Endocrinología y Nutrición Endocrinol Nutr. 2007;54:236
  34. 34. ¿después?Las evidencias sobre losbeneficios para la madre y elniño de lasuplementación con yododurante el embarazo enáreas yodosuficientes ocon deficiencia leve sonescasas y contradictoriasLa suplementación universalcon comprimidos de IKdurante la gestacióny la lactancia materna enestos momentos no estájustificada enEspaña
  35. 35. Principios de Prescripción Prudente 4Trabaja con los pacientespara establecer objetivos comunes
  36. 36. Principios de Prescripción Prudente 5Valora los efectos deltratamiento de formaamplia y a largo plazo
  37. 37. Desde la clínica• Prescripción prudente, estratégica y contextual• Deprescripción
  38. 38. Pocos y bien (antes que muchos y mal)
  39. 39. El tamaño del formulariopersonal de medicamentos
  40. 40. Un médico joven tiene veinte remedios para cada enfermedadAl final de su carrera tendrá veinte enfermedades para los que no tendrá remedios John Radcliff 1652-1714
  41. 41. “Los cambios, uno a uno,y cuantos menos mejor”
  42. 42. Inicio simultaneo de varios fármacos: problemas• Falta de adherencia• Si aparecen nuevos síntomas, ¿cómo saber 1) si el proceso no ha sido bien tratado, 2) si es fruto de una interacción medicamentosa o 3) de un efecto adverso?• Si los síntomas ceden, ¿cómo saber qué proceso es el que ha sufrido?• Si concluimos que es un efecto adverso, ¿a qué medicamento se lo atribuimos?
  43. 43. Informa a los pacientes sobre las posibles reacciones adversas
  44. 44. Informar ¿Porqué no?• Pacientes quieren información básica fármacos (RAM incluído)• Nosotros pensamos que esto les desanima a tomarlos por miedo a RAM Nair K, et al. Can Fam Phys. 2002;48:104–10 Ziegler DK, et al. Arch Intern Med. 2001;161:706-1• ¿Informar se asocia a más RAM respecto a no hacerlo?38% vs 37% = Pues parece que no… Lamb GC, et al. Arch Intern Med. 1994;154:2753-6
  45. 45. Heurísticos para prescripción estratégicaGérvas J, Gavilán E, Jiménez-de Gracia L. AMF. 2012;8:312-7
  46. 46. Desde la clínica• Prescripción prudente, estratégica y contextual• Deprescripción
  47. 47. contexto
  48. 48. Prescripción contextual (1)Habilidades cognitivas¿Está paciente capacitado para tomar los medicamentoscorrectamente y para entender sus propiedades básicas?Estado emocional¿Está el paciente pasando por una etapa de angustia que leimpida tomar decisiones?Creencias culturales¿Qué significado social se concede en entorno al fármaco?Creencias espirituales¿Hay impedimento religioso en tomar la medicación? Weimer SJ. J Gen Intern Med. 2004;19:281-5 Gavilán E, Villafaina A, Jiménez L. AMF. 2012;8:426-33
  49. 49. Prescripción contextual (2)Accesibilidad a los cuidados sanitarios¿Tiene problemas de movilidad que le impidan ir al centrode salud a monitorizar el efecto de la deprescripción?¿Está su médico disponible para visitas domiciliarias?Soporte socialAhora que el paciente se encuentra frágil, ¿quién o quiénescuidan de él?Responsabilidades de las cuidadoras¿Se hacen cargo de rellenar su pastillero y de administrar losmedicamentos a la hora indicada? Weimer SJ. J Gen Intern Med. 2004;19:281-5 Gavilán E, Villafaina A, Jiménez L. AMF. 2012;8:426-33
  50. 50. Prescripción contextual (3)Situación económica del paciente¿Puede costearse el paciente sus medicinas?Relación con los profesionales sanitarios¿Siente el paciente confianza en los profesionales ycercanía suficientes como para consultar en el caso deque la deprescripción fracase?Actitudes ante la enfermedad¿Por qué se resiste a tomar estas pastillas?¿Se siente enfermo? Weimer SJ. J Gen Intern Med. 2004;19:281-5 Gavilán E, Villafaina A, Jiménez L. AMF. 2012;8:426-33
  51. 51. Desde la clínica• Prescripción prudente, estratégica y contextual• Deprescripción
  52. 52. deconstrucción
  53. 53. Sinónimos discontinuación abandono / cese farmacotectomía oligofarmacia jubilaciones o vacacionesterapéuticas
  54. 54. apxii.wordpress.com desprescripción: deshacer prescripciones
  55. 55. ¿Qué es la “deprescripción”? desmontaje de la prescripción por medio de su análisis, mostrando sus contradicciones y ambigüedades proceso de adaptación proceso singular reducción de dosis, sustitución o eliminación de unos fármacos y adición de otros
  56. 56. Cuestionarlotodo desde el principio cadena del medicamento
  57. 57. Ciclo sin fin… y diario
  58. 58. ¿Qué condiciona la deprescripción? evidencias científicas disponibles funcionalidad física y social, calidad de vida, comorbilidad y preferencias del paciente factores farmacológicos de los medicamentos (dinámica-cinética, beneficios-riesgos, interacciones, indicaciones/contraindicaciones) factores no farmacológicos (contexto social y familiar, aspectos psicológicos, funcionamiento sistema sanitario, expectativas, relación M-P…) Barsky AJ. Arch Intern Med. 1983;143:1544-8
  59. 59. Gavilán E,et al. AMF.2012;8:426 -33 ¿En qué consiste deprescribir?
