Desarrollo cognitivo del niño: ¿es solo una cuestión de dar o no yodo?

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Taller sobre suplementación con yodo y con ácido fólico en embarazo y lactancia. Presentación sobre cuestiones clínicas e implicaciones de salud pública de la suplementación con yodo a embarazadas sanas con la intención de mejorar el desarrollo psicomotor y cognitivo de su descendencia

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Desarrollo cognitivo del niño: ¿es solo una cuestión de dar o no yodo?

  1. 1. Taller sobre suplementación con yodo y con ácido fólico en embarazo y lactanciaDesarrollo cognitivo del niño:¿es solo una cuestión de dar o no yodo? Enrique Gavilán Médico de Familia. CS. Montehermoso, Cáceres @enriquegavilan Bilbao, 30 octubre 2012 Este trabajo está sujeto a una licencia Creative Commons 3.0 (BY-NC-SA) Reconocimiento-NoComercial- CompartirIgual 1
  2. 2. Conflictos de interésNo he tenido ninguna vinculación previa con ninguna empresa o institución que tenga interés académico o económico en el tema que nos ocupaNo soy “experto”; soy un simple clínico interesado en el tema y confundido con tanta infoxicación
  3. 3. Yodo, ¿derecho del niño?Todo niño(a) tiene derecho a un aporte adecuado de yodo para asegurar su desarrollo normalToda madre tiene el derecho a una ingestión adecuada de yodo durante el embarazo, para asegurar que su hijo(a) tenga un desarrollo mental óptimo Morreale G. Embarazo y salud. Yodo y salud en el siglo XXI
  4. 4. ¿Cuáles son los determinantes deldesarrollo cognitivo del niño?
  5. 5. Abordajes posibilistas Vs causalesPosibilistas (p. ej. dar yodo sistemáticamente):•  ¿Es seguro?•  ¿No es caro?•  ¿No quita el foco de lo que es realmente importante?•  ¿Es efectivo?
  6. 6. Desigualdad social y desarrollo cognitivo Feinstein L. Economica. 2003;70:73-97
  7. 7. ¿Es efectivo yodo? Condicionantes para resolver la duda clínica•  Zonas deficiencia leve-moderada yodo•  Embarazadas y lactantes SANAS•  ¿Mejora suplementos yodo resultados en salud?•  ¿Contribuye a un niño cognitiva, física y psíquicamente mejor desarrollado? Gavilán E. Suplementos de yodo en embarazadas sanas. AMF. 2011;7:647-50
  8. 8. Evidencias (1) Grado de Autor, Tipo de Variables Tipo de déficit Resultados Comentarios año estudio resultado suplemento yodo - EUY materna - Mejoría yodo en orina.Romano, ECA controlado Sal yodada, 120-180 Tamaño muestral - Volumen tiroides Moderado (Italia) - No efecto sobre volumen tiroides1991[i] con placebo µg/día pequeño (n=35) - TSH materna ni sobre TSH - Volumen tiroides mayor en grupo - Semana 17-18 hasta - TSH materna. control que en tratados. 12 meses postparto. - Volumen tiroides. Preparado - EUY mayor en tratados que enPedersen, ECA controlado Leve-moderado - Tamaño muestral - Tiroglobulina, T3 y T4 farmacológico oral IK controles.1993 [ii] con placebo (Dinamarca) pequeño (n=54). materna / neonato. 200 µg/día - Tiroglobulina y TSH materna y - No declaran modo - EUY tiroglobulina neonatal menores en cegamiento los tratados que en controles. - Semana 14 hasta parto. ECA doble - Volumen tiroides. - EUY madre y neonato mayor en Preparado - n=118.Glinoer, ciego - EUY madre y neonato. Leve-moderado tratados. farmacológico oral IK - Mujeres con1995 [iii] controlado con - Tiroglobulina, T4, T3 y (Bélgica) - Menor volumen tiroides, TSH y 100 µg/día tiroglobulina basal alta placebo TSH madre y neonato tiroglobulina en los tratados. (excesiva estimulación tiroidea)[i] Romano R, et al. Am J Obstet Gynecol. 1991;164:482-5.[ii] Pedersen KM, et al. J Clin Endocrinol Metab. 1993;77:1078-83.[iii] Glinoer D, et al. J Clin Endocrinol Metab. 1995;80:258-69.
