Enfermeria Basada Evidencia, Busquedas y Protocolos

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Curso de introducción a la Enfermería basada en la evidencia, búsquedas de evidencias en enfermería y elaboración de protocolos de cuidados de enfermería

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Enfermeria Basada Evidencia, Busquedas y Protocolos

  1. 1. ENFERMERÍA BASADA EN LA EVIDENCIA: PROTOCOLOS CLÍNICOS Y BÚSQUEDAS BIBLIOGRÁFICAS Enrique Gavilán Médico de Familia. Técnico Docente Unidad Docente Gerencia Área Plasencia 3 Diciembre 2009
  2. 2. Contenidos <ul><li>¿Qué son, para qué sirven y cómo elaborar protocolos ? </li></ul><ul><li>¿Qué es la “ evidencia ”? </li></ul><ul><li>¿Cómo buscar e interpretar evidencias? (estrategias)‏ </li></ul>
  3. 3. ¿Qué es, para qué sirve y cómo elaborar un protocolo de cuidados?
  4. 4. ¿Qué es un protocolo? <ul><li>Secuencia ordenada de actuaciones sobre los procedimientos diagnósticos y/o terapéuticos más adecuados a utilizar ante todo enfermo con un determinado cuadro clínico o problema de salud </li></ul><ul><li>Procedimiento estandarizado </li></ul><ul><li>Carácter normativo </li></ul><ul><li>Tienen en cuenta los recursos del centro en que se van a aplicar </li></ul>
  5. 5. Tipos de protocolos <ul><li>Basadas en la Opinión de expertos </li></ul><ul><ul><li>Sin metodología estructurada, pueden existir sesgos en el muestreo de los resultados </li></ul></ul><ul><li>Basadas en el Consenso </li></ul><ul><ul><li>Con metodología estructurada, pero pueden existir sesgos en la selección de estudios </li></ul></ul><ul><li>Basadas en la Evidencia </li></ul><ul><ul><li>Estandariza la búsqueda y evaluación crítica de la bibliografía y establece recomendaciones basadas en un nivel de evidencia determinado </li></ul></ul>
  6. 6. ¿Porqué protocolizar? <ul><li>Permite... </li></ul><ul><li>...asimilar de un modo crítico la información </li></ul><ul><li>...reducir la incertidumbre, litigación y riesgos </li></ul><ul><li>...reducir la variabilidad clínica injustificada </li></ul><ul><li>...reducir prácticas innecesarias </li></ul><ul><li>...tener criterios de actuación y estándares de calidad comunes y basadas en la evidencia </li></ul><ul><li>...planificar los cuidados a dispensar </li></ul><ul><li>...incrementar la eficiencia de los recursos </li></ul>
  7. 7. Reducir prácticas innecesarias <ul><ul><ul><li>Son innecesarios y prescindibles sin riesgo para la población: </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>10-35% de los ingresos hospitalarios </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>25% de los procedimientos hospitalarios </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>15-40% de los fármacos </li></ul></ul></ul>Phelps. N Engl J Med 1993;329:1241 Siu. N Engl J Med 1986;315:1259-1266
  8. 8. Variabilidad práctica clínica Ferrús. Enferm Clin 2001; 11(6): 239-46
  9. 9. ¿Cómo mantener la permeabilidad de las vías periféricas? <ul><li>Modo continuo o intermitente </li></ul><ul><li>Con solución salina o solución salina con heparina </li></ul><ul><li>Muestra de 205 hospitales públicos SNS </li></ul>Cabrero et al. Gac Sanit 2005;19(4):287-93
  10. 10. ¿Cómo mantener la permeabilidad de las vías periféricas? <ul><li>Metanálisis y revisiones sistemáticas concluyen que el beneficio de la salina Vs heparina diluida es similar, con mayores efectos adversos para el mezclado con heparina (hemorragia, trombopenia) </li></ul>Randolph et al. BMJ 1998;316:969-75