  60. 60. Fases deprescripción 1º escalón
  61. 61. 1. Conocer y reconocer ¿quién es esta persona? ¿qué espera, qué quiere esta persona? ¿quién soy yo para esta persona?
  62. 62. el bagaje, la persona
  63. 63. 1. Revisar y comprobar revisar listado completo medicamentos ojo con medicamentos de venta libre, no  sólidos, fitoterapia, etc. conciliación listados en las transicionesasistenciales congruencia con paciente: habitualmentebaja (50-70%) Bikowski RM, et al. JAGS. 2001;49:1353-7
  64. 64. Conciliación medicación El caso de Rafael
  65. 65. Conciliación: concepto y objeto• Cotejar la medicación que realmente toma el paciente con la lista de medicación prescrita antes y durante la asistencia en curso• De especial relevancia en transiciones asistenciales• Listado más completo y exacto posible de los medicamentos que el paciente está tomando• Error conciliación: discrepancia no justificada Bravo R, Caballero N. Conciliación de la medicación en el paciente polimedicado. En: Gavilán Moral E, Villafaina-Barroso A. Polimedicación y Salud: estrategias para la adecuación terapéutica. Fundesalud; Barcelona: 2011. www.polimedicado.com
  66. 66. TransicionesBravo R, Caballero N. Conciliación de la medicación en el paciente polimedicado. En: GavilánMoral E, Villafaina-Barroso A. Polimedicación y Salud: estrategias para la adecuaciónterapéutica. Fundesalud; Barcelona: 2011. www.polimedicado.com
  67. 67. ¿Por qué?• Aspectos organizacionales• Falta de documentación/registro• Prescripciones por parte de 2º nivel sin conocimiento médico cabecera• Uso de medicamentos de venta libre (OTC) Schmiemann G, et al. Int J Clin Pharmacol Ther. 2012;50:614-17
  68. 68. Antídoto eficazBolsa medicamentos y entrevista• Asegurar conciliación• Evaluar adherencia• Detectar problemas en uso fármacos• Valorar conocimiento del fármaco• Identificar posibles efectos adversos• Determinar sobrecarga por uso fármacos Scott IA, et al. Am J Med. 2012;125:529-37.e4
  69. 69. Fases deprescripción 2º escalón
  70. 70. 2. Replantearplan terapéutico Holmes H, et al. Arch Intern Med. 2006;166:605-9
  71. 71. 2. Replantear objetivos / metas retrasar o cambiar causa muerte prevención morbilidad mejora o mantenimiento funcionalidad oCVRS alivio síntomas prevención cuaternaria (evitar daños) Scott IA, et al. Am J Med. 2012;125:529-37.e4
  72. 72. ¿Beneficios?
  73. 73. ¿Riesgos?