  9. 9. Evidencias (2) Tipo de Variables Grado de Tipo de Autor, año Resultados Comentarios estudio resultado déficit yodo suplemento - Mujeres con anticuerpos anti-TPO - Grado disfunción +. ECA doble tiroidea postparto *. Preparado - Mayor EUY en tratadas. - 3 grupos: IK en ciego - T4, T3, TSH, EUY y Leve-moderada farmacológico oral - No efecto en presencia deNohr, 2000 [i] embarazo y lactancia, controlado con niveles de anticuerpos (Dinamarca) multivitamínico con disfunción ritoidea postparto, ni en embarazo sólo o placebo antitiroideos en la IK 150 µg/día parámetros bioquímicos. control. madre - Tamaño muestral pequeño (n=66). - Mayor EUY en grupo A que en el Preparado B y en ambos grupos respecto al - Segundo trimestre ECA no - Volumen tiroides. farmacológico oralAntonangeli, estado basal. embarazo-lactancia. controlado y T4, T3, TSH, EUY Leve (Italia) IK 200 µg/día2002 [ii] - Menor volumen tiroideo en grupo - Tamaño muestral abierto materna (grupo A) Vs 100 A respecto a estado basal a los 6 pequeño (n=67). µg/día (grupo B) meses del parto - Presencia hipo- hipertiroidismo madre y - EUY en madres y neonatos neonato. mayor en tratadas. Estudio cuasi- - Volumen tiroides Preparado - Volumen tiroides de neonato de - 10-12 semanas hastaLiesenkötter, experimental Moderado madres y neonato. farmacológico oral madre tratada menor que los postparto.1995 [iii] con grupo de (Alemania) - TSH y T4. IK 300 µg/día nacidos de madres no tratadas. - n=108 comparación - Anti-TPO - No efecto en presencia de hipo- - EUY madre y hipertiroidismo neonato [i] Nøhr SB, et al. J Clin Endocrinol Metab. 2000;85:3191-8. [ii] Antonangeli L, et al. Eur J Endocrinol. 2002;147:29-34. [iii] Liesenkötter KP, et al. Eur J Endocrinol. 1996;134:443-8.
  10. 10. Evidencias (3) Autor, Tipo de Variables Grado de Tipo de Resultados Comentarios año estudio resultado déficit yodo suplemento - Mayor EUY en tratadas respecto a grupo comparación y al estado basal. - Test neuropsicológico - Mayor TSH umbilical y menores al niño a los 3-18 Estudio niveles T4 y T3 maternas en madres meses de vida (Test Preparado - Primer trimestreVelasco, cuasiexperimenta Moderado tratadas respecto a grupo Bayley). farmacológico oral embarazo-lactancia.2009 [i] l con grupo de (Osuna, Sevilla) comparación y al estado basal. - TSH, T3, T4 y EUY en IK 300 µg/día - n=194. comparación - Ligeramente mejor en madre. psicomotricidad y en algunos ítems - TSH neonato. del test de comportamiento (6 de 22 ítems) en tratados respecto a grupo comparación - Grupo A superior a los otros dos - Madres con en cociente desarrollo niños. hipotiroxinemia (TSH - Grupos B y C desarrollo normal y T4 bajo). Estudio - Desarrollo cognitivo Preparado comportamiento neurológico - Grupo A: SemanaBerbel, cuasiexperimenta niños a los 18 meses farmacológico oral retrasado respecto a grupo A. 4-6 hasta lactancia Vs Leve (Alicante)2009 [ii] l con grupo de (escala Brunet-Lezine). IK 200 µg/día a los - Coordinación motora gruesa y fina grupo B: semana comparación - T4 en niños. 3 grupos y cociente de socialización mayores 12-14 hasta lactancia en grupo A respecto a los otros 2. Vs grupo C: sólo - T4 mayor en grupo A y B respecto lactancia. al C. - n=295. [i] Velasco I, et al. J Clin Endocrinol Metab. 2009;94:3234-41. [ii] Berbel P, et al. Thyroid. 2009;19:511-9.