  11. 11. Fases elaboración protocolos (1) <ul><li>Identificar y concretar el problema </li></ul><ul><li>Priorizar en función de </li></ul><ul><ul><li>Frecuencia elevada </li></ul></ul><ul><ul><li>Variabilidad conocida </li></ul></ul><ul><ul><li>Impacto importante en resultados </li></ul></ul><ul><ul><li>Impacto importante en costes </li></ul></ul><ul><ul><li>Posibilidades de mejora </li></ul></ul>
  12. 12. Fases elaboración protocolos (2) <ul><li>Crear grupo de trabajo </li></ul><ul><li>Búsqueda de las evidencias </li></ul><ul><li>Interpretación de las evidencias </li></ul><ul><li>Versión preliminar </li></ul><ul><li>Revisión de la primera versión </li></ul>
  13. 13. Fases elaboración protocolos (3) <ul><li>Pilotaje de la versión </li></ul><ul><li>Difusión </li></ul><ul><li>Implementación </li></ul><ul><li>Evaluación </li></ul><ul><li>Actualizaciones </li></ul>
  14. 14. Partes de un protocolo (1) <ul><li>Título y Autores </li></ul><ul><li>Revisores externos </li></ul><ul><li>Declaración de conflicto de intereses de los Autores / Revisores </li></ul><ul><li>Justificación </li></ul><ul><li>Profesionales a quienes va dirigido </li></ul><ul><li>Población diana al que va dirigido y excepciones </li></ul>
  15. 15. Partes de un protocolo (2) <ul><li>Situación clínica a la que da respuesta </li></ul><ul><li>Objetivos/resultados a conseguir </li></ul><ul><li>Metodología de elaboración protocolo </li></ul><ul><li>Actividades o Procedimientos: qué, cómo, cuándo, quién </li></ul><ul><li>Cada recomendación ligada a un grado de evidencia (A, B, C) </li></ul><ul><li>Algoritmo de actuación </li></ul>
  16. 16. Símbolos de un diagrama de flujo
  17. 17. Partes de un protocolo (3) <ul><li>Indicadores de Evaluación </li></ul><ul><li>Proceso/Estructura/Resultado </li></ul><ul><li>Glosario / Definiciones </li></ul><ul><li>Bibliografía </li></ul><ul><li>Listado de Anexos </li></ul><ul><li>Anexos </li></ul>
  18. 18. Criterios calidad protocolos <ul><li>Cumplir todas las características de la definición de protocolo </li></ul><ul><li>Que exista un mecanismo de registro de datos </li></ul><ul><li>Que exista un mecanismo de evaluación de la calidad de los protocolos, al menos desde el punto de vista de la estructura </li></ul><ul><li>Que cada protocolo contenga al menos un algoritmo </li></ul><ul><li>Que sean breves (no más de 20 hojas) </li></ul><ul><li>Que tengan índice paginado </li></ul><ul><li>Que sean legibles </li></ul><ul><li>Que incluyan bibliografía </li></ul>Gascón Cánovas. Aten Primaria 1999;23:204-10
  19. 19. Criterios calidad protocolos <ul><ul><li>Multidisciplinarios </li></ul></ul><ul><ul><li>Válidos </li></ul></ul><ul><ul><li>Reproducibles </li></ul></ul><ul><ul><li>Claros </li></ul></ul><ul><ul><li>Flexibles </li></ul></ul><ul><ul><li>Aplicables </li></ul></ul><ul><ul><li>Actualizados </li></ul></ul>
  20. 20. Limitaciones y peligros de los Protocolos <ul><li>Recomendaciones erróneas </li></ul><ul><li>Evidencia científica no existe, equivocada o malinterpretada </li></ul><ul><li>Sesgo de los autores </li></ul><ul><li>Lo bueno para un paciente, peligroso para otro </li></ul><ul><li>Puede confundir a profesionales </li></ul><ul><li>Simplista, algorítmica: hiere profesionalismo </li></ul><ul><li>Prueba en litigios </li></ul><ul><li>Lleva a la sobreutilización de intervenciones: afecta eficiencia, desperdicio de recursos </li></ul><ul><li>Variabilidad: incremento </li></ul>Woolf. BMJ 1999;318:527-530
  21. 21. ¿Qué es evidencia?