  74. 74. Utilidad neta NNT = 13 NNH = 6Glass J, et al. Sedative hypnotics in older people with insomnia: meta-analysis of risks and benefits. BMJ. 2005;331
  75. 75. Tablas de NNT HTA > 80 añosMorbimortalidad NNT ¿Para? Relevancia ¿Tiempo?cardiovascular anual clínicaPacientes bajo riesgo 80 Evitar 1 evento moderada 2 añosPacientes alto riesgo (DM, 32 cardiovascular altaEnf. Vascular)Morbimortalidad 122 Evitar 1 event moderada 2 añoscerebrovascular cerebrovasc. HTA > 60 añosMorbimortalidad NNT ¿Para? Relevancia ¿Tiempo?cardiovascular anual clínicaPacientes bajo riesgo 107 Evitar 1 evento muy baja 4,5 añosPacientes alto riesgo (DM, 40 cardiovascular moderadaEnf. Vascular) Poplypharmacy Guiadance 2012 NHS Scotland
  76. 76. Tablas de NNT/NNHHilmer SN, et al. Aust Fam Phys. 2102;41:924-8
  77. 77. Mortalidad totalOjo con la precisión RR = 0,82 (0,69-0,99) NNT = 46 (637- 24) HYVET Study. Beckett NS, et al. NEJM. 2008; 358:1887-98
  78. 78. criterios exclusión ensayo HYVET• insuficiencia cardíaca congestiva que requieradiuréticos o IECA• insuficiencia renal (creatinina sérica > 1,5)• enfermedad o proceso terminal o que recorteexpectativa vida• diagnóstico clínico de demencia• vivir en residencia asistidos (dependencia)• incapacidad para permanecer de pie o andar… clinicaltrials.gov/
  79. 79. población entera > 85 años Leiden (Holanda) Van Bemmel T, et al. J Hypertens. 2006;24:287-92
  80. 80. 2. Estimar tiempo hasta beneficioy tiempo hasta potenciales daños HYVET Study. Beckett NS, et al. NEJM. 2008; 358:1887-98
  81. 81. 2. Estimar tiempo beneficio residualBlack DM, et al. JAMA. 2006;296:2927-38
  82. 82. 2. Estimaresperanza vida
  83. 83. No todas las personas acaban igual Prognostic Indicator Guidance (PIG) 4th Edition 2011 The Gold Standards Framework Centre In End of Life Care CIC, Thomas K et al
  84. 84. ¿Cómo valorarlo entonces? Prognostic Indicator Guidance (PIG)4th Edition 2011 The Gold Standards FrameworkCentre In End of Life Care CIC, Thomas K et al
  85. 85. Expectativa vidaancianos frágiles • Dependencia higiene: 1 punto • Dependencia vestirse: de 1 a 3 puntos • Enfermedad maligna: 2 puntos • Insuf. Card. Congestiva: 3 puntos • EPOC: 1 punto • Insuf. Renal: 3 puntosCarey EC, et al. JAGS. 2008;56:68–75
  86. 86. 2. Replantear plan terapéutico revisar indicación (¿activa?, ¿objetivos?,¿tiempo hasta beneficio?) valorar grado de adherencia detectar efectos adversos (presencia yriesgo) interacciones medicamento-medicamentoy medicamento-enfermedad Hardy JE, Hilmer SH. J Pharm Pract Res. 2011;41:146-51
  87. 87. Fases deprescripción 3º escalón
  88. 88. 3. Quitar, reducir, sustituir, simplificar… ¿Cuáles? (1) los que ya no se usan indicaciones inactivas contraindicaciones duplicidades sobrecarga o falta de adherencia fármacos de retirada no peligrosa Woodward MC. J Pharm Pract Res. 2003;33:323-8 Scott IA, et al. Am J Med. 2012;125:529-37.e4
  89. 89. 3. Quitar, reducir, sustituir, simplificar… ¿Cuáles? (2) alternativas con mejor balance beneficios-riesgos cascadas terapéuticas viciosas interacciones peligrosas alerta farmacovigilancia los que causan efectos adversos opotencialmente pueden provocarlos Woodward MC. J Pharm Pract Res. 2003;33:323-8 Scott IA, et al. Am J Med. 2012;125:529-37.e4
  90. 90. Virtudes reducción dosis MÍNIMA DOSIS EFICAZ Y SEGURA Permite ver si regresan síntomas odescompensación Permite ver si es posible retirada total
  91. 91. cascadas
  92. 92. Cascadas viciosasKalisch LM, et al. Aust Prescr. 2011;34:162–6
  93. 93. Medicamentos que no ligan