  11. 11. Conclusión evidencias efectividadEn lugares con déficit leves-moderados de yodo (como es el caso de España):NO hay datos suficientes para la recomendación de la suplementación adicional con preparados farmacológicos de yodo de forma sistemática mujeres sanasSÍ recomendar consumo sal yodada (principio de prudencia)
  12. 12. Dos posturas encontradas•  Evidencia suficiente, aunque sea indirecta o de baja calidad (a falta de otra cosa)•  Sin evidencia proveniente de ensayos clínicos aleatorizados positivos (y mejor aún, revisiones sistemáticas de ensayos clínicos aleatorizados) no está justificado solicitar a los sanos que acepten ninguna intervención sanitaria Sackett DL. CMAJ. 2002;167:363-4
  13. 13. Ética intervencionista The Ethics Committee of Carlos Haya University Hospital did not authorize the inclusion of a control group without treatment Was the decision of the¿Por qué no fue un Ethics Committee ensayo clínico appropriate? aleatorizado y comparado con placebo? J Clin Endocrinol Metab. 2009;94:3234 –41. J Clin Endocrinol Metab. 2009,94:3188–90
  14. 14. Spain is different 19
  15. 15. Variables intermedias poco válidas o predictivas Embarazo TSH y otros Cretinismo TSH y otros Desarrollo Embarazo psicomotor Coeficiente Embarazo Inteligencia Intelectual ASOCIACIÓN FUERTE ASOCIACIÓN DÉBIL
  16. 16. ¿Qué recomiendo a las mujeres embarazadas?•  La más conservadora:No recomendación suplemento farmacológico (hasta no tener más datos de efectividad y seguridad), sí sal yodada•  La más atrevida: depende del contextoSí fármaco en gestantes hipertensas sal-sensibles (no aconsejable sal yodada); no en el restoSí fármaco en disfunción tiroidea; en las demás noSí fármaco zonas déficit grave-moderado; no en resto
  17. 17. ¿Qué me preocupa?•  Mujer incubadora: actual (embarazada/ lactante) o potencial (deseos embarazo y edad fértil por extensión)•  Reduccionismo biológico•  Biometría feroz•  Sobremedicalización•  Arrogancia medicina preventiva
  18. 18. ¿Estamos seguros?Es imprescindible la administración de un medicamento diario que contenga al menos 200 µg de yodo en forma de yoduro potásico (IK), que deberá iniciarse lo antes posible, a poder ser cuando se esté planificando el embarazo Declaración de Ponferrada sobre la Deficiencia de Yodo en la Dieta de la Población Española. Sociedad Española de Endocrinología y Nutrición Endocrinol Nutr. 2007;54:236
  19. 19. ¿Qué recomendaciones haría a las recomendaciones?•  No perder el norte: desarrollo niño es mucho más que dar yodo y que una cuestión de neuronas•  Atener cuestiones seguridad: primum non nocere•  Instar a ECA aleatorizado, controlado con placebo y con resultados en salud•  Si hay que recomendar, con matices y nunca de forma categórica•  Incluir recomendaciones subpoblaciones concretas•  Promover disponibilidad de información local•  Generar espacios debate profesional con enfoque integral considerando otros determinantes salud
  20. 20. Gracias a Rafa Cofiño, LuisRajmil y Antonio VillafainaResumen de la presentación en forma de texto enhttps://docs.google.com/document/d/1RMHJwLadNsZd6A9EXsiSwimF9mx4bvRo1SVyPBVqX1w/edit

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