  22. 22. Concepto de enfermería basada en la evidencia <ul><li>Evidence = pruebas </li></ul><ul><li>uso consciente, explícito y juicioso de las mejores pruebas procedentes de la investigación </li></ul><ul><li>para la toma de decisiones sobre los cuidados </li></ul><ul><li>contribuyendo a su vez a reducir los efectos adversos de las intervenciones </li></ul><ul><li>y teniendo en cuenta las preferencias y necesidades de los pacientes </li></ul>
  23. 23. ¿Qué es lectura crítica? <ul><li>implica lectura minuciosa </li></ul><ul><li>análisis sistemático y exhaustivo de: </li></ul><ul><li>validez interna del estudio </li></ul><ul><li>magnitud resultados </li></ul><ul><li>aplicabilidad </li></ul>
  24. 24. Fases lectura crítica
  25. 25. Algunas preguntas lectura crítica ECA <ul><li>¿Se aleatorizó a los pacientes? </li></ul><ul><li>¿Se ocultó la secuencia de aleatorización? </li></ul><ul><li>¿En qué medida fue cegado el estudio? </li></ul><ul><li>¿Fue completo el seguimiento? </li></ul><ul><li>¿Se hizo análisis por intención de tratar? </li></ul><ul><li>¿Fueron similares los dos grupos? </li></ul><ul><li>¿Qué resultados se obtuvieron (magnitud e intervalo confianza)? </li></ul><ul><li>¿Son aplicables a mi medio? </li></ul><ul><li>¿Existen alternativas mejores? </li></ul>
  26. 26. Instituto Joanna Briggs
  27. 27. Jerarquía: no todos valen igual... Scottish Intercollegiate Guidelines Network Grading Review Group. BMJ 2001;323:334-6
  28. 28. Grados de recomendación U.S. Preventive Services Task Force. Am J Prev Med 2001;20(3S):21-35
  29. 29. ¿Cómo se hace una búsqueda?
  30. 30. Ejemplo <ul><li>Quiero encontrar información sobre “manejo de heridas” </li></ul><ul><li>Utilizo dos buscadores: uno genérico (Google) y otro científico (PubMed)‏ </li></ul><ul><li>Resultados? </li></ul>
  31. 31. Resultados búsquedas en Google
  32. 32. Resultados búsquedas en PubMed
  33. 33. Estrategias y método <ul><li>Expresar lo que se quiere buscar y cómo se quiere hacer </li></ul><ul><li>Parte SIEMPRE de una pregunta </li></ul><ul><li>Sistemático </li></ul><ul><li>Es imposible conseguir el 100% de precisión y de exhaustividad </li></ul><ul><li>A veces hay que hacer estrategias paralelas </li></ul>
  34. 34. Fases estrategia búsquedas de evidencias <ul><li>Paso 1: Plantear la pregunta que queremos responder </li></ul><ul><li>Paso 2: Elegir la base de datos adecuada </li></ul><ul><li>Paso 3: Establecer los términos de búsqueda </li></ul><ul><li>Paso 4: Combinarlos </li></ul><ul><li>Paso 5: Usar filtros y establecer límites de la búsqueda </li></ul>
  35. 35. Fases estrategia búsquedas de evidencias <ul><li>Paso 1: Plantear la pregunta que queremos responder </li></ul><ul><li>Paso 2: Elegir la base de datos adecuada </li></ul><ul><li>Paso 3: Establecer los términos de búsqueda </li></ul><ul><li>Paso 4: Combinarlos </li></ul><ul><li>Paso 5: Usar filtros y establecer límites de la búsqueda </li></ul>
  36. 36. Pregunta de estudio / pregunta clínica <ul><li>Cuanto más clara y concisa, mejores resultados </li></ul><ul><li>Esquema “PICO”: </li></ul><ul><li>P acientes </li></ul><ul><li>I ntervención a estudio </li></ul><ul><li>C omparación </li></ul><ul><li>R esultados esperables </li></ul>
  37. 37. Evidence matters
  38. 38. Ejemplo <ul><li>Pacientes : Diabetes Mellitus tipo 2 </li></ul><ul><li>Intervención : Consejo clínico </li></ul><ul><li>Comparación (no siempre): Nada </li></ul><ul><li>Resultado : Control metabólico (reducción HbA1c)‏ </li></ul>
  39. 39. Fases estrategia búsquedas de evidencias <ul><li>Paso 1: Plantear la pregunta que queremos responder </li></ul><ul><li>Paso 2: Elegir la base de datos adecuada </li></ul><ul><li>Paso 3: Establecer los términos de búsqueda </li></ul><ul><li>Paso 4: Combinarlos </li></ul><ul><li>Paso 5: Usar filtros y establecer límites de la búsqueda </li></ul>