  94. 94. Interacciones comunes• AINE con – Paciente con I. Cardíaca (sobre todo si glitazona) – Paciente con FG <60 ml/min – ACO• ACO con otros antiagregantes• Espironolactona con IECA o ARA-II
  95. 95. Medicamentos contrapuestosUso concomitante de inhibidores de la colinesterasa (IC) y anticolinérgicos• Prevalencia: más de un tercio• 2/3 de ellos son asociaciones inadecuadas, 20% de ellas incluso potencialmente dañinas• En 11% de ellos se ven involucrados más de un anticolinérgico moderada-alta potencia Boudreau DM, et al. J Am Geriatr Soc. 2011;59:2069–76 Carnahan RM, et al. J Am Geriatr Soc. 2004;52:2082-7
  96. 96. Anticholinergic Risk ScaleHigher ARSscores,associatedwith lowerphysicalfunction Rudolph JL, et al. Arch Intern Med. 2008;168:508–13 Lowry E, et al.J Am Med Dir Assoc. 2011;12:565–72
  97. 97. Antídoto eficazGarjón Parra J. BIT. 2011;9(2)
  98. 98. adecuación
  99. 99. Criterios explícitos BeersFármacos inapropiados en ancianos• Ejemplos:- digoxina 0,25 mg/d en I. cardíaca-toxicidad-- dronedarona si signos de I. cardíaca- amitriptilina –efectos anticolinérgicos-- benzodiacepinas -riesgo caídas- Beers Criteria Update Expert Panel. J Am Geriatr Soc. 2012;60:616–31
  100. 100. Criterios explícitos STOPP-STARTcriterios STOPP: cese- tiazídicos si antecedentes de gota- AINE si HTA descontroladacriterios START: inicio- LABA en EPOC moderado-grave- IECA tras cardiopatía isquémica Gallagher P, et al. Int J Clin Pharmacol Ther. 2008;46:72-83
  101. 101. Índice AdecuaciónMedicamentos (1)
  102. 102. Índice AdecuaciónMedicamentos (2)Gavilán E, et al. Aten Farm. 2012 (en prensa)
  103. 103. Medidas adecuación medicamentosMétodo Medidas implícitas Criterios explícitos Ventajas - Más válidos - Más fiables - Perspectiva clínica - Menor entrenamiento - Valora más atributos del - Se pueden utilizar sin concepto adecuación historia clínica terpáuticaDesventajas - Fiabilidad baja - Perspectiva del - Entrenamiento complejo medicamento - Más costosos - Validez no probada o baja - Precisan historia clínica - No consideran particularidad de cada persona Ejemplos Medication Appropriation Criterios Beers, STOPP-START Index Roth MT, et al. J Am Geriatr Soc. 2009;57:1096-102
  104. 104. Cuestionario de Hamdy adaptado1. ¿Sigue estando presente la indicación para la cual se prescribió la medicación?2. ¿Hay duplicidades en el tratamiento farmacológico? ¿Puede simplificarse el tratamiento?3. ¿Incluye el régimen terapéutico medicamentos para un efecto adverso de otro medicamento? Si es así, ¿puede suspenderse el medicamento original?4. ¿Pueden las dosis utilizadas ser subterapéuticas o tóxicas en relación con la edad del paciente o su función renal?5. ¿Hay alguna interacción significativa entre medicamentos o entre medicamentos y enfermedad en este paciente? Hamdy R, et al. South Med J. 1995;88:534-38
  105. 105. Prescribing optimization method
  106. 106. NO TEARS tool• Need and indication• Open questions• Tests and monitoring• Evidence and guidelines• Adverse events• Risk reduction or prevention• Simplification and switches Lewis T. BMJ. 2004;329:434
  107. 107. Algoritmos lógicos Garfinkel D, et al. IMAJ. 2007;9:430–434
  108. 108. Ordenar utilidad fármacos Descripción Acción EjemploEfectividad alta, toxicidad Mantener salvo IECA en I. Cardíacabaja contraindicación sistólica graveBalance +++Efectividad aceptable, Individualizar Betabloqueantes en latoxicidad aceptable o Puede retirarse en caso HTAdesconocida de problemasBalance +Efectividad o toxicidad Individualizar Bifosfonatoscuestionable Debe retirarse siBalance +/- problemasBalance beneficios- Evitar en todo lo posible Anticolinérgicosriesgos inaceptable Wehling M. JAGS. 2009;57:560-1