  40. 40. Sistemas computarizados de apoyo a la toma de decisión Descripciones breves de un estudio individual o de una revisión sistemática Artículos originales de revistas Libros de texto o monografías basadas en la evidencia Revisiones sistemáticas, guías de práctica clínica y metanálisis Pirámide de las 5s
  41. 41. <ul><li>Cuanto más abajo, menor relevancia y validez, mayor dificultad para encontrar, pero mayor número de recursos </li></ul><ul><li>Cuanto más arriba, mayor nivel de evidencia </li></ul><ul><li>Las de arriba están filtradas </li></ul>Por todo ello, comenzar a buscar en el nivel más alto de la pirámide
  42. 42. Jara, en el futuro... ACP Journal Club, Evidence-Based Medicine, Bandolier PubMed, Embase, LILACS, Cuiden UpToDate, Clinical evidence Revisiones Cochrane, PubMed Clinical Queries, JBI CONnECT Recursos Varios sitios de la pirámide: Ovid, Sumsearch, TRIP database, Excelencia Clínica
  43. 43. Jara, en el futuro... ACP Journal Club, Evidence-Based Medicine, Bandolier PubMed, Embase, LILACS, Cuiden UpToDate , Clinical evidence Revisiones Cochrane, PubMed Clinical Queries, JBI CONnECT Ejemplos Varios sitios de la pirámide: Ovid, Sumsearch, TRIP database Varios sitios de la pirámide: Ovid, Sumsearch, TRIP database, Excelencia Clínica
  44. 44. UpToDate Grupo de expertos responden a preguntas clínicas basándose en la evidencia Actualización permanente cada 4 meses Incluye base datos interacciones medicamentosas Idioma: Inglés Orientado a profesionales y pacientes Acceso vía Intranet gratuita trabajadores SES
  45. 45. UpToDate Acceso: Portal SES > Bibliotecas > Bibliotecas Virtuales, Área de Salud de Plasencia > UpToDate Saludteca.es > Área de Salud de Plasencia > UpToDate
  46. 46. Jara, en el futuro... ACP Journal Club, Evidence-Based Medicine , Bandolier PubMed, Embase, LILACS, Cuiden Up to date, Clinical evidence Revisiones Cochrane, PubMed Clinical Queries, JBI CONnECT Pirámide de las 5s Varios sitios de la pirámide: Ovid, Sumsearch, TRIP database Varios sitios de la pirámide: Ovid, Sumsearch, TRIP database, Excelencia Clínica
  47. 47. Bandolier / Bandolera Revista de resúmenes estructurados prefiltrados (analizados desde la óptica de la lectura crítica)‏ Idioma: Inglés / Español Acceso libre en Internet
  48. 48. Bandolier / Bandolera
  49. 49. Jara, en el futuro... ACP Journal Club, Evidence-Based Medicine, Bandolier PubMed, Embase, LILACS, Cuiden Up to date, Clinical evidence Revisiones Cochrane , PubMed Clinical Queries, JBI CONnECT Pirámide de las 5s Varios sitios de la pirámide: Ovid, Sumsearch, TRIP database Varios sitios de la pirámide: Ovid, Sumsearch, TRIP database, Excelencia Clínica
  50. 50. Biblioteca Cochrane plus <ul><li>Base de Datos Colaboración Cochrane (internacional)‏ </li></ul><ul><li>Idioma: Castellano (traducción)‏ </li></ul><ul><li>Busca sólo revisiones sistemáticas y metanálisis, así como resúmenes de la evidencia (revista Bandolera) y registro de ensayos clínicos </li></ul><ul><li>Acceso libre, gratuito y universal (convenio MSC)‏ </li></ul>
  51. 51. www.bibliotecacochrane.net
  52. 52. JBI COnNECT <ul><li>Base de Datos Instituto Joanna Briggs </li></ul><ul><li>Idioma: Castellano e inglés </li></ul><ul><li>Incluye compendios de cuidados de enfermería basados en la evidencia, resúmenes de evidencia, revisiones sistemáticas y Best Practice </li></ul><ul><li>Acceso libre, gratuito y universal </li></ul>
  53. 53. http://es.jbiconnect.org/connect/ebhc/search/search-form.php
  54. 54. Jara, en el futuro... ACP Journal Club, Evidence-Based Medicine, Bandolier Up to date, Clinical evidence Revisiones Cochrane, PubMed Clinical Queries, JBI CONnECT Pirámide de las 5s Varios sitios de la pirámide: Ovid, Sumsearch, TRIP database, Excelencia Clínica PubMed , Embase, LILACS , Cuiden
  55. 55. PubMed (Medline)‏ <ul><li>Base de Datos National Library of Medicine (EEUU)‏ </li></ul><ul><li>Idioma: Inglés </li></ul><ul><li>Abarca medicina, enfermería, veterinaria, salud pública y odontología </li></ul><ul><li>Contiene más de 15 millones de referencias </li></ul><ul><li>Indexa más de 4800 revistas </li></ul><ul><li>Acceso sólo a resúmenes de artículos </li></ul><ul><li>Acceso libre, gratuito y universal </li></ul>
  56. 56. www.pubmed.com/.org/.gov
  57. 57. LILACS <ul><li>Base de Datos Biblioteca Virtual en Salud (OMS) </li></ul><ul><li>Idioma: Castellano, portugués, inglés </li></ul><ul><li>Ámbito latinoamericano </li></ul><ul><li>Acceso sólo a referencias bibliográficas y resumen </li></ul><ul><li>Contenidos: ciencias de la salud (todas las especialidades y disciplinas) </li></ul><ul><li>Acceso libre, gratuito y universal </li></ul>
  58. 58. LILACS
  59. 59. Cuiden <ul><li>Base de Datos Fundación Index </li></ul><ul><li>Referencias bibliográficas, acceso al resumen, texto completo y conocer el impacto científico revistas incluidas </li></ul><ul><li>Producción científica de la enfermería española e iberoamericana </li></ul><ul><li>Idioma: Castellano </li></ul><ul><li>Contenidos: clínico-asistencial, enfoques metodológicos, históricos, sociales o culturales </li></ul><ul><li>Contiene artículos de revistas científicas, libros, monografías y materiales no publicados </li></ul>
  60. 60. Cuiden <ul><li>Incluye varias bases de datos: </li></ul><ul><li>Cuiden abierto : Contenido esencial. No los dos últimos años. Acceso libre </li></ul><ul><li>Cuiden Plus : Versión avanzada. Información actualizada. Bases de datos especializadas (Investigación Cualitativa, Práctica Basada en la Evidencia, e Historia y Pensamiento Enfermero). Acceso restringido </li></ul><ul><li>Cuiden Evidencia : Producción científica enfermera española generada basada en la evidencia y artículos de investigación especialmente relevantes publicados a nivel internacional. Restringido </li></ul>
  61. 61. http://www.doc6.es/index/
  62. 62. Cuiden plus Acceso previa contraseña: ses/ses
  63. 63. Evidentia
  64. 64. Jara, en el futuro... ACP Journal Club, Evidence-Based Medicine, Bandolier PubMed, Embase, LILACS, Cuiden Up to date, Clinical evidence Revisiones Cochrane, PubMed Clinical Queries, JBI CONnECT Pirámide de las 5s Varios sitios de la pirámide: Ovid, Sumsearch, TRIP database, Excelencia Clínica
  65. 65. Ovid <ul><li>Sistema integrado de bases de datos y textos completos </li></ul><ul><li>Incluye las bases de datos Medline, Cochrane Database y Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (DARE), 200 títulos de revistas a texto completo de diferentes especialidades, y 20 libros electrónicos </li></ul><ul><li>Idioma: Inglés </li></ul><ul><li>Acceso restringido (vía red EECS)‏ </li></ul>
  66. 66. Ovid Acceso: www.saludteca.es > Área de Salud de Plasencia > Revistas
  67. 68. Ovid Acceso: www.saludteca.es > Área de Salud de Plasencia > Plataformas
  68. 69. Excelencia Clínica Metabuscador versión española TRIP Permite acceder a lo mismo que el Trip Novedad: GUIASALUD, preguntas clínicas (PREEVID), SCIELO, artículos de Medline en español, … Idioma: Inglés y Castellano (los traduce automáticamente)‏ Acceso gratuito
  69. 70. Excelencia Clínica www.excelenciaclinica.net
  70. 71. Otros Exclusivamente GPC españolas