  109. 109. Houston! Felicitación tiene un problema (o varios)
  110. 110. ESTATINAS
  111. 111. Estatinas N = 5804, 70-82 añosShepherd J, et al. Lancet. 2002;360:1623–30. Mangin D, et al. BMJ. 2007;335:285-7
  112. 112. Más evidencias Riesgo miopatía y alteraciones cognitivas No mejoría síntomas cognitivos nievolución demenciasNo evidencias disminuciónmorbimortalidad en ancianos demencia Baena Díez JM, et al. FMC. 2012;19:547-51
  113. 113. Recomendaciones en frágiles/terminales/demencias Prevención primaria: retirar Prevención secundaria: retiraren demencias avanzadas Se puede retirar sin reducciónpaulatina Baena Díez JM, et al. FMC. 2012;19:547-51 BPJ. 2012;27
  114. 114. ANTIHIPERTENSIVOS
  115. 115. Antihipertensivos20-85% se mantiene sin medicación o normotensivo trascese (6 meses-5 años) sin aumento mortalidad Iyer S, et al. Drugs Aging. 2008;25:1021-31
  116. 116. Clases antihipertensivos y precaucionesmedicamento efectos adversos cese precauciones betabloqueantes taquicardia de rebote, Imprescindible reducción angor paulatina alfabloqueantes hipertensión rebote Considerar reducción paulatinacalcioantagonistas angor Considerar reducción paulatina nitratos episodios angor Considerar reducción paulatina diuréticos retención hídrica y Considerar reducción síntomas insuf. card. bajando dosis o pautando cada 48-72 h Hardy JE, Hilmer SH. J Pharm Pract Res. 2011;41:146-51 BPJ. 2012;27
  117. 117. Ojo con diuréticos Walma EP, et al. BMJ 1997;315:464–8
  118. 118. Recomendaciones en frágiles/terminales/demencias Reducir nº antihipertensivos Si hay que dejar alguno, tiacida dosis bajas(+ IECA si es preciso) Objetivo TAS no tan agresivo (150 mmHg) Reducir a intervalos de 1 mes (3-6 m) Baena Díez JM, et al. FMC. 2012;19:547-51 BPJ. 2012;27
  119. 119. ANTICOAGULANTES
  120. 120. Recomendaciones en frágiles/terminales/demencias Criterios retirada: caídas frecuentes,riego alto de sangrado (interacciones porpolimedicación, etc). Retirada abrupta Vs paulatina (semanas) Puede haber fenómenos trombóticosrebote si retirada (2º a causa de base) Baena Díez JM, et al. FMC. 2012;19:547-51 BPJ. 2012;27
  121. 121. ANTIINFLAMATORIOS NOESTEROIDEOS
  122. 122. RecomendacionesUso corto-medio plazo (menos de 3meses) Ojo función renal, HTA e I. Card. No preciso retirada paulatina, aunque endolores crónicos valorar reducir a la mitaddosis en 2-4 meses antes de retirar BPJ. 2012;27
  123. 123. ANTI-H2 E INHIBIDORES BOMBAPROTONES
  124. 124. Retirada difícil Éxito en 14-27% pacientes (evidencia1+) Hipersecreción gástrica de rebotefrecuente Mayor éxito en no claras indicaciones(no RGE) Weiss BD, Lee JK. J Fam Pract. 2012;61:652–61
  125. 125. Recomendaciones IBP: - reducir 50% en 2 semanas - cambiar a anti-H2 anti-H2: reducción paulatina Posibilidad de usar mínima dosis eficaz (p.ej. omeprazol 10 mg) o uso a demanda Weiss BD, Lee JK. J Fam Pract. 2012;61:652–61 BPJ. 2012;27
  126. 126. HIPOGLUCEMIANTES
  127. 127. Objetivos control Poplypharmacy Guiadance 2012 NHS Scotland
  128. 128. Recomendaciones en frágiles/terminales/demencias Objetivo control: en torno a 8% HbA1c Ojo con glitazonas y riesgo I. Card. Ojo sulfonilureas e hipoglucemias Prioritariamente metformina (cuidado siFR baja o deshidratación –en esos casosinsulina lenta-) Baena Díez JM, et al. FMC. 2012;19:547-51
  129. 129. FÁRMACOS ANTIFRACTURA
  130. 130. ¿bifosfonatos en > 80 años?• ibandronato, etidronatono hay estudios realizados en ese grupo de edad• alendronatosólo un estudio que incluye mujeres por encima de 80 años: RRR 46% Fx. novertebral, no end point (Pols 1999)• risedronato- prevención secundaria: RRR 81% Fx. vertebrales radiológicas, no efectoen las no-vertebrales (Boonen 2004)- prevención primaria bajo riesgo con osteoporosis: no reducción Fx.cadera (McClung 2001)• zoledronato- prevención secundaria, 55% >75 años: RRR 35% cualquier nueva fractura,no reduce Fx. cadera (Lyles 2007)- prevención primaria, 37% > 75 años: RRR 70% Fx. morfológicas vertebralesy 41% Fx. cadera (Black 2007)Inderjeeth CA. Bone. 2009;44:744-51. Parikh S. J Am Geriatr Soc. 2009;57:327–34. Chua WM. Ther Adv Chonic Dis. 20011;2:279-86
  131. 131. Hip Intervention Program Study risedronato Vs placebo RR = 0,6 (0,4–0,9), p = 0,009 RR = 0,8 (0,6–1,2), p = 0,35 McClung MR, et al. NEJM. 2001;344:333–40
  132. 132. Recomendaciones en frágiles/terminales/demencias no tienen sentido en encamados bifosfonatos: contraindicados por riesgo esofagitis; efectividad limitada, problemas seguridad largo plazo y efecto beneficioso residual (>5 años) vitamina D: efectividad escasa en frágiles e institucionalizados calcio: no reducen fracturas en ancianos no recomendado ninguno no precisan retirada paulatina Baena Díez JM, et al. FMC. 2012;19:547-51
  133. 133. ANTIDEPRESIVOS
  134. 134. Retirada difícilMayor éxito en no claras indicaciones,menor en depresiones mayores Síndrome discontinuación: ansiedad,insomnio, cuadro pseudogripal Mayor riesgo en fármacos acción rápida(paroxetina, venfalaxina) Retirada tricíclicos: rebote colinérgico(agitación, cefalea, sudoración) Weiss BD, Lee JK. J Fam Pract. 2012;61:652–61 BPJ. 2012;27
  135. 135. ¿Cómo lo viven los pacientes?Al final no sabía qué era peor, si los efectos delabandono de las medicinas o la propiaenfermedadSigo tomando las medicinas aunque no creo queme hagan efecto, es sólo que quiero evitar volver atener problemas por dejar de tomarlas. Me tendréque aguantar con ellas Leydon GM, et al. Fam Pract. 2007;24:570-5
  136. 136. Recomendaciones ISRS: 25% cada 4-6 semanas - Fluoxetina dosis bajas no requiere reducción Tricíclicos: 25% cada 4 semanas  Retirar si antecedentes no claros depresión Weiss BD, Lee JK. J Fam Pract. 2012;61:652–61 BPJ. 2012;27
  137. 137. ANSIOLÍTICOS
  138. 138. Retirada difícil Síndrome retirada: insomnio y ansiedad Retirada brusca: confusión, convulsiones,síntomas similares a delirium tremens Más difícil cuanto más tiempo llevaratomándolas, mayor dosis y BZD accióncorta Weiss BD, Lee JK. J Fam Pract. 2012;61:652–61 BPJ. 2012;27
  139. 139. Efectividad retirada 6 ECA para comprobar efectividadretirada: en 4 efecto positivo (alrededor15% éxitos), pero probabilidad de“recaída” Retirada: mejora funcionalidad físicadiaria y tareas psicomotoras; RRR 66% decaídas Ostini R, et al. Med Care. 2011;49:24-36 Curran HV, et al. Psychol Med. 2003;1223-7 Campbell AJ, et al. J Am Geriatr Soc. 1999;47:850-3
  140. 140. Recomendaciones Apoyo emocional y psicoterapia Retirada gradual: 12,5-25% cada 2semanas Si tomaba BZD acción corta y falla,cambiar a dosis equivalente de diazepan ybajar gradualmente Weiss BD, Lee JK. J Fam Pract. 2012;61:652–61 BPJ. 2012;27
  141. 141. Dosis equivalentesDOE Vida media (h) Dosis equivalente (mg) Acción ultracorta (< 6 h) Midazolam 1-5 7,5 Triazolam 3-5 0,125-0,25 Acción corta (6-24 h) Alprazolam 12-15 0,25-0,5 Bromazepam 10-20 3-6 Lorazepam 4-15 0,5-1Lormetazepam 11-30 0,5-1 Acción larga (> 24 h) Clorazepato 30-48 7,5 Diazepam 20-100 5 Ketazolam 6-25 7,5 Halazepam 30-100 710 Vicens C, Fiol F. Inf Ter Sist Nac Salud. 2008;32:52-7