  71. 72. Fases estrategia búsquedas de evidencias <ul><li>Paso 1: Plantear la pregunta que queremos responder </li></ul><ul><li>Paso 2: Elegir la base de datos adecuada </li></ul><ul><li>Paso 3: Establecer los términos de búsqueda </li></ul><ul><li>Paso 4: Combinarlos </li></ul><ul><li>Paso 5: Usar filtros y establecer límites de la búsqueda </li></ul>
  72. 73. Lenguaje natural Vs lenguaje controlado <ul><li>Lenguaje Natural </li></ul>Términos libres Exhaustividad Lenguaje Controlado Palabras Clave o Descriptores TESAURO Precisión
  73. 74. Fases estrategia búsquedas de evidencias <ul><li>Paso 1: Plantear la pregunta que queremos responder </li></ul><ul><li>Paso 2: Elegir la base de datos adecuada </li></ul><ul><li>Paso 3: Establecer los términos de búsqueda </li></ul><ul><li>Paso 4: Combinarlos </li></ul><ul><li>Paso 5: Usar filtros y establecer límites de la búsqueda </li></ul>
  74. 75. Combinar palabras <ul><li>Operadores lógicos o booleanos: </li></ul><ul><li>AND (intersección): Obtiene aquellas referencias que contengan todos los términos o palabras clave. Reduce nº de referencias </li></ul><ul><li>OR (unión): Recupera referencias que contengan al menos uno de ellos. Aumenta nº de referencias </li></ul><ul><li>NOT (exclusión): Excluye las referencias que contengan el término. Reduce nº de referencias </li></ul>
  75. 76. Ejemplo combinación palabras <ul><li>Cáncer AND Pulmón </li></ul><ul><li>Cáncer OR Pulmón </li></ul><ul><li>Cáncer NOT Pulmón </li></ul>
  76. 77. Fases estrategia búsquedas de evidencias <ul><li>Paso 1: Plantear la pregunta que queremos responder </li></ul><ul><li>Paso 2: Elegir la base de datos adecuada </li></ul><ul><li>Paso 3: Establecer los términos de búsqueda </li></ul><ul><li>Paso 4: Combinarlos </li></ul><ul><li>Paso 5: Usar filtros y establecer límites de la búsqueda </li></ul>
  77. 78. Usar filtros (PubMed Clinical Queries )‏ <ul><li>Por categoría de estudio (Ejemplo: “therapy”)‏ </li></ul><ul><li>Búsquedas más sensibles (amplitud) o especificidad (precisas)‏ </li></ul><ul><li>Revisiones sistemáticas, metanálisis, revisiones de ensayos clínicos, MBE, consensos, conferencias y GPC </li></ul>
  78. 79. Usar filtros (PubMed Clinical Queries)‏
  79. 80. Poner límites a la búsqueda (PubMed)‏ <ul><li>Por año (Ejemplo: “2000-2008”)‏ </li></ul><ul><li>Por tipo de estudio (Ejemplo: “Ensayos clínicos”)‏ </li></ul><ul><li>Por edades (Ejemplo: “Todo Adultos”, >18 años)‏ </li></ul><ul><li>Por idioma (Ejemplo: “Sólo Español”)‏ </li></ul><ul><li>Por sexo (masculino / femenino)‏ </li></ul><ul><li>Por grupo de revistas (Ejemplo: “Revistas de Enfermería”)‏ </li></ul>
  80. 81. Poner límites (PubMed)‏: advanced search
  81. 82. Rediseñar estrategia ¿y si no encuentro lo que ando buscando? Excesos de registros LIMITAR Reducir años Más términos Términos específicos Usar lenguaje controlado Restringir por campos Defecto de registros EXPANDIR Aumentar años Menos términos Términos genéricos Más sinónimos Usar lenguaje libre No restringir por campos
  82. 83. Nuestro ejemplo <ul><li>Paso 1: Pregunta clínica </li></ul><ul><li>“ Diabetes mellitus tipo 2”, “Consejo”, “Control metabólico” </li></ul><ul><li>Paso 2: Base de datos </li></ul><ul><li>PubMed </li></ul><ul><li>Paso 3: “Palabras clave” </li></ul><ul><li>“ Type 2 Diabetes mellitus”, “Counselling”, “Metabolic control” </li></ul><ul><li>Paso 4: Combinarlos </li></ul><ul><li>AND </li></ul><ul><li>Paso 5: Límites de la búsqueda </li></ul><ul><li>Ensayos clínicos y revistas de enfermería </li></ul>
  83. 84. Resultado
  84. 85. Resultado
  85. 86. Respuesta a la pregunta clínica La intervención realizada (consejo clínico) fue efectiva en la mejoría del control metabólico de los pacientes con diabetes tipo 2
  86. 87. Gracias por vuestra atención!

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