  142. 142. ANTIPSICÓTICOS
  143. 143. Antipsicóticos y ancianos 1 de cada 4 ancianos con demencia tomaantipsicóticos Efectividad  a los 6 meses y  posibilidades de toxicidad ymorbimortalidad Retirada no empeora estado cognitivo ofuncional ni síntomas conductuales Baena Díez JM, et al. FMC. 2012;19:547-51 Ballard C, et al. PlosMed. 2008;5:e76
  144. 144. Prioridades retirada institucionalizados (riesgo caídas, delirium) con toma > 3 meses y síntomas estables demencia vascular (riesgo eventos cerebrovasculares) demencia con riesgo cardiovascular alto o prevención CV 2ª NO indicada retirada si enfermedad mental (depresión psicótica, bipolar, esquizofrenia) Poplypharmacy Guiadance 2012 NHS Scotland
  145. 145. Recomendaciones en frágiles/terminales/demencias Retirada gradual: 25% dosis cada 4 sem. Retirar en demencias avanzadas y si duración > 6 sem. Ojo síntomas retirada: diarrea, vómitos, insomnio, ansiedad, mialgias ¿Alternativas? Benzodiazepinas y betabloqueantes sin evidencias claras, antiepilépticos y antidepresivos similares a antipsicóticos Baena Díez JM, et al. FMC. 2012;19:547-51
  146. 146. Fases deprescripción 4º escalón
  147. 147. 4. Acordar con paciente / cuidador explicar e implicar hablar, y, sobre todo, escuchar preferencias, expectativas, creencias adaptar ritmo a posibilidades reales
  148. 148. Fases deprescripción 5º escalón
  149. 149. 5. Seguimiento clínico y farmacoterapéutico adherencia a la discontinuación resaltar logros apoyar detectar reaparición síntomas oagravamiento procesos clínicos
  150. 150. ¿Cómo disminuir los riesgos abandono? quitar o reducir gradualmente mejor en aquellos que tienen pocos medicamentos para un proceso concreto seguimiento cercano al principio(que es cuando aparecen problemas) “puerta abierta” decisiones compartidas e involucrar flexibilidad: ningún cambio es irreversible Leydon GM. Fam Pract. 2007;24:570-5
  151. 151. ¿Qué barreras encontramos?Barreras sistema sanitario y sociedad• Receta electrónica y otros métodos que reactivanautomáticamente la continuidad de las prescripciones• Guías clínicas y protocolos intervencionistas• Sistemas de salud impersonales, escaso patient-centredness• Prescripción inducida• Sobremedicalización y mercantilización de la salud• Prescripción, íntimamente asociada a acto clínico• Múltiples profesionales involucrados en la atenciónsanitaria de un mismo paciente Gavilán E, et al. Rev Esp Geriatr Gerontol. 2012;47:162–7
  152. 152. ¿Qué barreras encontramos?Barreras del médico• Inercia sobreterapéutica• Educación médica centrada en el medicamento• Falta de destrezas para cambiar actitudes• Reticencias a cambiar fármacos prescritos por otrosBarreras en la relación médico-paciente• No discutir posibilidades deprescripción con paciente/familia• No tener en cuenta perspectiva del pacienteBarreras del paciente• Percepción de abandono• Miedos, vivencias pasadas desagradables• Medicamentos que vienen tomando largo tiempo Gavilán E, et al. Rev Esp Geriatr Gerontol. 2012;47:162–7
  153. 153. Es un arte de no poca importancia saber administrar bien los medicamentos; pero es un arte mucho mayor y de más dificultosaadquisición saber cuándo suspender o siquiera omitirlos Philippe Pinel, Un tratado sobre la locura. 1806 @enriquegavilan enrique.gavilan@yahoo.es @polimedlabs

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